COLESTASIS NEONATAL. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

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COLESTASIS NEONATAL. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

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RevistaEnfermeríaCyL

COLESTASIS NEONATAL.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

RESUMEN

Objetivos: Analizar e identificar los principales cuidados enfermeros en el postoperatorio de colestasis neonatal.

Metodología: Presentamos el caso clínico de un lactante de dos meses, afectado de colestasis neonatal tras su

reparación quirúrgica, detallando el proceso de cuidados enfermeros.

Resultados: Durante el postoperatorio en UCIP, los principales diagnósticos enfermeros identificados fueron: Deterioro

de la nutrición por defecto, Deterioro de la integridad cutánea y Dolor agudo. El riesgo de infección fue identificado como principal complicación potencial.

Las intervenciones enfermeras fueron dirigidas al cuidado de la herida y drenaje, manejo de la nutrición, manejo del dolor y al control de infecciones.

Discusión / Conclusiones: Los primeros días postoperatorios de un lactante afectado de colestasis neonatal constituyen

un periodo crítico y de máxima vigilancia.

PALABRAS CLAVES

Colestasis, cirugía, periodo postoperatorio, enfermería.

Isabel Mª Fernández Medina. Diplomada en Fisioterapia. Enfermera especialista en Pediatría. Complejo

Hospitalario Torrecárdenas (Almería).

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ABSTRACT

Objectives: To analyze and identify major postoperative nursing care of neonatal cholestasis.

Methods: We report the case of an infant two months, suffering from neonatal cholestasis after surgical repair, detailing

the process of nursing care.

Results: During the postoperative PICU, the main nursing diagnoses identified were: Impaired nutrition default, impaired

skin integrity and acute pain. The risk of infection was identified as the main potential complication.

Nursing interventions were directed to the care of the wound and drainage, nutritional management, pain management and infection control.

Discussion / Conclusions: Early postoperative days of an affected infant neonatal cholestasis is a critical and maximum

monitoring period.

KEY WORDS

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INTRODUCCIÓN

Los recién nacidos y lactantes sanos presentan una alteración fisiológica del flujo biliar hasta que en los primeros meses se completa la maduración anatómica y fisiológica del hígado. Ello justifica la incidencia de patología hepática, cuya principal manifestación clínica es la ictericia, acompañada o no de colestasis en el caso de patologías extrahepáticas (1)_.

La colestasis neonatal es una alteración en el flujo biliar, caracterizada por la retención de bilirrubina, ácidos biliares y otros componentes de la bilis. Por lo tanto, podemos definir el término “colestasis” como el síndrome de disfunción hepática con alteraciones en el flujo biliar, definido analíticamente por elevación de ácidos biliares séricos y de bilirrubina directa (< 2 mg/dl).

Se presenta clínicamente a través de un cuadro de ictericia con decoloración parcial o total de las deposiciones (hipocolia/acolia) y coluria. Analíticamente, se presenta mediante hiperbilirrubinemia directa o conjugada junto con la elevación de ácidos biliares en suero (1,2)_.

En la mayoría de las ocasiones, esta entidad debuta durante el periodo neonatal o durante el primer año de vida. Por ello, en todo recién nacido o lactante con ictericia prolongada (mayor de 15 días), debe descartarse una colestasis (3)_.

Se observa aproximadamente en 1/5.000 recién nacidos (1)_. Etiología

Su origen es multifactorial, debido a la “predisposición hepática” comentada anteriormente.

1. Inmadurez hepática asociada a causa exógena o endógena.

• Situaciones graves como cardiopatía o shock que cursan con hipoxia y/o hipoperfusión hepática.

• Infecciones bacterianas que provocan toxicidad del canalículo biliar y afectación directa del hígado o la vía biliar.

• Tóxicos (nutrición parenteral total).

• Obstrucción biliar (litiasis o “síndrome de la bilis espesa” debido a cirugía digestiva, aplicación de fármacos (furosemida) o hemólisis.

• Alteraciones hormonales como el panhipopituitarismo o hipotiroidismo.

• Cromosomopatías como la trisomía 18, 21 y 22. • Infección connatal o neonatal por Lysteria, herpes

simples, adenovirus, parvovirus B19, etc. • Perforación espontánea de la vía biliar. • Malformación de la vía biliar.

