MÓDULO EL PACIENTE CON PRURITO CRONICO Autor: Dr. Mario Achad
1-¿Qué es Prurito?
Una sensación displacentera que provoca el deseo de rascarse (Samuel Haenreffer, 1660) Fallas de la definición:
a- Displacentera: es algo subjetivo ya que hay pacientes que disfrutan del rascado.
b- Restringe el prurito al periodo de vigilia.
c- Excluye a los que no le provoca el deseo de rascarse por eso se propone una nueva definición:
“es una sensación que si es suficientemente intensa, provocara el rascado o el deseo de rascarse”
(John Slavin J Am Acad Dermatol 1998,38 268-9)
Tanto el prurito como el dolor son sensaciones displacenteras, pero difiere la respuesta:
Alejamiento en el caso del dolor.
Rascado en el caso del prurito.
2-¿Qué es prurito crónico?
Se define como la persistencia de prurito de más de 6 semanas de duración.
Puede envolver toda la piel (generalizado) o aéreas particulares (localizado).
La incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres que en varones.
La calidad de vida está afectada y es tan inhabilitante como en el caso del dolor crónico.
Fisiopatología:
La sensación de prurito se transmite por vías amielinicas C originadas en la piel que conforman una red de células residentes (ej. células masticas, queratinocitos, neuronas sensoriales) y células inflamatorias transitorias (ej. eosinófilos), Si bien los mecanismos de transmisión del dolor y el prurito comparten mecanismos, difieren en muchos aspectos.
Se han descripto muchas clases de fibras C sensibles y no sensibles a Histamina, las cuales pueden ser Epidérmicas o Dérmicas.
Ellas interactúan con los queratinocitos, células inflamatorias que liberan mediadores pruritogénicos múltiples (Interleuquina 31-factor de crecimiento nervioso etc.) lo que lleva a la activación y sensibilización de las vías nerviosas.
Existen receptores del péptido liberador de Gastrina que se hallan en las neuronas espinales, que participan en la sensibilidad al prurito pero no al dolor.
Las neuronas activadas por Histamina y no histaminérgicas pueden participar. La transmisión cerebral es conducida por la vía espinotalámica lateral contralteral y llevada a diferentes áreas cerebrales que se superponen.
No existe, al estudiarse por PET, áreas de localización Parietal ni Talamica.
La inducción de prurito por inyección intradérmica de Histamina o por parche, produce la coactivación de la corteza Anterior, área motora suplementaria y en la parte inferior del lóbulo Parietal con predominancia del Hemisferio Izquierdo.
La co-activación del área motora, sustenta la observación clínica del prurito que está ligado al deseo de rascado.
El rascado de la piel inhibe el prurito por inhibición circundante.
Esta actividad estimula neuronas mielinizadas a través de la disminución del Umbral de los mecanoreceptores, los que excitan mecanismos post sinápticos y pre sinápticos para inhibir los círculos neuronales en la sustancia gris de la medula y conduce a la suspensión transitoria del prurito.
El rascado estimula también nociceptores que reducen el prurito, ya que el dolor inhibe al prurito.
3- ¿A qué causas puede obedecer?
a- Causas dermatológicas
b- Causas sistémicas (Colestasis, Hipertiroidismo, Enfermedad Renal crónica, Trastornos Mieloproliferativos)
c- Causas neuropáticas d- Psicógenas.
e-Indeterminadas.
Clasificación clínico fisiopatológica del Prurito (Twycross-2003)
Prurito pruritoceptivo: originado en la piel, por inflamación, piel seca, u otra lesión cutánea. Transmitida por Fibras C .Ej.: Escabiosis, Urticaria, picadura de Insectos.
Prurito Neuropático: surge de cualquier punto de la vía aferente Ej.: neuropatía post Herpes Zoster, la Esclerosis Múltiple y tumores cerebrales.
Prurito Neurogénico: originado a nivel central pero sin evidencia de patología neural. Ej.: Colestasis debida a la acción de neuropeptidos opioides de los receptores mu.
