Apuntes Bloque 1

Introducción a las curas enfermeras ante los trastornos de la salud:

Definicion de enfermería clinica: Son los conocimientos necesarios para ofrecerás cuidados enfermeros a las personas o grupos que padecen o se encuentran en riesgo de padecer un trastorno de la salud. La enfermera tiene la responsabilidad por lo que hace. Tendrá más responsabilidad del rol autonomo que del rol colaborador.

Todo nuestro campo de la responsabilidad irá asociado a diferentes campos como la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el restablecimiento de la salud o la paliacion del sufrimiento.

El objetivo de la enfermera sería que la persona o el grupo, sea lo mas independiente posible para llevar a cabo un buen estado de salud, ayudando a la persona o al grupo a conseguir el máximo nivel de salud. Conseguir que la persona o grupo llegue a conseguir el máximo grado de salud entendida con la satisfacción adecuada de las 14 necesidades de virginia hernderson.

La persona que tiene un trastorno de salud o enfermedad, la cual puede estar en una persona de inadaptación. Como enfermeros tenemos que hacer que la persona tenga un desarrollo optimo de independencia, consiguiendo una correcta adaptación de la persona hacia el entorno.

Según virginia henderson, la persona conseguia la independencia y la adaptación a la situación era a gracias a la fuerza fisica, los conocimientos y la fuerza de voluntad. La enferma trabaja sonde las areas de dificultad o de dependednica, es decir, sobre los conocimientos, las fuerzas y la voluntad de la persona.

El desarrollo de la enfermería se puede llevar a cabo desde el rol autonomo y el rol de colaboración.

Dentro del rol autonomo se encuentran diferentes diagnósticos:

El diagnostico medico siempre irá enfocado hacia la enfermedad, pero el diagnostico enfermero siempre estará referido a la persona o el grupo.

El diagnostico enfermero es la respuesta de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. El DXI va ligado a la peronas sus conductas independientemente de la enfermedad o de los problemas de salud. La actuación enfermera se centra en ayudar a modificar aquelles conductas que causan, contribuyen o ayudan a mantener o originar un problema de salud.

El diagnostico responderia a la pregunta de que le pasa, que problema tiene la persona?

Los diagnosticos se sacan de los diagnósticos de la NANDA. Se formula el diagnostico mediante:

• Etiqueta diagnostica o problema • Factores relacionados

• Manifestaciones (solo para el DXI reales)

Hay dos tipos de diagnósticos enfermeros, los reales y los de riesgo. Siempre relacionados los diagnósticos enfermeros con las areas de dependencia (falta de conocimiento, de fuerza física o de voluntad).

Definir objetivos responde a la pregunta:

a donde quiero yo llegar? que quiero conseguir?Es decir que reprensta la meta donde se pretende llegar una vez implantadas las actividades elegidas en el plan de curas. El verbo para formular la frase debe ser objetivo y evluable. La formula de la frase es: Sujeto (paciente/familia) + verbo (en futuro, objetivo y evaluable). Los objetivos tienen que ser realista conforme la situación de la persona. Siempre tendremos presentes las areas de dependencia que estarán alteradas.

Ejemplos de los objetivos del rol autonomo:

• El paciente verbalizara tener un aumento del confort a las 2 horas de la aplicación de las medidas de alieación coporal y uso de los dispositivos de apoyo de las extremidades inferiores.

• La Sra Julia identificara dos estrategias para abandonar el habito tabaquero a la semana de haber iniciado el programa de educación sanitaria.

• La mujer del paciente verbalizará sentirse capacitada para seguir desarrollando el rol cuidado después de haber realizado el programa especial para cuidadores familiares.

• Prevencion de la infección • Medicacion de los conflictos • Manejo del dolor

• Fomento del ejercicio • Asesoramiento diabetico

• Promoción de estilos de vida saludables.

Cuando hablamos de intervenciones hablamos de tratamiento enfermero.

Para definir las activiadades se han de incluir los siguientes elementos: • Sujeto: quien lo tiene que hacer (la enfermera, la persona o el

cuidador)

• Verbo en acción en infinitivo: Que acción o acciones se han de realizar.

• Tiempo en que se ha de hacer: momento del dia y duración. • Lugar: Donde se tiene que hacer.

En el momento de seleccionarlas se ha de tener presenta el area o areas de dependencia identificativas.

Ejemplo:

• Determinar conjuntamente estrategias para modificar el estilo de vida sedentario.

• Explicar al paciente y a la familia las características de la nueva pauta farmacologica y su efectos adverso, antes de iniciarla.

• El dia dos antes de el inicio de la comida, explicar al paciente los beneficios que le conlleva a seguir una dieta hiposódica.

El rol de colaboración hace referencia a todas aquellas actividades que son delegadas. En el rol de colaboración se realiza la aplicación del tratamiento prescrito y soporte, las medidas de prevención de complicaciones, control y detección precoz de complicaciones.

El enfermero es el responsable de sus acciones no del resultado final del problema.

La CP (complicacion potencial): nosotros aplicamos las medidas de protección y prevención. Si se produce el problema como una hemorragia se produce un problema de colaboración.

No son enfermedades ni Dx medicos, sino aquellos problemas que la enfermera puede tratar dentro de su area de competencia.

Los problemas de colaboración están vinculados a: • Enfermedad o trastornos de la salud.

• Pruebas o procedimiento terapeuticas. • Tratamiento.

Ejemplo:

• Infección urinaria secundaria a SV.

• Hemorragia secundaria a tratamiento anticoagulante. • Hipoxia secundaria a desequilibrio de ventilación

TEMA 2: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN

La infección es el estado patologico que aparece como resultado de la invasión y proliferación de microorganismos al cuerpo. Para darse una infección tiene que darse una serie de procesos, todos estos procesos forman una cadena epidemiológica.

Hay diferentes tipos de infección y son: • Localizada: Afecta a una zona

concreta o a un órgano especifico del huésped. (Infección en el pie, infección respiratoria).

• Generalizada: Invasión y multiplicación de gérmenes procedentes de un órgano o tejido produciendo una a l t e r a c i ó n m u l t i s i s t e m i c a ( c o n afectación de todo el organismo).

Por otro lado tenemos la infección que es que un organismo patogeno infecta a un huésped, por bacterias, virus o hongos.

Para que de la infección se pase a una sepáis, ha de haber un proceso inflamatorio sistemico (SRIS). Para que se de una SRIS se deben dar una serie de puntos (marcados en la tabla de la SIRS de arriba a la izquierda). Para saber que es una sepsis, tienen que haber varios de los puntos referidos y un proceso infeccioso que lo averiguaremos mediante los cultivos.

Para que se de una sepsis grave o severa, seguramente esta persona tendrá hipotensión y afectación que tenga en algún órgano, como problemas renal.

En el shock septico se dan hipotensiones refractaria, que es que la persona tiene hipotensiones y que cuando le pones volumen la TA remonta, pero cuando quitas el volumen la TA cae. Asi que se deben administrar drogas vasoactivas como la noradrenalina.

Para hacer la valoración de una persona que tiene sospecha de pasar un proceso infeccioso se tiene que hacer una anamnesis:

• Antecedentes patologicos.

• Contactos directos con otras personas infectadas. • Exposiciones ambientales (picaduras de insectos). • Viajes recientes a paises extranjeras.

• Vacunas recibidas.

• Tratamientos con atb o corticoides. • Contactos sexuales

• Profesión

• Clinica especifica.

En al exploración fisica tenemos que hacer una inspección de la piel, palpación, percusión o auscultación.

Los métodos complementarios de diagnostico como: • Cultivos:

1. De sangre: hemocultivo 2. De orina: Urocultivo. 3. De heces: Coprocultivo.

4. Cultivo de esputo, LCR, abdominal, plueual, vaginal…

Si el cultivo es positivo se confirma la infección se denomina ya SEPSIS. • Los Rx, o otros.

El tratamiento medico es erradicar los microrganismos o frenar el crecimiento y mejorar el estado general del paciente.

A nivel de farmacologia podemos dar antibioticos, antiviricos o antifungicos.

• Otro tipo de tratamiento es el quirúrgico. Desbridament d’abscesos i col·leccions de pus encapsulades. Rentats i drenatge.