• Hepatitis B.

2. Hepatopatías por trastorno intrínseco

• Atresia biliar extrahepática: proceso inflamatorio progresivo etiológicamente desconocido, que oblitera la vía biliar extrahepática. Su evolución conduce a cirrosis hepática precoz. Su tratamiento es quirúrgico a través de una portoenteroanastomosis (técnica Kasai), que permeabiliza la vía biliar intrahepática.

• Síndrome de Alagille: Debido a mutación genética del brazo corto del cromosoma 20. Cursa con colestasis por disminución del número de conductos biliares intrahepáticos, alteraciones cardiacas (estenosis de la arteria pulmonar), vértebras en mariposa, alteraciones oculares (embriotoxon posterior) y fascies características con hipertelorismo, abombamiento frontal y mentón prominente. No tiene un tratamiento específico. Su evolución conduce a cirrosis hepática en la edad adulta que requiere trasplante.

• Colestasis intrahepática familiar progresiva: grupo heterogéneo de enfermedades con base genética, cuya característica común es la ictericia e hipocolia en el lactante con prurito intenso, deterioro nutricional y diarrea crónica. Su tratamiento se realiza con ácido ursodeoxicólico.

• Déficit de alfa-1-antitripsina: mutación genética en el cromosoma 14 que conduce a la producción anómala de alfa-1-antitripsina con acúmulo intrahepatocitario. No posee tratamiento específico. En algunos casos desaparece la ictericia pero en otros precisan trasplante hepático durante la adolescencia.

• Enfermedades metabólicas como la galactosemia, tirosinemia, intolerancia a la fructosa.

• Enfermedades de depósito lisosomal como enfermedad de Wolman o hemocromatosis neonatal.

• Fibrosis quística (4,5,6)_. Diagnóstico

• Anamnesis: incluye los antecedentes familiares, el curso del embarazo y parto y el periodo neonatal inmediato. • Exploración física: se valora el estado general del recién

nacido o lactante, el color de las heces, palpación y consistencia del hígado así como otros parámetros (soplo cardiaco, quistes renales, cerebrales, etc.) • Pruebas analíticas: valoración de la función hepática,

hemograma, coagulación, plaquetas e iones.

• Pruebas de imagen: ecografía abdominal, gammagrafía hepatobiliar,

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Tratamiento

• Tratamiento de sostén (común a todas las situaciones de colestasis, independientemente de la causa).

• Nutrición: 120% de las necesidades para la edad. • Vitaminas liposolubles: A, D3, E, K y calcio vía oral. • Tratamiento específico de cada etiología: quirúrgico,

médico o conservador (5)_. Pronóstico

• Excelente: evolución a la normalidad con tratamiento. • Habitual de hepatopatía crónica: Alagille, déficit de

alfa-1-antitripsina, fibrosis quística. Susceptibles de trasplante hepático.

• Grave: hepatitis fulminante viral, hemocromatosis. Puede precisar trasplante hepático urgente. Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede originar mor bus hemorrágico, causando secuelas neurológicas (3,5)_.

OBJETIVOS

Analizar e identificar los principales cuidados enfermeros en el postoperatorio de colestasis neonatal a través de la promoción de un modelo estandarizado de cuidados como garantía de calidad y continuidad asistencial.

METODOLOGÍA

Se presenta el caso clínico de un lactante de dos meses sin antecedentes de interés afectado de colestasis en el que se sospechaba una atresia de vía biliar, que fue descartada en la primera intervención quirúrgica, realizándose una biopsia hepática. El lactante presentaba una fístula biliar espontánea que fue corregida en la segunda intervención quirúrgica mediante la realización de una hepatoyeyunostomía termino-terminal.

El estudio fue realizado previo consentimiento verbal informado de los tutores del lactante, respetando su anonimato y la confidencialidad de los datos, según las normas oficiales vigentes y la Declaración de Helsinki. A continuación se detalla el proceso postoperatorio y las intervenciones enfermeras realizadas utilizando los patrones funcionales de Marjory Gordo y la taxonomía enfermera NANDA-NOC-NIC.

