UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
CURSO Y MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN PARA EL ENTRENAMIENTO DE ECOFAST EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO DIRIGIDO A RESIDENTES DE CIRUGIA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
Tizziana Carolla Zaccari
Barquisimeto, 2006
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CURSO Y MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN PARA EL ENTRENAMIENTO DE ECOFAST EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO DIRIGIDO A RESIDENTES DE CIRUGIA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
Trabajo presentado para optar al grado de la especialidad de Cirugía General.
Por: Tizziana C. Carolla Zaccari.
Barquisimeto, Marzo 2006.
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Curso y manual de autoinstrucción para el entrenamiento de ecofast en el manejo de pacientes con trauma abdominal cerrado dirigido a residentes de cirugía del Hospital Central Antonio Maria Pineda., presentado por la ciudadana: Tizziana Carmela Carolla Zaccari, para optar al Grado de especialista en cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 13 de enero del 2006.
_____________________________________- Tutor.
CURSO Y MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN PARA EL ENTRENAMIENTO DE ECOFAST EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO DIRIGIDO A RESIDENTES DE CIRUGIA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
Por Tizziana Carmela Carolla Zaccari.
Trabajo de Grado aprobado.
__________________________ ___________________________
(Jurado 1) (Jurado 2)
Tutor Dra. Nieves Lira Dra. Patrizia Zeman
____________________________________
(Jurado 3) Dra. Elexia Coronel
Baquisimeto, 01 de Marzo de 2006.
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso, por concederme la gracia de estar viva y de disfrutar de un triunfo más junto a los míos.
A mis padres, quienes me dieron lo más bello que es la vida, quienes me apoyaron, orientaron y se llenaron de paciencia en todo momento a lo largo de mi carrera para hacer realidad este gran sueño a pesar de las adversidades del camino.
A mi hermana y cuñado, aunque lejos me dieron ánimo y fortaleza de sentir el apoyo incondicional en todo momento durante mi carrera.
A los pacientes, quienes incentivaron en mí, la cristalización de una idea donde la finalidad es dar la mejor atención y cuidados siempre.
AGRADECIMIENTO
Mis más expresivas palabras de agradecimiento a todas aquellas personas que me brindaron su mano amiga....
A los Adjuntos de cirugía, del Hospital Central Antonio María Pineda, quienes me orientaron en este largo camino, con quienes compartí situaciones difíciles y controversiales.
A los Adjuntos de Radiología, del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda por su gran aporte en sabiduría, conocimientos, colaboración y solidaridad en la realización de este trabajo especialmente a la Dra. Elexia Coronel.
A La Dra. Nieves Lira, por sus enseñanzas, apoyo y confianza durante este arduo camino para cumplir esta gran meta.
Al Profesor Lucena, quien fue mi amigo y consejero incondicional en la realización de este trabajo.
A las Aras. Patrizia Zeman, Sonia Pérez y al Dr. Manuel Guerrero, por su valiosa colaboración al servir de jurados en la presentación y defensa de este proyecto.
Y a todas aquellas personas que de una u otra manera estuvieron presentes cuando los necesité, abriéndome sus brazos de manera incondicional, a todos ellos un millón de gracias....
"Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos. Solo cabe progresar cuando se piensa en grande."
José Ortega y Gasset
INDICE
PAG.
DEDICATORIA v
AGRADECIMIENTO vi.
INDICE DE CUADROS ix
INDICE DE GRÁFICOS x
INDICE DE ILUSTRACIONES xi
RESUMEN xii
INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del problema. 3
Objetivos 8
Generales 8
Específicos 8
Justificación e Importancia 8
Alcance y Limitaciones 10
II MARCO TEÓRICO 12
Antecedentes 12
Bases teóricas 19
Bases Legales 28
III MARCO METODOLÓGICO 30
Naturaleza del Estudio 30
Fases del Estudio 30
Fase Diagnóstica 30
Universo y Muestra 31
Procedimiento 31
Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos 31
Resultados 32
Conclusiones del Diagnóstico 41
Fase de Factibilidad 43
IV PROPUESTA DEL ESTUDIO 63
Justificación 64
Objetivos 66
Generales 66
Específicos 66
Descripción de la Propuesta 66
Manual de Autoinstrución para el entrenamiento del 70
Manejo del EcoFAST V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 110
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 111
BIBLIOGAFÍA 114
ANEXOS 116
Hoja de validación de encuesta de residentes 117
Hoja de validación de encuesta de adjuntos 126 Autoevaluaciones del Curso y Manual de EcoFAST. 137 A. Currículum del Autor 148
INDICE DE CUADROS
CUADRO Pág.
I. Necesidades y expectativas de los docentes o especialistas en 33
cuanto al EcoFAST. II. Opinión de los Adjuntos sobre el beneficio del uso de EcoFAST. 35
III. Distribución de necesidades, experiencia de Adjunto en la 37
utilización de EcoFAST. IV. Distribución de los residentes de cirugía encuestados según 37
el año académico y conocimiento de ecografía V. Necesidades y expectativas del residente quirúrgico sobre 38
el uso del EcoFAST. Fase de factibilidad: 1. Referido al costo de materiales. 55
2. Referido al costo de recursos apra el curso. 56
3. Referido al costo del refrigerio. 56
4. Referido al costo total del proyecto. 57
5. Referido al programa de financiamiento interno. 59
6. Referido a las fuentes externas de financiamiento. 59
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Pág.
1. Opinión de los especialistas sobre los conocimientos del cirujano sobre ecografía. 32 2. Opinión de los especialistas sobre los conocimientos de los residentes de
Cirugía sobre el manejo de ECoFAST en trauma abdominal cerrado.
32
3. Opinión de los especialistas sobre la participación activa en la enseñanza de EcoFAST a los residentes de cirugía General. 33 4. Opinión de los especialistas sobre la importancia del EcoFAST como
herramienta para el residente de cirugía. 34 4. Opinión de los especialistas sobre la colaboración en la enseñanza de Eco
FAST a residentes de cirugía. 34 5. Opinión de los especialistas sobre la participación por medio de un
Manual de Autoinstrucción en la enseñanza de EcoFAST en pacientes con trauma abdominal cerrado. 34 6. Opinión de los especialistas sobre la participación de los mismos
como facilitador en la enseñanza de ECoFAST. 35 7. Opinión de los especialistas sobre la enseñanza del uso de EcoFAST en
el área de Ecografía del Departamento de Radiología. 35 8. Opinión de los residentes de cirugía a participar por medio de un
Manual de Autoinstrucción en el aprendizaje de EcoFAST en pacientes
con trauma Abdominal cerrado. 39 9. Opinión del residente de cirugía sobre su capacidad de aprendizaje
en el manejo de EcoFAST por medio de un Manual de Autoinstrucción. 39 10. Opinión de los residentes de cirugía sobre los facilitadores como los
radiólogos y docentes de cirugía en el proceso de aprendizaje. 40 11. Opinión de los residentes de cirugía en el mejoramiento en la atención de los pacientes que son trasladados al HCUAMP con el uso del EcoFAST. 40 12. Opinión de los residentes de cirugía sobre el uso del EcoFAST
permitirá establecer pautas en el servicio de cirugía del HCUAMP
para su utilización. 40
INDICE DE ILUSTRACIONES
Grafico pag.
Fase II. Factibilidad
1. Flujograma del proceso global de transformación. 49
2. Organización para la formulación del proyecto. 52
3. Organización para la Operacionalización. 53
4. Diagrama de Gantt para formulación del proyecto. 54
5. Diagrama de Gantt para la operacionalización del proyecto. 55
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CURSO Y MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN PARA EL ENTRENAMIENTO DE ECOFAST EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO DIRIGIDO A RESIDENTES DE CIRUGIA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA.