Como tratamientos antibióticos tenemos:

• Bactericida: hace la destrucción y eliminación del microorganismo. (Penicilina)

La elección del tratamiento antibiotico dependerá:

• De un antibiograma: tipo de microrganismo, sensibilidad • Diagnostico: gravedad

• Resistencias • Alergias • Toxicidad • Coste

Las normas de administración antibioterapia: • Descrubir alergias previas.

• Iniciar tto del antibiotico siempre después de realizar cultivos, en el caso de que no sea un episodio de urgencia.

• Administrar el tratamiento farmacologico prescrito en la hora concreta.

• Ajustar las dosis en casos de insuficiencia hepatica o renal para prevenir toxicidad. • Controlar la eficacia del tratamiento y la aparición de efectos adversos.

Como tratamiento antivirico, es el tratamiento de las infecciones causadas por virus en enfermos inmunodeprimidos. Algunos antiviricos son:

• Aciclovir (herpes simple y zoster). • Ganciclovir (citomegalovirus (CMV) • Efectos secundarios: nefrotoxicos.

Como tratamiento antifungico, es el tratamiento de infecciones causadas por hongos. • Nicostatina.

Ante los cuidados de enfermería a la persona con infección:

• Ayudar a la ventilación. Mejorar la eficacia de la ventilación pulmonar. Si tenemos a la persona encamada, el cabezal tiene que estar incorporada 45 grados. Si la persona tiene oxigenoterapia, colocar un humificador para no secar las mucosas con el oxigeno. Mantener siempre la via permeable mediante aspiraciones de secreciones y nebulizaciones.

• Ayudar a la ventilación mejorando la eficacia de la ventilación pulmonar mediante fisioterapia respiratoria. Una buena higiene oral con clorhexidina, y prevenir broncoaspiraciones, también se debe fomentar la sedestación y deambulación. Tambén se deben evitar las sonda nasograstrica ya que puede producir que la persona no respire correctamente.

• Conseguir un estado nutricional adecuado. Manejo de líquidos y electrolitos. Para valorar el estado de hidratación podemos usar los signos de deshidratación como el pellizco de la piel. Se debe administrar liquido por via oral o parenteral siempre que no sean pacientes con enfermedades crónicas o coronarias.

• Controlar la eliminación renal y digestiva. Se debe medir la diuresis y observar el aspecto de la orina. Se debe administrar líquidos por via oral o parenteral. Se debe hacer también un balance hídrico. Se debe mantener la zona perianal limpia y seca, ya que se le puede ulcerar por la irritación producida por la diarrea. Se debe observar el aspecto de las heces tanto a nivel del color, consistencia, frecuencia o olor). Se debe recoger una muestra coprovultivo, y dar una dieta astringente, hiperproteica y de alto valor calórico. Avaluar la medicación, ya que la diarrea puede ser un efecto secundario a la medicación.

• Normalizar la temperatura corporal: Se debe aplicar mesuras físicas como compresas mojadas con agua tibia, placas frías o aire frío. Administrar antitermicos como paracetamol, mantener al paciente poco abrigado, la higiene corporal tiene que ser con agua tibia.

Se pueden adquirir de manera:

• Iatrogénica o cruzada: agente infeccioso externo al paciente. Muchas veces es el propio personal sanitario el que hace de reservorio. Se puede deber a acciones como:

A. Uso y abuso inadecuado de antibioticos.

B. Uso ilimitado o inadecuado de antisepticos y desinfectantes. C. Practicas innecesarias de tecinas traumaticas.

D. No lavarse las manos.

E. Inadecuación del personal y material (ropa, uniformes, zapatos, utilización de mascarillas, circulación del personal a zonas restringidas)

• Autóctona: alteración de la flora del propio paciente.

La bacteriemia puede aparecer tanto relacionada con el catee periferico como central y cualquier ambito de hospitalización. Las medidas de prevención son:

• Colocar un catéter tan solo si está indicado. • Retirarlo lo antes posible.

• Seleccionar el catéter con menos riesgo.

• Tener cura en el momento de insertarlo y mantenerlo. Mantenimiento en al colocación de un catéter periférico.

• Lugar de inserción: A las extremidades superiores evitando las zonas de flexión. Evitar extremidades inferiores.

• Hacer una lavado de manos y tecnica antiseptica. • Antisepsia de la peil antes de pinchar con agua y jabón.

• Colocar un aposito transparente semipermeable, que permita la visualización del punto de inserción. Retirar siempre si hay flebitis.

Cuidado en los catéteres venosos centrales:

• Lugar de inserción: Vena basilica, sublclavia- yugular. Evitar las femorales.

• Realizar un lavado de manos y una tecnica estéril. Se debe vestir la persona con guantes esteriles, gorro mascarilla, y tallas para cubrir al paciente.

• Antisepsia de la piel: limpieza con agua y jabón. Medidas de la prevención de la infección:

1. Precauciones estandars: Hacen referencia que nosotros las tenemos que tener ante cualquier persona como por ejemplo los guantes. Se basa en el principio que la sangre, los fluidos corporales, les secrecions i excrecions (exceptuant la suor), la pell no intacta i les membranes mucoses de qualsevol pacient poden contenir i transmetre agents infecciosos

Medidas de higiene de manos: La higiene de manos es la medida más importante para evitar la transmisión de microrganismos del personal al paciente y del paciente al persona. Se debe lavar o desinfectar las manos siembre antes y después de tener contacto con un enfermo y durante la atención a un mismo paciente. El uso de guante no sustituye el lavado de manos.

Equipos de protección individual: Conjunto de instrumentos que hacen de barrera y que el personal sanitario usa con tal de protegerse del contacto con los agentes infecciosos procedentes de los pacientes o del entorno. Son EPI los guantes (cuando se tenga contacto con sangre o fluidos corporales,secreciones, excreciones o material contaminado, membranas mucosas y piel no integras) la mascarilla quirúrgica (en caso de peligro de inhalación o salpicaduras y en aislamiento por gotas), el protector respiratorio de partículas (en aislamiento por aire como las FP2, FP3), delantal impermeable (para hacer la higiene diaria o ayudar al paciente a limpiarse y cambiar la ropa de la cama, bata (en caso de riesgo de salpicaduras, hay que quitarse la bata antes de salir de la habitación, se reutiliza) y protector ocular (en caso de prevención de salpicaduras de sangre o fluidos o riesgos de inhalación de partículas liquidas y solidas).

La bacteriemia relacionada con el catéter puede aparecer tanto relacionada con el catéter venoso periferico como con el central y en cualquier ambito hospitalario. Las medidas de prevención para evitar una bacteriemia seria:

• Colocar un catéter solo si está indicado.

• Retirarlo lo antes posible.

• Seleccionar el catéter con menos riesgo de infección.

• Tener cuidado en el momento de insertarlo y mantenerlo.

Las medidas para la prevención de la infección son:

• Precauciones estándar: Son de aplicación a todos los pacientes, sea cual sea su nivel de sosepcha o de confirmación de una posible infección, y en cualquier tipo de centro sanitario. Se basan en el principio de que la sangre, los fluidos corporales, las secreciones y excreciones (exceptuando la sudor), la piel no intacta y las membranas mucosas de cualquier paciente pueden contener y transmitir agentes infecciosos.

• Precauciones basadas en la transmisión (por contacto, por gotas, por aire).

• Mantener medidas de asepsia en procedimiento invasivos.

• Tirar los residuos en el lugar correspondiente.

• Desinfección y esterilización del material contaminante.

MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Las medidas principales de asepsia y antisepsia son:

• Lavado de manos, que puede ser: Higiénico, Antiséptico o Quirúrgico.

• Antisepsia de manos por fricción con preparados de base alcohólica.

Friccionarse las manos y las muñecas hasta que el producto se seque totalmente. Aplicar únicamente 3ml que son dos pulsaciones del dosificador. No secar con gasas ni con papel. Se debe dejar secar al aire. Esto solo requiere 30 segundos.

CUIDADOS DE LA PERSONA CON DOLOR:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesion presente o potencial, o descritma en términos de una ocurrida lesión.

