Tesis Doctoral:
EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL STENT CONVENCIONAL
FRENTE AL STENT RECUBIERTO DE FÁRMACO EN
INDICACIONES DE RIESGO
DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD Y BIOMEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Autor:
Carlos Martín Saborido
Directores:
Dra. Ana Fernández Santander
y
Dr. Fernando Bandrés Moya
II
Agradecimientos
A mis padres Jose Carlos y Ana Mª, a mis hermanas Ana y
Amaya, y a toda mi familia que siempre han confiado en mí.
A Noemí y a su infinita paciencia, sin ella esto no hubiera
sido posible.
A Ana Fernández Santander y a Fernando Bandrés Moya, los
mejores directores, orientadores y consejeros que se pueden
tener.
A Silvia Fernández Martínez y Nestor Pérez Mallada por su
inestimable ayuda y consejo en todo momento.
A todas las personas con las que me he cruzado en la vida y
que, sin duda, han aportado algo a que este trabajo se haya
III 1. GLOSARIO DE TÉRMINOS ... V
2. INTRODUCCIÓN Y ESTADO ACTUAL DE LA TECNOLOGÍA ... 1
2.1. DESCRIPCIÓN DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ... 1
2.2. CONDICIONANTES SOCIALES DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ... 4
2.3. TRATAMIENTO DE LA CI ... 5
2.4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE LA CI ... 7
2.5. INDICACIONES DE RIESGO DEL STENT ... 14
2.6. EVALUACIÓN ECONÓMICA ... 17
3. OBJETIVOS ... 38
4. MATERIAL Y MÉTODOS ... 39
4.1. OBTENCIÓN DE DATOS ... 39
4.2. ANÁLISIS Y TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS ... 44
4.3. MODELO DE MARKOV ... 45
5. RESULTADOS ... 50
5.1. EFECTIVIDAD STENT CONVENCIONAL... 50
5.2. EFECTIVIDAD DEL STENT RECUBIERTO ... 57
5.3. COSTES ... 64
5.4. UTILIDADES ... 66
5.5. RESULTADOS DEL MODELO ... 68
5.6. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD ... 71
6. DISCUSIÓN ... 94
IV 8. BIBLIOGRAFÍA ... 107
V
1.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
ACB: Análisis coste beneficio.
ACE: Análisis coste efectividad.
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutanea.
ACU: Análisis coste utilidad.
ASA: Ácido acetil salicílico.
BMS: Bare metal Stent, stent convencional.
BOCM: Boletín oficial de la Comunidad de Madrid.
C/E: Coste efectividad.
CCS: Canadian Cardiovascular Society, Sociedad cardiovascular
canadiense.
CI: Cardiopatía isquémica.
DES: Drug eluting stent, stent recubierto de medicamento.
DT: Desviación típica.
ECA: Ensayo clínico aleatoria.
ECG: Electrocardiograma.
EMEA: European Medicines Agency,agencia europea del
medicamento.
EQ-5D: EuroQoL de 5 dimensiones.
FDA: Food and drug administration, Administración para
alimentos y medicamentos.
FEVI: fracción de eyeccción del ventriculo izquierdo.
GRD: grupo relacionado por el diagnóstico.
HGU: Hospital General Universitario.
HRQoL/CVRS: Health related quality of life, calidad de vida
relacionada con la salud.
HTA: Hipertensión arterial.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
IC: Intervalo de confianza.
ICER/RCEI: Incremental cost effectiveness ratio, ratio coste
efectividad incremental.
VI
IHQL: Index of health-related quality of life, índice de
calidad de vida relacionada con la salud.
IMS: Instituto Madrileño de Salud
LST: Late stent thrombosis, trombosis intrastent tardías.
MACE: Major adverse cardiac events, eventos adversos
cardiacos mayores.
NHS: National Health Service, servicio nacional de salud
NICE: National Institute for Clinical Excellence, instituto
nacional para la excelencia clínica.
NSTIAM: Infarto de miocardio sin elevación de onda ST.
NYHA: New York heart association, aosciación del corazón de
New York.
QALY/AVAC: Quality adjusted life year, año de vida ajustado
por calidad.
RR: Riesgo relativo.
STIAM: Infarto de miocardio con elevación de onda ST.
TCI: Tronco comun izquierdo.
u.m: Unidades monetarias.
1
2.
INTRODUCCIÓN Y ESTADO ACTUAL DE LA TECNOLOGÍA
2.1.
DESCRIPCIÓN DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
En España como en el resto de países occidentales las
enfermedades cardiovasculares tienen una elevada incidencia
constituyendo la primera causa de muerte en la
población(Maier et al., 2001;Marrugat et al., 2002). Un
tercio de estas muertes por enfermedad cardiovascular se
deben en nuestro país a la cardiopatía isquémica (CI). La CI
está causada por una reducción del flujo sanguíneo al músculo
cardíaco secundario debido a un estrechamiento u oclusión de
la luz de las arterias coronarias. Este estrechamiento es
debido al crecimiento de placas ateroescleróticas en el
interior de los vasos coronarios. El desarrollo de estas
placas puede comenzar en la juventud y progresar durante toda
la vida haciendo que el flujo de la sangre comience a
disminuir en vasos simples o múltiples hasta un nivel en el
cual se desarrollan los primeros síntomas y de esta manera se
puede diagnosticar la enfermedad. La sintomatología más
habitual de la CI es dolor en el pecho, habitualmente
localizado en la región izquierda o en la región retro
esternal y que irradia al brazo izquierdo, cuello e incluso
mandíbula. A veces cursa junto con dificultad respiratoria,
presión sobre el pecho y malestar general. Las
manifestaciones clínicas de la CI pueden ser agudas, crónicas
o de los dos tipos.
Entre las manifestaciones agudas se encuentra el infarto
agudo de miocardio (IAM), la angina inestable y algunas menos
comunes como el shock cardiogénico y la muerte súbita.
Entre las manifestaciones crónicas está la angina
estable, ésta es una condición crónica donde el paciente
2
episodios con frecuencia van unidos a situaciones de estrés
emocional o físico. La angina estable habitualmente se
estratifica utilizando la clasificación de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense (Canadian Cardiovascular Society,
CCS)(Campeau, 1976):
• Clase I: La actividad física ordinaria no causa
angina. Angina con esfuerzos importantes, no
habituales.
• Clase II: Limitación ligera de la actividad
ordinaria. Angina al caminar o subir escaleras
rápidamente, tras las comidas, con frío, por la
mañana.
• Clase III. Limitación marcada de la actividad
diaria. Caminar 1-2 manzanas en llano; subir un
piso; a velocidad normal, causa angina.
• Clase IV: Angina ante el más mínimo esfuerzo.
La angina estable suele ceder con reposo y tratamiento
basado en nitratos y si progresa, puede llegar a convertirse
en una angina inestable o causar un IAM
Dentro de las manifestaciones agudas está la angina
inestable, síndrome que se encuentra a medio camino entre la
angina estable y el IAM, aunque también existen anginas
inestables debutantes sin clínica estable previa. Se
caracteriza por dolor en el pecho de una duración e
intensidad mayor al que se presenta en la angina estable. La
angina inestable puede suceder estando en reposo o con mucho
menos esfuerzo del necesario para desarrollar una angina
estable, además responde peor a la medicación que ésta. La
3
de IAM: sin elevación de la onda ST (NSTIAM) y con elevación
de la onda ST (STIAM). La clasificación más ampliamente
utilizada para estratificar la angina inestable, es la de
Braunwald (Braunwald, 1989):
• Clase I: Reciente comienzo o progresiva en últimos
2 meses. No dolores en reposo.