Autora: Tizziana C. Carolla Zaccari.
Tutora: Dra. Nieves Lira Soto.
RESUMEN
La presente investigación tiene como propósito diseñar un Curso y Manual de Autoinstrucción para el manejo del EcoFAST en pacientes con trauma abdominal cerrado.
Para tal fin se elaboró una propuesta dirigida a residentes de postgrado de cirugía general del HCUAMP. El estudio estuvo enmarcado dentro de la modalidad de proyecto factible con apoyo de investigación documental y de campo. El mismo se desarrolló en tres fases:
Fase I. Diagnóstica, donde se determinó la necesidad de implementación del curso y manual, realizado durante Julio-Agosto 2005. Fase II. Factibilidad, donde se determinó la viabilidad del proyecto, mediante estudio de mercadeo, técnico, financiero y jurídico en el periodo septiembre 2005. Fase III. Diseño de propuesta para dar respuesta al problema (diseño, estructuración y programación del curso) y el diseño del manual de Autoinstrucción sobre el manejo de EcoFAST que servirá de herramienta para la realización del curso durante el mes de octubre hasta enero 2005. Se propusieron las conclusiones y recomendaciones consideradas para este estudio y se presentará a las autoridades respectivas para la implementación del mismo.
Palabras claves: Manual de Autoinstrucción de EcoFAST, Curso de EcofAST y pacientes con trauma abdominal cerrado.
INTRODUCCIÓN
En el nuevo milenio, la humanidad enmarcada cada día más en la violencia, conflictos y nuevos tipos de accidentes relacionados con armas potentes, vehículos automotores de diversas estructuras que resultan perjudiciales a ser humano; los accidentes producidos por los mismos, crea en la mente del cirujano nuevos mecanismos de acción y por lo tanto nuevas lesiones que variarán según el tipo de accidentes. Hoy en día en manos próximamente de la guerra mundial se plantea que debe haber evolución en los tratamientos, métodos diagnósticos, como también en el resultado de los tratamientos cuya finalidad sea menos secuelas y morbimortalidad.
La cirugía de trauma cada día está atravesando por unas series de cambios en cuanto a la promoción del tratamiento conservador en muchas de las patologías producidas en el nuevo milenio. Es necesario, tener claro que intervenir quirúrgicamente a un paciente significa disminuir la capacidad de respuesta ante las patologías traumáticas, esto significa que se debe entender la razón exacta o la causa de la intervención quirúrgica, tener un conocimiento razonado sobre la utilidad de la cirugía para mejorar o salvar la vida, es decir en favor de la morbilidad de los pacientes, por lo que se debe tener muy claro que existen nuevos métodos diagnósticos que menos invasivos y que son utilizados para ayudar al diagnóstico certero.
Por esto surge la necesidad de conocer nuevos métodos diagnósticos que sean menos invasivos, que tenga alta sensibilidad y especificidad como lo es el ECOFAST que no es más que el Ecosonograma aplicado al Trauma que se realiza de manera rápida, es utilizado a nivel mundial sobretodo en Estados Unidos de América y en Estados Europeos como Japoneses y en Sudamérica, Colombia para el diagnóstico de liquido intraabdominal (sangre), lesiones en órganos macizos que son los de mayor responsabilidad en cuanto al sangramiento interno por trauma cerrado.
El residente de Cirugía General tiene en sus manos la responsabilidad de recibir los pacientes resultado de Traumatismos múltiples y decidir la conducta quirúrgica apropiada, en el momento adecuado, por lo que debe estar lo suficientemente preparado en este tema, pues una gran parte de los pacientes que se atienden en la Emergencia son resultado de
múltiples lesiones bajo efecto del alcohol o drogas; esto infiere que el entrenamiento debe ser completo y de calidad basado en el ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) que se refiere al entrenamiento del médico cirujano y el residente en los principios del recibimiento de pacientes traumatizados de cualquier causa, que debe ser obligatorio en el personal de Emergencia.
De aquí nace la idea de realizar un proyecto sobre un curso y de un manual de autoinstrucciòn sobre el uso y manejo del ECOFAST en pacientes con trauma abdominal cerrado que acuden a la Emergencia del Hospital Antonio María Pineda; a través de un entrenamiento de 40 horas programadas aproximadamente tanto teórico como práctico Por estas razones se realizará un proyecto factible que comprenderá varias partes, dispuestos de la siguiente manera: el Capitulo I, el planteamiento del problema, los objetivos generales y específicos, justificación, importancia, alcance y limitaciones; el segundo capítulo que contendrá el marco teórico con antecedentes, bases teóricas, bases legales y operacionalizaciòn de las variables, un tercer capitulo que trata sobre el tipo de investigación y las fases de estudio, la fase 1 de diagnóstico, la fase 2 de estudio de factibilidad, la fase 3 de diseño de la propuesta y por último un capitulo que plantea las conclusiones y recomendaciones generales.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema.
El final del siglo XX y el comienzo del nuevo, es una época de la historia de la humanidad enmarcada en los conflictos y violencia que afecta particularmente a la población civil de casi todas las naciones del mundo. Venezuela por supuesto no escapa a esta realidad, que cada vez mas es parte del convivir y del día a día, que está condicionado a ese cambio político, económico y social que actualmente se padece.
En Estados Unidos de Norteamérica desde el año 1980, la principal causa de muerte durante las primeras cuatros décadas de la vida, solo es superado por cáncer y ateroesclerosis y solo en ese país ocurren 15000 muertes anuales debidas al trauma; 60 millones de lesiones de las cuales el 50% de estas lesiones requieren atención médica y el 12% de 30 millones requieren hospitalización; cerca de 9 millones causan invalidez y de éstas 300 mil son permanentes y 700 son temporales.
En Medellín, Colombia, el Instituto de Medicina legal y Forense reportó 58.765 muertes violentas en los últimos 10 años 1990-2000, el 89% fueron ocasionados por arma de fuego, arma cortopunzante, accidentes de tránsito, explosiones y los suicidios. En el 69% de las víctimas se comprobó niveles sanguíneos de al menos una droga (alcohol, marihuana o cocaína) en el momento de la muerte; el grupo mas comprometido fueron los varones entre los 15 y los 35 años, estadística que no se aleja de lo que en Venezuela está ocurriendo.
La mayoría de los venezolanos en edad productiva bajo el efecto de alcohol o drogas conducen automóviles y otros cometen crímenes que pueden ser la causa fundamental de la llegada de pacientes con traumas a las Emergencias Generales. En la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara cada vez más se han reportado muertes violentas por hechos como asaltos, homicidios y accidentes de tránsito. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lara (SIVEL) de la Dirección de Epidemiología e Investigación Lara y la Coordinación de Accidentes y Hechos violentos del estado
Lara (Unidad Estatal de Vigilancia de tránsito terrestre nº 51) señala que la tercera causa de mortalidad general en el Estado Lara, para el año 2001 se produce por accidentes de todo tipo, con un número de 535 individuos, ocupando el primer lugar el Municipio Iribarren en un 44,67%, seguido de Torres (17,38%) y Morán (10,09%).
Según las principales causas de mortalidad por accidentes de tránsito (colisiones, caída de vehículo en marcha, volcamientos, arrollamientos y otros) ha ido en ascenso desde el año 1997 hasta el 2001 con un total de aproximadamente 371 muertes (Tasa de 23,1 por cada 100000 habitantes del Estado Lara). Igualmente hubo un aumento progresivo de la mortalidad general del Estado Lara por traumatismos abdominopelvicos desde el año 1997 hasta el 2001 donde tuvo una tasa de 10,6 por cada 100.000 habitantes del Estado Lara (n=170) y trauma toráxicos de 5,7 por cada 100.000 habitantes.