• Nociocepción: Dimensión fisiologica. El estimulo nervioso es previo al reflejo, haciendo referencia a una dimensión fisiológica.

• Dolor: Es una dimensión sensitvodescriminativa/cognitia.

• Sufrimiento: Dimensiones emotivo-afectiva.

• Conducta del dolor: Hace referencia a cuando una persona está sufriendo una situación dolorosa, refleja dolor mediante una forma verbal o física.

Puede haber influencia entre las cuatro dimensiones, y se ha de tener en cuenta la articulación de las dimensiones a partir de la expresión de la persona.

• Lesión sin dolor:

-

Analgésia congénita: Pueden quemarse, tener fracturas, golpearse y no darse cuenta, ya que no tienen dolor.

-

Analgesia episodica: Hay personas que se hacen una lesión y en el momento no te hace daño, y el dolor se puede llegar en horas.

• Dolor sin lesión:

-

Cefalea tensional, con el reposo cede.

• Dolor desproporcionado a la severidad de la lesión:

-

Un colico nefritico (obstrucción de una piedra en un uréter, aunque hay pocas terminaciones nerviosas).

• Dolor después de la curación de la lesión, por ejemplo al haber hecho una cicatriz o una quemadura, la persona en algunos momentos tiene dolor.

Clasificaciones del dolor:

El dolor psicogeno es un diagnostico obsoleto y no consta en la etiqueta diagnostica. Se puede clasificar el dolor segun:

Según la causa:

• Nocioceptivo

-

Somatico (dolor de localización concreta)

-

Visceral (un dolor muy poco localizado, como por ejemplo dolor abdominal).

• Neuropatico:

Según el curso:

• Dolor continuo (en todas las horas del día)

• Dolor episodico, que tenemos tres tipos:

-

Incidental (cuando haces algo en concreto hace daño).

-

Intermitente (no podemos prever en que momento aparece y va apareciendo a lo largo del día)

-

Crisis del dolor (el dolor se mantiene latente, mantener siempre niveles plasmaticos de fármacos analgésicos para que no duela tanto).

Según la duración:

• Agudo: Se da a un proceso agudo, y que con el tratamiento para el dolor, y el otro tratamiento se solucionará el problema y los sintomas.

• Cronico: El dolor forma parte de la enfermedad y no remitirá a pesar de administrar fármacos contra el dolor, ya que estos no funcionan.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR DE LA IASP:

• Región dolorosa

• Organo o sistema implicado

• Caracteristicas temporales

• Intensidad percebida:

• Etiologia

Todas estas clasificaciones han sido dadas desde un punto biomedico y clínico. Desde la perspectiva enfermera falta un criterio tan esencial como es la repercusión del dolor en la vida de la persona, el significado que esta situación tiene para ella, tanto por lo que hace en el momento actual como en el repercusión en sus proyectos y perspectivas del futuro.

El dolor fluctua en intensidad, en presencia, y por eso es muy importante tener instrumentos de medición y valoración del dolor.

La medición del dolor se realizará mediante escalas del dolor, como por ejemplo la EVA.

Las consecuencias del dolor no disminuido, es decir aquellos efectos negativos que evitan que el dolor cese, son por ejemplo:

Tratamiento medico del dolor:

1. Farmacologico:

-

Analgesicos:

• AINEs

• Opiacios menores

• Opiacios mayores

-

Farmacos coadyudantes: como la cortisona.

Todos estos fármacos tiene efectos adversos y efectos secundarios.

Los principios clave en el tratamiento farmacologico del dolor son:

• Individualizar el tratamiento:

-

Fármaco

-

Via de administración

-

Dosis

• Optimizar la administración: tener un enfoque preventivo

-

Dolor continuado

-

Dolor esporadico

2. Bloqueos nerviosos: A nivel quirúrgico, se hace una interrupción del sistema nervioso. 3. Ionoforesis

4. Radioterapia

5. Unidades o clinicas del dolor.

• Padecimiento innecesario • Disfunción física y psicosocial • Dificultad en la recuperación.

• Inmunodepresión

• Trastornos del sueños, trastornos respiratorios o cardiacos.

TRATAMIENTO ENFERMERO A LA PERSONA CON DOLOR:

Manejo de la nutrición: El hambre puede verse afectada por multiples factores a partir de los efectos devastadores del dolor cronico no disminuido sobre el aparato digestivo. Se tendrá que seleccionar actividades dirigidas a reducir o eliminar la perdida de hambre, las nauseas o sensaciones nauseosas, el mal sabor de boca o alteraciones del gusto.

Fomentar el ejercicio: El dolor puede provocar alteración en la movilidad y disminución de la actividad. Puede necesitar ayudar por llevar a termino algunas o todas las actividades de la vida diaria.

CUIDADOS ENFERMEROS A LA PERSONA DURANTE UN PROCESO QUIRURGICO:

Se denomina proceso quirurgico a todas las fases por las que pasa una persona que se somete a una intervención quirúrgica (IQ). La enfermera en este proceso parte de una vison humanizacdora y una visión holística de la persona.

El objetivo de la enfermera es conseguir que la persona se encuntre en las mejores condiciones tanto físicas como psíquicas para afrontar la IQ. Algunas de las intervenciones que una enfermera puede hacer es:

• Preservar y potenciar la seguridad del paciente

• Prevenir la infección nosocomial en el quirófano.

• Prevenir las complicaciones relacionadas con la IQ.

• Hacer el ensañamiento prequirurgico.

• Realizar apoyo emocional.

El bloque quirurgico es una espacio físico propio del hospital formado por un conjunto de dependencias vinculadas entre sí, donde se hacen las intervenciones quirúrgicas. Las características de este espacio son:

• Unidad de máxima asepsia (limpio, aspetico y esteril).

• Comunicación con otros servicios.

• Proxima a las unidades de reanimación.

• Gran avance tecnologico (Quirofano inteligente).

En el bloque quirurgico debe hacer indispensablemente diferentes aspectos como son:

• Sistema de ventilación. Presión positiva. Filtros Hepa y flujo laminar.

• Superficie fácil de limpiar y desinfectar.

• Sistema electrogeno independiente.

• Iluminación potente.

• Suministro de gases medicinales y vacio.

• Bien comunicada con el exterior.

Las normas de asepsia en quirofano son las siguientes:

• Respetar los circuitos. Está prohibido pasar de la zona sucia a la limpia.

• Se ha de llevar una vestimenta adecuada (pijama, gorro, polainas…)

• Zona estéril: mascarilla.

• Lavado de manos quirúrgico (5 minutos)

• Bata y guantes esteril para todo el equipo en el campo estéril.

• Preparación correcta de la zona de incisión. Dentro del quirofano encontramos: • Respirador

• Bombas de infusión

• Monitores de control de función hemodinamica • Bisturí electrico.

Presión positiva: El aire de dentro sale. Los microorganismos de fuera no entran.

El check list es un protocolo de seguirdad que recoge elementos y acciones que hay que comprovar antes, durante y después de la intervención. Esta comprobación la hacen el cirujano, la antevista y la enfermera. Este protocolo se hace para mantener la seguridad de la persona que se somete a una IQ.

Se conoce como anestesia la privación total o parcial de la sensibilidad, y puede haberla de dos tipos diferentes:

• Antestesia general: Estado de narcosi, relajación muscular y perdida de reflejos, provocada por la administración de ciertas sustancia y con caracter reversible.

Está basada en la hipnosis, relajación muscular, analgesia y la protección neurodegenerativa. A diferencia, la sedación es un estado que permite tener al paciente tranquilo y relajado, mediante fármacos que le permiten responder a estimulos. Pierden el conocimiento y por tanto tenemos que preseavar su identidad.

• Anestesia locoregional: Prentende interrumpir la transmisión nerviosa a un territorio haciendo uso de anestésicos locales. Hay diferentes tipos: plexular, raquídea, epidural, retrovulvar…

El tipo de anestesia vendá elegida según diferentes criterios como:

• Tipo de intervención

• Localización

• Duración de la IQ

• Experiencias previas anestésicas.

• Criterio medico.

• Preferencias del paciente.

Cuando hacemos una operación tenemos diferentes especialidades dependiendo de el medico que lo hace.

