• No se han encontrado resultados

Nòdul cavitat i febre

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Nòdul cavitat i febre"

Copied!
43
0
0

Texto completo

(1)

Nòdul cavitat i febre

Dr. Gabriel López Sánchez Servei de Medicina Interna

Dra. Núria Prim Bosch Servei de Microbiologia

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

(2)

Nòdul cavitat i febre

Cas clínic

• Home caucàsic de 33 anys que és derivat del CAP a CEX – Malalties Infeccioses per febre vespertina, astènia, tos escassament

productiva i pèrdua de pes de 10 kg en 3 mesos.

• En el CAP es cursa una analítica bàsica que

resulta dins de la normalitat i una Rx de tòrax

que mostra una lesió cavitada.

(3)

Nòdul cavitat i febre Cas clínic

Rx PA tòrax inicial

(4)

Nòdul cavitat i febre Cas clínic

Rx lateral tòrax inicial

(5)

Nòdul cavitat i febre Cas clínic

• Anamnesi.

– Pacient amb enolisme moderat de caps de setmana.

– No tabaquisme. Nega addiccions a drogues per via parenteral.

– No història de contacte TBC. Desconeix Mantoux i vacuna BCG.

– No HTA, no DM, no DLP conegudes

– No cardio, no neumo, no gastro, no hepato, no nefropaties conegudes.

– Cap intervenció quirúrgica.

– Homosexual. Té una parella estable.

– Viatges: República Dominicana fa 1 any i a Vietnam 4 mesos abans de consultar.

(6)

Nòdul cavitat i febre Cas clínic

• Exploració física.

– Afebril.

– No es palpen adenopaties. No s’evidencien lesions hiperpigmentades cutànies.

– ORL: sense troballes patològiques.

– AC: rítmic, sense bufs ni frecs.

– AR: roncus basals drets, algunes sibilàncies.

– ABD: tou, depresible, sense masses ni megàlies, no dolorós a la palpació, peristaltisme conservat. No signes de

peritonisme.

– EEII: sense alteracions.

(7)

Nòdul cavitat i febre

Cas clínic

(8)

Nòdul cavitat i febre

Aproximació diagnòstica inicial

Inici agut Subagut/crònic

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis i altres micobacteris

Microorganismes anaerobis de la flora orofaríngia, Staphylococcus aureus, enterobacteris,

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia

Rhodococcus equi

Infecció fúngica1 Infecció fúngica1

1 Aspergillus, Cryptococcus, Fongs endèmics

N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. ERJ Express. 2011

(9)

Nòdul cavitat i febre

Analítica.

– AST /ALT 32/50, FA/GGT 87/56, Bt 9. PCR 37.47, VSG 54, Hb 148, Leucòcits 5530 (fòrmula normal), plaquetes 349.000

Serologies.

– VHB, VHC negatives.

– VIH positiva. Recompte CD4+ 25, CV 479815 (5.68 Log) – LUES negativa.

– EBV, CMV.

Toxoplasma IgG i IgM negatives.

BK esput.

– Es cursen 3 esputs seriats: Baciloscòpia negativa. Cultiu pendent.

PCR negativa.

Fibrobroncoscòpia amb rentada broncoalveolar i biòpsia per micobacteris.

Actitud inicial

(10)

Nòdul cavitat i febre

• Vessant terapèutica:

Per l’elevada sospita de TBC cavitada, clínica i radiològicament compatibles, en espera dels resultats de la FBC, s’inicia tractament tuberculostàtic amb quàdruple teràpia (INH, RF, PIR, Et).

Un cop confirmada la infecció per VIH es comença la profilaxis contra Pneumocystis jirovecii amb cotrimoxazol.

• Ingressa a Medicina Interna per deteriorament de l’estat

general i persistència de febre malgrat el tractament (10 dies).

Progressiu augment dels RFA i alteracions de la funció hepàtica.

Necessitat de completar estudi diagnòstic i tractament definitiu.

Actitud inicial

(11)

Anatomia patològica:

Observació de cèl·lules levaduriformes en la biòpsia i el BAS de la broncoscòpia

Nòdul cavitat i febre

Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries.

(12)

Nòdul cavitat i febre

Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries.

• A l’ingrés:

– A/S: Na+ 129, K+ 3.62, Urea 3.4, Crea 92. Bt 10, AST/ALT 93/137, FA/GGT 69/78. PCR 125.75. Hb 142, VCM 84.5, plaquetes 338.000, leucòcits 5.580, PMN 73.4%.

– Hemocultius (x2): pendents de resultat.

– Rx tórax control: sense canvis significatius.

– TC toràcic:

• Massa pulmonar cavitada de 65 mm de diàmetre juxtahiliar en LMD.