Entre 40 –50 heridos por accidentes de tránsito, son recibidos semanalmente en la Emergencia del Hospital Central Antonio María Pineda (HCAMP) en el año 2002, de esto se infiere que un total de 2400 a 3000 individuos ingresan anualmente a la Emergencia, esto sin contar que los fines de semanas, días de cobro, feriados y celebraciones regionales, el número de ingresos va en ascenso y la mortalidad es de aproximadamente del 20% por este tipo de lesiones. Además, de que la mayor cantidad de accidentes se presentan los fines de semana, el total de muertes es de 6 –7 muertes aproximadamente por traumatismos cerrados. El 80% de un total de 23-30 heridos por arma de fuego y blanca, semanales que ingresan a la Emergencia del HCAMP, el total de muertes es de aproximadamente 45%.
(Tránsito Terrestre de la EMG del HCUAMP).
Para el periodo 2000-2004 según datos aportados por el sistema de vigilancia epidemiológica (SIVEL) de la Dirección de Epidemiología del Estado Lara reportaron un ascenso de colisiones, caida de vehiculo en marcha, volcamientos y arrollamientos desde una tasa de 22,3 hasta una tasa de 25 muertes por 100.000 habitantes. Siendo la segunda causa de muerte por accidentes y hechos violentos por causa externa en el Estado Lara. De la misma manera se determinó que el Municipio de Torres representa la tasa de mortalidad más alta (57,1 por 100.000 habitantes), seguido de Simón Planas y luego Iribarren (19,2 por 100.000 habitantes).
Se agrava la situación toda vez que el HCAMP es el centro de referencia obligado de los Estados Portuguesa, Yaracuy; ameritando atención médica y de enfermería especializada.
Es así, como surge la intención de estudiar traumas cerrados abdominales resultado de accidentes de tránsito, caídas y golpes directos que en muchas ocasiones se mantienen silenciosos (pacientes hemodinàmicamente estables) que no sean valorables desde el punto de vista del estado de conciencia por estar bajo efectos de alcohol y drogas o con múltiples traumatismos en otras regiones del cuerpo que pueden producir la muerte, sin que los signos físicos permitan evidenciarlo objetivamente, por lo que se han ideado métodos diagnósticos que permitan establecer la diferencia entre un tratamiento agresivo, de uno mas conservador como lo es el hecho de explorar a un paciente o simplemente manejarlo conservadoramente, evitando explorar el abdomen; representando un beneficio para el paciente en cuanto a que el periodo de convalecencia el cual se acorta, las complicaciones postoperatorias desaparecen y se evitarían gastos quirúrgicos hospitalarios innecesarios en pacientes que son explorados sin necesidad.
Según Dolich (2001) en un estudio sobre 2576 Ultrasonidos de Trauma abdominal cerrado se determinó el número de lesiones en trauma abdominal cerrado y el incremento en el uso de esta herramienta en la Emergencia que puede reemplazar la Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal y el Lavado Peritoneal diagnóstico (LPD) en el diagnóstico inicial de pacientes con trauma cerrado abdominal, es decir el uso de métodos diagnósticos mas agresivos y mas costosos para el paciente y el centro hospitalario, revela la importancia del ECO en cirugía de trauma.
Entre los métodos diagnósticos, los Ecosonogramas Abdominales en trauma llamado ECOFAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) como lo señala McGahan (2002) considera que es un método que identifica liquido libre en cavidad y algunas lesiones de organos sólidos en pacientes que son llevados a pabellón, como también sirven de apoyo en lesiones por trauma toráxico cerrado (neumotorax, hemotórax) como lesiones de derrame pericárdico y lesiones cardíacas por trauma, que en conjunto a los parámetros de laboratorio y examen físico del paciente representa actualmente el instrumento de ayuda a decidir la conducta a seguir.
En la emergencia actualmente se encuentra en proyecto el fundar una unidad de apoyo vital para pacientes severamente traumatizados que deben ser manejados por un equipo multidisciplinario que comprenden desde personal de enfermería capacitado, hasta médicos cirujanos y residentes de cirugía entrenados para este tipo de pacientes especiales y se tiene
como debilidad no disponer de un equipo de Ecosonograma en horas de guardia; solo está presente el servicio en horas de la mañana de días laborables, asimismo el residente de radiología está ausente en horas de la noche, madrugadas de días de semana, fines de semanas y días feriados que es cuando suceden la mayoría de los accidentes de tránsito y otros acontecimientos que determinan la llegada a la emergencia de Traumatizados graves.
Por lo que el residente de cirugía debería estar capacitado para decidir la mejor conducta para el beneficio del paciente, a través del entrenamiento constante, actualizado en métodos diagnósticos eficaces y seguros como el Ultrasonido en Trauma (ECOFAST).
De esto se deduce que es necesario que los residentes de Cirugía estén preparados para realizar ECOFAST y de su interpretación relacionada con pacientes que llegan a la emergencia. Para apoyar teóricamente la necesidad de la formación en Ecosonografìa del residente de cirugía se citan los siguientes autores: Knudson y otros (2000) en un estudio en el Departamento de Cirugía de la Universidad de California San Francisco y universidad de Arizona (Tucson) sobre la formación de los residentes usando tecnología de simulación:
experiencia con Ultrasonido para trauma y además McCarter y otros (2000) en la División de Trauma y Cuidados Crìticos del Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinati de Medicina California (Ohio) en un estudio sobre el aprendizaje institucional e individual sobre las curvas de atención de Ultrasonido para trauma que apoya el entrenamiento del cirujano en el mismo.
Esta prueba diagnóstica debe ser realizada en la sala de preanimación, de manera rápida, simultánea cuando se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Las imágenes que se obtienen rápidamente son las imágenes del saco pericárdico, fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la pelvis así lo señala ATLS 1997 (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma).
Otra de las bases que apoya este entrenamiento es que en el centro hospitalario actualmente no contaba con el Tomógrafo que sería el ideal solo para pacientes estables, por lo que el ultrasonido pasa a ser el método diagnóstico eficaz y que los cirujanos y residentes de cirugía solo necesitan por lo menos 40 horas de entrenamiento, tiempo suficiente según Duque, Blanco y Cruz (2001) en la Universidad de Antioquia- Colombia, para obtener el conocimiento necesario para la mejor resolución de este tipo de pacientes.
De todo lo expuesto se plantea que el apoyo diagnóstico ideal para pacientes con trauma abdominal cerrado en este centro será el ECOFAST y que en manos del cirujano entrenado en esta materia representa una gran herramienta para pacientes tratados inicialmente de manera conservadora; esto permitirá el aprendizaje constante, actualizado, coherente, activo y pertinente necesario en el futuro cirujano.
Desde el punto de vista del paciente es importante recalcar que cada día la cirugía ha puesto en boga conductas conservadoras siendo menos agresiva, trayendo ventajas satisfactorias como lo es disminución de la morbilidad por conductas quirúrgicas mas acertadas por al ayuda de métodos diagnósticos no invasivos.
La cirugía avanza a pasos agigantados con la finalidad de ser menos invasivo, mas certero y quizás menos agresivos. Dichas conductas deben ser aprendidas e investigadas continuamente, pues a través de la actualización y aplicación contìnua de las nuevas investigaciones se lograrán pacientes con menos secuelas luego de accidentes, esto debe ser el fundamento de un Hospital Universitario.
Objetivos.
Objetivo General.
- Proponer un curso y manual de Autoinstrucción para el entrenamiento de EcoFAST en el manejo de pacientes con trauma abdominal cerrado dirigido a los residentes de cirugía del Hospital Antonio María Pineda.
Objetivos específicos.
