PT-10 Protocolo de actuación ante la hemorragia digestiva alta

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PT-10 – Protocolo de actuación ante la

hemorragia digestiva alta

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA Es la extravasación de sangre hacia el tubo digestivo cuya lesión

responsable se localiza por encima del ángulo de Treitz. Con un enfoque mucho más práctico ( y debido a que en ocasiones es difícil predecir el origen del sangrado) se tiende a clasificar la HDA en secundarias a hipertensión portal (HTP) y no relacionadas con HTP.

La etiología fundamental corresponde a cuatro tipo de lesiones: ulcus péptico, lesiones agudas de la mucosa gástrica, relacionadas con el abuso de gastrolesivos (LAMG),varices esofágicas y Sdrme de Mallory-weiss. Por su parte el ulcus duodenal llega a ser causa del 50% de todas las HDA.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Síntomas digestivos: epigastralgia, dolor abdominal, vómitos, pirosis.

- Síntomas derivados de la repercusión hemodinámica: síncope, mareo, taquicardia, signos de bajo gasto tipo sudoración, palidez, frialdad…( ver anexo I)

- Evidencia de la pérdida hemática: hematemesis, melena, hematoquecia

3. DIAGNÓSTICO

Para llegar al diagnóstico de HDA debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo ( que no proceda de otro origen), valorar la magnitud de la pérdida y averiguar si la hemorragia es activa. Nos valdremos de la anamnesis, la exploración física ( con colocación de SNG y tacto rectal), los datos analíticos y la valoración endoscópica precoz (dentro de las 1º 24h desde la llegada a Urgencias), que confirmará el tipo de lesión causante y el riesgo de recidiva hemorrágica ( ver anexo IV).

4. TRATAMIENTO

(ver algoritmo de manejo HDA en urgencias) 4.1.ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA.

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Se valorará la repercusión clínicohemodinámica del paciente y la necesidad de reposición de lavolemia mediante sueroterapia y transfusión de hemoderivados ( anexo I y II)

4.2. DETENER LA HDA Y EVITAR SU RECIDIVA

Afortunadamente el 80% de las HDA ceden de forma espontánea ( en el caso de las HDA por HTP sólo en el 30%) sin ninguna medida directa.

Para detener el sangrado se adoptarán medidas que vienen recogidas en el anexo III.

5. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA LA HDA CON HTP

La causa más frecuente de HTP es la cirrosis hepática.Para intentar descomprimir el stma venoso portal se forma una red de colaterales sinedo las varices esofágicas y la gastropatía por HTP las entidades principales. Los dos indicadores de gravedad de la HDA por varices esofágicas corresponden a la cuantía de la pérdida hemática y al grado evolutivo de la enfermedad hepática (Estadío de Child).

El cese espontáneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado es del 45-75 % en el primer año, y la mortalidad llega a ser de un 40% .

TRATAMIENTO DE LA HDA CON HTP:

- La reposición de la volemia debe ser más cuidadosa. Lo ideal es mantener una Hb en torno a 10 gr/dl o un Htco de 25-30% con Tas> 90 mmHg y pulso < 100ppm

- Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20ml vía oral/8h ó con enemas de limpieza de lactulosa al 50%

- Profilaxis de infecciones bacterianas: cubriendo enterobacterias con Ciprofloxacino 200 mg/ 12h IV ó levofloxacino 500 /24h IV.

- Tratamiento con SOMATOSTATINA:

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Se administra en perfusión contínua junto a bolos adicionales, pues deesa manera se reduce aun más la HTP y se mantiene esa perfusión 5 días para evitar el resangrado.

La pauta es un bolo inicial de 250 microgr junto a una perfusión de 250 microgr/h, con bolos de 250 microgr cada 3-4 horas según respuesta.

Preparación: las ampollas son de 3 mg, que se disolverán en 12ml de SF ( así resulta una dilución de 250 microgr/ml) . Puede usarse un bolo de 1 ml de esa dilución y los restantes 11 ml añadirlos a 500ml de Sf a pasar en 11 horas.

- Taponamiento esofágico: sólo en casos de sangrado activo que no se controle y que produzca repercusión hemodinámica del paciente. Es una medida extrema, que sólo debe ser usada por personal experimentado, y es una medida temporal, asociada a múltiples complicaciones.

- Tratamiento endoscópico: esclerosis de varices: consigue la hemostasia en el 75-955 de los casos.