• Múltiples imatges d’impactacions mucoses en LMD i LID.

• Àrees de vidre esmerilat i petits focus de consolidació perifèrics.

• Adenopaties de tamany significatiu mediastíniques, subcarinal, paratraqueal dreta i hiliar dreta.

– 2ª broncoscòpia

– Ag Galactomannà (GM).

(13)

Nòdul cavitat i febre

Rx de tòrax control

(14)

TC Tórax.

Nòdul cavitat i febre

TAC tòrax

(15)

TC Tórax.

Nòdul cavitat i febre

TAC tòrax

(16)

Nòdul cavitat i febre

Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries.

• S’inicia tractament empíric antibiòtic i antifúngic:

– Cefepime, Cotrimoxazol, Clindamicina, Anfotericina B liposomal.

– Sueroteràpia i corticoteràpia a dosis d’estrés.

– No precisà suport inotròpic vasoactiu.

• El malalt millora clínicament i posteriorment s’obtenen els resultats definitius dels cultius.

(17)

• 1r BAL i biòpsia bronquial:

– Cultiu bacteriològic negatiu.

– Ziehl-Neelsen negatiu, PCR TBC negativa.

– Estudi micològic: observació de llevats. Cultiu en curs.

– Anatomia patològica: abundants llevats.

• Hemocultius (x2): estructures fúngiques filamentoses

• Galactomannà en BAL: positiu (Index >10).

Nòdul cavitat i febre

Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries.

Resultats dels cultius:

Rentat broncoalveolar: Penicillium marneffei. Biòpsia bronquial: Penicillium marneffei.

Hemocultius (x2): Penicillium marneffei.

(18)

Penicillium marneffei

Aspectes microbiològics

(19)

Penicillium marneffei

Descripció i epidemiologia

Fong dimòrfic endèmic d’una àmplia zona del Sud-Est d’Àsia

(Sud de Xina, Vietnam, Tailàndia, Laos, Indonèsia, Malàsia, etc.)

Sapròfit de sòl, font primària desconeguda

S’ha relacionat amb rates del bambú (Rhizomys spp., Cannomys spp.)

Hostes naturals?

Paper desconegut d’aquests rossegadors en la infecció humana

Mecanisme d’adquisició:

Inhalació dels conidis de l’entorn

No evidències de transmissió persona-persona Rarament per inoculació cutània

(20)

Penicillium marneffei

Diagnòstic etiològic des del laboratori

Gold standard:

Aïllament de P. marneffei en mostres clíniques

Mostres amb millor rendiment: moll d’os, seguit de sang i biòpsies de pell

(Wong & Wong, 2011)

Diagnòstic histològic de sospita en biòpsies o mostres citològiques

Tècniques de PCR (en desenvolupament)

Possibilitat d’altres eines:

Detecció de galactamannà (GM) pot ajudar

Tècniques específiques de detecció d’Ag i d’Ac (en desenvolupament)

(21)

Penicillium marneffei

Diagnòstic etiològic des del laboratori

I en el nostre cas??

Tinció de PAS

(Periòdic acid-Schiff)

Tinció de plata

BAL

Observació de cèl·lules levaduriformes

Localització extracel·lular o intracel·lulars en histiòcits

Anatomia Patològica

(22)

Penicillium marneffei

I en el nostre cas??

Cultiu en Sabouraud (28°C)

Diagnòstic etiològic des del laboratori

BAL

Discrepància morfològica entre el creixement i les observacions microscòpiques.

Fong dimòrfic???

Microbiologia

Blanc de calcofluor Tinció de Gram

(23)

Formes micelials

Penicillium marneffei

Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic

Altres Penicillium spp.

P. marneffei:

Única espècie del gènere amb dimorfisme tèrmic !

Paecilomyces spp.

(24)

Penicillium marneffei

Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic

Formes levaduriformes

Leishmania spp.

Altres microorganismes...

Histoplasma capsulatum

Altres fongs...

Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii

(25)

Penicillium marneffei

Penicillium marneffei Histoplasma capsulatum

Divisió per gemmació Divisió per fisió (esquizogònia)

No són realment llevats!!

No tabic central Tabic central característic

Formes levaduriformes

Demostració de formes septades enlloc de gemmants

Suport al diagnòstic de penicil·liosi

Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic

(26)

Penicillium marneffei

Penicillium marneffei

Identificació definitiva per…

Dimorfisme tèrmic

Observació macroscòpica

Observació microscòpica

Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic

(27)

Formes micelials (25-28°°°°C)

Creixement ràpid (2-3 dies)

Penicillium marneffei

Pigment vermell intens (difusible) Colònia blanc grisosa.