-Determinar la necesidad del entrenamiento sobre EcoFAST en residentes y docentes del Hospital Central Antonio María Pineda en pacientes con trauma abdominal cerrado.
-Determinar la factibilidad académica, económica, institucional, técnica y social en la implementación del Curso de EcoFAST para los residentes de cirugía General del HCUAMP.
-Diseñar un curso de entrenamiento sobre EcoFAST para residentes de cirugía General en el HCUAMP.
-Diseñar un Manual de Autoinstrucción para el aprendizaje y entrenamiento de EcoFAST para residentes de cirugía General en el HCUAMP.
Justificación e Importancia.
Todos los centros de trauma de otros países industrializados, los residentes de cirugía y los cirujanos especializados conocen el manejo y están entrenados para el ECOFAST en caso de pacientes con traumas abdominales y toráxicos cerrados, así lo señala McCarter (2000) en la división de Trauma y Cuidados Críticos del Departamento de Cirugía de la Universidad de Cincinnati (Ohio) en la Enseñanza de ECOFAST donde especifica que todos los cirujanos dentro del curso de postgrado deben realizar un curso de ECOFAST aprobado por la Asociación para Cirujanos de Trauma. Como también el Dr. Hugo Cesar Ferreira Baez (Paraguay) en su exposición en el XV Congreso de la Sociedad Panamericana de Trauma (2002) donde indicó la importancia del Ecofast como herramienta diagnóstica en pacientes traumatizados en general y la importancia de tener entrenamiento sobre el mismo por parte de residentes de Cirugía.
La importancia de este estudio radica en que el Residente de cirugía obtiene un entrenamiento en métodos diagnósticos como Ultrasonogramas en Trauma que cada día toma mas interés en la población. Asimismo representa un beneficio para pacientes con traumas abdominales y toráxicos cerrados en cuanto al tratamiento mas eficaz, adecuado y pertinente para el momento que el paciente es traido a la EMG. No se abusa del concepto de explorar cavidad ante la duda, pues trae consecuencias negativas en el paciente tanto psicológicos, físicas, sociales y económicas.
Dentro del pensum del postgrado de Cirugía está el entrenamiento en destrezas y habilidades necesarias para formar un cirujano integral que desempeñe tanto en el medio público como en el privado: está el hecho del aprendizaje en el uso de métodos diagnósticos como el ultrasonido en situaciones ya descritas, considerado como una herramienta que orienta al cirujano o residente a la toma de dediciones sobre la conducta mas adecuada y menos invasivas. Esto permitirìa hacer del conocimiento público y el gobierno que este centro hospitalario de referencia se ha convertido en un Centro de Trauma prácticamente, sin ser reconocido abiertamente y por lo tanto se deberían incluir recursos y personal necesario para la atención médica adecuada.
La importancia social, radica en que con el uso de ECOFAST, la morbimortalidad de estos pacientes traumatizados disminuirìa, evitando secuelas en la población adulto-jòven que es la población útil para el trabajo, además desde el punto de vista de inversión económica en métodos de apoyo diagnóstico, representa una garantía indirecta de ahorro de recursos tanto de personal humano como de materiales quirúrgicos hospitalarios que cada dìa son mas costosos, por lo dicho anteriormente este serìa manejado por el Especialista o Residente de Cirugía de guardia, quien es el responsable de esta actividad.
Alcance y Limitaciones
En cuanto al alcance de esta investigación, tiene muchas connotaciones que diseñan diferentes posibilidades de realizar múltiples proyectos factibles sobre metas a corto y largo plazo que intervengan en la funcionalidad de la institución como también en la dotación de aspectos materiales que deben ser considerados para la actualización, en recursos y la implementación de los mismos.
Con esta investigación se podría iniciar otros estudios, el reconocimiento de otras necesidades del paciente que es traído a la EMG por múltiples traumatismos cerrados, como el área adecuada para su atención, la necesidad de un pabellón para este tipo de pacientes en la misma área de EMG y otras necesidades básicas actualmente en trauma.
Esto con la intención de que el grupo de especialistas que actualmente se están formando en esta área y que son docentes de esta universidad planteen nuevos proyectos, para la búsqueda de recursos para su implementación.
Otro aspecto a considerar es la educación o instrucción por parte de los cirujanos o residentes de cirugía, al personal de EMG sobre conductas actualizadas a considerar cuando el personal de residentes de cirugía se encuentra ocupado con otros pacientes en pabellón.
La implementación del Ecofast por residentes de Emergenciologìa como lo dice la literatura internacional.
Se estimulará a partir de este estudio sobre el entrenamiento del uso de ECOFAST, evaluando los tipos de lesiones, describiendo la experiencia en este centro comparándola con estudios de otros países. Además de la utilización del Ecosonograma Doppler en otras lesiones vasculares que también son patologías quirúrgicas, cuando estas se producen por traumas contusos, arma de fuego y arma blanca. Se estimulará el aprendizaje y/o
entrenamiento del uso del mismo, necesaria para la decisión sobre el momento, técnica e incisión de la exploración vascular.
Esta investigación tiene implicaciones sociales, se busca evitar intervenciones quirúrgicas en pacientes que no lo ameriten, que sean manejados de manera conservadora y a que a su vez evite el gasto del implemento médico-quirúrgico en este centro hospitalario que resulta muy costoso hoy en día, sobre todo en horas donde el Ecosonograma no está disponible para este tipo de pacientes. De la misma manera todo esto con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes por causa de múltiples traumas.
Otros de los alcances fundamentales está en que los residentes de cirugía estarán actualizados con respecto al mundo en cuanto al tema de trauma abdominal y toráxico cerrado. Esto impulsará el estudio y la aceptación de nuevos métodos y técnicas para el bienestar del paciente.
La implementación de diversos cursos de nuevos métodos y técnicas diagnosticas que sean especificados por medio de nuevas e innovadoras técnicas de estudio para que el residente de cirugía las conozca y aprenda a través de la experiencia, que sea útil tanto en la actividad quirúrgica pública como privada y pueda ofrecer a los pacientes, ese conocimiento con seguridad y permitiéndole el mayor beneficio posible.
El residente de cirugía a través del entrenamiento secuencial y la actualización seriada permitirá obtener un residente capaz, integral y completo lo suficientemente entrenado para recibir todo tipo de pacientes traumatizados en la EMG y ofrecerle al mismo la mejor y may óptima atención.
En cuanto a las limitaciones se plantea que el espacio es muy pequeño o que no se dispone actualmente de un espacio para la realización del curso de EcoFAST. Sin embargo es de aclarar que se podría utilizar para el curso el Ecosonografo del Servicio de Radiología, siendo imprescindible esa aprobación. Pero en vista de que este es un Postgrado Universitario se deberán realizar todas las diligencias para que se logre. De la misma manera se tiene el conocimiento de la creación de la unidad de Trauma-Shock, por lo que este sería el sitio ideal para este aparato y la realización de practicas sucesivas.
El estado venezolano puede considerar que la necesidad de un aparato portátil de ECOFAST debería ser prioritario por la importancia que tiene para los pacientes politraumatizados que son llevados al HCUAMP.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación.
Las lesiones del nuevo milenio que sufre el hombre son tan complejas como las nuevas armas y màquinas creadas por el mundo contemporáneo, sin embargo, del lado de la medicina cada dìa se descubren nuevos tratamientos en los cuales se enfrentan y se curan tales lesiones. Por eso la importancia de conocer el aprovechamiento de las herramientas que el cirujano puede tener en sus manos como el conocimiento y la experiencia para decidir conductas quirúrgicas en todo paciente politraumatizado, aunado a la poca importancia que los gobiernos le dan al presupuesto en salud para atender este tipo de pacientes, lo cual representarìa un ahorro inmenso para estos centros hospitalarios de referencia, sobretodo en Venezuela donde la crisis en los últimos 10 años es cada vez mayor. De aquì la importancia de que el cirujano conozca la utilización de herramientas que puedan hacer uso cuando el trauma abdominal cerrado está complicado con lesiones o hemoperitoneo o no representa un diagnòstico quirúrgico tan fácil de decidir.
