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Trabajo científico
Introducción
El conducto arterioso persistente (CAP) es la persistencia de la comunicación fetal entre la aorta descendente y
la arteria pulmonar común (1) cuyo cierre se debe realizar de forma natural en las primeras horas posteriores al
nacimiento. Algunos autores describen al CAP como la segunda cardiopatía congénita más frecuente diagnosticada
en perros (1). Se ha observado que existe una mayor incidencia en hembras, con un indice de probabilidades de 3 a
1, aunque no ocurre así en todas las razas. Es más frecuente la incidencia en perros que en gatos. Sin la corrección del CAP, se estima una mortalidad en el primer año del 60%, si bien nos podemos encontrar desde animales muy jóvenes con CAP que presentan insuficiencia cardiaca congestiva avanzada hasta animales adultos sin síntomas en los que se diagnostica debido al tipo de soplo que presentan o por la realización de pruebas complementarias. Se han descrito varios tipos de CAP. Tradicionalmente, se ha realizado la resolución del CAP mediante cirugía convencional si bien en los últimos años se han descrito varios métodos nuevos para ocluir el flujo del conducto. Algunos autores señalan que esta es la malformación congénita con mayor frecuencia de intervención.
Etiología y fisiopatología
Las investigaciones indican que el fallo en el cierre del conducto se debe a alteraciones en la musculatura lisa que forma la pared del conducto y que debe reaccionar en las horas a días posteriores al nacimiento provocando su cierre. En caso de no producirse el mecanismo reactivo para que dichas fibras musculares ocluyan el conducto, este queda persistente. Las investigaciones realizadas por Patterson concluyeron que el modo de transmisión es,
artículo científico 4
CONDUCTO ARTERIOSO
PERSISTENTE: DIAGNÓSTICO Y
NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO
Pedro P. Esteve Beatriz Aguilar Cardiosonic SL [email protected] www.cardiosonic.esREHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PuEyO, G. y GuILLORmE, S
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con mayor probabilidad, de tipo poligénico aunque
pueden existir otros tipos de herencia (2).
El CAP con flujo de comunicación izquierda a derecha produce sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo y sobrecirculación pulmonar,
con hipertensión pulmonar sistólica leve (4). Dicha
sobrecarga conduce, dependiendo del volumen de comunicación, a la dilatación de aurícula y ventrículo izquierdo y del tronco pulmonar. El CAP con flujo de comunicación derecha a izquierda se debe a que la resistencia de la vascularización pulmonar es mayor que la resistencia vascular sistémica, lo que provoca dicho flujo de derecha a izquierda a través del conducto, con niveles bajos de saturación sistémica de oxígeno (aproximadamente del 65%). Debido al aumento de presión, muestran dilatación de aurícula y ventrículo derecho y del tronco pulmonar.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico del CAP depende de la detección, en un examen cuidadoso, del clásico soplo contínuo. Se ha descrito este tipo de soplo como tipo maquina de vapor o martilleo. Pueden existir problemas para detectar adecuadamente el componente diastólico en animales con frecuencia cardiaca muy elevada. Para detectarlo adecuadamente es imprescindible situar el fonendoscopio en localización craneal, en la región axilar izquierda donde es más probable obtener mayor precisión en el diagnóstico. Los CAP que tiene dirección de comunicación de izquierda a derecha con gran volumen, producen pulso femoral de tipo hiperdinámico, por lo que es importante combinar la auscultación con la toma de pulso. En la mayoría de las ocasiones se detecta el soplo antes de presentar insuficiencia cardiaca congestiva por lo que estos animales no presentan síntomas. Solo en caso de presentar insuficiencia cardiaca congestiva, los síntomas estarán en relación al grado de insuficiencia: intolerancia al ejercicio, tos, disnea. En algunos perros, si ya existe insuficiencia mitral asociada, pueden presentar soplo sistólico en área mitral por lo que es necesario concentrarse adecuadamente en la auscultación y en la diferenciación de los diferentes componentes.
En los casos de conducto revertido derecha a izquierda pueden presentar alteración en la coloración de mucosas, presentando tono rosado en mucosas craneales y cianóticas en caudales (vulva, prepucio) denominada cianosis diferencial. Así mismo presentan síntomas muy precoces debido a la hipertensión pulmonar con intolerancia más o menos severa al ejercicio, fatiga y algunos casos pueden tener menor desarrollo en comparación con otros miembros de la camada. No presentan soplo a la auscultación. En cachorros muy jóvenes o en gatitos y en gatos que están desarrollando hipertensión pulmonar, el soplo
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Figura 1. Radiografía laterolateral de tórax de un perro pastor alemán de 1 año de edad con CAP y síntomas de tos. Se observa cardiomegalia severa y edema de pulmón debido a la insuficiencia cardiaca congestiva secundaria.