Dentro de la cirugia urgente:

• Tenemos la inmediata (apuñalado) • Y la urgencia relativa (apendicitis).

• La cirugia esencial es aquella que el medico se la hace porque el medico dice que tiene piedras biliares, el medico le dice al paciente que tiene que operarse.

• La cirugia lectiva: el medico te dice que se pueden operar, y si no quiere pues no. (para ganar calidad de vida como por ejemplo arreglar la sordera).

FASE PREOPERATORIA

Los objetivos del profesional enfermero será:

• Preparar a la persona para la IQ

• Prevenir las posibles complicaciones.

La entrevista preoperatoria es el proceso mediante el cual la enfermera de el AQ recoge todos los datos para estar incluidos en la HC y revisa aquellas cosas relacionadas con la IQ. Es el primer contacto entre el paciente y la enfermera, estos datos a tomar son:

En la parte de gestión emocional se deben explicar las fases del proceso, dejar expresar sentimientos y emociones, practicar la escucha activa y apoyar emocionalmente al paciente.

• Consentimiento informado (de cirugía y de anestesia). • Nivel de comprensión y expectativas

• Experiencias previas

• Patologia asociada • Pruebas complementarias • Medicación actual, alergias • Habito tabaquico, alcoholismo…

• Administrar enema

• Retirar protesis, joyas, maquillaje…

• Complementar durante el proceso de ayuno • Enseñamiento de técnicas de fisioterapia

respiratoria.

• Enseñanza de ejercicios para mejor el retorno venoso y función circulatoria periférica.

• Administración de medicación prescrita (ansiolitico)

Si el paciente es alergico al huevo, no se le puede administrar propofol.

FASE INTRAOPERATORIA:

El objetivo de la enfermera es prevenir las posibles complicaciones derivadas de la IQ.

FASE POSTOPERATORIA:

El objetico de la enfermera es prevenir las posibles complicaciones, que son:

• Reanimación postquirurgica (RPQ)

• Unidad de reanimación postanestésica (URPA)

Las complicaciones potenciales de la fase postoperatoria:

• Complicación potencial de Hipoxia/Hipercapnia

• Complicación potencial de broncoaspiración

• Complicación potencial de hemorragia/shock hemorrágico

• Complicación potencial de shock anafilactico

• Complicación potencial de trombosis venosa profunda

• Complicación potencial de infección

• Complicación potencial de hipotermia

La enfermera trabaja sobre las siguientes complicaciones potenciales:

• Complicación potencial de Broncoaspiración • Complicación potencial de Shock Anafilactico • Complicación potencial de Hipoxia

• Complicación potencial de Hipotermia

• Complicación potencial de Hipertermia maligna (fiebres de 41/42) causado por fármacos anestesicos.

• Complicación potencial de trombosis de la microcirculación.

• Complicación potencial de hemorragia/xoc hemorrágico. • Trombosis venosa profunda relacionado con la

inmovilización.

• Complicaciones potencial de infección, relacionado con herida quirúrgica, drenajes, catéteres vasculares. • Complicaciones potenciales relacionado a exposición al

Cuidados de la persona con heridas:

Los traumatismos son el resultado de las lesiones producidas por agentes externos sobre nuestrestro organismo, afectando a tejidos, organos y sistemas.

Los agentes externos pueden ser de tipo:

• Mecanico (energia mecánica)

• Físico (frio, calor, radiaciones, electricidad)

• Quimicos (productos químicos).

La herida es la perdida de la solución de continuidad de la piel o de las muosas. Provoca la comunicación entre el interior y el exterior del cuerpo. Es imprescindible saber el mecanismo lesional.

Hay diferentes tipos de heridas como:

• Erosiones: afectaciones de la primera capa más superficial, la eidermis. También incluye abrasiones. Los cuidados se tienen que tratar como si fuese una quemada.

• Laceraciones: Pueden afectar a una o más capas de la piel. Son heridas que se producen por esguince directo sobre la piel.

• Avulsiones o Scalp: Son el resultado de fuerzas que actúan sobre la piel arrancando y haciendo que se pierdan capas de la misma (perdida de capas de la piel). Lo más normal es que se produzcan en accidentes laborales con maquinas con movimiento.

• Heridas entrantes o punzantes: Heridas hechas por objetos punzantes, con forma cínica. Su gravedad vendrá determinada por la granada de el objeto y la energía con la que impacta sobre el cuerpo. Hay dos tipos de tipo de heridas entrantes o punzantes, y son:

-

Heridas por arma blanca

-

Heridas por arma de fuego.

• Incisiones: Hechas con objetos afilados, o con hilo. Suelten tener más superficie que profundidad (las quirúrgicas son).

Protocolo para la cura de heridas:

1. Identificar tipos de heridas, mecanismos de acción y síntomas.

2. Preparar la zona para la cura: Quitar ropa, joyas…

3. Limpiar la herida y bordes. (rasurar si se puede).

4. Control de sangrado.

5. Control del dolor.

6. Control de riesgo de infección (profilaxis antitetanica y antibiótica).

7. Preparar el campo esteril (CP infecció)

8. Limpiar hacia afuera. Colocar anestesia local.

9. Retirar cuerpos extraños pequeños y seguir los siguientes pasos:

A. Se lavará con agua cepillo jabonosoodado.

B. H2O2 en heridas de mordida (animales o humanos).

C. Limpieza quirurgica (laceraciones, necrosis: regularizar bordes).

D. Desinfección con suero fisiologico con yodo.

• Pasadas 6 horas se considera la herida infectada y se curará por segunda intención. • Apositos esteriles y un embenados oclusivos.

Los objetivos antes complicaciones potenciales son:

• Prevención de complicaciones

• Detección precoz de signos y síntomas indicativos de estas complicaciones.

Siempre que se cura una herida hay que hacer:

• Eploración de la circulación vascular: control de pulsos dislate, llenado capilar y test de Allen.

• Exploración motora: movilidad, fuerza, contracción y tono muscular y exploración articular.

• Exploración sensitiva: niveles sensitivos en heridas profundas y miembros distales.

Las heridas se pueden dividir entre no infectadas y infectadas:

• Heridas infectadas, se usan:

-

Tiras adhesivas y sutura: Hay un uso de anestesia local y se utiliza tiras adhesivas esteriles o puntos de sutura.

-

Grapadoras de piel: Cuando se cierra ha de sujetar todas las capas tisulares. Los espacios aseguran una buena microcirculación y reducen el riesgo de necrosis. Mantienen aproximadas los bordes de la herida.

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Adherentes de la piel: Son adherentes quirurgicos cuyo principio activo es cianocrilato. COMPLCACIONES POTENCIALES:


• Heridas infectadas o contaminadas:

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Los signos más comunes son calor, tumefacción, envermellimiento y dolor

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Limpieza rigurosa de la herida

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Desbridamiento quirúrgico (Tipo Friedrich).

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Desbridamiento enzimatico.

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Valorar la necesidad de drenaje.

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Profilaxis antitetanica.

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Valorar la necesidad de ATB.

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Inmobilizar la zona afectada.

UNA HERIDA CONTAMINADA se puede limpiar

UNA HERIDA INFECTADA no se puede convertir en herida limpia solo limpiandola.

Cicatrización por primera intención:

En heridas limpias:

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Tejidos aproximados por planos.

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Ausencia de espacios muerto

Cicatrización por segunda intención:

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En heridas con perdida de sustancia

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Perdida importante de tejidos

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No se puede aproximar los bordes

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El tejido de granulación llena los vacíos.

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Curación lenta

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Cicatriz extrensa y irregular.

Una ulcera por presión es una lesión de la piel y de los tejidos adyacentes de origen isquémico. Las causas de las UPP:

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Presión

-

Fricción

-

Cicallamiento: consiste sobre una lesión que actúan fuerzas de fricción y de presión. Una persona en semifowler resbalando por la cama.

La presión lo que produce es una disminución del riego sanguineo de la zona. Al haber pasado esto hay una falta de oxigenación y de nutrientes en los tejidos, produciendo un proceso de isquemia, acabando si prolonga esta situación en necrosis siendo la muerte de los tejidos. Puede haber destrucción de los músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

Siempre al valorar una UPP, lo ue tendremos que tener en cuenta es:

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Origen, como se le ha producido la lesión.