El US Abdominal ha sido utilizada por europeos y japoneses por mas de un decenio según lo refieren Aufschnaiter (1983) y Hauenstein (1982) en sus estudios sobre la Sonografìa Aguda Diagnòstica en politrauma, el rol de la sonografìa en trauma abdominal cerrado y que se ha utilizado de manera intensiva en Estados Unidos. Mientras que Asimismo, Gruessner (1989) y Jehle (1993) en los estudios sobre la Sonografìa versus LPD en el trauma abdominal cerrado como en el estudio sobre el uso de US en el Departamento de Emergencia en la evaluación del trauma abdominal cerrado que concuerdan refiriendo que el procedimiento depende del operador, el cual requiere no solo de un equipo avanzado, sino el dominio de un nuevo conjunto de destrezas interpretativas que debe dominar el cirujano para el uso de esta herramienta.
Igualmente, Tso y otros (1992) en el reporte sobre sonografìa en trauma abdominal cerrado y Buzzas y otros (1998) donde comparan el US para trauma abdominal cerrado
entre cirujanos y radiólogos concluyeron que los cirujanos de trauma utilizaron satisfactoriamente el US diagnòstico siendo esto muy favorable; se concluye que la experiencia es de importancia en la utilización del US en trauma.
En el tema referente a la dependencia del operador en cuanto al uso del US ha disminuido al incrementarse mas programas de entrenamiento para los cirujanos en centros de trauma. Se establece aùn una curva de aprendizaje para la aplicación eficaz de US, y se ha sugerido que es necesario realizar 200 estudios para lograr suficiencia, asì lo refiere Rozycki y otros (1993) en su trabajo sobre la evaluciòn prospectiva y valoración de los cirujanos en el uso del US en la evaluación de los pacientes con trauma. Es importante que los centros de trauma tengan programas dedicados a la certificación interna con el uso de esta herramienta, de manera que los cirujanos sigan siendo eficientes.
Se ha demostrado que el lavado peritoneal diagnòstico (LPD) como la Sonografìa para trauma (SAT) junto a la cama, son bastantes precisos para la detección de liquido intraperitoneal según lo apoya Rozycki y otros (1995), como tambièn Boulanger (1995) en los estudios prospectivos sobre el desempeño de los cirujanos como modalidad de apoyo primario para pacientes lesionados de emergencia abdominal.
Mientras que Sopena y otros (1996) establece que el uso de los ultrasonidos con fines diagnósticos, es una técnica ampliamente extendida y con mùltiples aplicaciones, tanto en medicina hospitalaria como en asistencia primaria. Anteriormente con los primeros ecógrafos utilizados en medicina en el campo diagnòstico se obtenìan imágenes estàticas de una parte anatómica determinada del organismo. La introducción de mejoras tecnológicas y la aparición de nuevos transductores con mùltiples utilidades permitiò en la década de los ochenta la mejora paulatina de las imágenes conseguidas, asì como la obtención de imágenes en “tiempo real”, es decir, que lo que se ve en la pantalla corresponde en cada momento a las señales detectadas por el transductor del ecógrafo, obteniéndose imágenes de forma contìnua.
Igualmente, Sopena, y otros (1996) señalan que el examen radiológico es de vital importancia en los traumas abdominales, si bien si el enfermo està en shock o su detención rápida, se evitan exámenes prolongados. Si el paciente que sufre una trauma cerrado està estable hemodinàmicamente lo clasifica en leve, si se realiza un ecosonograma y resulta normal, se realizan controles seriados, Mientras que si los aportes del eco son anormales se
debe realizar Tomografía Computarizada (TC) con contraste para definir el grado de lesión.
Sin embargo si el trauma es moderado o grave debe realizarse TC con contraste donde se decidirà como tratamiento la cirugía según el algoritmo descripto en la literatura.
De la misma manera, Branney (1997) en la investigación sobre el US como herramienta clinica en la reducción del plan del uso del recurso de TAC para la evaluación del trauma abdominal cerrado. Asímismo, Sherboune y colaboradores (1997) reportan que a través de un estudio sobre las limitaciones del Ultrosonido Abdominal (USA) se plantea que en sujetos que ingresaron a la emergencia hemodinàmicamente inestables o con choque hemorrágico evidente, se puede realizar rápidamente sonografìa abdominal para trauma (ECOFAST) con el objeto de valorar el abdomen como fuente de hemorragia, sin recurrir a laparotomía exploradora inmediata; mientras que en pacientes estables hemodinàmicamente por el contrario, con sonografìa abdominal para trauma positivo o LPD positivo (sin sangre evidente), se efectúa de manera habitual la TC con incremento de contraste.
Además, Branney (1997) en el estudio del US como apoyo clinico basado en un patrón que reduce el uso en los hospitales para la evaluación del trauma abdominal cerrado, refieren que la US es mas eficaz con respecto al costo, ya que se pueden identificar lesiones significativas que requieren operación y sustitución de estudios de TC que son mas costosos en individuos seleccionados.
El mismo autor, señala que el trauma abdominal es una fuente de enfermedad y muerte significativa por mecanismos de lesión tanto penetrantes como contusos. Su diagnòstico rápido es esencial para poder llevar al mínimo la morbilidad. Los procedimientos diagnósticos para los traumas individuales difieren con el mecanismo de lesión. El trauma abdominal contuso suele producirse en relación con lesión de mùltiples sistemas, lo cual hace que su diagnòstico sea mas complejo y desafiante. El examen fisico del abdomen, en presencia de lesión o disfunción del sistema nervioso central (SNC), no es digno de confianza en lo absoluto. El examen adecuado requiere aplicación de muchas modalidades diagnósticas disponibles en la actualidad.
Además, Thomas y otros (1997) en un estudio sobre un programa de implementaciòn de experiencia inicial y la curva de enseñanza la cual apoya el hecho del uso de US ya no solo lo practican los radiólogos sino que el cirujano està integrando la US en los programas de
entrenamiento de residencia como se hace en Europa. Los exámenes son rápidos y se pueden realizar en el àrea de reanimaciòn luego del ingreso.
De la misma manera, lo refiere Coley (2000) en una investigación en el Instituto Radiológico de niños, en el Hospital Pediátrico de Columbia y el Departamento de Cirugìa, en la Universidad-Escuela de Medicina y Pùblica de Salud del Estado de Ohio, sobre ECOFAST en niños con trauma abdominal cerrado; asimismo Mattox, Feliciano y Moore (2000) cuando refieren que la realización de Ecosonograma en personas capacitadas es una gran arma para el cirujano para detectar liquido en cavidad abdominal (hemoperitoneo), el cual tiene una alta sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al Lavado Peritoneal Diagnòstico (LPD) y Tomografía Axial Computarizada (TAC). Por lo tanto el Ultrasonido (US) provee un medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnòstico de lesiones intraabdominales (cerrada) y que puede ser repetido frecuentemente para el control de dichos pacientes
Asimismo, en el trauma abdominal cerrado según Schein (2000) el US està emergiendo y compite con el LPD en la evaluación del trauma abdominal cerrado. La resucitaciòn del trauma desarrollado por un miembro del equipo, apunta hacia un rápido diagnòstico de liquido libre peritoneal (usualmente sangre) que mejora la identificación de lesiones de los organos.