• Clase II: Angina reposo, (último episodio > 48
horas).
• Clase III: Angina reposo, (último episodio en las
48 horas precedentes).
• Clase A: Secundaria (anemia, fiebre, arritmias...).
• Clase B: Primaria.
• Clase C: Angina post-infarto.
El infarto sin elevación de la onda ST tiene los mismos
síntomas clínicos que una angina inestable, sumados a
evidencia de necrosis de tejido cardiaco que se evidencia por
concentraciones elevadas de biomarcadores, pudiendo progresar
aun STIAM.
El infarto sin elevación de la onda ST es una condición
aguda con síntomas muy severos en la mayoría de los casos. La
causa es habitualmente una oclusión de arterias coronarias
que si no se trata de inmediato puede causar una necrosis de
una región del miocardio. Esto conlleva una reducción en la
capacidad de bombeo del corazón y por tanto a una
insuficiencia cardiaca. Otras complicaciones pueden ser
4
2.2.
CONDICIONANTES SOCIALES DE LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
Las personas con CI tienen un elevado riesgo de muerte.
Junto al riesgo de muerte, existen otras consecuencias.
Dependiendo de su grado, la angina puede limitar las
actividades de la vida diaria en mayor o menor medida,
también afecta a la calidad de vida y al carácter y
relaciones sociales de las personas (Stavem et al.,
2000;Wandell et al., 2000;Wandell & Brorsson, 2000). La
calidad de vida de las personas con CI está reducida
comparada con la de la población general y con la de personas
con otras enfermedades (Spertus et al., 2000;Wandell et al.,
2000;Wandell & Brorsson, 2000). Así mismo la función sexual
está también dificultada en pacientes de CI(Wandell &
Brorsson, 2000).
La instauración y progreso de la CI depende de varios
factores (Braunwald, 1989). En el estudio INTERHEART (Yusuf
et al., 2004) los investigadores revisaron la historia de 15000 pacientes con IAM y la historia de otras 15000 personas
saludables conformando el grupo control. Aproximadamente el
90% de los IAM podían ser explicados por varios factores de
riesgo fácilmente identificables: género, factores
hereditarios, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión
arterial, obesidad, diabetes, reducida ingesta de frutas y
vegetales y una insuficiente actividad física.
La incidencia de la CI en Europa varía de unos países a
otros y dentro de estos también entre regiones. Según los
últimos datos disponibles del estudio MONICA(British heart
foundation, 2007), la incidencia de eventos coronarios en
hombres, varió en Europa de entre los 835/100.000 casos en
5
En mujeres se hallaron diferencias similares entre los
777/100.000 casos de Glasgow (Escocia, Reino Unido) y los
35.000/100.000 casos de Cataluña.
2.3.
TRATAMIENTO DE LA CI
En la actualidad se dispone de un arsenal terapéutico
importante tanto de tipo farmacológico como quirúrgico para
el tratamiento de la cardiopatia isquémica (Hernandez et al.,
2002).
En cuanto a los medicamentos utilizados, destacan:
NITRATOS. Los nitratos orgánicos tienen un efecto
vasodilatador; a veces se utilizan solos, sobre todo en
pacientes de edad avanzada con síntomas infrecuentes. En
pacientes tratados con formulaciones de nitratos de acción
prolongada con frecuencia se observa tolerancia, que da lugar
a un efecto antianginoso reducido. Los datos sugieren que los
pacientes deben tener un intervalo "libre de nitratos" para
prevenir el desarrollo de tolerancia.
Los efectos adversos, como sofocos, cefalea e
hipotensión postural, pueden limitar el tratamiento con
nitratos, pero también aparece rápidamente tolerancia a estos
efectos. La formulación sublingual de acción corta de
trinitrato de glicerol se utiliza para la prevención de la
angina antes del ejercicio u otro estrés, y para el
tratamiento rápido del dolor torácico. Un comprimido
sublingual de dinitrato de isosorbida es más estable en
almacenaje que el trinitrato de glicerol y es útil en
pacientes que requieren nitratos de manera infrecuente; tiene
un inicio de acción más lento, pero los efectos persisten
6
BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS. Los bloqueadores
beta-adrenérgicos (bloqueadores beta), como el atenolol, bloquean
los receptores beta-adrenérgicos en el corazón, y en
consecuencia reducen la frecuencia cardíaca, la
contractilidad miocárdica y el consumo de oxígeno, sobre todo
durante el ejercicio. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son
el tratamiento de primera línea en los pacientes con angina
estable crónica de esfuerzo; mejoran la tolerancia al
ejercicio, alivian los síntomas, reducen la gravedad y la
frecuencia de crisis de angina, y aumentan el umbral
anginoso.
Los bloqueadores beta se deben retirar de manera gradual
a fin de evitar la precipitación de una crisis anginosa; no
se deben utilizar en pacientes con vasoespasmo coronario
subyacente.
Los bloqueadores beta pueden precipitar asma y no se
deben utilizar en pacientes con asma o antecedente de
enfermedad obstructiva de vía respiratoria. Algunos, como el
atenolol, tienen menos efecto sobre los receptores beta 2
(bronquiales) y son relativamente cardioselectivos. Aunque
tienen menos efecto sobre la resistencia de la vía
respiratoria, no están libres de este efecto y deben
evitarse.
Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardíaca y
pueden inducir depresión miocárdica, raramente pueden
precipitar insuficiencia cardíaca. No se deben administrar en
pacientes con insuficiencia ventricular incipiente, bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado, o enfermedad
7
Los bloqueadores beta se deben utilizar con precaución
en la diabetes, pues pueden enmascarar los síntomas de
hipoglucemia, como una frecuencia cardíaca rápida. La
administración de bloqueadores beta potencia el efecto
hipoglucemiante de la insulina y puede precipitar una
hipoglucemia.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. Un bloqueador de
los canales de calcio, como el verapamilo, se utiliza como
una alternativa a un bloqueador beta para tratar la angina
estable. Los bloqueadores de los canales de calcio
interfieren con el movimiento de iones de calcio hacia el
interior a través de los canales lentos en el corazón y las
membranas celulares del músculo liso vascular, y da lugar a
relajación de la musculatura lisa vascular.
Pueden reducir la contractilidad miocárdica, deprimir la
formación y propagación de los impulsos eléctricos en el
corazón, y disminuir el tono vascular coronario o sistémico.
Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan para
mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina
estable crónica por aterosclerosis coronaria o con arterias
coronarias anormalmente pequeñas y reserva vasodilatadora
limitada.
Los bloqueadores de los canales de calcio también se
pueden utilizar en pacientes con angina inestable de origen
vasoespástico y en pacientes en los que alteraciones del tono
cardíaco pueden influir sobre el umbral anginoso.