Psicógeno: de origen psicológico
Algoritmo de diagnostico en el Prurito Crónico:
Prurito con o sin lesiones de piel no hay enfermedades de la piel, con o sin Eczema atópico lesiones de rascado
Psoriasis no hay enfermedad dermatológica Xerosis Causa sistémica: IRC-Hodgkin-Colestasis
Escabiosis Policitemia Vera-HIV-Hipertiroidismo
Dermatitis x contacto Causa neuropática: prurito post herpético-prurito Picadura de insecto braquio radial-meralgia parestesica
Liquen plano Causa psicogénica: tratorno obsesivo compulsivo.
Laboratorio:
1- Clínico general (eritrosedimentación -creatinina- Citológico completo) 2- Tests hepáticos
3- Función tiroidea 4-tests HIV Rx tórax.
Historia de drogas
Otros estudios de Laboratorio incluyen:
Fosfatasas alcalina-Hierro sérico-Electroforesis de proteínas séricas-Inmunoelectroforesis-Sangre oculta en Materia Fecal-
Biopsia cutánea.
4- ¿Cómo debo evaluar al prurito?
El primer nivel es confeccionar una cuidadosa historia clínica (anamnesis y Examen físico) Es el prurito una manifestación de una enfermedad cutánea o no cutánea?.
La anamnesis deber ser detallada con especial hincapié en manifestaciones constitucionales, que revelen síntomas, que pongan de manifiesto enfermedades sistémicas (Cirrosis Biliar Primaria, Enfermedad de Hodgkin etc.).
Se deberá consultar sobre drogas como analgésicos opioides que pueden desencadenar prurito.
Se deberá realizar un estudio cuidadoso de la piel en búsqueda de lesiones como escoriaciones, prurigo nodular, penfigoide, dermatitis herpetiforme, lesiones de Escabiosis, Xerosis (piel seca).
La Historia Clínica debe ser detallada:
Es localizado? (causa cutánea) es generalizado? (causa sistémica) Solo afecta la piel expuesta? Causa exógena
Hay algún otro miembro de la familia afectado?(escabiosis?) Existe relación con el trabajo? (exposición a la fibra de Vidrio) Viaje reciente a zonas tropicales?
Exposición a plantas, animales, o químicos?
Características del Prurito:
Sitio: localizado o generalizado
Prurito localizado: enfermedades de la piel-Prurito anal-Dermografismo-Picadura de Insectos.
Generalizado: externas, enfermedades de la Piel-Causas sistémicas.
Prurito localizado por enfermedades de la Piel:
Cuero cabelludo: Psoriasis-Eczema.
Parpados: irritantes o alérgenos ambientales.
Dedos: eczema-sarna Piernas: gravitacional Prurito Anal:
Sospechar Hemorroides, fisuras anales, neoplasia anal o rectal Otros: dermografismo-Picadura de Insectos.
Dermografismo
Generalizados:
Baja humedad, piel seca, alta humedad por retención del sudor, cuerpos extraños (pelos, polvo, fibra de vidrio, químicos: detergentes, parásitos (Escabiosis), acuagenico.
Factores desencadenantes y calmantes: prurito acuagenico Intensidad: relación con el sueño vigilia
Relación con el tiempo: la mayoría empeoran de noche especialmente la Escabiosis Variación estacional: la eczema empeora en invierno.
Examen físico:
Investigar linfadenopatías, organomegalias, examen rectal y ginecológico.
En pacientes con prurito de causa no conocida si es persistente en persona añosa, sospechar Cáncer Oculto.
Una amplia variedad de enfermedades pueden desencadenar prurito sin lesiones cutáneas características.
La incidencia de Prurito asociado con enfermedades sistémicas es de 10 al 50%.