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PT-10 – Protocolo de actuación ante la hemorragia digestiva alta

Anamnesis Exploración física (*) SNG/lavado gástrico

TA, pulso, Tilt test

cortejo vegetativo (CV) Bioquímica hemograma coagulación Rx torax y abdomen

ECG

Paciente con HDA

Confirmar HDA Valorar repercusión Hemodinámica

(ANEXO I)

Petición pruebas complementarias

Tratamiento para detener la HDA

(ANEXO III)

HDA no activa

HDA activa

Estable:

TAs >100, pulso < 100 tilt test (-), sin CV

Inestable:

TAs < 100, pulso > 100 tilt test (+), con CV

Ringer ó SF Ritmo de monitorización según evolución Valorar urgencia de endoscopia

(*)

Monitorización estricta Oxigenoterapia Fluidos IV “a chorro”

Derivados hemáticos (ANEXO II) Sonda vesical y control horario de diuresis (< 20 ml/h= IR)

Persiste inestabilidad Estabilizado Mantener

sonda hasta endoscopia

Endoscopia Urgente

(<6H) Retirar sonda

si estabilidad hemodinámica

Dieta absoluta y endoscopia < 24 h.

Consulta a UCI y Cirugía Según hallazgos:

UCI, Cirugía ó Digestivo

1 ó 2 vías venosas para fluidoterapia y analítica

Monitorizar constantes Control diuresis

Reservar concentrado hematíes

ALGORITMO MANEJO HDA EN URGENCIAS

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PT 10 – Protocolo de actuación ante

la hemorragia digestiva alta

ANEXO I GRADO REPERCUSION HEMODINAMICA

GRADOS DATOS CLINICOS DISMINUCION VOLEMIA

Leve Asintomatico < 10 % (500 ml)

Moderada

TAS > 100 , FC < 100 Tilt test (-)

Frialdad acra, ligera palidez

10-25 % (500-1250 ml)

Grave

TAS < 100, FC 100-120 Tilt test (+)

Inquietud, sed, sudoracion, oliguria

25-35 % (1250-1750 ml)

Masiva

TAS < 70 Pulso > 120

Intensa vasoconstriccion periferica Shock

35-50 % (> 1750 ml)

ANEXO II VALORACION DE TRANSFUSION DE SANGRE

CONCENTRADO DE HEMATÍES (CH) si:

• Htco< 25% ó Hb < 8,5

• Inestablilidad hemodinámica independientemente del hemograma.

• Enfermedades concomitantes que toleren peor las pérdidas hemáticas

¿Cuantas unidades de CH transfundir?

Unidades de CH =

10 Hcto3

−

Ej. Un paciente con Hcto de 24 % logrará con 2 CH un Hcto de 30 %, que es el ideal.

PLASMA FRESCO (2 unidades) si:

• Paciente con coagulopatía conocida

• Anticoagulados con INR>3

• Transfusiones masivas de CH (>8 unidades) PLAQUETAS (1 unidad) si:

• Trombopenia (<30.000 plaquetas)

• Pacientes con Quick < 50 % a los que se le hayan transfundido > 4 CH

• Transfusiones masivas de CH (>8 unidades) intentando mantener al menos 70.000 plaquetas.

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ANEXO IV: RIESGO DE RECIDIVA SEGÚN FORREST

Signos de hemorragia (Forrest)

Incidencia de recidiva hemorrágica

Hemorragia activa (F I) 55% (17-100%) Vaso visible no sangrante (FIIa) 43% (35-55%) Úlcera con coágulo adherido (FIIb) 22% (14-37%) Úlcera con restos de hematoma (FIIc) 7% (5-10%) Úlcera limpia (F III) 2% (0-5%)

ANEXO III TRATAMIENTO PARA DETENER HEMORRAGIA

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Se acepta en terminos generales que el tiempo minimo que puede demorarse una endoscopia es de 6 horas (la endoscopia realizada dentro de las primeras 6 horas de llegada del paciente es “precoz”) y el tiempo máximo 24 horas.

Situaciones en que debe demorarse una endoscopia :

• IAM reciente

• Insuficiencia respiratoria grave

• Cirugia reciente

• Inestabilidad hemodinámica Ventajas de la endoscopia precoz

• Permite detectar pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso

• Permite aplicar terapia sobre la lesion en pacientes de alto riesgo y evitar cirugía en ellos (disminuye morbimortalidad).

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TRATAMIENTO MÉDICO

El ácido gástrico y la pepsina alteral el mecanismo de formación del coágulo y de ahí la utilizacion precoz de los IBP en la HDA sin HTP.