2.4.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE LA CI
Entre la opciones terapéuticas intervencionistas en la
coronariopatía isquémica caben destacar las intervenciones de
8
la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con
o sin implantar un stent.
Bypass aorto-coronario. Consiste en suturar una sección
de una vena de la pierna o una arteria del pecho u otra parte
del cuerpo a fin de sortear la sección obstruida o dañada de
la arteria coronaria. El procedimiento crea una nueva ruta
por la que puede fluir la sangre, para que el músculo
cardíaco pueda recibir la sangre rica en oxígeno que necesita
para funcionar adecuadamente.
Durante la operación de bypass, se divide el esternón,
se detiene el corazón y la sangre circula por una máquina de
circulación extracorpórea. A diferencia de otros tipos de
intervenciones cardíacas, no se abren las cavidades del
corazón durante la operación.
Angioplastia transluminal percutánea. Consiste en la
dilatación de una estenosis, producida en alguna arteria
coronaria, que compromete la irrigación de la zona
correspondiente.
Es más factible de realizar cuanto más cerca esté la
lesión y menos arterias estén dañadas.
La técnica consiste en introducir, generalmente a través
de la arteria femoral pero también es posible desde la
arteria radial, un catéter que progresa por aorta hasta
llegar a las coronarias, entrando en ellas. Es un catéter
especialmente diseñado, con un balón hinchable cerca de su
extremo.
Al llegar a la zona estenosada de la arteria coronaria,
se atraviesa dicha estenosis con una guía que lleva
9
logrando, en la mayoría de los casos (80-90%), una sustancial
ampliación de la luz del vaso.
El 25% de los pacientes suelen sufrir reestenosis antes
de seis meses y precisan una nueva intervención.
Endoprótesis vasculares autoexpandibles o stents. Son
cánulas que se colocan en las arterias coronarias para
mantenerlas permeables. Esta tecnología cuenta con el
inconveniente de poder ocasionar trombosis del stent, que
como cuerpo extraño implantado en la arteria puede provocar
la formación de coágulos sanguíneos que bloqueen la arteria
coronaria y causar infarto agudo de miocardio o requerir una
nueva intervención quirúrgica. También se puede producir un
estrechamiento de la luz o reestenosis en la localización del
stent. Se deben suministrar fármacos antitrombóticos durante
un tiempo para prevenir los coágulos, generalmente, este
tratamiento consiste en la combinación de aspirina y otro
antitrombótico como clopidogrel o ticlopidina, aunque
estudios recientes plantean la posibilidad de un inhibidor de
la ciclooxigenasa 2 (Koo et al., 2007).
Una solución a estos problemas con los stent
convencionales (bare metal stent, BMS) es la utilización de
stents recubiertos de fámacos (drug-eluting stents, DES) que permiten su actividad local sobre el endotelio lesionado sin
toxicidad sistémica. En nuestro país existen varios DES
comercializados que disponen de marca CE. A los DES
previamente comercializados, el stent de sirolimus o
rapamicina (SES, Cypher®) y el de paclitaxel (PES, Taxus®),
se añadierón 2 más en 2005: el stent Janus® recubierto de
tacrolimus y el stent Endeavour® recubierto de ABT 578
10
Los BMS se emplearon inicialmente como procedimientos de
rescate ante complicaciones o resultados subóptimos de la
angioplastia convencional con balón. Posteriormente su uso se
ha generalizado debido, por una parte, a que permiten
“asegurar” un resultado óptimo tras la intervención y, por
otra, a su capacidad para reducir la tasa de reestenosis en
comparación con la angioplastia convencional con balón
(Serruys et al., 1994a;Rankin et al., 1999;Serruys et al.,
1994a).
Para la decisión sobre el tratamiento de la CI, con
frecuencia esta patología es divida en tres categorías (dos
agudas y una crónica tal y como expliqué al inicio de esta
introducción):
• Infarto agudo de miocardio con elevación del
complejo ST (NSTIAM).
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del
complejo ST (STIAM).
• Angina estable.
En los pacientes con STIAM, se suele utilizar una ACTP
inmediatamente si es posible.
En los pacientes con NSTIAM o angina inestable se suele
realizar una ACTP también pero tras 1 o dos días después de
abandonar el hospital.
En pacientes con angina estable, el tratamiento de
elección es realizar una angiografía coronaria seguida de una
ACTP dependiendo de los síntomas, de los cambios
electrocardiográficos, el resultado del test de carga ce
11
La decisión sobre qué intervención se realizará se basa
en una serie de factores como son el tipo de lesión coronaria
(A, B o C), el tamaño de la lesión (ya sea de un solo vaso o
de varios o de las características del vaso), de los factores
de riesgo que el paciente tenga (diabetes,
hipercolesterolemia, tratamiento con anticoagulantes y
contraindicaciones para tomar agentes antiagregantes) y la
situación clínica actual (intervención de emergencia o
programada). En algunos casos la elección es clara pero en
otros existen dudas a la luz de la evidencia científica
disponible.
Desde el comienzo de la utilización de la angioplastia
coronaria, el fenómeno de la reestenosis ha oscurecido el
progreso de esta técnica. La reestenosis de las lesiones
previamente intervenidas requiere en la mayoría de las
ocasiones la reintervención del paciente, es decir, la
revascularización de la lesión mediante un nuevo bypass o una
nueva angioplastia, generalmente con stent (Serruys et al.,
1994a)
.
Posteriormente los stents cubiertos con fármacos (DES)
en los que se ha logrado incorporar a los stents coronarios
metálicos convencionales diversas sustancias farmacológicas
(Beyar & Roguin, 2001;Fattori & Piva, 2003;Marx & Marks,
2001;Poon et al., 2002;Serruys et al., 1994b;Serruys,
2002b;Serruys et al., 1994a;Serruys, 2002a). Los fármacos con
los que se ha investigado más activamente se dirigen
fundamentalmente a prevenir la proliferación neointimal que
constituye el mecanismo fisiopatológico básico de la
reestenosis intra-stent. Estos stents han casi duplicado el
precio de los stents convencionales (BMS) con lo que el
12
es necesario evaluar su efectividad y su eficiencia en
relación con el uso de BMS para poder incluirlo en la oferta
sanitaria.
El primer estudio que comparó DES con BMS fue el
estudio RAVEL (estudio multicéntrico en Europa y
Latinoamérica) en pacientes con angina que fueron
aleatorizados a DES recubierto de sirolimus (n=120) o a BMS
(n=118) para el tratamiento de lesiones simples y coronarias
primitivas con un seguimiento clínico de 12 meses y un
seguimiento angiográfico de 6 meses (Morice et al., 2002). El
primer resultado fue la pérdida de luz “intra-stent”
(diferencia del diámetro de la coronaria después de la
implantación del stent y 6 meses después), esta pérdida de
diámetro fue significativamente menor en el grupo DES (media
de -0.01
+
SD 0.33mm) que en el BMS (media de + 0.80+
SD0.53 mm). En los años siguientes se fueron utilizando los DES
en pacientes con lesiones más complejas y en el marco
clínico de los síndromes coronarios agudos. En el estudio de
Roiron (Roiron et al., 2006) se observó que la utilización de
DES producía un descenso de eventos adversos mayores (MACEs)
en comparación con la utilización de BMS (19% BMS vs. 10.1%
DES). MACE se define como un compendio de muerte, infarto de
miocardio, y revascularización. En este estudio no se
encontró diferencia en la mortalidad, infarto con elevación
de onda Q y trombosis intra-stent entre el grupo de DES y el
control.