Figura 2. Esquema de comunicación del CAP, con el conducto entre la arteria pulmonar y la Aorta
Persistencia del ductus arterioso (PDA) Corazón Normal Aorta Arteria Pulmonar Defecto Persistencia del ductus arterioso
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Trabajo científico
al final de la diástole puede ser muy suave o incluso
ausente (1).
En un muy pequeño porcentaje de casos, las lesiones vasculares pulmonares pueden conducir a que la comunicación se revierta, formando un CAP con flujo derecha- izquierda, una variante que no puede ser cerrada de ninguna forma. Algunos perros con comunicaciones grandes tienden a desarrollar hipertensión pulmonar en fases tempranas y relativamente rápido, mientras que los gatos desarrollan hipertensión de forma más
progresiva (1). Esto permite que algunos gatos se
puedan beneficiar del cierre del conducto, a pesar de la presencia de enfermedad vascular pulmonar.
La prueba de diagnóstico de elección es la realización de la ecocardiografía Doppler. La realización de ECG o de radiografías (Rx) de tórax se deben realizar dentro del protocolo diagnostico cardiológico si bien sus resultados serán inespecíficos. Los hallazgos del ECG puede mostrar signos de agrandamiento del ventrículo izquierdo con ondas R elevadas superiores a los limites normales o complejo QRS de mayor duración. En fases avanzadas o en perros con insuficiencia cardiaca pueden presentar otras alteraciones en el ECG como arritmias o alteraciones en la repolarización. Los hallazgos típicos radiológicos incluyen la dilatación del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda con sobrecirculación pulmonar. También frecuente encontrar dilatación tanto de la arteria pulmonar como de la aorta descendente. Se puede observar edema pulmonar después de la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva. Los hallazgos ecocardiograficos del CAP incluyen la dilatación de la aurícula izquierda, del ventrículo izquierdo, de la aorta ascendente y de la arteria pulmonar. Se puede sospechar de CAP debido a la dilatación de ventrículo izquierdo como claro ejemplo de sobrecarga volumétrica. En la mayoría de los pacientes se puede observar una porción del CAP desde la proyección craneal derecha transversal, si bien la que aporta mayor calidad de imagen es la proyección craneal izquierda en eje corto.
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artículo científico
REDEFINICIÓN DE LA VACUNACIÓN
NOBIVAC KC. La vacuna contiene bacterias vivas de Bordetella bronchiseptica y virus vivos de parainfluenza canina. Liofilizado y disolvente para suspensión para administración nasal. Vía IN. COMPOSICIÓN POR DOSIS (0,4 ml): Bordetella bronchiseptica cepa B-C2 y virus de la
parainfluenza canina cepa Cornell vivos. INDICACIONES Y ESPECIES DE DESTINO: Perros: Inmunización activa de perros frente a Bordetella bronchiseptica y virus de la parainfluenza canina durante períodos de mayor riesgo para reducir los síntomas clínicos inducidos por Bordetella bronchiseptica y virus de la parainfluenza canina y para reducir la excreción del virus de la parainfluenza canina. POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Permitir que el diluyente estéril suministrado alcance la temperatura ambiente (15 – 25 ºC). Reconstituir la vacuna liofilizada con
el diluyente en condiciones asépticas. Agitar bien después de la adición del diluyente. Retirar la aguja, conectar el extremo del aplicador y administrar 0,4 ml en un orificio nasal. El contenido del vial debe utilizarse durante la hora siguiente a la reconstitución del producto. Programa de vacunación: Los perros deben tener al menos 3 semanas de edad. Cuando Nobivac KC se administre concurrentemente (es decir, no mezclada) con otra vacuna de Intervet, los perros no deben ser más jóvenes de la edad mínima recomendada para la administración de la otra vacuna
de Intervet. Los perros no vacunados deben recibir una dosis al menos 3 semanas antes del período de riesgo anticipado, por ejemplo estancia temporal en una perrera, para conseguir la protección frente a los dos agentes vacunales. Para conseguir la protección frente a Bordetella
bronchiseptica, los perros no vacunados deben recibir una dosis al menos 72 horas antes del período de riesgo anticipado. Revacunación: anual. CONTRAINDICACIONES: Ninguna conocida. PRECAUCIONES: Solamente deben ser vacunados perros sanos. Gatos, cerdos y perros no