Las causas sistémicas pueden ser:
a- Infecciosas (Rubeola-Varicela- Infección por HIV-Triquinosis-Teniasis-Esquistosomiasis - Infección Micótica)
b- Endocrinológicas (Diabetes Mellitus, Hiper o Hipotiroidismo-Enfermedades de la Glándula Paratiroides-Síndrome Carcinoide)
c-enfermedades hepáticas d- Enfermedad renal
e- Hematológicas: Policitemia vera-Deficiencia de Hierro-Enfermedad de Hodgkin.
f- Tumores ocultos
g- Enfermedades autoinmunes- LES y Síndrome de Sicca-
h- Enfermedades neurológicas-Neuralgia post Herpética-Tabes-Esclerosis Múltiple-Tumor Cerebral.
i- Psiquiatricas: Stress emocional y el trauma psicológico.
j-drogas
La dermatitis atópica (eczema atópica)
Es una enfermedad inflamatoria y pruriginosa con predilección en zonas de flexión de la piel.
Esta caracterizada por eritema con edema, y vesículas en los periodos de actividad, y engrosamiento (liquenificación) en los estadios crónicos. A pesar del término atópico el 60% de los niños no tienen IGE elevada, por los que la nomenclatura está siendo revisada.
Aproximadamente el 70% de los casos comienzan en los niños por debajo de los 5 años .y solo un 10%
comienza en la adultez.
El Asma Bronquial se desarrolla en el 30% de los niños con dermatitis atópica, y la Rinitis alérgica en el 35%.
Criterios para el diagnostico de la Dermatitis Atópica:
a-Prurito asociado con 3 o más de los siguientes,
1-historia de participación en zonas de piel (frente de codos, detrás de las rodillas, frente de los tobillos, y alrededor del cuello y ojos)
2-historia de Asma Bronquial (o historia de enfermedad atópica en primer grado en niños menores de 4 años)-
3-historia de piel seca en el último año
4-comienzo en niños menores de 2 años (criterio no usado en niños menores de 4 años)- 5-dermatitis en zonas flexoras en niños menores de 4 años.
Liquen Plano:
La presentación clínica del Liquen varía de acuerdo a su localización, a nivel cutáneo esta caracterizado por pápulas planas violáceas, que son intensamente pruriginosas y que resultan en áreas
hiperpigmentadas
Liquen oral esta caracterizado por lesiones reticulares, blancas o como pápulas, placas eritematosas y erosiones dolorosas.
La forma ano-genital, son similares a la forma cutánea o mucosa. Las formas erosivas pueden resultar en fibrosis con cicatriz vulvovaginal, estenosis vaginal, fimosis, estrechez esofágica, obstrucción del canal lagrimal, etc.
Llaves Clínicas:
Es una enfermedad inflamatoria mucocutanea, de origen desconocido, que envuelve la piel, y la mucosa oral.
Las manifestaciones más importantes del liquen plano son prurito con hiperpigmentación en las formas cutáneas y dolor y dificultad para la deglución en las formas orales erosivas.
El liquen plano es una enfermedad crónica, salvo la cutánea cuya duración no es mayor de 1 año.
Se reporta la asociación con Virus C de Hepatitis Crónica.
La detección de Virus C se debe realizar en todos los pacientes con Liquen Plano.
Para el caso de lesiones que persisten a pesar del tratamiento se deberá realizar biopsia cutánea a fin de detectar displasia o carcinoma de células escamosas ya que estas condiciones se han reportado
asociadas a Liquen
El tratamiento deberá ser elegido en base a la experiencia personal Corticoides tópicos, de alta potencia serán las drogas de elección inicial.
El prurito y las enfermedades Hepáticas: Ocurre en las enfermedades hepáticas agudas, en la Ictericia Obstructiva, (obstrucción de vías Biliares, o Colestasis inducidas por drogas).
También ocurre en las enfermedades Hepáticas crónicas, típicamente en las formas colestasicas, como en la Cirrosis Biliar Primaria, o en la Colangitis Esclerosante, en las que ocurre antes que la Ictericia.
El prurito es visto en el 50% de las Cirrosis Biliar primaria en la hora del diagnostico, suele ser intermitente y predominantemente vespertino.
El prurito que se presenta antes que la Ictericia suele indicar severidad de la enfermedad y pronostico pobre.
