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SOLICITUD DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA (FAP)
Gracias por elegir a Henry Mayo Newhall Hospital (HMNH) para cubrir sus necesidades de atención médica. Aquí, nos esforzamos por mejorar la salud de nuestra comunidad, y para ello brindamos compasión y excelencia en los servicios de atención médica. Es posible que sea elegible para recibir asistencia financiera para ayudarlo a pagar los servicios de atención médica que recibirá o recibió en HMNH. Esta asistencia financiera solo se aplica a su factura del hospital y NO a facturas que pueda recibir de sus
médicos o cirujanos. Sin embargo, en el caso de que se apruebe esta solicitud, es posible que algunos profesionales de la salud le concedan un descuento total o parcial de cortesía en función de la carta de aceptación del hospital.
Adjuntamos a la presente una solicitud de asistencia financiera que deberá completar en su totalidad y presentarla firmada y fechada, acompañada de la documentación pertinente, para que se pueda dar comienzo al procedimiento de revisión.
Por favor envíe los documentos solicitados a la siguiente dirección: Henry Mayo Newhall Hospital
23845 Mc Bean Pkwy Valencia, CA 91355
Attn: Servicios financieros del paciente
Recibirá la carta de determinación de la elegibilidad para recibir asistencia financiera dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud completa, junto con los documentos complementarios correspondientes.
El hecho de que complete esta solicitud no garantiza que sea elegible ni que reúna los requisitos para el programa de asistencia financiera ni para cualquier otro. El
otorgamiento de la asistencia financiera se considera únicamente después de haber agotado todas las fuentes posibles de pago potencial (por ej., seguro médico,
Medicare, Medicaid o seguro de responsabilidad civil). Si no presenta todos los documentos solicitados, es posible que la solicitud se rechace.
Si necesita más información o ayuda para completar la solicitud, programe una cita para concurrir al hospital, al área de Servicios de Acceso para Pacientes, en el área principal de admisiones, o bien llame al 661-200-1110, de lunes a viernes, de
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Solicitud
Nombre del paciente: ___________________________________________ N.º de cuenta del paciente: ________________________________ Domicilio particular del paciente: ________________________________
________________________________ Teléfono del garante: ________________________________
¿Tiene usted una cobertura de terceros (p. ej., Medi-Cal, Medicare, seguro privado, ¿etc.) que puede cubrir parcial o totalmente el costo del seguro médico recibido en la o las fecha(s) mencionada(s) arriba?
Sí_____ No_____
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Ingresos mensuales del hogar:
Enumere los ingresos de la familia de:
Mensuales Anuales Salario para sí mismo $________ $_____________
Salario para el/la cónyuge $______________ $_____________ Salario para otros miembros de la familia $_________________ $_____________ Granja/trabajo por cuenta propia $________________ $_____________
Asistencia pública $______________ $_____________
Compensación por desempleo $______________ $_____________ Compensación para trabajadores $______________ $_____________ Indemnización por huelga $______________ $_____________ Pensión alimenticia $______________ $_____________ Manutención de menores $______________ $_____________
Asignación para familias de militares $______________ $_____________
Pensión(es) $______________ $_____________
Ingresos de alquileres $______________ $_____________ Intereses y dividendos $______________ $_____________ Ingresos del Seguro Social $________________ $_____________
TOTAL: $______________ $_____________
--- ¿Es propietario de su vivienda? Sí__ No__ Valor estimado $_________
¿Posee otra propiedad? Sí__ No__ Valor estimado $_________ ¿Es propietario de un automóvil? Sí__ No__ Valor estimado $_________
Acciones, bonos, fondos mutuos Sí__ No__ Valor estimado $_________
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Gastos Mensuales:
Hipoteca/alquiler $___________________
Seguro médico $___________________
Servicios públicos (agua, electricidad, gas) $___________________ Hogar/Seguro de inquilino $___________________ Seguro de automóviles $___________________ Teléfono $_____________________ Facturas médicas $_____________ ______ Alimentos/abarrotes $___________________ Facturas hospitalarias $___________________ Tarjetas de crédito $___________________
Facturas de consultas médicas $___________________ Unión de Créditos $___________________ Recetas $___________________ Préstamos para automóviles $___________________ Seguro de vida $___________________ Gasolina para automóvil $___________________ Seguro médico $_____________________ TV/Cable: $_____________________ Facturas médicas $___________________ Cuidados infantiles $___________________ Gastos escolares $___________________ Gastos Totales: $___________________ Debe presentar la siguiente información junto con su solicitud:
• Solicitud del Programa de Asistencia Financiara (FAP) completa
• Comprobante de ingresos por cada miembro del hogar (presente todos los documentos que existan o correspondan)
• Copia de los tres últimos recibos de sueldo. En caso de cobrar en efectivo, carta certificada de cada empleador que indique los términos del empleo, incluido el salario, las fechas de empleo, la condición actual de empleo y la disponibilidad de beneficios de atención médica, entre otros.
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• Copias de los cheques o cartas de asignación de subvenciones por Desempleo o del Seguro Social
• Copias de los cheques correspondientes a la manutención del cónyuge o hijo • Comprobantes de otras fuentes de ingresos (por ej., ingresos provenientes de
intereses, pensiones o alquileres)
• Copia de la última declaración de impuestos a las ganancias presentada • Identificación con foto o comprobante de identificación.
• Licencia de conducir vigente, o • identificación estatal vigente, o • pasaporte vigente.
• Últimos tres meses de estados de cuenta detallados de las cuentas corriente y de ahorro, Certificados de depósito, fondos del mercado monetario, declaración de corretaje, plan de jubilación y/o títulos de los vehículos que posee
• Copia del contrato de arrendamiento o hipoteca,
• Recibos de alquiler más recientes de todos los gastos mensuales, como facturas de servicios públicos, resúmenes de la tarjeta de crédito, pagos del automóvil u otros documentos que puedan corresponder.
DEBE FIRMAR LA SOLICITUD PARA COMPLETARLA
Mi firma certifica que, a mi leal saber y entender, la información proporcionada en este formulario es fiel y exacta.
__________________________________________ _____/______/_______ Firma del paciente/garante/pariente(s) responsable(s) Fecha
_______________________________________ _____/______/_______