PAUTA DE OMEPRAZOL IV

• Bolo inicial de 80 mg (2 ampollas) seguido de una perfusión de 8 mg/h (2.5 ampollas en 500 c.c. SF en perfusion continua cada 12 horas) durante 3 dias. Esta pauta se utilizará :

o Antes de realizar la endoscopia

o Tras la endoscopia en pacientes con alto riesgo de resangrado, salvo indicación del endoscopista:

§ Inestabilidad hemodinámica previa

§ Ulcera en cara posterior bulbo duodenal

§ Ulcera en parte alta de curvatura menor gástrica

§ Ulcera gigante (>1 cm)

§ Hemorragia a chorro (Forrest Ia)

§ Pacientes con enfermedades graves asociadas

• En el resto de los casos se puede pasar a Omeprazol 40 mg iv / 8 horas y si el paciente va a iniciar tolerancia oral entonces se dará Omeprazol 20 mg / 12 horas en patología esofágica o Pantoprazol 40 mg/ 12 h via oral. Si el origen del sangrado es gastroduodenal se acepta una dosis de 40 mg de Omeprazol cada 12 horas los primeros 3 días.

RECIDIVA HEMORRAGICA

Se considera cuando se produce anemización de > 2 puntos de Hb en 12 horas y/o signos de actividad hemorrágica (hematemesis con sangre fresca o nuevos posos de café o melenas con signos de hipovolemia)

6. DESTINO DE PACIENTE CON HDA SIN HTP

A. GRUPO DE PRONOSTICO FAVORABLE : ALTA PRECOZ (< 24 H)

• Tipo de lesiones en endoscopia - Esofagitis peptica

- Hemorragia por H de Hiato - LAMG

- Duodenitis sin sangrado activo

- Sindrome de Mallory Weiss (excepto S. Boerhave o estigmas sangrado reciente)

• Estigmas de sangrado de la ulcera encontrada

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- Forrest III (Ulcera con fondo de fibrina)

- Forrest IIc (Ulcera con fondo de fibrinonegruzco o punto de hematina o mancha negra)

B. GRUPO DE PRONOSTICO DESFAVORABLE :INGRESO EN DIGESTIVO O CIRUGIA

• Factores clinicos

- Ancianos > 80 años : uso de gastroerosivos con más frecuencia, enfermedades concomitantes, mayor necesidad transfusional por efectos neurologicos ó cardiológico, peor tolerancia a la deplección (síncopes, ortostatismo), mayor recidivas HDA.

- Enfermedades asociadas: hepatopatía crónica, IRC en diálisis ó no, transtornos concomitantes importantes (DM, EPOC, ICC, C Isquémica, alteraciones neurológicas).

- Consumo de ACO

- Presentación de la HDA: síncope, hematemesis ó hematoquecia, necesidad de transfusión de > 5 CH, inestabilidad hemodinámica al ingreso con Pas<90 y/o pulso>120.

• Factores analíticos:

- Hb al ingreso <10 - INR elevado

- Elevación al ingreso de la urea y creat.

• Factores endoscópicos:

- Ulcera de gran tamaño (> 1 cm) ó en cara post de bulbo duodenal ó en parte superior de curvatura menor

- Varices E-G ( los pacientes con HDA con HTP tienen siempre criterio de ingreso en Servicio de Digestivo).

- Ulcera de Dieulafoy y otras mlaformaciones vasculares - Neoplasias del tracto E-G

- Origen no filiado de la hemorragia o endoscopia no concluyente - Signos de sangrado de la úlcera péptica: Forrest Ia, Ib, IIa y IIb

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7. UBICACIÓN DEL PACIENTE CON HDA SIN HTP SEGÚN VALORACION EN LA ESCALA DE ROCKALL ( definida en

anexo V)

Si se toman en cuenta diversos parámetros, basados en la escala de Rockall, se pueden “rescatar” un grupo de pacientes ( hasta un 25% de las HDA) cuyo alta podría darse tras la endoscopia y en menos de 24h ó ubicarlos en la Unidad de Corta Estancia.

Este esquema es orientativo, y se basa en los riesgos de exitus y resangrado de las HDA.

Algunos autores incluyen los paciente de riesgo intermedio( puntuación de 3) en las UCEs ( pero alargan la estancia hasta 72 horas).