También, lo señala Dolich (2000) que contraindica el uso de la TAC abdominal para pacientes inestables y el US resulta una herramienta invaluable en el establecimiento de prioridades según las necesidades del paciente. Cuando el US abdominal para trauma es negativa para liquido, entonces se observa al sujeto por un mínimo de seis horas, se efectùa al menos un US abdominal seriado como tambièn los exámenes clinicos.
En un estudio realizado en el servicio General de Cirugía de la Universidad de Arizona, Unidad de Medicina Critica y el Departamento de Radiología y Cirugía de la Universidad de Miami y el Estado de Tennesse (Dolich, 2000) se determinaron lesiones intrabdominales en traumas cerrados, de 8197 pacientes, de estos 2576 (31%) tuvo US en la evaluación de Trauma Abdominal Cerrado (BAT). De 311 (12%) en el examen de US fueron considerados positivos, 43 pacientes (1,7%) tuvo un falso negativo; de este grupo, 10 (33%) requirió laparotomía exploradora. El US tuvo una sensibilidad del 86%,
especificidad del 98% y seguridad de 97% para la detección de lesiones intrabdominales.
Los valores predictivos positivos fueron 87% y valores predictivos negativo fueron 98%.
Knudson y otros (2000) en el Departamento de Cirugía de la Universidad de California y de Arizona realizaron una investigación sobre la importancia del entrenamiento de los residentes usando tecnología de simulación, la cual constituyò una experiencia con el ultrasonido para trauma: la comparación de los resultados en el aprendizaje a través de los postest de métodos tradicionales y de simuladores capaces de reproducir este tipo de enseñanza. La enseñanza a los residentes de emergencia y de cirugía en manos de docentes médicos de ultrasonografìa y tecnólogos, temas como la utilizaciòn del ECOFAST a través de un manual y la experiencia pràctica del mismo. En el cual no se logrò una diferencia significativa entre los dos métodos de enseñanza. La importancia del ECOFAST dentro de la experiencia del Residente de Cirugía y Emergenciologìa, completando la formación integral de este personal que recibe el paciente y el otro que decide la conducta quirúrgica de los mismos.
De la misma manera, McCarter (2000) señala en el estudio basado en la evaluación de dos instituciones y aprendizaje de curvas individuales con el uso de ECOFAST para el análisis de la incidencia de imprecisiones diagnòsticas como en la función de la experiencia del examinador para un grupos de cirujanos de trauma, realizado en centros de trauma nivel 1 (urbanos). Se concluye que los cirujanos de trauma quienes son nuevamente entrenados en el uso del ECOFAST pueden lograr un rango total de presición del 90% desde el principio de la experiencia clinica con esta modalidad. Se interexaminaron las variaciones en la estimación de los objetivos, los cuales son observados en el desarrollo, mas que por otras circunstancias. La selección de pacientes y limitaciones inherentes de las examinaciones mas que a errores técnicos en la interpretación del examen. Los médicos radiólogos refieren que tres meses de enseñanza formal y 300 examinaciones son necesarias para comenzar una verdadera competencia en Ultrasonografìa. Determinaron que la sensibilidad del ECOFAST aumenta en manos del cirujano entrenado para esto.
Mattox y otros (2001) refieren que que desde el periodo de 1971-1972 hubo un gran avance en la tecnología de imágenes diagnòsticas. Kristensen y colaboradores citado por el autor publicaron un articulo acerca del uso del ultrasonido para identificar hematomas esplènicos, en vìctimas de traumas contusos de abdomen. El ultrasonido abdominal se habìa
usado en Europa y Japón en la evaluación de los pacientes con trauma abdominal contuso.
En Estados Unidos, en los últimos años ha aumentado la utilización del ultrasonido porque es una técnica no invasiva que se repite rápidamente, usada para el diagnòstico de acumulaciones de liquidos intrabdominales en pacientes traumatizados.
Además, Contreras y Restrepo (2001) en el Manual de normas y procedimientos en trauma refieren que el ECOFAST puede ser realizado por los cirujanos que hayan realizado un corto entrenamiento (40h), tiempo necesario para aprender a detectar el liquido intraperitoneal. Este entrenamiento debe basarse en que la exploración de puntos declives en posiciòn decùbito dorsal, donde se acumula la sangre libre en cavidad, en el Fondo de saco de Douglas, el espacio de Morrison, el lecho esplènico y las goteras parietocòlicas.
Siendo de poca utilidad para heridas de diafragma y páncreas.
Igualmente, Mattox y otros (2001) refieren que el uso de imágenes diagnòsticas para valorar el abdomen y la pelvis de una victima de trauma contuso es motivo controversial.
Asimismo, agregan que la detección de liquido intrabdominal en trauma es el objetivo primordial del examen ultrasonogràfico. La demostración de lesiones parenquimatosas que causan acumulación anormal del liquido es secundaria en el proceso de toma de desiciones, las cuales no deben buscarse en la revisión primaria. Pero pueden verse laceraciones y hematomas tanto en el examen inicial como en el seguimiento.
De la misma manera el mismo autor citado, establece que la capacidad del US para delinear lesiones en organos especìficos està evolucionando en la actualidad. Se està comenzando a acumular experiencias para la detección y delineación de lesiones hepáticas;
es posible que en el futuro cercano se elimine la necesidad de la TAC, que resulta mas costoso. La experiencia con el US a la cabecera del enfermo en Estados Unidos, se expande rápidamente hasta el punto de que se ha convertido en parte regular de los recursos quirúrgicos. Se ha reducido de forma espectacular la necesidad tanto del LPD como la TAC en la evaluación de individuos con lesiones contusas, en este proceso se han ahorrado centenares de miles de dólares
Las modalidades diagnòsticas principales, después del examen fisico, incluyen el lavado peritoneal diagnòstico (LPD), la tomografía por computadora (TC), la ultrasonografìa (US) y la laparoscopia diagnòstica. Las formas diagnòsticas en todos los aspectos de la medicina son dinámicas y se encuentran sujetas a evolución contìnua. Las innovaciones a veces se
convierten en “estándar de oro” y luego evolucionan gradualmente a ser recursos agregados al progresar la tecnología y la investigaciòn.
Además, trabajos de investigación en el Hospital Central Antonio Marìa Pineda refieren la importancia de que se debe fomentar el uso de la Ecografìa Abdominal por parte de los residentes de cirugía en la valoración del paciente politraumatizado, para la detención precoz de lesiones orgánicas y poder decidir conductas apropiadas y en el momento oportuno. (Colmenarez 2002) lo cual es apoyado tambièn por Gill (2002) con la inclusión del tratamiento conservador.
Además, Quintero L. (2005) el ultrasonido ha demostrado ser el mejor elemento diagnóstico de primera elección en trauma abdominal. Lo cierto es que reduce el número de indicaciones de LPD y TAC, por descartar rápidamente sangrado intrabdominal en pacientes inestables (antes indicación de LPD) y por ofrecer en manos experimentadas, diagnóstico preciso de lesión, correlacionables con cualquier clasificación de injurias de las de uso habitual.
Bases Teóricas
Trauma abdominal cerrado.
Se refiere a los traumatismos en la región de abdomen ocasionado por accidentes de trànsito (impacto vehicular frontal, lateral, posterior, rotacional, volcadura, por sistemas de protección del ocupante del vehículo, ademàs de impacto con motocicletas y bicicletas frontal, lateral, por expulsión o hacia abajo o derrapado, impacto de peatones) caidas y/o golpes, en el cual hay lesión de visceras macizas en primer orden y por ùltimo lesiones de organos o visceras huecas que dependerán del mecanismo del traumatismo.
Los traumatismos cerrados responden a la acción de mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o a lesiones por hiperpresión, ya sea por golpe directo, por aplastamiento o por onda expansiva. Las visceras sólidas son las más vulnerables, puesto que absorven la mayor cantidad de energía debida a este tipo de fuerzas, por lo cual el higado, bazo y el riñon resultan los órganos más frecuentemente comprometidos.