vacunados pueden reaccionar a las cepas vacunales con síntomas respiratorios leves y transitorios. No se ha estudiado en otros animales como conejos y pequeños roedores. Los animales vacunados pueden transmitir la cepa vacunal de Bordetella bronchiseptica durante 6 semanas y la cepa vacunal de Parainfluenza canina durante algunos días después de la vacunación. Un tratamiento inmunosupresor puede impedir el desarrollo de inmunidad activa y puede aumentar la probabilidad de reacciones adversas causadas por las cepas vacunales vivas. Las personas inmunocomprometidas deben evitar cualquier contacto con la vacuna y los perros vacunados hasta 6 semanas después de la vacunación. Desinfectar las manos y el equipo después del uso de la vacuna. No administrar conjuntamente con otros tratamientos intranasales o durante el tratamiento antibiótico. No existe información disponible sobre la seguridad y eficacia del uso conjunto de esta vacuna con cualquier otra, excepto las vacunas vivas de la serie Nobivac frente al moquillo canino, hepatitis canina causada por adenovirus canino tipo 1, parvovirosis canina y enfermedad respiratoria causada por adenovirus canino tipo 2. Por consiguiente, se recomienda no administrar otra vacuna durante los 14 días anteriores o siguientes a la vacunación con Nobivac KC. En el caso de que se administren antibióticos durante la semana siguiente a la vacunación, ésta debe repetirse una vez finalizado el tratamiento antibiótico. Conservar a 2-8°C. Los viales reconstituidos deben utilizarse antes de una hora. Uso Veterinario. Instrucciones completas en el prospecto. Prescripción veterinaria. Manténgase fuera del alcance y la vista de los niños. Presentación: 5 viales de 1 dosis, diluyente y aplicador. Reg Nº: 1362 ESP. Intervet International B.V. Wim de Körverstraat 35. 5831 AN Boxmeer, Holanda.
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Figura 3. Secuencia de diagnostico de un paciente con CAP de comunicación izquierda derecha por medio de ecocardiografía transtorácica:
a. Dilatación de ventrículo izquierdo en proyección paraesternal longitudi-nal derecha
b. Imagen del CAP desde proyección paraesternal craneal derecha en eje corto combinado con la imagen Doppler color
c. Doppler contínuo sobre el tronco pulmonar en proyección paraesternal craneal derecha en eje corto con la imagen de flujo contínuo sistólico-diastólico
d. Imagen del CAP desde proyección paraesternal craneal izquierda
a
d c b
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artículo científico
El estudio Doppler confirma la presencia de flujo contínuo en la arteria pulmonar principal con flujo reverso durante la diástole con flujos de velocidad aproximada de 5 m/s (equivalente al gradiente entre ambos vasos de aproximadamente 120 mm Hg). Saunders y otros colegas han descrito recientemente la apariencia del CAP mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica (ETE), y su relación con la imagen angiografica, demostrando la superioridad de la ETE para la descripción de la anatomía del conducto en el perro. También una reciente publicación de Domenech y otros colaboradores demostraba las ventajas del uso de la ETE para el estudio de la
morfología y su comparación con la angiocardiografía (3). La ecocardiografia
transesofagica consiste en la realización de una ecocardiografia mediante un dispositivo de tipo vaina endoscópica que tiene en el extremo la sonda que emitirá ultrasonidos. La calidad de la imagen es muy superior, pues se sitúa en el esófago colindante con el corazón evitando el aire pulmonar y mejorando sensiblemente la resolución. El principal inconveniente es que se debe realizar con el paciente anestesiado.
La ecocardiografía transesofágica permite la valoración completa del conducto, medición de diámetros y longitud del mismo y su clasificación anatómico morfológica. Este último punto es importante ya que los CAP de tipo III, de tipo tubular o cilíndrico que no presentan estrechamiento de la ampolla ductal tiene contraindicación para la oclusión mediante intervencionismo. También es importante la ETE durante el procedimiento de cierre del conducto ya sea quirúrgico o mediante intervencionismo pues permite valorar el desarrollo de la técnica así como la posible presencia de complicaciones o por la elección errónea en el dispositivo elegido así como la valoración de posible flujo residual intra o postoperatorio.
Es importante descartar otras patologías congénitas combinadas como puede ser la existencia de estenosis pulmonar o estenosis aortica entre otras posibilidades.