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(*) Omeprazol 20/12h +Claritromicina 500/12h + Amoxicilina 1gr/12h (Metronidazol 500/8H en alérgicos)

Puntuación ≥ 3 (riesgo intermedio/alto

Ingreso en planta si estabilidad hemodi- námica y no sangrado activo (pedir control hemograma y Bq en

< 24 h en planta) Ingreso

UCE/alta

Clo test (-) Clo test (+)

Aines

SI Aines

NO (raro) Alta con:

-Suspensión AINE

- IBP/12 h 2semanas

- Fe⁺⁺ si requiere

- Control por su M cab

Alta con:

- IBP/12 h 2 semanas

- Fe⁺⁺ si requiere

- Cita digestivo (< 1 mes)

Dar alta tras 24-48 h con:

Dieta blanda. No fumar.

OCA(*) 7 días

IBP/24h 2 semanas tras OCA

Fe⁺⁺si Hb<10 Petición test aliento un mes tras fin OCA Cita digestivo con resultado test aliento y hemograma control si Fe.

Puntuación < 2 Riesgo bajo

HDA sin HTP Valoración Rockall con

Endoscopia y Clo-test

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ANEXO V: ESCALA DE ROCKALL

PUNTUACIÓN 0 1 2 3

EDAD < 60 años 60-79 años >80 años

COMORBILIDAD no ICC

C isquémica Cualquier comorbilidad mayor (*)

IRC C Herpat Neoplasia diseminada DIAGNOSTICO

ETIOLÓGICO ENDOSCÓPICO

Sr. M-W Sin lesiones Sin signos HDreciente

Todos los demás diagnósticos ( excepto los de las otras columnas)

Neoplasia de tracto digestivo superior

ESTIGMAS DE

SANGRADO

Ninguno Forrest IIc Forrest III

Forrest IIa IIb Forrest Ia Ib SIGNOS SHOCK TAs > 100

Pulso < 100

TAs > 100 Pulso > 100

TAs < 100

(*) SE CONSIDERA COMORBILIDAD MAYOR: EPOC, Diabetes Mellitus Alteraciones neurológicas, Anticoagulación

Puntuación 0- 2 :HDA de bajo riesgo Puntuación 3-4: HDA de riesgo intermedio Puntuación 5-11: HDA de riesgo alto

Se considera riesgo intermedio pacientes conpresencia de sangre fresca en estómago sin lesión identificable, el Htco. es < 30 % o han presentado PAS <

100 mmHg

FORREST HALLAZGO

Ia--- Sangrado en jet Ib--- Sangrado babeante

IIa--- Vaso visible sin sangrado activo IIb--- Coágulo rojo adherido

IIc--- Mancha negra ó punto de hematina III--- Fondo de fibrina

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8. CONTROL DEL PACIENTE UBICADO EN UCE:

1º DIA ( Recepción) 2º DIA ( 1ª 24 h UCE) 3º DIA (2ª 24 h UCE) DIAGNÖSTICO Y

VALORACIÖN DE LA GRAVEDAD HDA:

- CTES: TA, pulso, Sat O2

- Signos bajo gasto:

diuresis,palidez, sudoración, - SNG-tacto rectal - Analítica: Hb, Hcto,

VCM, Cociente urea/creat. Pruebas cruzadas

- Reservar al menos 2 unid. CH

- Valorar transfusión urgente

- Comenzar

reposición volumen con SF

- Realizar petición endoscopia

(urgente < 6 h;

preferente < 24 h) - Iniciar tratamiento -

HDA activa: bolo

+ bomba

omeprazol

- HDA no activa:

Omeprazol/ 8 h IV - Valorar ubicación

del ingreso con toda la información (si se sospecha una HDA de bajo riesgo podría ya ubicarse en UCE antes de la endoscopia)

VIGILANCIA

HEMODINÄMICA Y

POSIBLE RESANGRADO:

- CTES por turno, reevaluar si TAs

<100 y/o pulso>100 - Control deposiciones

(pueden persistir

melenas sin

sangrado activo) - Iniciar tolerancia con

dieta pobre en proteinas tras 2 horas

postendoscopia - Reposo cama sillon - Si Clo- test (+)

comenzar triple terapia OCA oral - Si Clo-test (-) se

podría ( es opcional) cursar Ag HP en heces (con ello captaremos los falsos (-) para que se vayan de alta con trat OCA) y comenzar con Omeprazol vía oral: (*)en patología esofágica (ERGE, Mallory-W) 20mg/12h 2 semanas y en patolg G-D : 40 mg/12h 3 días y posteriormente 20mg /12h hasta completar 2 sem.