La creencia generalizada de que el problema de las
reestenosis ha sido solventado con la utilización del DES se
ha convertido en un nuevo paradigma en el tratamiento de la
enfermedad coronaria con un gran descenso en la utilización
13
complejidad en la aplicación de la ACTP dando lugar a un
reemplazo en la utilización del BMS por el DES que en países
como EE.UU. supuso en 2005 que el 90% de los stents
implantados fueran recubiertos (Leon, 2006). En este
contexto de cambio del BMS al DES, determinados efectos
secundarios han llamado la atención de algunos clínicos,
especialmente aquellos daños relacionados con la acción de
los agentes antiproliferativos que recubren los DES. En
ocasiones aparecen trombosis tardías (LST) que constituyen un
serio problema ya que pueden ser causantes de un aumento en
la mortalidad (Eisenberg, 2004). Un meta-análisis reciente
sugiere la posibilidad de un aumento de la mortalidad no
cardiaca relacionada con la utilización de DES(Nordmann et
al., 2006), también se han publicado estudios donde se habla
de una relación entre trombosis tardías y reacciones de
hipersensibilidad al polímero del DES (Virmani et al.,
2004b)
.
Tanto las reestenosis como las trombosis no son
habituales pero constituyen una amenaza como complicación de
los stent coronarios con consecuencias fatales como tasas de
mortalidad a corto plazo de más del 25% tasas de infarto de
miocardio en el 60-70% de los casos(Honda, 2003). La
trombosis intra-stent sucede habitualmente antes de que la
re-endotelización haya concluido, estas raramente ocurren
pasadas la segunda o cuarta semana tras la implantación de un
BMS, pero estas son preocupantes en la implantación de DES
debido al retraso en la endotelización (Tung et al., 2006).
Este problema ha sido el objeto de los estudios con
seguimiento a largo plazo de ensayos previos y de registros
de la aplicación en el mundo real de los DES. Los ensayos
clínicos aleatorizados demuestran que no ocurren más
14
implantación de un BMS después de más de un año de su uso. En
un estudio observacional, Pfisterer et al. (2006) percibieron
que si se interrumpía la administración de clopidogrel a los
pacientes a los seis meses de recibir el DES, se duplicaban
el número de trombosis tardías: DES 2,6% frente a BMS 1,3%.
Esta probabilidad de trombosis tardía se relaciona al
retraso en la curación de la lesión producida por la
dilatación mecánica del vaso coronario. De esta manera, la
presencia continua de un cuerpo extraño favorece la formación
de trombos. Esta tendencia a formar trombos puede ser mayor
en lesiones coronarias más complejas y en pacientes que
abandonan uno o dos medicamentos de la terapia
antiplaquetaria que se pauta tras la implantación del DES.
El abandono prematuro de la terapia antiplaquetaria se
ha mostrado como un factor de riesgo en las trombosis
tardías. En un estudio observacional prospectivo con
seguimiento a 9 meses, se produjeron LST en un 1.3% de los
pacientes. En 5 de 17 de estos la LST apareció tras el
abandono de la terapia de doble antiagregación. Otros
predictores independientes de LTS fueron: fallo renal,
lesiones en la bifurcación, diabetes y fracción de eyección
baja.
2.5.
INDICACIONES DE RIESGO DEL STENT
En cuanto a las indicaciones de riesgo, en las
recomendaciones basadas en evidencia para el uso de BMS en el
sistema brasileño de salud,
Lima
et al.
(2006)
incluyenlas siguientes indicaciones: arteria descendente anterior
izquierda; diámetro ≥2.5 y ≤2.75mm; estenosis de longitud ≥15
y ≤30mm; único vaso permeable; reestenosis intrastent y
diabetes mellitus. También mencionan las siguientes
15
izquierda; evidencia angiográfica de trombo; IAM últimas 24
horas y bypass. Son en cambio contraindicaciones la
calcificación severa, el embarazo y la dificultad del
cumplimiento de terapia antiplaquetaria.
Beohar et al. (2007) distinguen entre las indicaciones
de colocación de BMS “off-label” (restenosis, bypass,
lesiones largas, tamaño del vaso no registrado) e
indicaciones no comprobadas (tronco principal izquierdo,
ostial, bifurcación u oclusión total).
Win
et al.
(2007)
distinguen los siguientes criteriosde uso “off-label” basados en las indicaciones aprobadas US
Food and Drug Administration (FDA): más de una lesión
tratada, longitud stent > 35 mm, bifurcación, bypass, creatin
kinasa-MB basal mayor de 3 ULN, oclusión total, diámetro
máximo del globo > 4 mm, fracción de eyección < 25%, tronco
principal desprotegido.
Hernandez Antolin et al. (2007) revisan las siguientes
indicaciones de alto riesgo: lesión larga o difusa,
enfermedad en vaso pequeño, lesiones en bifurcación,
oclusiones totales, enfermedad de tronco principal izquierdo,
reestenosis intra-stent, diabetes mellitus, angioplastia
primaria, injertos de safena.
Ruiz-Nodar et al. (2004) estudian los resultados
inmediatos y a medio plazo del stent de rapamicina en
lesiones complejas. Las características más frecuentes
fueron: longitud excesiva, lesiones ostiales, bifurcaciones y
calcificación severa. Analizaron también los pacientes
diabéticos y aquellos con enfermedad multivaso.
Marzocchi et al. (2005) seleccionan un subconjunto de
16
siguientes: diabetes mellitus, lesión ostial de un vaso
principal, último vaso permeable, vaso principal que
proporciona flujo colateral a otro vaso principal ocluido,
vaso principal en un paciente con fracción de eyección
ventricular <del 35%, arteria coronaria descendente anterior
izquierda, tronco principal izquierdo, bifurcación de un vaso
principal con un vaso colateral >2.5 milímetros, injerto
venoso con una alto “jeopardy score” miocárdico, u
obstrucción total crónica.
Existen por otro lado publicaciones específicas para
algunas de estas indicaciones que presentan un mayor riesgo
de complicaciones, como enfermedad difusa, larga o stents
superpuestos (Stone et al., 2005;Tsagalou et al., 2005),
enfermedad en vaso pequeño (Ardissino et al., 2004;Moreno et
al., 2004;Schampaert et al., 2004) lesiones en bifurcación
(Colombo et al., 2004;Ge et al., 2005;Sianos et al., 2006) ,
oclusiones totales (Buellesfeld et al., 2005;Nakamura et al.,
2005;Werner et al., 2004) enfermedad del tronco principal
izquierdo (Lee et al., 2006;Lee et al., 2005;Valgimigli et
al., 2005b), reestenosis intrastent (Kastrati et al., 2005),
diabetes mellitus (Dibra et al., 2005;Sabate et al., 2005) ,
IAM o angioplastia primaria (Cheneau et al., 2005;Costa et
al., 2005;Ge et al., 2005;Grines et al., 1999;Valgimigli et
al., 2005a) injertos de safena (Costa et al., 2005;Ge et al.,
2006), descendente anterior izquierda (Rao et al., 2007). Así
como diversas publicaciones que muestran la importancia del
tratamiento antiagregante adecuado (Costa et al., 2005;Rao et
al., 2007;Spertus et al., 2006;Valgimigli et al., 2005a).