RESULTADOS

Valoración postoperatoria

Se realizó una valoración inicial del lactante a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los patrones funcionales alterados según Marjory Gordon fueron: • Patrón nutricional-metabólico: a su ingreso en la UCIN,

el lactante era portador de una vía central yugular interna derecha. Para asegurar el acceso venoso, se canalizó una vía epicutánea en el brazo izquierdo. Se encontraba a dieta absoluta, con una sonda nasogástrica abierta a bolsa que permitía el drenaje de secreciones digestivas. Se cubrieron sus necesidades metabólicas mediante nutrición parenteral. Poseía una coloración amarillenta de piel y mucosas. Su peso al ingreso era de 3,900 g y su talla de 54 cm.

• Patrón de eliminación: su diuresis era abundante y eliminaba heces biliosas que le causaron lesión a nivel perianal. Portaba un drenaje abdominal izquierdo tipo penrose cuyo contenido era de 80 CC.

• Patrón cognitivo-perceptual: poseía irritabilidad y llanto tras cirugía.

Plan de cuidados

Tras la valoración inicial y la identificación de los principales diagnósticos enfermeros, se planificaron los correspondientes resultados e intervenciones.

Evolución

Al séptimo día de la intervención, debido a la buena evolución del lactante, se procedió a su traslado a la planta de hospitalización, realizando una valoración final del neonato, según los patrones de Marjory Gordon, que constató la evaluación de nuestro plan de cuidados.

Patrón nutricional-metabólico:

- El lactante seguía portando una vía central yugular derecha y una vía epicutánea. Su nutrición se basaba en nutrición parenteral a bajo flujo, junto con nutrición enteral por sonda nasogástrica (leche materna) que toleraba sin vómitos ni bocanadas. A su traslado, existía ausencia de ictericia en piel y mucosas y su peso era de 4,050 g y su talla de 54 cm.

Patrón de eliminación:

- Su diuresis era abundante, con heces normales y minimización de la lesión perianal. Era aún portador de drenaje abdominal tipo penrose (escaso líquido de drenaje, aproximadamente 10-30 cc por turno).

Patrón cognitivo-perceptual:

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CONCLUSIONES

Los primeros días postoperatorios de un lactante afectado de colestasis neonatal, constituyen un periodo crítico y de máxima vigilancia. La aplicación de un plan de cuidados nos permite tratar con efectividad el estrés postquirúrgico, maximizar el nivel de cuidados y reconocer con eficacia las posibles complicaciones que puedan surgir.

Diagnóstico Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

1. Deterioro de la nutrición por defecto r/c cirugía.

- Control del peso.

- Estado nutricional. - Administración de nutrición parenteral.- Manejo de líquidos/electrolitos. - Manejo del peso.

- Monitorización de los signos vitales.

2. Deterioro de la integridad cutánea r/c cirugía

- Curación de la herida - Cuidados del sitio de incisión (características de la herida, limpieza).

- Cuidados del drenaje (limpiar la zona que rodea al drenaje, vigilar la posición del tubo de drenaje, anotar las características del líquido drenado).

- Vigilancia de la piel: anotar cambios.

- Cuidados de la piel perianal: cambio frecuente de pañal, aplicación de amniolina/ aceite de oliva tras cada cambio.

3. Dolor agudo r/c

cirugía - Control del dolor.- Nivel de dolor. - Valoración del dolor: mediante la escala NIPS.- Manejo del dolor: vigilar la posición del drenaje, movilizar cuidadosamente. Protocolo de sacarosa antes de

procedimientos invasivos (0,1 ml/kg) y succión no nutritiva. - Manejo del confort: disminuir estímulos lumínicos, ruidosos. - Manejo del estreñimiento: vigilar deposiciones, distensión

abdominal (en caso de distensión abdominal se descomprimía el abdomen con la utilización de la sonda rectal).

- Administración de analgésicos (metamizol).

4. Riesgo de infección r/c cirugía y procedimientos invasivos.

- Control de la infección. - Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso: vigilar signos y síntomas de infección.

- Control de la temperatura corporal. - Cuidados de la herida quirúrgica.

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BIBLIOGRAFÍA

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