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Bordes: nos pueden indicar si la UPP está infectada

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Secreciónes: propias de la herida o propias de una posible infección.

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Evolución

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Infecciones y grados de dolor.

Las UPP se pueden dividir en diferentes estadios:

• Estadio 1: la zona coge un color rojizo, se vuelve eritematosa, hay un contraste de temperatura entre la parte de la ulcera y la otra. Zona dolorosa.

• Estadio 2: se observa una flictena (ampolla), que puede estar integra o rota. Se puede ver que la dermis ha perdido espesor, se sigue viendo enrojecida. Tenemos que hacer diferenciar entre un estadio 2 y una dermatitis por el contacto de la orina con la piel, o una alergia al esparadrapo. Pueden haber zonas más oscuras que nos pueden indicar afectaciones de los tejidos más profundas.

• Estadio 3: se observa que se ha perdido toda la piel, y se empieza a observar esfacelo (tejido blanco o amarillo, o quizás grisáceo). En esta fase nos podemos encontrar que se hayan producido cavilaciones (dentro del tejido afectado podemos encontrar que se forman como bolsillos), o tabulaciones (pequeños túneles dentro del tejido). Se puede encontrar a ver tejido adiposo si en la zona hay tejido adiposo.

• Estadio 4: Aqui se ven los esfacelos, hay zonas negras que son escaras necroticas . En muchas partes de la herida podemos encontrar cavilaciones o tubulaciones, que dificultan un desbridamiento adecuado. Aqui podemos ver afectado, tejido muscular, tejido vascular, tejido nervioso, incluso tejido oseo.

Medidas preventivas a tener presente en las UPP:

• Actuar sobre las causas (Presión, fricción y cicallamiento). Haciendo cambios posturales, enseñarles para alternar aquellas presiones.

• Actuar sobre los factores de riesgo asociados a las UPP:

-

Factores internos: edad, inmobilidad, malnutrición, nivel de consciencia, factores psicológicas,, medicación, incontinencia urinaria y fecal, patologia añadida, peso corporal cambiante.

-

Factores externos: humedad local, reposo prolongado, dispositivos como sondas, cateteres…), calor, fuerzas de presión, cicallamiento y fricción.

Para valorar el riesgo de una persona a tener una UPP utilizamos escalas de valoración especificas, como por ejemplo:

• Norton: Valora cinco items. Al principio el estado general, el estado mental, la actividad, la movilidad, y la incontinencia.

• Emina

• Braden

Como hacer el cambio postural en persona con silla o silla de ruedas, se debe hacer cada 30 minutos máximo. Si la persona puede sola o si no haciéndosela a ella.

Para personas encamadas, se han de realizar los cambios posturales garantizar la alineación corporal en cualquier posición y la reducción de la presión en las prominencias óseas y zonas de mayor riesgo. Se debe hacer los cambios posturales cada 2 horas máximo.

Para las sillas de rueda no está recomendado los cojines con forma de donut, ahora mismo se puede poner cojines con gel.

Un aporte nutricional adecuado es necesario para prevenir las UPP, siempre asegurar un aporte hídrico, asegurar un buen aporte calorico y proteico, y siempre sobretodo evitar la malnutrición hospitalaria.

Tratamiento enfermero:

Intervenciones dirigidas a la prevención de la UPP:

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Vigilancia de la piel.

-

Curas de la piel: tratamiento topico

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Curas a la persona aislada

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Control de las presiones

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Monitorización nutricional/alimentación

-

Manejo de los recursos economicos.

Problemas de las UPP:

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Infecciones/Sepsis SA a perdida integrada cutánea.

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Necrosis secundaria a isquemia tisular.

Intervenciones dirigidas al manejo de la UPP:

-

Manejo del dolor

-

Cura de la UPP: el objetivo de la cura es que la UPP esté limpia y libre de infección (LIMPIEZA), otro objetivo es eliminar el tejido necrotico (DESBRIDAMIENTO), y proporcionar el crecimiento espontaneo de tejido de granulación y neovascularización (DESBRIDAMIENTO, AMBIENTE HUMEDO Y……..?…

-

Prevención y control de la infección

Limpieza de la herida:

• Asegurar el control del dolor antes de inciar la cura

• Lavarse las manos y preparación del material • Lavarse las manos con antiséptico y montar el

campo estéril

Cura seca: Gasas que se dejan sobre la UPP, estas gasas tendrán restos de el tejido que se adhiere, pero no solo traeremos solo ese tejido, sino que tambien tejido vitalizado. Está ahora mismo en desuso.

Se curan las UPP?

Dependiendo del grado de profundidad de la ulcera, del estado general de salud del paciente (incluso el estado nutricional) y del tipo de curas que se le dedicas.

LA PREVENCIÓN ES LA MEJOR ACCION CONTRA LAS UPP.

CUIDADOS DE LA PERSONA CON CANCER:

Según la organización mundial de la salud, el cancer es un termino genérico para un grupo de más de 100 enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo. Otros terminos utilizados son neoplasias y tumores malignos. Una de las características que define el cancer es la generación rápida de células anomalas que crecen más de lo normal y pueden invadir zonas adyacentes del organismo o diseminar a otros órganos en un proceso.

El concepto de cáncer va asociado a un mal incurable, pero afortunadamente, los avaces han hecho que hoy sea una enfermedad crónica con recidivas. Se puede prevenir y curar, si bien hay una proporción de cáncer que son mortales. El abordaje clínico va desde la fisiopatologia dentro de las repercusiones personales, familiares, profesionales, laborales y sociales.

El aumento a nivel mundial está asociado, en el primer mundo, al aumento de la esperanza de vida y el estilo de vida. Representa, en nuestro mundo, la primera causa de muerte en hombres y la segunda causa en las mujeres. Las mas frecuentes son el cancer de pulmón, próstata y colorectal en los hombres, y cancer de mama y el colorectal en mujeres. En el tercer mundo la morbilidad es mucho superior a la occidental por los deficit higienicos, nutricionales, de estructura y cobertura sanitaria.

Los profesionales, las organizaciones y los gobiernos luchan con:

• Investigación

• Prevención con toda la población

• Detección precoz

• Tratamiento curativo

• Tratamiento paliativo

• Soporte al paciente y la familia.

Dentro de las medidas preventivas:

Se puede prevenir en más de un 50% se eviten factores de riesgo asociados. Dentro de las medidas preventivas hay tres escalones:

-

Prevención secundaria: detección precoz del cancer, a los inicios, en muchas ocasiones ante de que comience a dar sintomatologia.

-

Prevención terciaria: medidas destinadas a tratar el cancer con la minima agresividad.

La intervención enfermera procura la promoción de la salud del paciente.

Ejemplos de las tres prevenciones:

Los factores de riesgo asociados al cancer:

• Tabaquismo

• Alcoholismo

• Obesidad

• Estilo de vida sedentaria

• Dieta rica en grasas y azucares.

• Trabajar en un entorno laboral desprotegido frente a carcinogenos.

• Exposición solar sin protección y/o en exceso

• Virus cancerigenos.

El tabaquismo: El tabaco es lesivo y cancerigeno, causando patologias cardiacas, vasculares respiratorios que ocasionan muertes prematuras. Las variables que condicionan la apariciones de estas lesiones son:

• Años de consumo

• Edad de inicio (sobretodo en la adolescencia)

• Cantidad de cigarrillos consumidos al día (>20-30c. padecen de 10 a 20 veces más riesgo de cancer.)

• Tipo de tabaco consumido.

• Ser fumador pasivo.

• Todoas las exposiciones moderadas al humo de tabaco, incrementan el riesgo de padecer cancer, así como los fumadores pasivos.

Alcoholismo: Incrementa el riesgo de cancer oral, laringe, esofago, estomago, higado y mama. Más de 14 medidas de bebida alcoholica por semana en los hombres y 7 en las mujeres, es la cantidad que representa un riesgo (1 UBE (unidad bebida estándar)= cerveza 250 cc).