En el presente estudio se han considerado indicaciones
de elevado riesgo de re-estenosis o eventos clínicos
adversos: lesiones en el tronco coronario izquierdo,
17
injertos degenerados de safenas; estas supusieron el 13,8% de
los casos que se encuentran en el registro de la Comunidad de
Madrid y el 20,7% del total de lesiones en el estudio de
Grilli et al.(2007).
2.6.
EVALUACIÓN ECONÓMICA
Ante este escenario en el que no existe certeza de que
los DES sean una opción claramente efectiva en las
indicaciones de riesgo, y dado que el coste de éstos es
claramente superior al de los convencionales, han surgido
varios estudios que intentan encontrar la opción más
eficiente para estas indicaciones.
Para encontrar ésta, la disciplina llamada economía de
la salud tiene como objetivo estudiar la distribución de los
escasos recursos disponibles para obtener el máximo
rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los
indicadores de cantidad y calidad de la salud.
El objetivo de cualquier sistema sanitario es maximizar
el nivel de salud de la población a la que le da cobertura.
Sin embargo, dado que la demanda de servicios sanitarios
suele estar muy por encima de la oferta, resulta imposible
poder ofrecer todos los recursos existentes. Así, hay que
establecer prioridades para adoptar las terapias que
maximicen la salud de la población, dadas las restricciones
presupuestarias. Por ello, el uso de la evaluación económica
es una herramienta útil que permite comparar tanto el coste
como el beneficio que se obtendrá a la hora de financiar una
alternativa en lugar de otra, al tratar un mismo problema de
salud.
En general, todos los estudios de evaluación económica a
18
resultados de un programa de salud con los de otro programa
utilizado como comparador o referencia. Sin embargo, es
importante identificar claramente cuáles serán las opciones
comparadas, el plan terapéutico que se va a seguir con el
tratamiento de estudio, el tipo de pacientes que serán
incluidos, y los criterios de diagnóstico de la enfermedad.
Cabe destacar que las características de la muestra de
pacientes sobre la que se va a hacer el análisis económico
condicionarán de forma importante la generalización de los
resultados obtenidos, al igual que ocurre en un ensayo
clínico.
Es importante señalar el contexto en el que se pretende
llevar a cabo la evaluación, es decir, qué ha motivado su
elaboración (fijar el precio de un nuevo fármaco, incluir o
no un fármaco dentro de una lista de programas financiados,
comprar el equipamiento sanitario en un centro hospitalario,
aplicar o no un programa de vacunación en un área de salud o
como en este caso comparar dos intervenciones para un mismo
problema). Por ello, es fundamental tanto definir el objetivo
del estudio como el destino final del mismo e identificar la
audiencia objetivo del estudio ya que de ello depende la
perspectiva y por ende el diseño del estudio. Una perspectiva
desde el punto de vista “del decisor sanitario” (gerente
hospitalario, Sistema Nacional de Salud, Sistema Regional de
Salud, etc), tiene en cuenta los costes sanitarios que
repercuten en estos financiadores, y no los costes que recaen
exclusivamente en los pacientes o en sus cuidadores. En
general, es recomendable considerar todos los costes
asociados a la patología y a la tecnología que se está
estudiando, es decir, hacer el estudio desde una “perspectiva
19
En las ocasiones en las que es difícil identificar de
forma específica a quién va dirigida una evaluación económica
es recomendable acudir a expertos en el problema clínico para
poder encauzar con su experiencia este problema.
Dado que el objetivo de la evaluación económica es
asignar los recursos disponibles de modo que se obtenga el
máximo beneficio social, resulta relevante el poder estimar e
incluir todos los costes y beneficios que la tecnología de
estudio pueda aportar a la sociedad en su conjunto
(pacientes, cuidadores, familiares, etc). Además, cabe
destacar que llevar a cabo una evaluación económica desde el
punto de vista social, permite hacer diferentes sub-análisis
identificando únicamente los costes y beneficios que soportan
los decisores sanitarios, un área de salud, o los pacientes
en su conjunto.
2.6.1.
Tipos de análisis
En una evaluación económica adquiere una especial
relevancia la selección del tipo de análisis que se desea
llevar a cabo. Para que un estudio sea considerado una
evaluación económica completa se deben cumplir dos requisitos
básicos: que se evalúen tanto los costes como los beneficios;
y que se comparen al menos dos alternativas. Por otro lado,
existen evaluaciones parciales que o bien, únicamente
estudian el impacto económico de las terapias (análisis de
impacto presupuestario), o bien únicamente estiman costes y
beneficios para una terapia (análisis de costes por proceso).
• Análisis coste beneficio (ACB)
En el ACB no sólo se evalúan los costes en términos
monetarios, sino que también los resultados clínicos. Es por
20
análisis idóneo ya que permitiría poder comparar y expresar
los resultados en unas unidades estandar, unidades monetarias
(u.m.).
Como los beneficios clínicos redundan en los económicos,
la regla de decisión es muy sencilla ya que simplemente se
trata de calcular el beneficio neto (beneficios sanitarios
expresados en u.m. menos los costes que también se expresan
en u.m.). De esta forma, si se recoge el beneficio neto de
todas las alternativas que se comparan, la que proporcione un
beneficio neto mayor será la alternativa dominante. Cabe
señalar que este tipo de análisis es el que tiene mayor
implantación en la evaluación de otros programas de políticas
públicas tales como educación o inversiones públicas, ya que
tiene un sólido referente teórico en la Economía del
Bienestar.
El principal problema que conlleva este tipo de análisis
en una evaluación económica en sanidad es que,
metodológicamente, se ha demostrado que es muy difícil
transformar los beneficios sanitarios en unidades monetarias
de una forma consistente.
• Análisis coste efectividad (ACE)
El ACE es seguramente el tipo de análisis que más se ha
usado en la evaluación de tecnologías sanitarias, ya que bajo
el nombre de ACE se incluyen todas aquellas evaluaciones
económicas que optan por valorar los resultados como:
unidades clínicas intermedias, unidades más genéricas o
medidas de resultado final.
En todas las evaluaciones que comparan dos o más
alternativas, los análisis que se llevan a cabo son siempre
21
indicador es la Razón de Coste Efectividad Incremental (RCEI
o ICER).
Dadas dos alternativas A y B, el RCEI se expresa a
través del siguiente cociente:
RCEI= (Cb-Ca)/(Eb-Ea)
Donde CA y CB son los costes acumulados y descontados de
las alternativas A y B respectivamente; y donde EA y EB
corresponden a los resultados de efectividad de dichas
alternativas.
El ACE compara los costes adicionales que supone una
tecnología (CB-CA) con los resultados incrementales que
proporciona (EB-EA) a través de un ratio. El RCEI se puede
interpretar como el beneficio marginal que obtenemos con la
última u.m invertida.