Prurito en la Insuficiencia Renal Crónica
En la Insuficiencia Renal crónica, el prurito es común e insidioso.
El prurito puede ser localizado o generalizado, y no es el resultado de Urea elevada, en general no responde a Antihistamínicos.
Los factores contribuyentes pueden ser: el Hiperparatiroidismo, la inervación cutánea anormal, y los opioides endógenos.
Su prevalencia aumenta con el deterioro de la función renal pero no mejora con la Diálisis, pero mejora con el trasplante.
A pesar que otras manifestaciones cutáneas mejoran con la diálisis, el prurito suele ser persistente.
El tratamiento debe ser orientado a descartar enfermedad cutánea primaria (Escabiosis) y regular los niveles de Fosfato.
.El tratamiento con EPO (eritropoyetina) suele mejorar el prurito crónica.
La aplicación tópica de corticoides, hidratantes locales, antihistamínicos orales, y radiación ultravioletas son otras variables del tratamiento.
Responde a la Naltrexona, carbón activado oral, fototerapia UV, al Ondasentrom y la Capsaicina si es localizado.
Con relación al prurito en el anciano, algunos estudios demuestran que el 50% obedecen a Xerosis (Piel Seca).
Los Bloqueantes de Calcio y la Hidroclorotiazida son causas frecuentes, el prurito neuropático es infrecuente pero suele ser la causa de prurito localizado (especialmente en genitales) o en tronco especialmente en los Diabéticos.
Algunas enfermedades de la piel son más comunes en el anciano como la Escabiosis, la MicosisFungoide, la dermatosis Acantolítica etc.
En la Policitemia Vera, el prurito puede ocurrir luego de la exposición a agua, sobre todo si es caliente, pero no es específica de Policitemia Vera, ya que la vasodilatación empeora el prurito de cualquier causa.
El Prurito Acuagénico puede preceder al desarrollo de la Policitemia Vera.
La deficiencia de Hierro un en ausencia de anemia ha sido relacionada con Prurito.
Enfermedad de Hodgkin, afectando al 30% de los pacientes.
Otras causas hematológicas: Micosis Fingoide-Linfosarcoma-Leucemia Cronica-Paraproteinemia- Mastocitosis.
El Cáncer oculto más frecuente en adenocarcinomas o de células escamosas de diversos órganos.
Aunque es generalizado se ubica predominantemente en MMII, tronco y superficie de extensión de MMSS.
Con relación a las drogas puede ser una manifestación de efectos colaterales de drogas:
Alcaloides del Opio-Niacinamida-Cimetidina-AAS-Cimetidina-etc.
O a través de la Colestasis: Testosterona-Anticonceptivos Tratamiento:
Debe ser dirigido a la causa cuando sea posible. Por ejemplo el tratamiento del Hipertiroidismo o Linfoma cutáneo a Células T.
En el caso de no hallarse diagnostico debe realizarse tratamiento sintomático.
Terapia tópica:
Los emolientes son la primera indicación en el tratamiento del prurito localizado, ya que humedece a la capa cornea y mejora la función de barrera de la piel.
Cuando la función de barrera de la piel mejora, impide la inflamación de la misma, e impide el rascado, que permite el ingreso de noxas.
El riesgo de administración crónica (mas de 1 semana) de Glucocorticoides tópicos es el de la foliculitis y la absorción sistémica del mismo.
Si existe una infección secundaria es prudente el uso de anestésicos locales:
Capsaicina: ideal para el manejo de la meralgia parestesica.
Otras drogas como la Pramoxina 1%, Lidocaína o Prilocaina 2,5%, son ideales para el manejo del prurito neuropático, facial o anogenital.
La aplicación de Mentol por activación de las vías A delta del frio, produce una sensación de frio, debe ser usada en bajas concentraciones ya que las altas concentraciones producen gran irritación.
Glucocorticoides:
Los mismos no tienen efecto antipruriginoso pero si efecto antiinflamatorio, y están indicados en situaciones como eczema, psoriasis, liquen plano, y en el liquen escleroso genital.