Revers asalmonat inicialment, es torna marró.

Característiques del cultiu

Vertícils característics del gènere

Dimorfisme tèrmic

(28)

Formes micelials (25-28°°°°C) Formes levaduriformes (37°°°°C)

Creixement ràpid (2-3 dies)

Penicillium marneffei

Pigment vermell intens (difusible)

Colònia blanc grisosa. Revers inicialment asalmonat, es torna marró.

Creixement més lent Colònies petites rugoses (aspecte de llevat)

Característiques del cultiu

Dimorfisme tèrmic

(29)

Formes micelials (25-28°°°°C) Formes levaduriformes (37°°°°C)

Penicillium marneffei

Característiques del cultiu

Dimorfisme tèrmic

…i en hemocultiu??

Hifes en el Gram!!

Formes levaduriformes

(yeast-like) per fragmentació

de les hifes amb el temps. 37°°°°C

(30)

I en el nostre cas??

Penicillium marneffei

La detecció de GM en sèrum ajuda al diagnòstic de penicil·liosi Screening en pacients HIV+ en zones endèmiques

Huang et al., 2007

Galactomannà (GM) positiu

(en BAL)

GM es troba en la paret cel·lular d’espècies d’Aspergillus i Penicillium Cal que recordar que…

Reaccions creuades en histoplasmosi i criptococosi

Diagnòstic microbiològic

(31)

Nòdul cavitat i febre

Ingrés a Medicina Interna: evolució.

• Es manté tractament amb Anfotericina B liposomal durant 18 dies.

– Es va continuar amb Itraconazol, 200 mg/12h durant 10 setmanes.

• S’inicia tractament antirretroviral amb Truvada®

(Emtricitabina+Tenofovir) i Raltegravir i es manté la profilaxi amb Cotrimoxazol.

• El pacient evoluciona correctament.

• Recuperació progressiva de CD4+ (164), disminució progressiva de CV (325) i els reactants de fase aguda.

(32)

Nòdul cavitat i febre

Rx de tòrax control a l’any

(33)

Lesions cavitades en el pacient VIH.

Importància del diagnòstic

diferencial.

(34)

Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (I).

• En el pacient VIH, la majoria d’infeccions oportunistes tenen el pulmó com a primer òrgan diana.

• Fins a un 90% desenvoluparan alguna complicació pulmonar durant el curs de la malaltia.

• En un 65% dels casos constitueix el debut.

• La presència de lesions pulmonars cavitades no és freqüent i la seva etiologia es relaciona amb característiques demogràfiques i clíniques.

• Hi ha una manca d’estudis sistemàtics, retrospectius, esbiaixats pels diferents criteris d’inclusió, tamany de mostra, perfil de pacient i mesura de variables…

(35)

Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II).

N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients:

an update in the 21st century. ERJ Express. 2011

(36)

Rodríguez Arrondo et al.

(1998)

Aviram et al. (2001) Lin C-Y et al. (2009)

Origen España USA Taiwan

Tipo de estudio Retrospectivo (1989-1994), Prospectivo (1995-1996).

Retrospectivo (1996-1998) Retrospectivo (1994-2008)

Número de pacientes 73 pc. 25 pc. 66 pc.

Demográficos. Media de edad: 30 a.

Homosexual: 2, Heterosexual:3 ADVP: 68

Media CD4: 30

Media de edad: 44 SIDA: 23

Media CD4: 106

Media de edad: 36

Homosexual: 38, Heterosexual: 19 SIDA: 63

Media CD4: 25 Microorganismos.

Hongos. 15 casos, 19.2%.

Pneumocystis jirovecii, 11;

Cryptococcus neoformans, 2;

Aspergillus fumigatus, 2.

4 pacientes, 16%.

Candida albicans, 2;

Aspergillus spp, 1;

P. jirovecii, 1.

34 casos, 42%.

Penicillium marneffei, 19;

Cryptococcus neoformans, 11;

Pneumocystis jirovecii, 2;

Aspergillus fumigatus, 2.

Bacterias. 33 casos, 42.3%.

S. aureus, 14;

Ps. aeruginosa, 13;

Rhodococcus equi, 6;

Anaerobios, 5;

Salmonella enteriditis, 3;

S. pneumoniae, 2;

S. milleri, 1;

Serratia marcescens, 3.

17 pacientes, 68%.

S. aureus, 5;

Ps. aeruginosa, 5;

Klebsiella spp., 4;

Nocardia asteroides, 3;

Enterobacter spp., 2;

E. coli, 2;

Rhodococcus equi, 1.

24 casos, 29.6%.

S. aureus, 7;

Rhodococcus equi, 6;

Ps. aeruginosa, 4;

S. pneumoniae, 3;

Klebsiella pneumoniae, 2;

Nocardia spp., 1;

Otros, 1.