Obesidad: Aumentar el riesgo de padecer cancer y enfermedades cardiovasculares y diabetes. Prevalentemente en mujeres de niveles socioeconómicos bajos, y asociados a un consumo de anticonceptivos, analgésicos, antimigrañosos, ansioliticos y antidepresivos.

Primaria: • No fumar • C/obesidad

• Disminuir ingresta de grasas • Aumentar el consumo de fibra • Aumentar actividad física • Limitar el alcohol

• Evitar exposición solar desmedida • Vacunas antivirales

• Hepatitis B • HPV

Secundaria: • Mamografias

• Colposcopia y papanicolau • C/lunares

• Colonoscopia y test para sangres ocultas

Terciaria:

Estilo de vida: La falta de ejercicio físico está asociado a problemas físicos (sobrepeso, dolores articulares y musculares, problemas cardíacos y vasculares, endocrinos y trastornos digestivos y psíquicos). Hacer ejercicio como caminar 30 minutos diarios.

Dieta: Determinar trastornos alimentarios asociados a la aparición de cancer de colon, mama, pulmón, estomago, próstata, esófago y páncreas, así como enfermedades cardiovasculares y endocrinologicas. Evitar el consumo elevado de carnes rojas y grasa animal.

Trabajar en un entorno laboral desprotegido frente elementos cancerigeno: para evitar la contaminación a las personas y al ambiente.

Exposición solar sin protección en exceso: El 80% de canceres de piel se pueden prevenir. La exposición sin protección ocasionada creada, enrojecimiento de la piel y arrugas predisponentes de cancer de piel. Más prevalente en edades avanzadas, y en pieles muy blancas (sensibles a las radiaciones ultravioletas) que tienen dificultad para broncearse y facilidad para quemarse. Evitar exposiciones entre las 12-16 horas, usar un fotoprotector adecuado y usar hidratación típica diaria.

Virus cancerosos. Provocan infecciones que pueden llegar a producir cancer, los mas evidentes son el del virus del papiloma humano y virus de la hepatitis B. La prevención realizar con vacunaciones.

Prevención secundaria:

Cribaje de cancer de mama: Mamografia.

Lo más frecuente en las mujeres catalanas (30% de todos los tumores). Las estrategias de prevención no son efectivas, en cambio, la detección precoz en mujeres de 50-69 años (cada dos años). La autoexploración se recomienda en mujeres menores de 45 años.

Cribaje de cancer de cuello de utero: citoloia papanicolau o cervico-vaginal:

Cribaje de cancer colorectal: detección de sangre oculta en heces:

Es el segundo más frecuentes en heces y el tercero en hombres. Los principales factores de riesgo:

• Dieta alta en grasa de origen animal

• Ingesta excesiva de carne roja

• Dieta baja en vegetales y frutas frescas

• Sedentarismo

La detección de sangre oculta en heces cada dos años entre los 50 y 70 años.

Las opciones terapéuticas frente al cancer:

Según las características de la neoplasia, su localización y las condiciones físicas. El edema está asociado a mastectomia radical unilateral. Hay diferentes tratamientos como:

La cirugía oncologia pretende extraer las tumoraciones y la cadena ganglionarlimfática asociada para garantizar la retirada de tejido contaminado y evitar la diseminación.

Quimioterapia: Tratamiento adjunto o complementario de la cirugia, con farmacos citostativos que inhiben el crecimiento celular sano y maligno con repercusión sintética (anemias, coagulopatias, etc.)

La elección del tratamiento y la dosis depende de:

-

Mida tumoral

-

Localización

-

Caracteristicas individuales de la persona

-

Efectos adversos: nauseas y vomitos, depresión medular, mucositis, esterilidad, alopecia transitoria, alteraciones cutáneas, trastornos de eliminación.

Las vias de administración son:

-

La via endovenosa es las más habitual de administración (en salas de tratamiento ambulatorio, hospital de día)

-

Otras (via intratecal, intraperitoneal, etc… menos frecuentes)

-

Via oral cada vez más frecuente y en desarrollo.

Cuidados enfermeros a la persona con trastornos hematologicos:

Serie roja:

La hematopoesis es el proceso de formación de todas las células que tenemos en la sangre, y con el tiempo acabarán convirtiendose en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Los hematies son esas células que son responsables de transportar el oxigeno, la proteína que va asociada es la hemoglobina que es la encargada de captar el oxigeno. Si no hay eritrocitos o hemoglobina se produce una hipoxia.

Patologias relacionadas con la serie roja:

La anemia es la disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina circulante al organismo por debajo de unos limites considerados normales para una persona.

Otros factores a considerar es el:

-

Edad

-

Sexo

-

Condiciones ambientales

-

Estado fisiologico

El hombre tiene una hemoglobina de 13 con un hematocrito mínimo del 40% (de 40 a 54%). La mujer tiene una hemoglobina de 12, y la mujer un hematocrito mínimo del 38%. (de 35 a 45%)

Decimos que hay una anemia cuando los valores de hemoglobina estan por debajo de los valores mínimos, menos de 13 en los hombres y menos de 12 en las muejres.

Se produce una anemia por dos causas: Problema en la fabricación de eritrocitos

Problema de destrucción de los hematies que les corresponde:

El numero de eritrocitos, las cifras de hemoglobina o la capacidad de transporte de oxigeno disminuye al haber esta patologia.

Las anemias se clasifican por:

• La causa: y esta se puede dividir en

-

anemias microceticas (deficit de hierro, enfermedad crónica y la talasemia).

-

anemias normociticas (enfermedad crónica, hemolitica, aplásica o por infiltración medualar, hemorragia aguda).

-

Anemia macrocitica: deficid de vitamina B12, deificid de acido folico, hipotiroidismo, enolismo y/o enfermedad hepatica.

• El tamaño de los hematíes

Una anemia se manifiesta con una clínica de:

-

palidez cutanea y mucosas.

-

Neurologica: astenia, cefalea, vertigo, deficit de concentración y memoria, trastorno del sueño, irritabilidad.

-

Cardiovascular: Introlerancia al esfuerzo, taquicardia/arritmias, palpitaciones, dolor anginoso, alteraciones de la TA.

-

Musculares: laxitud, debilidad muscular.

-

Otros: dispnea, amenorrea, edemas maleolares.

Sindrome hemorragico agudo: conjunto de signos y sintomas causado por la salida de la sangre del espacio vascular, va a depender de la cantidad y de lo rapido que perdamos esta sangre. Las características dependen de:

-

Cantidad y rapidez de la perdida de sangre:

1. Aguda

2. Cronica

-

Localidad de la perdida:

3. Externa

4. Interna: cavidad natural no exteriorizada, cavidad neoformada.

Hipovolemia+mecanismo compensatorios:

• Perdida 15%: compensa con el aumento del FC: Sintoma incial taquicardia, palidez y sudación.

• Perdida del 15-30% compensación con FC pero se resiste la TA: taquicardia con hipotensión leve empezando por la diastolica.

• Perdida 30-40%: descompensacion con TA bajas (hiperpefusion a los tejidos): Taquicardia+ hipotension grave.

• Perida 40%: FALTA!

Tratamiento medico de las anemias:

• Descrubir la causa y tratarla si es posible.

• Corregir la deficiencia de factores mauritanos (hierro, folatos, nutrición).

• Tratamiento paliativo del sindrome anemico.

Suplmento de hierro:

Sulfato hierroso (VO):

• Prevención y tratamiento de anemias frecuencias

• Tratamiento alargados

• Se absorbe mejor en ayunas

• Vitamina C y tejidos animales potencian la absorción

• La absorción del hierro se ve disminuida con fármacos antiácidos, té, café, leche, cereales y huevos.

• Molestias gastrointestinales (nauseas, dolor abdominales, diarreas, restreñimiento).

• Provoca escurecimiento de las deposiciones (tinción negra).

Sacarato de hierro (EV):

• Tratamiento: anemias ferropenicas en intolerantes al Fe. Tiene mala absorción en el intestino del Hierro. Hemorragicas crónicas.

• En 100cc de SF, infusión lenta con velocidad progresica.

• Reacción anaflilactica (rash cutánea, prurito, mareo, palpitaciones).