Las principales limitaciones que presenta un ACE es que
las unidades de resultado se expresan en unidades naturales
clínicas, y por lo tanto dependerán en gran medida de la
patología y de la tecnología que se pretende evaluar. Este
hecho implica que sea difícil tomar una decisión que implique
la inversión en diferentes tecnologías destinadas a
diferentes patologías
• Análisis coste utilidad (ACU)
Los ACU han ido ganando terreno en las últimas décadas
en el campo de la evaluación económica de tecnologías
sanitarias. En general, toda tecnología sanitaria produce
efectos no sólo en términos de aumento de esperanza de vida,
sino también en la calidad que vida de estos años
adicionales. Los ACU permiten integrar estos dos resultados,
22
combinación de calidad y cantidad de vida se basa en la
cuantificación de la calidad a través del concepto de
“utilidad”.
En economía este concepto se ubica en el marco de la
teoría del consumidor. Esta teoría describe cómo deciden los
consumidores su cesta de bienes basándose en dos elementos
básicos: sus preferencias por dichos bienes, y su restricción
presupuestaria. La teoría del consumidor nos dice que los
individuos eligen su consumo óptimo maximizando su función de
utilidad, teniendo en cuenta además los precios de los bienes
y la renta disponible (lo que se conoce como restricción
presupuestaria).
De forma similar al campo de la economía, en el ámbito
de la salud se supone que la utilidad de un individuo
relacionada con la salud puede expresarse de forma muy
sencilla mediante su estado de salud o calidad de vida (Q), y
el tiempo que dure en ese estado de salud (Y). Así, la
utilidad total de un estado para un periodo dado se calcula
de la siguiente forma:
U(Q,Y) =U(Q)xY(años)
La utilidad de los estados de salud habitualmente se
expresan en una escala numérica que va de 0 a 1, donde el
valor 0 se supone que es el estado de salud de la “muerte”, y
el valor 1 se supone que es el estado de salud de “perfecta
salud”.
Las utilidades asignadas a un estado de salud concreto
pueden obtenerse a partir de cuestionarios de calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) tales como el EUROQoL o el
SF-36, UTILIDADES. En los ACU la unidad de resultado es
23
(AVAC). Los AVACs parten del supuesto de que la salud puede
descomponerse en dos factores, la calidad de vida (Q) y la
cantidad de vida (Y), por lo que cualquier estado de salud
puede expresarse mediante el par (Q,Y).
Otro de los supuestos que subyace detrás del concepto de
AVAC es que dado un par cualquiera
(Q,Y) , la utilidad asociada puede medirse como:
U(Q) = V (Q)xY
Dado que la utilidad del estado de salud perfecta es 1
(V(Q)=1), un año de perfecta salud es igual a un AVAC. A
medida que la salud empeora, se supone que V(Q) se va
reduciendo hasta que finalmente llega a 0, que es el estado
de salud de muerte, sin embargo, aunque por consenso sea 0 el
estado de salud de la muerte, no es el peor estado de salud
existente. Es decir, en algunos estudios de CVRS se han
obtenido puntuaciones negativas en algunos estados de salud
que se consideran, peores que la muerte.
• Análisis de minimización de costes (AMC)
El AMC es un caso particular del ACE en el que se asume
que los beneficios clínicos de las terapias que se contemplan
es la misma, es decir se asume que la efectividad de las
terapias es idéntica.
Aunque es muy difícil encontrar dos terapias cuyos
beneficios sean idénticos, a veces puede asumirse que
esencialmente los beneficios son idénticos. En este caso,
dado que los beneficios clínicos se asumen idénticos,
únicamente se tendrá en cuenta la cuantificación de los
recursos y por lo tanto de los costes asociados a estas
24
2.6.2.
Medida de los costes
El uso de la evaluación económica en sanidad resulta de
utilidad para los decisores sanitarios, ya que permite
identificar tanto los costes como los beneficios de las
tecnologías sanitarias que se están comparando. Podemos
imaginarnos una balanza en la que por un lado se miden los
recursos que consumen cada una de las tecnologías, y por otro
lado los beneficios que se obtienen. De esta forma, haciendo
lo que se conoce como un análisis marginal, se obtiene una
medida de resultado que puede ayudarnos a decidir si compensa
o no el adoptar una tecnología médica frente a la
comparadora.
Por ello, una buena estimación de los costes asociados a
cada una de las tecnologías es un punto clave a la hora de
llevar a cabo cualquier evaluación económica.
El coste de un recurso no es más que el producto de dos
ítems, la cantidad total del recurso consumido, multiplicado
por el valor monetario de una unidad de dicho recurso para un
periodo fijado. Aunque a priori parece muy simple estimar el
coste asociado a un recurso, a la hora de llevar a cabo una
evaluación económica resulta, en ocasiones, una etapa muy
compleja. Al determinar los costes asociados a las diferentes
alternativas de estudio se debe identificar, cuantificar y
por último valorar los recursos asociados.
Todo uso de recursos que suponga un sacrificio conlleva
un coste asociado, y por tanto debe ser recogido dentro de
una evaluación económica. De la afirmación anterior se
desprende uno de los conceptos más importantes en evaluación
económica, el del coste de oportunidad. Asignar recursos a
25
de no poder utilizar esos recursos a otras actividades que
conllevarían un potencial beneficio.
Los estudios de costes de las enfermedades han sido
criticados con base en tres argumentos.
1. Lo que importa no es el coste total de la enfermedad,
sino lo que se puede hacer para evitarla o mitigarla y los
recursos necesarios para ello.
2. La estimación de los costes totales de una enfermedad
son útiles como medida de los beneficios de programas de
prevención y tratamiento sólo si las intervenciones son
capaces de prevenir o erradicar la enfermedad (análisis
marginal).
3. El hecho de que los costes de una enfermedad sean
mayores que los de otras, no implica que los beneficios vayan
a ser mayores destinando más recursos a la primera.
Aunque las citadas críticas son acertadas, los estudios
de costes no dejan de tener utilidad.
Permiten apreciar el impacto económico de una
determinada enfermedad, al contabilizar la carga social que
conlleva la mortalidad y la morbilidad de dicha enfermedad,
así como los recursos, sanitarios o no, utilizados para
paliar tales efectos y susceptibles de ser utilizados en
proyectos alternativos.
Lógicamente, los recursos no deben asignarse en función
del impacto de una determinada enfermedad, sino allí donde
mayores beneficios en términos de salud produzca una
26
Sin embargo, los estudios de costes permiten en muchos
casos presentar la verdadera dimensión de un problema de
salud, aportan una información valiosa para la sociedad y
para las personas que han de decidir cómo asignar los
recursos (siempre escasos) y, por tanto, son una pieza más de
cara al diseño óptimo de asignación de prioridades partiendo
de los recursos sanitarios y sociales disponibles.
En cuanto a los tipos de costes, existe cierto consenso
en clasificar los costes en base a su dirección (directos o
indirectos), y en base al ámbito donde éstos ocurren
(sanitarios y no sanitarios).