Por lo general lo que produce la indicación de laparatomìa es la presencia al examen fisico de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, sin embargo hay otros métodos diagnósticos utilizados para el descarte de este tipo de lesiones como el lavado peritoneal diagnòstico (LPD), el cual es invasivo. David y otros (1997) refieren que mas del 60 % de todas las lesiones traumáticas son por causa de accidentes de trànsito. El higado representa el organo más lesionado y luego el bazo.
Mientras que Mattox y otros (2000) establece que la incidencia de lesiones de organos en las laparatomias basadas en el mecanismo de lesión en el Presley Regional Trauma Center desde 1990-1993 de lesiones contusas en el siguiente orden: Higado (30%), bazo (25%), hematoma retroperitoneal (13%) riñones (7%) vejiga urinaria (6%) intestinos (5%), mesenterio (5%), páncreas (3%), diafragma (2%), uretra (2%) y vascular (2%). Por lo general en primer lugar estàn los organos macizos que son mas làbiles en este tipo de traumas. Por lo que representa entonces el EcoFAST una herramienta menos costosa e invasiva, podrà determinar la conducta quirúrgica o la conservadora cuando sea el caso.
(Mattox y otros 2001).
Quintero, L. (2005) la evaluación de los pacientes frecuentemente se ve afectada por intoxicación etílica, uso de drogas ilícitas, lesión cerebral o de médula espinal o estructuras adyacentes como costillas, columna o pelvis. Puede ocurrir una hemorragia importante en cavidad abdominal sin cambios dramáticos en apariencia. El alto indice de sospecha, basado en el conocimiento etiopatogénico, fisiopatológico, anatómico y semiológico del trauma abdominal.
ECOFAST (ECO: Ecosonograma, T: Trauma, S: Sonograma, A: Abdominal, F:
Fast).
Se refiere a un método diagnòstico basado en Ecsonografìa en Trauma Abdominal para pacientes politraumatizados (trauma cerrado) (McGahan y otros 2002) que se reciben en la Emergencia que se encuentran inestables hemodinàmicamente. Debe realizarse en la Emergencia y el tiempo utilizado es de 10 a 15’ minutos aproximadamente, lo màs rápido posible. Se usa un transductor lineal de 7,5-MHz que debe ser manejado por personal entrenado tanto residentes de cirugìa como de emergenciologìa o radiologìa. Se basa en principios generales de Ecografìa y representa una extraordinaria herramienta de apoyo en la desiciòn de conductas quirúrgicas, sobre todo en pacientes de difícil valoración (estado
neurológico por trauma craneoencefàlico, bajo efecto del alcohol y/o drogas). Las regiones ecogràficas utilizadas son en el siguiente orden: (McGahan y otros 2002)
1) Región epigàstrica: páncreas, vasos mesentèricos, vena porta, lóbulo hepático izquierdo.
2) Región pericàrdica subxifoidea: pericardio corazón.
3) Región Subdiafragmàtica derecha y subhepàtica:
4) Región del Espacio de Morrison derecho (riñones, lóbulo hepático derecho) e izquierdo (riñòn y bazo)
5) Correderas parietocòlicas derecha e izquierda.
6) Fondo de saco en mujer y espacio vesicorectal en el hombre.
El paciente debe cumplir algunas condiciones cuando sea posible vejiga urinaria llena, la cual debe ser llenada en la Emergencia de manera retrògrada o pinzamiento de la misma.
Los hallazgos Ecogràficos son los siguientes:
1.- Liquido libre: es una imagen anecogènica dentro de la cavidad abdominal o pélvica, localizándose mas frecuentemente en el abdomen superior en la fosa hepatorrenal o alrededor de la punta esplènica, dependiendo del lado de la lesión. El liquido debido a la ruptura esplènica o laceración hepática puede extenderse a través de correderas parietocòlicas y llegar a la pelvis. (McGahan y otros 2002).
2.- Lesiones orgánicas: los organos que se lesionan no son ecogràficamente tan fidedignos.
La sensibilidad es mayor para el bazo que para otro organo intrabdominal.
Los signos ecogràficos para detectar lesiones del bazo en trauma según algunos autores como: Roca (1988) que de la imagen ecogràfica de la rotura esplènica incluye: (1) esplenomegalia, (2) presencia intraparenquimatosa, (3) la visualizaciòn de un doble contorno, (4) la presencia de laceración pone de manifiesto por una formación lineal, tubular, sonolucente, que desde la periferia del bazo penetra en varios centímetros dentro de parènquima esplènico, la evidencia de liquido subcapsular o pericapsular, la evidencia de liquido libre intraperitoneal. El liquido intraperitoneal suele desaparecerse entre dos y cuatros semanas del traumatismo, mientras que los hematomas intraesplènicos tardan varios meses en desaparecer, dejando una línea ecogènica que corresponde a fibrosis.
Iguamente, Roca establece que en el abdomen las colecciones liquidas en general pueden localizarse extraperitoneal o intraperitoneal. No es posible hacer distinciones entre
los diferentes tipos de liquidos que pueden haber dentro de la cavidad abdominal (ascitis, bilis, sangre, orina, pus y linfa) y existen particularidades ecogràficas que permiten sugerir o sospechar en tipo determinado del mismo. Las caracteristicas ecogràficas de los líquidos:
anecogènicas, de limites regulares y tener refuerzo posterior de los ecos. Ecogràficamente se empieza a detectar liquido cuando el volumen alcanza entre 100 y 300 cc.
Sostiene tambièn en cuanto la ruptura traumática de la vejiga, esta puede ser rotura intraperitoneal o extraperitoneal, en le primer caso la orina extravasada a la cavidad y se extiende a recesos peritoneales; mientras que cuando la rotura de la vejiga es extraperitoneal, la orina, la sangre quedan confinadas en el espacio pélvico extraperitoneal alrededor de la misma. La imagen ecogràfica que se obtiene es la de una “vejiga dentro de vejiga”, es decir, un halo hipoecogènico periférico que representa la orina extravasada rodeando a la vejiga parcialmente colapsada y con pequeña cantidad de orina intraluminal.
En este caso, Rozycki y otros (1993) en el estudio ya descripto, el US puede identificar sangre peritoneal en un alto grado de aciertos; tambièn lo pueden utilizar los cirujanos en el àrea de reanimaciòn. Igualmente, el mismo autor señala que en USA para la detección de liquido intraperitoneal està ganando rápidamente a la popularidad y afirma que ventajas de seguridad, no invasivo, portátil y se puede repetir. Sus limitaciones se basan en el nivel de experiencia del individuo que lo practica. Asìmismo, el cirujano responsable del paciente es el mas indicado para llevarlo a cabo o supervisarlo. Así mismo lo plantea Bode, PJ. (1993) en un estudio sobre el US como un indicador real para concluir en laparatomìa en trauma abdominal cerrado determinaron que la sensibilidad del US es de 82%, especificidad de 99% y presiciòn del 96%. Pero que esto se modifica dependiente de la calificación del operador del método diagnòstico, es decir mientras mas preparación habrà mayor sensibilidad y presiciòn del mismo.
Las principales ventajas del uso de ecosonograma apoyadas por Sherbourne y colaboradores (1997): (1) Inocuidad: la ausencia de radiaciones ionizantes y de medios de contraste la convierten en una técnica carente de efectos adversos. (2) Costo: el precio de los equipos, su mantenimiento y el tiempo promedio de exploración, unidos al rendimiento diagnòstico, hacen que el costo por estudio sea el mas bajo de todas las exploraciones especiales. (3) Rapidez y movilidad. En el caso de pacientes crìticos (politraumatizados, prematuros y pacientes en la UCI) es posible desplazar el ecógrafo junto a la cama del
enfermo y, sin moverlo de ella, obtener una rápida aproximación diagnòstica. (4) Disponibilidad. Hoy en dìa se dispone de ecógrafos en cualquier hospital pùblico o privado, asì como en centros de especialidades y en clinicas mèdicas especialidades.