Transfusiones de hemoderivados:

-

Concentrado de hematies

-

Plaquetas

-

Plasma

-

Crioprecipitados A nivel farmacologico:

-

Suplemento de hierro

-

Foaltos

Acido folico: Previene la espina bifida en el feto. Serán las personas que tengan las anemias pernicionas. No pueden mezclar el alcohol con el acido folico. Los antiepilecticos no pueden mezclarse con el acido folico porque lo inactivan.

Vitamina B12: se lo administraremos a los pacientes que le han realizado una gastrectomia. Realizándole punciones intramusculares periódicas de vitamina b12.

Rol de colaboración:

Complicaciones potenciales asociadas a la patología:

• CP: Hipoxia tisular secundaria a la anemia:

Insuficiencite aporte de oxigeno a los tejidos por satisafacer las demandas metabolicas, por diminuciónn de la hemoglobina circulante y imposibilidad funcional para transportar el oxigeno. Los tejidos y organos más afectados son el musuculoesqueletico, el corazón y el SNC:

Los objetivos serán:

-

Prevenir la hipoxia tisular: Actividades:

1. Realizar y valorar analiticas y gasometrias.

2. Administración de: Concentrados de hematies, factores de crecimiento celular, y suplementos de hierro.

3. Oxigenoterapia, intubuación, ventilación mecánica.

4. Reposo relativo o total según tolerancia a la actividad.

-

Detectar precocmente signos y sintomas de hipoxia tisular: Actividades:

5. Control de signos vitales y determinaciones analiticas.

6. Valoración regular de:

A. Piel y mucosas (palidez, frio)

B. Estado neurologico (mareos, cefaleas, alteraciones motorias o sensitivas, niveles de consciencia).

C. Estado cardiovascular (fatiga, dolor precordial, arritimias, xoc, PCR).

D. Alteraciones renales.

• CP: Xoc hipovolemico/muerte secundario a una hemorragia aguda.

Stiaución de fallada circulatoria que produce una perdida progresiva de percusión a los tejidos. Etapas del XOC:

(1) Etapa inicial:

-

taquicardia

-

Taquipena

-

Inquietud

-

Ansiedad

-

Frio

-

Piel humeda y palida

(2). Xoc progresivo (etapa de descompensación):

-

FC>140x minuto. Pulso debil

-

TAS <90mmHg

-

Taquipena, respiraciones superficiales, raneras.

-

Confusión, letargia

-

Piel fria y humeda

-

Oligo-anuria.

(3): Fase irreversible del xoc:

-

Bradicardia: Pulso periferico ausente.

-

Tas<60mmHg

-

Respiracion lenta, irregular, y siperficial

-

Inconsciencia o coma

-

Piel cianotica, fria, humeda y con livideces.

-

Anuria.

-

Ruidos intestinales ausentes.

Actividades:

-

Prevenir hemorragicas en personas susceptibles.

-

Realización y valoración de analíticas

-

Control de signos vitales: FC, FR, TA, PVC

-

Valorar presencia de palidez, petequias, sangrado por punto de inserción o heridas

-

Fomentar el aviso de signos de hemorragia (instruir al paciente y a la familia).

-

Enfermero en resposo absolto

-

Monitorización continua de signos vitales.

Objetivo de administrar trataiento medico:

-

Actividades: Garantizar 2 vias venosas de calibre grueso.

-

Administración del volumen: Suero o espansores del plasma o hemoderivados.

-

Oxigenoterapia: Via aeria permeable.

-

Control horario de diuresis (sondaje).

-

Determinaciones analititicas: Contol Hb seriados.

Serie blanca:

La serie blanca tambien se forma en la medula osea, siguiendo las dos lineas de formación, la mieloide y la linfoide, dependiendo de la necesidad que tiene el organismo. No tenemos que buscar en sangre periferica formas inmaduras de las células sanguíneas de la serie blanca como mieloblastos, monoblastos o linfoblastos, si se produce esto es porque hay una alteración de la producción de la célula leucemia de la medula osea.

Numero de leucocitos: 4000-9000 celulas/mm3. Se pueden dividir en:

• Granulocitos, polinucleares o polisegmentados

- Neutrofilos 50-65%

- Eosinofilos 1-5%

- Basofilos 0-2%

• Agranulocitos o mononucleares

- Linfocitos

La enfermedad oncohematologica es el proceso maligno caracterizado por la proliferación incontrolada y disfunción de células hematopoyeticas de una determinada estirpe. Se clasifica:

• Según origen:

-

Sindomes mioeloproliferativos (granulocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas).

-

Sindromes limfoproliferativos (linfocitos). No se llegarán a crear de manera adecuada.

• Según curso:

-

Sindrome agudo: la proliferación es más rápida.

-

Sindrome crónico

Las leucemia agudas son más frecuentes en niños

La leucemia mieloide en personas jóvenes y mayores de 65 años.

La diferencia entre la leucemia y el linfoma, es que en la leucemia el clon prolifera en la medula osea, y el linfoma en los tejidos linfaticos.

La diferencia entre el linfoma Hodgkin o no hodgkin es la presencia de las células Red….?

Leucemia es la proliferacion incontrolada de un tipo de leucocito anomalo e inmaduro que infiltran la medula osea, otros organos y tejidos y sangre periferica, alterando la producción y con aparición de células inmaduras (blastos) no habituales a sangre periferica.

Los factores predisponentes son:

• Factores geneticos

• Inmunodeficiencias

• Radiaciones ionizasteis

• Fármacos o sustancias quimicas

Una persona que va a hacerse una analitica, y presenta este tipo de enfermedad presentará:

Al diagnosticar la enfermedad, el hematólogo pauta el tratamiento, diciendo la dosis y los ciclos de quimioterapia.

Los pilares del tratamiento oncohematologico son:

• Quimioterapia: es la administración de fármacos que tienen el objetivo de impedir la reproducción celular. Efecto beneficioso por las células leucemicas pero efecto adverso por la acción sobre las células normales.

Causa toxicidad en los organos siguientes:

-

Cardiologia: Disminución contractibilidad miocardica (ICC), taquicardia, arritmias, distensión yugular, edemas, disnea… Se puede dividir en:

(a) Aguda: trastornos del ECG durante administracion

(b) Subaguda (4-5 semanas): pericarditis, disfunción miocardica.

(c) Tardía: miocardiopatias.

-

Pulmonar: Fibrosis intersticial.

-

Hepatica: disfunción de los hepatocitos.

-

Renal (aguda, crónica o retardada): Directamente puede afectar a la nefrona produciendo una insuficiencia renal aguda, conocido como necrosis tubular aguda (NTA) o metabolica (hiperuricemia).

-

Gonadal: esterilidad, alteraciones del ritmo menstrual y disminución de alividio.

-

Neurologica: Neuropatias perifericas sensitivas y motoras (hormigueo, distermias, dolor…).

-

Gastrointestinal: Nauseas, vomitos, diarreas, mucositis.

-

Depresión de la medula ósea: anemia, neutropenia y trombocitopenia.

-

Prurigeno y alopecia.

Via de administración:

• Oral: valorar la integridad, mucosa GI, vomitos, nivel de consciencia, disfagia. • Intramuscular: infrecuente.

• Intratecal: Si infiltración del SNC. Punción lumbar. • Endovenosa:

- Bolus: (a través de un cateter venoso periférico “comprovación de colocación del catéter, orden y velocidad administración).

- Perfusión: intermintente o contina (cateter venoso central).

Si estuviéramos preparando quimioterapia, se ha de seguir una normativa legal para preservar nuestra seguridad. Para la preparación, se debe hacer en una fármaco o en una sala separada con campana de flujo laminar. Se ha de usar gafas de protección y mascarillas, guantes, delantal y bata. Tampoco se debe usar maquillaje, no se podrá comer nada ni chicle. Se ha de purgar con SF.

Durante la administración se tiene que llevar bata o guantes /grueso, que se ha de cambiar cada 20 minutos o con contacto con el agente. Evitar que se vuelce el liquido, y siempre tiene que ir en el contenedor de citoestaticos (azul), donde se hecha el equipo de infusión, viales, gasas, todo lo que haya tenido que ver con la quimio. Evitar el contacto con embarazadas.