Los costes directos se relacionan básicamente con la
intervención que se está evaluando. Por un lado están los
costes directos sanitarios, que en general son los soportados
por el financiador de la prestación sanitaria, y que incluyen
los costes de hospitalización, tratamiento, pruebas clínicas,
rehabilitación y equipo médico entre otros. Una parte
importante de los costes directos tiene, sin embargo,
carácter no sanitario, es decir, no implican el uso de
recursos sanitarios, sin embargo suponen una carga económica
importante para el enfermo o sus familiares.
Los costes indirectos son también relevantes para las
evaluaciones económicas en sanidad. Son los costes
relacionados con la morbilidad o la mortalidad prematura
asociada a la enfermedad. En general, estos costes son de
difícil cuantificación, ya que, por ejemplo, los costes
asociados a la morbilidad pueden suponer pérdida de
productividad laboral (reducción de la capacidad de generar
beneficios por parte de un trabajador), o reducción de la
productividad debida al absentismo laboral. Los costes
27
difíciles de calcular, ya que se debería poder estimar a
través del cálculo del valor actual, la productividad perdida
por el individuo que ha muerto prematuramente a causa de la
enfermedad.
Los costes que se deben incluir en una evaluación
económica dependerán, en gran medida, de la perspectiva que
se ha tomado para el análisis. Es importante señalar que para
identificar los costes, además de la perspectiva del
análisis, es importante tener en cuenta el horizonte temporal
utilizado en el mismo. El horizonte temporal depende en gran
medida de la patología que se está estudiando. En general si
la patología es crónica, resulta interesante poder recoger
todos los beneficios que pueda aportar una nueva terapia, que
suele tener un coste de adquisición mayor que las terapias
actuales. Además, otro factor que puede limitar el horizonte
temporal del estudio son los datos de efectividad de que se
disponen, ya que si tenemos datos de ensayos clínicos de
corto plazo y queremos extrapolar los resultados a largo
plazo, puede ser necesario hacer una serie de supuestos que
pueden llegar a ser muy discutibles. Sin embargo, la
limitación de la inclusión de costes a un periodo corto tras
las intervenciones puede incorporar sesgos en la comparación
de éstas si no hay tiempo suficiente para evaluar su efecto.
Por último, puede ser el propio agente al que se le está
haciendo el análisis quien pueda marcar el horizonte temporal
relevante para él.
Como ya se ha comentado, el coste de un recurso
sanitario no es más que el producto de dos vectores, el del
precio por la cantidad fijado un periodo de tiempo. Una vez
que tenemos identificados los costes que se van a requerir
para la evaluación económica, el siguiente paso será el de
28
Una vía que actualmente se está usando de forma más
habitual para obtener el uso de recursos es llevar a cabo de
forma paralela la recogida de datos sobre efectividad. Esto
es posible si el estudio de costes se realiza dentro del
ensayo clínico. Esta opción es la que presenta más ventajas,
ya que permite tener datos individuales sobre uso de recursos
por cada paciente y relacionar así las características de los
pacientes con el uso de recursos. El inconveniente de este
método es que los ensayos controlados no reflejan,
normalmente, la práctica clínica real y, por tanto, el uso de
recursos puede no reflejar los costes que se producirán en la
realidad, en cuyo caso se puede estimar los costes a través
de ensayos pragmáticos.
Otra opción es llevar a cabo una búsqueda retrospectiva
en la literatura publicada. En ocasiones ya se ha hecho un
análisis económico similar y es posible, si la evaluación
tiene el suficiente rigor, rescatar estos datos. Lo ideal
sería poder recoger todos los datos disponibles, y hacer un
análisis estadístico similar al meta-análisis, muy usado para
los datos clínicos. Sin embargo, es poco probable que se
encuentren los datos suficientes como para poder hacer un
análisis de ese tipo.
En este caso únicamente se puede llevar a cabo un
análisis descriptivo, obteniendo valores medios, y otros
estadísticos de interés, y será imposible poder relacionarlos
con las características clínicas de los pacientes. Otra vía
para estimar los recursos asociados es pedir información a
través de un panel de expertos clínicos que estén muy
familiarizados con la patología y con la tecnología que se
29
La medida de todos los recursos necesarios para un
determinado tratamiento puede resultar ser una tarea ardua.
Utilizaríamos lo que se denomina el enfoque de micro-costes
cuando se estima en detalle la cantidad de cada componente de
uso de recursos (pruebas de laboratorio, dosis de medicación,
días de ingreso, material fungible, días de ingreso, servicio
en el que se ingresa, tiempo de cada profesional, etc). Una
vez identificados todos estos recursos, se debe asignar un
“precio” a cada uno de ellos.
Otro enfoque es el de los costes brutos (Gross-costing)
que aunque pueden tener un grado de precisión menor que el de
los micro-costes, puede ser igual de válido para el estudio.
De esta forma más agregada los recursos se identifican, por
ejemplo, como “7 días de ingreso en el servicio de medicina
interna”, en este caso la medida unitaria de “día de ingreso”
ya incluye toda una serie de recursos sanitarios tales como
medicación, personal sanitario, cocina, lavandería, etc.
Una última vía para estimar el coste de un procedimiento
puede ser a través de lo que se conoce como Grupos
Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Los GRD constituyen
una técnica de clasificación de los pacientes hospitalarios
en función del diagnóstico y/o procedimiento y otras
variables en un número reducido de grupos homogéneos que
permite el análisis de la producción de los hospitales. Un
aspecto importante relacionado con la valoración de costes es
que los pacientes incluidos dentro del mismo GRD tienen
costes bastante parecidos (iso-recursos).
El hecho de medir total o parcialmente los recursos
consumidos en una alternativa de tratamiento utilizando el
número de cada tipo de GRD representa una forma de agregar
30
una categoría global (el GRD concreto). En general, se
dispone de estimaciones de costes medios para cada GRD
basadas, en principio, en la medición y valoración de costes
sobre grupos numerosos de pacientes. En este último caso, se
habrá de poner especial atención en comprobar que los
pacientes del estudio no son muy diferentes a la media en la
que se basan las cifras de los GRD. Los GRD son uno de los
sistemas de agrupación de pacientes más utilizados para la
obtención del denominado "case-mix", medida de la complejidad
media de los pacientes atendidos en los hospitales, y los
"pesos relativos", o nivel de consumo de recursos atribuible
a cada tipo o grupo de pacientes.
El valor de un recurso se ha de medir por su coste de
oportunidad. Aunque parezca complicado hacerlo, en Economía
se demuestra que dicho concepto se refleja en los precios de
mercado. Sin embargo en el sector sanitario no existe un
mercado como tal, por lo que es difícil asignar un precio a
algunos de los productos que se ofrecen en este mercado,
incluso hay algunos que no se compran ni se venden como, por
ejemplo, el tiempo que deben dedicar los familiares de un
paciente que necesite sus cuidados, y deban dejar de
trabajar. En este caso, una aproximación puede ser el salario
que está dejando de percibir la persona en cuestión.
Para los bienes que sí se les puede atribuir un precio
de mercado, se asignará este valor. En algunos países, como
por ejemplo ocurre en el Reino Unido
(http://www.cipfa.org.uk) disponen de bases de datos de
costes unitarios centralizadas que facilitan mucho su
valoración. En España existe alguna iniciativa privada
(http://www.esalud.com) que ha ido recogiendo los datos de
las diferentes intervenciones sanitarias que van apareciendo
31
científicas, memorias de centros sanitarios, boletines
oficiales).