Los glucocorticoides de alta potencia están indicados en situaciones como prurigo nodular, liquen simple crónico.
Tratamiento de la Dermatitis atópica:
El corticoide tópico es el tratamiento de primera línea en personas de cualquier edad, en sus formas moderadas a severas.
Los corticoides orales solo son aplicable en formas extensas y severas de Dermatitis atópica.
La administración de antihistamínicos sedantes o no sedantes solo cumplen una función colaboradora sintomáticas del tratamiento principal.
La Doxapina tópica cumple el mismo rol de los antihistamínicos antes descripta.
Los emolientes son drogas de primera línea en pacientes con formas leve, solos o en asociación con otros tratamientos tópicos o sistémicos.
Tacrolimus tópico, para pacientes mayores de 16 años, en menor concentración en pacientes mayores de 2 años en formas severas que no responden al tratamiento con glucocorticoides tópicos.
Tratamiento del Liquen:
Glucocorticoides tópicos superpotentes (Clobetazol tópico) o potentes, Hidrocortisona crema, o supositorios etc., la micosis genital u oral, así como la atrofia de la Piel o los efectos sistémicos de los Glucocorticoides, son los principales efectos adversos.
Los Glucocorticoides sistémicos: Prednisona 0,5 a 1 mg kg día, con efectos colaterales sistémicos como principal efecto adverso.
Los Retinoides (acido retinoico) en loción o gel solo o asociado con glucocorticoides, para el Liquen Oral no erosivo, droga que produce sensación de quemazón en la zona de aplicación.
Está contraindicada en el Embarazo.
Retinoides sistémicos: son drogas de 2da línea, solos o usados con corticoides tópicos o fototerapia, la teratogenicidad, la elevación de enzimas hepáticas, y la Hiperlipidemia son sus principales efecto adversos.
La fototerapia con radiaciones Ultravioletas B 3sesiones semanales en un total de 12 sesiones. Los efectos residuales son elevación del riesgo de Cáncer de Piel o Hiperpigmentación.
Drogas sistémicas:
Antihistamínicos:
Los antihistamínicos sedantes (hidroxizina, Doxepina y difenhidramina), son drogas de primera línea. En la práctica médica se ha observado la utilidad de los antihistamínicos en el prurito de las Urticarias. En el caso del prurito crónico su acción obedecería a su efecto soporífero.
Los antihistamínicos no sedativos y los anti H2, tienen un efecto limitado que depende del rol de la Histamina en el prurito que es baja, y en la Urticaria que es máxima.
Anticonvulsivantes:
Gabapentina: 100 a 1200 mg. 3 veces x día-Efectos adversos: somnolencia-constipación-
Indicaciones: Prurito Neuropático-Prurito de la Insuficiencia Renal Crónica en bajas dosis 100 a 300 mg 3 veces a la semana luego de diálisis.
Pregabalina: 25 a 200 mg 2 veces x día- Efectos adversos: somnolencia-debilidad de MMII- Iindicaciones: Iguales
Antidepresivos:
Paroxetina: 10 a 40 mg día-efectos adversos somnolencia-disfunción sexual.
Indicaciones: Prurito generalizado-Paraneoplasico-Psicógeno Mirtazapine: 7,5 a 15 mg día-
Efectos adversos: aumento de apetito-aumento de peso-somnolencia-visión borrosa- Indicaciones: prurito generalizado-prurito nocturno-
Amitriptilina: 25 a 150 mg en dosis única o dividida en 3 dosis- Indicaciones: Prurito Neuropático
Opioides:
Antagonistas Mu: Naltrexona-12,5 a 50 mg1 vez al día-nauseas vómitos-dolor cólico abdominal- hepatotoxicidad-prurito intratable-colestasico-asociado a IRC-
Agonistas Kappa y antagonistas mu: Butorfanol –indicado en prurito refractario al tratamiento
Radiación Ultravioletas B: 3 veces a la semana-sensación de quemazón-riesgo de cáncer a largo tiempo- Psoriasis-dermatitis atópica-prurito de la IRC.