En caso de CAP invertido de derecha a izquierda, los hallazgos ecocardiograficos habituales son la hipertrófia del ventrículo derecho, dilatación del tronco pulmonar y la insuficiencia pulmonar severa. La inyección de un contraste con microburbujas (por ejemplo, suero salino agitado) permitirá ver dichas burbujas en la aorta abdominal caudal mientras realizamos una ecografía en aorta abdominal. En estos casos, debido a que se acompañan de hipertrofia de la pared del ventrículo derecho, es muy importante no confundirlos con posible estenosis pulmonar, realizando un estudio Doppler adecuado y si es necesario la realización del contraste con microburbujas. Además, clínicamente, los CAP invertidos no presentan soplo mientras que los casos con estenosis pulmonar presenta soplo sistólico en grado IV o superior.
Figura 4. Secuencia de diagnóstico de un pa-ciente con CAP de comunicación derecha izquierda por medio de ecocardiografía tran-storácica:
a. Imagen de ambos ventrículos desde proyección paraesternal longitudinal b. Flujo Doppler contínuo sobre el tronco
pulmonar en proyección paraesternal cra-neal en eje corto con flujo bidireccional (flujo derecha izquierda sistólico por deba-jo de la linea base; fludeba-jo izquierda derecha diastólico sobre la línea base)
c. Imagen de contraste con microburbujas en ventrículo derecho para valoración de la posible presencia de microburbujas en aorta caudal
d. Imagen de aorta abdominal previo a la inyección de microburbujas
e. Imagen de aorta abdominal con micro-burbujas en el interior indicativo de paso de burbujas a través del CAP con flujo derecha izquierda (flechas)
a
d
b
e
Tratamiento
El tratamiento de elección una vez diagnosticado un CAP es el cierre del mismo quirúrgico. La excepción son los conductos de flujo invertido derecha izquierda donde existe absoluta contraindicación del cierre quirúrgico ya que agravaría mortalmente la hipertensión pulmonar.
Es importante no retrasar el cierre del CAP hasta que el perro sea “maduro” o “desarrolle síntomas”, ya que puede producir lesión miocardica irreversible, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte. Unicamente se puede esperar si clínicamente el perro no tiene síntomas y el objetivo de la espera es permitir el tamaño adecuado del paciente porque se haya elegido la técnica de intervencionismo.
En la actualidad hay dos opciones: la ligadura quirúrgica y el cierre del conducto basado en el uso de catéteres. Este
ultimo es el avance más importante en el tratamiento del CAP en la ultima década (1). La ligadura quirúrgica se ha
considerado como la técnica de elección durante muchos años para el CAP con dirección izquierda a derecha, y es un procedimiento con excelentes resultados y bajo riesgo de mortalidad en manos de cirujanos con experiencia. Aunque se han descrito el uso de diversos tipos de dispositivos para el cierre mediante intervencionismo (coils, plugs, Amplatzer no específicos), en la actualidad, el dispositivo de elección es el uso de dispositivo Amplatzer de oclusión especialmente diseñado para su uso en perros (ACDO: Amplatzer Canine Ductal Occluder).
El procedimiento, que se realiza íntegramente guiado por arco quirúrgico, se realiza bajo anestesia general, con abordaje de la arteria femoral para su canalización y posteriormente la realización de un estudio angiocardiográfico, para la valoración morfológica del conducto que complementa el estudio transesofágico. Posteriormente se elige el diámetro adecuado y mediante
un catéter especial de liberación se introduce hasta el conducto donde se libera progresivamente hasta que queda anclado y se libera del introductor, quedando alojado en el conducto y cerrando el flujo de comunicación. Una vez comprobado el posible flujo residual mediante angiografía o por ecocardiografía transesofágica, se retira el introductor y se cierra quirúrgicamente la herida vascular o si se ha realizado de tipo percutáneo, se presiona hasta que cesa la hemorragia.
En la actualidad, el cierre por cateterismo no se puede realizar en
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Figura 5. Secuencia de imágenes de cierre del CAP mediante intervención quirúrgica en una perra yorkshire terrier de 1,5 kg de peso y 6 meses de edad:
a. Toracotomía a nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo
b. Disección del CAP y paso de la sutura doble
c. Doble ligadura mediante seda número 0 d. Resultado final de la doble ligadura
anu-dada
a
c
b
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perros de menos de 2 kg , debido a que el diámetro de la arteria femoral es menor que el diámetro del catéter de liberación y es difícil o casi imposible en todos los perros de menos de 3 kg o en perros de cualquier tamaño con un tipo de morfología del conducto tipo III (tubular sin estrechamiento).
Dependiendo del estado en el que estaba el perro al hacer el cierre, puede quedar con tratamiento de furosemida al menos durante 1 o 2 días aunque algunos precisan más días, y por lo general con IECA durante varios meses dependiendo de los resultados de las revisiones realizadas.