Mycobacterias. 23 casos, 29.5%.

M. tuberculosis, 22;

M. kansasii, 1.

8 pacientes, 32%.

M. tuberculosis, 4;

M. avium complex, 3;

M. fortuitum, 1.

M. kansasii, 1.

21 casos, 25.9%.

M. tuberculosis, 11;

M. avium complex, 9;

M. kansasii, 1.

Virus. 3 pacientes, 12%.

CMV, 3.

2 casos, 2.1%.

CMV, 2.

Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II).

(37)

Penicil·liosi en el pacient VIH.

(38)

Infecció por Penicillium marneffei en el pacient VIH (I)

– La penicil·liosi és una infecció endèmica al sud-est asiàtic.

– Actualment és la tercera malaltia definitòria de SIDA en aquesta zona.

– És una important causa de morbi-mortalitat si no es tracta i si no s’inicia tractament TARGA.

– Els principals afectats són immunodeprimitis amb recomptes de CD4 inferiors a 100/uL o amb qualsevol tipus d’immunosupressió cel·lular adquirida.

(39)

Infecció per Penicillium marneffei en el pacient VIH (II): característiques clíniques.

Múltiples símptomes: febre, limfadenopaties, hepatoesplenomegàlia, lesions cutànio-mucoses.

El 70% dels pacients característicament presenten lesions cutànies similars a les del Molluscum contagiosum; pàpules i nòduls umbilicats en cara, tronc i

extremitats.

La clínica respiratòria és comú; tos, febre, díspnea, dolor toràcic.

– Típicament cursen infiltrats reticulo-nodulillars, alveolars localitzats o difusos.

– Les formes atípiques respiratòries cursen amb cavitacions pulmonars, solitàries o múltiples.

El 33% presenta símptomes gastrointestinals (diarrea).

– Formes atípiques : adenitis mesentèrica, invasió hepàtica…

Artritis, osteomielitis.

Síndrome tòxic i formes greus disseminades.

Alteracions analítiques inespecífiques: anèmia (75%), leucocitosis/leucopènia, alteracions lleus de funció hepàtica (transaminitis, hiperBRB) en el 30-50%.

(40)

Infecció per Penicillium marneffei en el pacient VIH (III): tractament.

• Tractament d’inducció.

– Amfotericina B ev 15 dies.

– Continuar amb Itraconazol 200 mg/12h durant 10 setmanes.

– Alternativa: Voriconazol 4-6 mg/kg/12h / voriconazol 200 mg/12h.

– Es recomana iniciar el TARGA en 2-4 setmanes (per evitar interaccions i el IRIS).

• Profilaxis secundària.

– Itraconazol 200 mg/d fins recuperació del S.I. (CD4+

>100/uL durant 6 mesos).

(41)

Penicillium marneffei

Dra. Virginia Pomar (Unitat de Malalties Infeccioses)

Dra. Núria Domínguez (Servei d’Anatomia Patològica) Dr. Ferran Sanchez (Servei de Microbiologia)

Agraïments

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Dr. Alberto Hidalgo (Servei de Radiologia)

(42)
(43)

Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II).

N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients:

an update in the 21st century. ERJ Express. 2011

Referencias

Documento similar

Per fer el diagnòstic de sospita d ’HTA s ’utilitza la pressió arterial a la consulta [PAC). Aquest diagnòstic es fa amb mesuraments de diverses preses de la PA i almenys

Som de l’opinió, que a la competència caldria associar-hi la comprensió i el domini d’idees, procediments i processos propis de l’activitat matemàtica, però també

Des del 2009 existeix el consens, entre els princi- pals centres de recerca, que cal revisar els criteris tant del diagnòstic de la malaltia d’Alzheimer, com de les demències i

Al llarg de la recerca s’investigarà sobre les diferències en el rendiment dels metges pre- i post- guàrdia de 24 hores: es valorarà el nivell cognitiu

Este axioma aparece en el libro de Arquímedes La Esfera y el Cilindro así como en Sobre la Cuadratura de la Parábola y en Espirales.. Al parecer, dicho axioma fue ya formulado

• Participar en intercanvis socials breus i bàsics (salutacions i comiats, agraïments i disculpes, invitacions i respostes); interessar-se per l’estat dels altres i reaccionar

L’interès de la determinació i comprensió a nivell global dels processos que controlen els fluxos de carboni i constituents biogènics associats i d’avaluar els intercanvis

En eixe sentit serà necessari que l'alumne i l'alumna aconseguisquen un adequat nivell d'integració i equilibri entre la dimensió cognitiva i l'afectiva.. L'alumnat ha de