VALORACIÖN ALTA:

- CTES estables

- Control analítica previa al alta : el cociente urea/creat debe tender a descender y el Hcto

puede haber

disminuido pero <5 ptos en 24h o < 7 ptos en 48h ( si es más podría indicar resangrado)

- Recomendar terapia OCA para casa hasta 7 días en alta.

(Posteriormente

IBP/24h 2

semanas)

- Pautar Fe++ si HB<

10

- Recomendar pauta de IBP según la patol en endoscopia (*) - Dar una copia de alta

de UCE y una hoja de endoscopia para test de aliento, indicando en el alta que se realice el test al menos un mes tras acabar OCA y que se le de cita a digestivo posteriormente al test .

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9. ADAPTACIÓN DE LOS TIEMPOS DE ENDOSCOPIA EN NUESTRO HOSPITAL:

Todo paciente con HDA ó alta sospecha de la misma debe ser sometido a una endoscopia, para que el médico de Urgencias tenga los suficientes datos en su decisión sobre el destino del paciente y para que se pueda aplicar tratamiento

“in situ” de la lesión cuando la haya.

La prontitud con que se realice esta prueba va a depender del estado del paciente y de la presencia o no del endoscopista.Pueden, por ello, darse varios casos:

A) Paciente en horario de mañanas laborables: realizar petición de endoscopia, que salvo excepciones se realizará en la misma mañana lo más precoz posible, si las condiciones del paciente no la contraindican, sea activa o no .

B) Paciente en horario de tarde-noche laborables:

a. Con HDA activa: no se subirá a planta en ninguna circunstancia. Petición Urgente de endoscopia a 1º hora de la mañana. Si se inestabiliza ó no cede la HDA se avisará al Cirujano de Guardia.

b. Con HDA no activa y hemodinámicamente estable: si el paciente según la valoración Rockall ya tiene criterios de ingreso hospitalario en planta, aún sin los datos por endoscopia, ingresar en Digestivo, en ayunas y con la petición de endoscopia en el ingreso ( sin olvidar añadir que si las constantes empeoran se avise al internista y apuntando las ctes inmediatas a subir a planta).

Si el paciente puede ser de bajo riesgo y las condiciones de ocupación de la sala de observación lo permiten, puede dejarse en Urgencias para que por la mañana se realice la Endoscopia ( candidatos a alta tras endoscopia ó UCE)

C) Paciente que llega en fin de semana ( a más de 24h de posible endoscopia en nuestro Hospital): se debe contactar con el endoscopista del Hospital de referencia, aún más cuando el paciente está estable y sin sangrado activo, pues es la situación ideal para traslado del mismo ( con SAMU), y no cuando está inestable ó con un sangrado activo, que contraindica dicho traslado. Ese paciente si es ingresado en planta sin

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endoscopia se arriesga a un resangrado durante el fin de semana, de ahí la insistencia de hablar con el endoscopista.

10. BIBLIOGRÁFÍA:

1. F. Junquera. Hemorragia Digestiva Alta. In: Protocolos Diagnóstico- terapéuticos en Patología digestiva. Servicio de Aparato Digestivo.

Hospital General Vall D´Hebrón. Barcelona. Prous Saence 1998 p 61- 75.

2. Montero Pérez FJ, Martínez de la Iglesia J, Gálvez Calderón C, Jiménez Murillo L. Manejo Urgente del paciente con hemorragia digestiva alta. In:

Medicina de Urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación.

Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. 2ª Edición. Madrid, Harcourt Brace de España; 1999. P 255-60.

3. Iborra HerreraJ, Calleja Panero JL. Hemorragia digestiva alta. In: Moya Mir MS (Ed). Normas de actuación en Urgencias. Edición 2000. IM&C, SA2000. p 320-9.

4. Hemorragia digestiva alta . Servicio de Aparato Digestivo . Hospital Gregorio Marañón. Madrid 1994.

5. Froilán Torres C, Suárez Parga JM, Mora Sanz P. Hemorragia digestiva Alta: Análisis de una Vía Clínica instaurada en una Unidad de Sangrantes. Actualizaciones Temáticas Manaus en Gastroenterología.Ed Glosa, 2005.

6. Ingreso en Pacientes con HDA en la UCE. Nov 2005. Servicio Riojano de Salud.

7. Calleja Panero JL, Martínez Porras JL. Hemorragia Digestiva alta no Varicosa. Medicine. Madrid Idepsa 2000; 8: 725-33.