Un aspecto importante a destacar es que los precios
tienen fecha, es decir, corresponden a un periodo de tiempo
concreto. Por ello, si cuando se está llevando a cabo la
evaluación económica, llevamos a cabo una búsqueda de precios
para asignar a los recursos sanitarios, y éstos son de
diferentes fuentes, es importante valorarlos todos en la
misma fecha que, normalmente, es el año en el que se está
llevando a cabo la evaluación económica, o también conocido
como año base. Esto implica que todos los precios deben
actualizarse aplicando un factor de actualización. Como se
sabe, los precios de todos los bienes suelen subir año tras
año (inflación).
2.6.3.
Medida de los efectos de las terapias
comparadas.
Se considera beneficio todo aquello que contribuye a
aumentar el bienestar de los agentes que forman parte de la
sociedad. Pueden distinguirse dos tipos de beneficios, los
sanitarios y los no sanitarios.
Básicamente están referidos a las mejoras en salud
causadas por el programa sanitario en cuestión. Estos
beneficios incluyen los que repercuten directamente en el
paciente y los beneficios que se producen para los cuidadores
o los familiares de un paciente.
Los beneficios sanitarios, o los efectos terapéuticos de
las opciones comparadas pueden obtenerse y medirse a partir
de diferentes fuentes. Lo más común es que dicha información
se obtenga directamente a partir de ensayos clínicos, aunque
32
estudios epidemiológicos, estudios naturalísticos,
metanálisis, registros de hospitales, historias clínicas, y
en último término a partir de opiniones de expertos.
La medida de los efectos de las terapias compradas irá
en función de la patología y de la tecnología que se está
evaluando, es decir se medirán en unidades clínicas
relevantes.
La eficacia mide el resultado de la intervención en
condiciones ideales, y por ello suelen emplearse los ensayos
clínicos controlados. En función de la patología de estudio,
los resultados de eficacia pueden ser parámetros clínicos
pueden ser parámetros referidos a síntomas), o bien pueden
ser resultados referentes a complicaciones. La efectividad
clínica mide si los efectos que las terapias han demostrado
en condiciones ideales (ECAs), se mantienen en la práctica
clínica real.
En la literatura sobre los métodos de evaluación
económica en sanidad se recomienda el uso de datos de
efectividad para medir los beneficios de las tecnologías
evaluadas, ya que éstas van a ser empleadas en el mundo real,
no en las condiciones ideales de un ensayo clínico, sin
embargo, en muchos casos, los únicos datos de los que
dispondremos son datos de eficacia.
Como se ha expuesto, en función del tipo de análisis que
se ha planteado (efectividad, utilidad,
coste-consecuencia, etc), las variables de resultado clínico
necesarias pueden ser muy diferentes, para una misma
patología de estudio. Sin embargo, si se plantea el análisis
como un coste-consecuencia, necesitaremos obtener además
33
evitados. Por último, si se plantea el estudio como un
coste-utilidad, será necesario recoger datos relativos a la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS).
Existen otro tipo de beneficios, los no sanitarios que
no son directamente beneficios clínicos, como pueden ser
mejoras en la calidad de vida del paciente. El concepto de
calidad de vida es muy amplio ya que incluye multitud de
aspectos, físicos, sociales, psicológicos, vitalidad, sueño,
salud, etc.
Centrándonos en términos sanitarios, lo que realmente
interesa recoger es la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS), ya que de esta forma se hace referencia
únicamente a aquellos aspectos que están relacionados
directamente con la salud de los individuos.
Al hablar de los análisis coste utilidad se comentaron
algunas de las características del ACU, y revisamos los
aspectos metodológicos que están tras el cálculo de los
AVACs. En general, la medida de la CVRS utilizada en los
AVACs es como una medida que está basada en las preferencias.
Para medir estas utilidades existen dos grandes métodos, los
directos y los indirectos.
• Métodos directos:
La medida directa se puede llevar a cabo a través de
tres métodos: la escala visual analógica, la compensación
temporal, y la lotería estándar.
a) La escala visual analógica: Los individuos ordenan
los estados de salud del más al menos preferido, los señala
en un segmento que se puntúa del 0 (el peor valorado) al 1
34
b) La compensación temporal: mide la cantidad de vida
que un individuo está dispuesto a sacrificar a cambio de una
mejora en la calidad de vida
c) La lotería estándar: es un método de obtención de
preferencias en la que la utilidad de un estado de salud se
mide en función del riesgo de muerte que una persona está
dispuesta a asumir a cambio de evitar un cierto problema de
salud.
• Métodos indirectos:
Existen otros métodos que permiten la obtención de
utilidades de diferentes estados de salud de una forma
indirecta, son a través de cuestionarios de calidad de vida
genéricos. Los más usados son el Quality Well Being (QWB), el
Health Utility Index (HUI) y el EUROQoL. Sin pretender entrar
mucho en detalle, todos los cuestionarios anteriores tienen
una estructura similar, los estados de salud se describen a
partir de una serie de atributos, cada uno de los cuales
presenta diferentes niveles de gravedad.
2.6.4.
El tiempo y el descuento en la evaluación
económica en sanidad.
Es importante tener en cuenta cuándo se obtienen los
beneficios de una tecnología, ya que los individuos no son
indiferentes al momento del tiempo en el que se dan los
costes y los beneficios. Así, debemos tener en cuenta que
cuanto más tarde ofrece beneficios una nueva tecnología menos
la valoraremos, y cuanto más se retrase el desembolso de la
tecnología más lo valoraremos.
Esta valoración desigual de costes y beneficios, en
función de cuándo se dan éstos, es lo que en economía se
35
bastante lógico que se asuma esta preferencia temporal. Por
un lado, los individuos valoramos más el presente que el
futuro, cuando se piensa en el futuro, se tiene una cierta
incertidumbre de lo que nos deparará y, en general, pensando
en términos de renta, pensamos que a lo largo del tiempo
nuestros ingresos evolucionarán de forma creciente, por lo
que en el futuro seremos “más ricos” que en el momento
actual.
Esta dimensión temporal debe ser tenida en cuenta de
alguna forma en las evaluaciones económicas. Además es
importante homogeneizar tanto los costes como los resultados
de las alternativas que se está comparando, ya que es posible
que en algunos casos las tecnologías que se evalúan ofrezcan
costes y beneficios en diferentes periodos de tiempo, por lo
que se debe aplicar una técnica que nos permita comprarlos
cuando se dan en diferentes etapas temporales.
En Economía el precio del dinero que se asigna en el
mercado es el tipo de interés. En cierta manera, el tipo de
interés es el coste de oportunidad de llevar a cabo una
inversión hoy, en lugar de invertirlo y disfrutarlo en el
futuro.
Cualquier método que aporte información sobre los costes
y/o los efectos de un medicamento podrá ser utilizado como
base para realizar una evaluación farmacoeconómica. Se pueden
obtener datos sobre eficacia y seguridad de un fármaco a
través de ensayos clínicos, estudios epidemiológicos, bases
de datos, revisiones de la literatura, metaanálisis, opinión
de expertos, etc.
Algunos de estos mismos métodos (p. ej., ensayos