Droga Efectos adversos Indicaciones
Emolientes no eczema atópico-piel seca Corticoides foliculitis, atrofia de piel dermatitis atopica, psoriasis, inflamación Agentes anestésicos
Capsaicina quemazón prurito neuropatico, Insuf. Renal Crónica Pramoxina irritación y sequedad Neuropático, IRC, prurito genital o facial Lidocaína metahemoglobina prurito neuropático
Mentol en crema irritación de la piel prurito que responde al frio Tratamiento Sistémico:
Antihistamínicos:
Hidroxicina sequedad de boca, confusión urticaria crónica, prurito nocturno, Doxepina: igual que con Hidroxicina igual que Hidroxicina
Difenhidramina: igual que Hidroxicina Anticonvulsivantes:
Gabapentina: 100 a 1200 mg 3 veces x día-efecto adverso: somnolencia-constipación-
Indicaciones: Prurito Neuropático-Prurito de la Insuficiencia Renal Crónica en bajas dosis 100 a 300 mg 3 veces a la semana luego de diálisis.
Pregabalina: 25 a 200 mg 2 veces x día-efecto adverso: somnolencia-debilidad de MMII- Iindicaciones: Iguales
Antidepresivos:
Paroxetina: 10 a 40 mg x dia Efectos adversos: insomnio. Disfunción sexual- Indicaciones: Prurito generalizado-Paraneoplasico-Psicógeno
Mirtazapine: 7,5 a 15 mg día-
Efectos adversos: aumento de apetito-aumento de peso-somnolencia-visión borrosa- Indicaciones: prurito generalizado-prurito nocturno-
Amitriptilina: 25 a 150 mg en dosis única o dividida en 3 dosis- Indicaciones: Prurito Neuropático
Opioides:
Antagonistas Mu: naltrexona-12,5 a 50 mg1 vez al día-nauseas vómitos-dolor cólico abdominal- heptotoxicidad-prurito intratable-colestasico-asociado a IRC-
Agonistas Kappa y antagonistas mu: Butorfanol –indicado en prurito refractario al tratamiento
Radiación Ultravioletas B: 3 veces a la semana-sensación de quemazón-riesgo de cáncer a largo tiempo- Psoriasis-dermatitis atópica-prurito de la IRC
Conclusiones:
El prurito es un síntoma de fisiopatología compleja y etiología variada, que cuando es crónico y es de causa no obvia, resulta en un verdadero desafío aclarar su génesis.
La evaluación del Internista requiere de la elaboración de una prolija Historia Clínica (Anamnesis y Examen físico) con el objeto de detectar síntomas o signos que orienten a su etiológica.
La administración correcta del arsenal de métodos complementarios de diagnostico con su nivel de complejidad creciente es otro de los aspecto a ser tenidos en cuenta por el Internista que asiste al paciente.
A lo largo del trabajo señalamos que el prurito crónico puede tener un origen dermatológico, localizado o difuso, neuropático, Psicógeno o ser manifestación de enfermedad sistémica.
La presencia de rash cutáneo no es sinónimo de enfermedad dermatológica, ya que la liquenificación puede ser su causa.
Los estudio iniciales requieren de laboratorio (clínico, perfil hepático, perfil de función renal y función tiroidea) y Rx de tórax.
El tratamiento inicial está basado en el uso de emolientes, anestésicos locales, y el uso de antihistamínicos sedantes debe ser usado como primera línea por efecto sedante más que antihistamínico dado la baja participación Histamínica en la génesis del prurito.
El uso de anticonvulsivantes (Gabapentina o Pregabalina), antidepresivos, y antagonistas mu opioides parecen ser útiles en formas crónicas de pruritos.
En el caso que la causa permanezca oculta, se aconseja su seguimiento periódico.
Bibliografía de consulta:
1-Gil Yosipovitch; MD, Jeffrey D.Bemhard:Chronic Pruritus. N Engl J Med ; 368:1625-1643.2013.
2-Harrison s. 17th edition. Principles of Internal Medicine.