Complicaciones del cierre del conducto
La frecuencia de complicaciones importantes en el estudio de Goodrich (2007) comparando la técnica quirúrgica
y el cateterismo mostraron una indice mayor de complicaciones con la cirugía (12% frente a 4,2%) (1).
Cierre quirúrgico del
CAP
En la actualidad el cierre quirúrgico se recomienda en aquellos perros de menos de 2-3 kilos en los que no es posible el intervencionismo, o en aquellos con conducto de tipo III o tunbular. También puede ser en aquellos casos en los que económicamente no se pueda acceder a la intervención debido a que la técnica intervencionista
Figura 6. Secuencia de imágenes de cierre de CAP mediante intervencionismo pa-ra implantación de ACDO (Amplatzer Canine Ductal Ocluder) por medio de arco quirúrgico en una perra West Highland White Terrier de 3 años de edad a. Paso de catéter de liberación a través del Conducto arterioso persistente hacia la arteria pulmonar b. Porción craneal del Amplatzer
desplegado en el borde pulmonar de la ampolla ductal
c. Amplatzer desplegado en el conduc-to arterioso persistente aún unido al cable
d. Amplatzer desplegado en el CAP lib-erado del cable
Figura 7. Radiografía de tórax de un perro caniche tras cierre del CAP mediante implantación de dispositivo Amplatzer
a
c
b
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es más cara aunque posiblemente el resultado final (hospitalización, curas, complicaciones) fuese muy similar.
La técnica consiste en la toracotomía a nivel del 4º espacio intercostal izquierdo, la disección del conducto, bien directa o indirecta (técnica de Jackson), si bien la de elección, personalmente sea la técnica de De Bakey
descrita por el Dr. Roberto Bussadori (5) que mejora la disección del conducto ayudado por una pinza de De
Bakey. Se realiza el paso de una seda doble por detrás del conducto, y se independiza cada cabo de la seda, anudándose primero el nudo de la cara aórtica y posteriormente el de la cara pulmonar. Se realiza el cierre rutinario de la toracotomía y el correcto drenaje del neumotórax o dejando un drenaje temporal.
Por último, el tratamiento del CAP invertido de flujo derecha a izquierda se basa en el uso de fármacos que ayuden a disminuir la hipertensión pulmonar como el sildenafilo y tienen un pronóstico pobre debido a los síntomas de fatiga e intolerancia al ejercicio severos y también a la policitemia que se produce y que puede controlarse mediante flebotomías periódicas. Algunos textos recogen la posibilidad del uso de la hidoxiurea para el control de la policitemia. En estos casos no es posible realizar el cierre quirúrgico.
Conclusiones
El CAP es la enfermedad cardiaca congénita con mejor respuesta a procedimiento de cierre bien quirúrgico o por intervencionismo. Su diagnóstico precoz permite que se pueda realizar sin que se produzcan lesiones estructurales secundarias por lo que es importante prestar gran atención en la auscultación de los cachorros en las primeras visitas a la clínica.
Bibliografía
1 Miller, M; Gordon,S; Patent ductus arteriosus. En Kirk´s “ Current veterinarary therapy XIV”. St. Louis. Ed. Saunders Elsevier,2009. 744-747
2 Cardiopatias congenitas. Tratado de medicina interna veterinaria Ettinger 6ª ed. Oyama, M; Sisson, D; Thomas, W; Bonagura, J. Ed. Elsevier. 2007
3 Utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el estudio de la morfología del conducto arterioso persistente en perros y su comparación con la angiocardiografía. Domenech,O; Bussadori,C; Sancho,J; Fernandez, MJ. Revista Oficial AVEPA, volumen 29, Nº 2 año 2009. 110-114.
4. Kienle, R. Patent ductus arteriosus. En “Small animal cardiovascular Medicine”. St Louis, Ed. Mosby Inc., 1998; 218-230.
5. Bonagura, JD; Lemhkuhl, L; Congenital heart disease. Textbook of canine and feline cardiology. Fox, Sisson & Möise. 2º Ed. Philadelphia, Ed. Saunders. 1999; 505-512
Figura 8 . Secuencia de imágenes de diagnostico de CAP mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y control de Amplatzer y del flujo a través del dispositivo implantado: a. ETE del conducto arterioso persistente. b. ETE del dispositivo Amplatzer con la valoración Doppler color que permite ver si existe flujo residual. En este caso no se observa flujo a través del dispositivo. AP: Arteria pulmonar; AMP: amplatzer; CAP: conducto arterioso persistente