• Radioterapia:

Los efectos de la radioterapia aparecen dos semanas después de cada sesión. Con la radioterapia se produce toxicidad en diferentes sitios, com son:

-

Toxicidad medular: disminución de linfocitos, neutrofilos, plaquetas y eritrocitos.

-

Esofagitis y disfagia: en irradiaciones mediastinicas, potecias por la QMT.

-

Xerostomia: boca seca (nauseas, alteración del gusto), por tanto hay que hacer continuamente higienes bucales, usar saliva artificial o jarabes.

-

Reacciones cutaneas: eritema, descamación, quemadura. Se ha de mantener la piel seca, jabón neutro y no fregar, no utilizar polvos, cremas, ni lociones o desodorantes (NO JABONES CON PH ALTO). Afeitar con maquina eléctrica. Ropa de fibras naturales poco ajustada. Evitar el sol, piscinas y temperaturas extremas.

-

Mielitis: parestesias al flexionar el cuello después de irradiaciones cervicales.

Consideraciones de seguridad laboral:

Los factores de protección fundamental:

• Tiempo

• Distancia

• Campo (protecciones).

Trasplante de progenitores hematopoyeticos:

Se puede clasificar el trasplante de progenitores hematopoyeticos:

• Según origen genético:

-

Autologo o autogenico (del enfermo):

1. Requiere remisión después de QMT y filtrase

2. Ausencia de reacción inmunología y rechazo

3. Alto riesgo de recidiva (menos efecto contra el tumor)

-

Singénico (gemelos univitelinos)

-

Alogénico (emparentado o no emparentado)

4. Se ha de mirar la compatibilidad de HLA.

5. Más donaciones y gran efecto empleo contra el tumor.

6. Aumeno de la enfermedad empelt contra el huésped y rechazo que precisa inmunodepresión al receptor.

• Según procedencia de las células madre:

-

Medula osea

Trasplantamiento de la medula osea:

• Obtención:

-

Punción en las crestas iliacas, esternón.

-

Con anestesia (2-3 horas).

-

Autotransfusión previa.

• Procesamiento:

-

Purging, depresión de linfocitos T.

-

Criopreservación o tx inmediato.

• Complicaciones de la extracción:

-

Derivados de la anestesia

-

Dolor

-

Movilización restringida.

• Posteriormente:

-

Hierro oral.

Trasplantamiento de progenitores de sangre periferia:

• Obtención (donando en tx autogenico o pacientes en tx autologo)

-

Factores de crecimiento hematopoyetico (5 días)

-

Citoaféresis (cateter Shaldon) (3h) 1 o 2 sesionaes.

• Procesamiento (como tx de medula)

• Complicaciones de la extracción (aféresis):

-

Hipocalcemia (suplmentos orales o EV)

-

Trombocipenia (transfusión)

-

Derivadas del cateter (infección, flebitis, obstrucción, trombosis)

Trasplante del cordón umbilical:

• Ventajas:

-

Proporción alta de células progenitoras.

-

Escasa reactividad inmunologica.

-

Obtención no cruenta.

• Desventajas:

-

Cantidad limitada de sangre (volumen pequeño).

-

Tratamiento limitado a niños y adultos de bajo peso.

-

Posibilidad de transmisión de enfermedades geneticas.

Preparación fisiologica del receptores del trasplante:

• Administración de altas dosis de QMT con o sin RDT corporal total, con objetivo:

-

Crear espacios a la medula ósea.

-

Inmunodeprimidos para evitar rechazo.

-

Eliminar celulas malignas residuales.

• Medidas de soporte de control de la toxicidad:

-

Protección renal: hiperhidratación, alcalinización de la orina, direticos.

-

Prevención de la infección: antibioticos, aislamiento, dieta.

Infusión endovenosa por cateter venoso central en 2-4 horas

Consideraciones generales:

• Comprovación del paciente.

• Preparación: higiene, monitorización, información, encamado en semifowler.

• Prevención de situaciones de emergencia.

• Prevención de reacciones anafilacticas, vomitos, etc (premedicación una hora antes).

• Infusión y manipulación del material de forma estéril.

• Control del estado de la persona antes, durante y después.

• Soporte psico-emocional. Familia.

Objetivo: Prevenir la infección:

• Actividades:

-

Realizar y valorar analiticas

-

Administrar farmacos:

A. Profilacticos (antibioticos, antiviricos, antifungicos)

B. Factores de crecimiento celular.

-

Valorar la instauración de un ambiente protector y/o restricción de visitas.

-

Dieta de bajo contenido bacteriológico.

-

Mantener escrupulosamente normas de asepsia o esterilidad.

-

Realizar las mínimas técnicas invasivas posibles.

Objeivo: Detectar precozmente signos y sintomas:

• Actividades:

-

Control de signos vitales

-

Valoración de la piel, mucosas, heridas, puntos de inserción de cateteres, secreciones corporales.

-

Vigilar la aparaiciónd e signos de infección sistemica o local.

-

Realizar cultivos (sangres, orina, esputo…)

-

Comunicaciones inmediata, especialmente si signos de shock.

Prurigeno: Sensación desagradable y incomodidad de picor o escozor que comporta un deseo irrefrenable de rascarse. Es la complicación frecuentes causada por:

-

La patologia oncohematologica.

Mucositis: Reacción inflamatoria que afecta a toda la mucosa del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano como consecuencia del tío con quimioterapia y RDT.

La clasificación según:

• Area afectada:

-

Estomatitis: afecta a la mucosa oral

-

Esofagitis: inflamación de a mucosa del esófago.

-

Esofagitis: inflamación de la mucosa del esófago.

-

Procitis: afecta a la mucosta rectal.

• La lesión causada:

Malnutrición: trastorno de alimentación por defecto a causa de las nauseas, vomitos, y o diarreas secundarias a la irritación de la mucosa del aparato digestivo provocada por el tratamiento con QMT/ RDT.

Se pondrá a la persona en ambiente protector (aislamiento), cuando reciben un trasplante de progenitores hempatopoyeticos con aplasia medular (anemia, neutropenia y trombocitpenia) secundaria al tratamiento con Leucos menos de 1.000/mm3, o menos de 500/mm3 neutrofilos.

Las actividades que se tienen que tener al poner a un paciente en un ambiente protector:

• Mostrar a la persona y a su familia el motivo y finalidad de aislamiento. Fomentar la participación.

• Información sobre:

-

Medidas higienicas

-

Objetos personales dentro de la habitación

-

Minimos y nuevos

-

Cambio diario de ropa, la interior limpieza con lejia

-

Normas de higiene (zapatillas, esponjas de un solo uso).

-

Visitas restringidas (una persona)

Material de Suport Infermeria Clínica I 2014_2015 UNIVESITAT DE

BARCELONA

Autoria: Gemma Via / Anna Falcó 1

Infermeria Clínica I - UB

Equip professores Infermeria Clínica I UB

UT IV Cura a la persona

amb trastorns cardíacs

Autores: Gemma Via / Anna Falcó Docent: Dolors Rodríguez

Infermeria Clínica I Grau d’Infermeria Universitat de Barcelona

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Funcionament del cor depèn de:

! Múscul cardíac

! Aparell valvular

! Circulació / Arbre coronari

! Pericardi

! Sistema específic de conducció

Quan algun d’aquests components no funciona

Material de Suport Infermeria Clínica I 2014_2015 UNIVESITAT DE

BARCELONA

Autoria: Gemma Via / Anna Falcó 2

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Aspectes generals de la cura de la persona amb trastorn cardíac

!Gran dolor – Gran ansietat. “Vivència d’una mort propera”.

!Cal valorar incapacitat per realitzar algunes activitats de la vida diària en Fase Aguda / Fase no aguda.

!Sovint hàbits tòxics / dietètics a corregir.

!Malalt crònic té molts coneixements sobre farmacoteràpia i proves.

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Tema 1. Trastorns cardíacs

1.1 Resum Fisiopatològic

! Alteracions elèctriques del miocardi: Arítmies

! Síndromes coronaris aguts

! Insuficiència cardíaca

! Alteracions del pericardi

! Alteracions valvulars

! Hipertensió arterial

1.2 Tractament mèdic habitual

! Farmacològic

! Quirúrgic