Igualmente lo apoyan McGahan (1997) en un estudio sobre el uso de US en pacientes con trauma abdominal agudo y en 1999 se determina el uso de US en pacientes con trauma renal donde especifica que siempre està asociado a otras lesiones en bazo, higado, intestino y otros; en caso de ser francamente positivo el uso de US en lesiones tipo II o mas.
Mientras que un Ecosonograma renal negativo no excluye lesiones renales y depende de la clinica, laboratorio y la ayuda de la TAC.
De la misma manera, Thomas y otros (1997) señalan que los inconvenientes de la US incluyen su especificidad relativamente baja para la lesión de òrganos individuales y su dependencia del operador. En general, en la actualidad la US se usa principalmente para detectar hemorragia y se ha visto que tiene alta presiciòn. Es similar al lavado peritoneal diagnòstico (LPD), con las ventajas ya conocidas, rapidez, no invasividad y factibilidad de exámenes seriados. Algunas lesiones especìficas de organos son comunicadas por centros con experiencia significativa en la utilización de US. De hecho se señala que las lesiones de organos sòlidos en un 25% pueden pasar inadvertidas.
Según Sherbourne y col (1997) explican las limitaciones del Ecosonograma abdominal, no se observa profundidad, ni adaptibilidad como la TAC. La misma tiene capacidad de detectar rápidamente (tiempo total de rastreo de 5-10 minutos con un escáner helicoidal) no solo la presencia de sangre sino la evaluación de lesiones de òrganos sòlidos presentes, sobre todo en el àrea difícil del retroperitoneo. En lesiones dolorosas con el uso de US, mientras que con el uso de TAC no hay dolor. Asì sucede con el LPD, un US abdominal para trauma positivo puede ser de una lesión relativamente menor que no requiere tratamiento quirúrgico. Los estudios con resultados falsos negativos, se relaciona quizás con ajustes inadecuados de la màquina, lesión intraparenquimatosa significativa sin hemoperitoneo y sangre que se encuentra coagulada y es ecogènica.
El mismo autor establece (1997) en su estudio sobre limitantes del US, se realizò sonografìa abdominal para trauma en 722 sujetos con trauma contuso; se identificò un total de 246 lesiones en 196 de estos enfermos. El 26% (n=50) no tenìan datos de hemoperitoneo en la TAC abdominal, en el US o en ambas, con inclusión de 10 pacientes que requirieron
intervención quirúrgica. La interpretación del falso positivo de la sonografìa abdominal para trauma puede ser por ajuste impropio de la màquina (ganancia), asas intestinales llenas de liquido, vejiga, varios tipos de quistes intrabdominales llenos de liquido y liquido no hemorrágico libre fisiológico.
Sirlin (2001) en un estudio sobre los patrones de acumulación de liquidos que se proyectan en ECOFAST, estos determinaron tambièn el grado de lesiones de acuerdo a este parámetro: basado en una escala de puntuaciones del 0 al 4 o màs para decidir conducta quirúrgica (laparatomìa) utilizando para el estudio 2693 pacientes, 172 (6,4%) tuvo un total de 243 lesiones (163 intraperitoneales y 80 extraperitoneales). En 10 pacientes se confirmò por computadora el sitio de la lesión; sobretodo 72 (42%) de los 172 lesionados tuvieron lesiones que fueron quirúrgicas, incluyendo 70 pacientes quienes tuvieron laparatomìa terapéutica y dos murieron antes de la cirugía. Dos pacientes mas (1 con hematoma retroperitonaeal y otro con lesión mesenterìca) sometidos a laparotomía no terapéutica (sangrado no activo en el momento de la exploración). De 9 (5%) de l72 pacientes lesionados tuvieron lesiones fatales abdominales y 6 pacientes con lesiones no fatales murieron por otra causa. Los que quedan 2521 pacientes no tuvieron lesiones abdominales.
De 2499 pacientes que no tenìan fluidos (puntuación de 0) 1,4% tuvieron lesiones, y 0,4%
requirieron cirugía. Ninguno tuvo lesiones fatales; 65 pacientes (59%) de los 110 con fluido en una sola región (puntaje de 1) tuvo lesiones. Las lesiones en este grupo no fueron severas, pero el 13% requirió cirugía y 2% de los pacientes murieron. Los otros 45 pacientes (41%) con una puntaciòn de 1 no tuvieron lesiones abdominales.
El incremento en el puntaje del fluido no afecta significativamente el rango de lesiones (85%, 83% y 95% para puntajes de 2,3 y mayor o igual a 4 respectivamente) pero y no afectarà la necesidad de laparotomía; 33 pacientes tuvieron un puntaje de 2 y 36% tuvieron lesiones que requirieron cirugía; 30 pacientes tuvieron un puntaje de 3 y 63% tuvieron lesiones que requirieron cirugía; 21 pacientes tuvieron un puntaje de 4 o mas y el 81 % tuvieron lesiones que requirieron cirugía (no hubo diferencia significativa con respecto al puntaje de 3). Los puntajes de 3 y 4 segùn la cantidad de fluido, nùmero de zonas con liquido o fluido fueron significativamente altos en cuanto a lesiones que fueron quirúrgicas.
Algunos de los lesionados que requirieron cirugía no fueron clínicamente obvias luego de la resucitaciòn. De los 36 pacientes con puntaje de 3 o mas quienes eventualmente
requirieron cirugía, 23 (64%) tuvo una PAS (presión arterial sistémica) mayor a 100 mmHg y tuvo una frecuencia cardìaca de menos de 100 latidos por minuto. Lo que determina que se puede clasificar a las lesiones intrabdominales según la localización del liquido intrabdominal en los diferentes recesos anatómicos, esto hace inferir el grado de lesión y la orientación hacia que organos se deberán tomar las medidas de control en el acto quirúrgico.
Asimismo plantea el mismo autor que la ventaja de ser un aparato portátil es beneficioso particularmente para pacientes con mùltiples lesiones, y que estèn hemodinàmicamente inestables esto apoya que no puede ser transportado con seguridad para realizar TAC abdominopelvica. Ademàs el ECOFAST que sea negativo permite ser repetido dejando al paciente en observación por lo menos 12 horas, lo que plantea que puede convertirse en quirúrgico si se denota descompensaciòn hemodinámica o visualizaciòn de lesiones o hemoperitoneo con el uso del Eco.
Según Mattox (2001) en pacientes estables sin embargo, hay pocas indicaciones para el US si se dispone de TAC del abdomen. Una de èstas indicaciones ocurre cuando es imposible la terapéutica no quirúrgica de una lesión de órgano debido a la falta de disponibilidad de estos recursos locales.
En el trauma hepático, según Contreras y Restrepo (2001) la utilización del ECOFAST de gran ventaja, versátil y accesible y de disponibilidad amplia en muchas instituciones. En otros paìses es practicada por el cirujano de trauma en la sala de urgencias y a pesar de un examen operador dependiente, es útil al menos para demostrar lìquido libre en cavidad, con una sensibilidad de 92 %.
Otras lesiones que se pueden visualizar con el uso de Ecografìa Fast son las lesiones cardìacas y toràxicas. Asì como lo señala Contreras y otros (2001), como tambièn McGahan y otros (2002) al descartar liquido en cavidad pericàrdica y liquido en cavidad toràxica como el hemotórax y neumotorax. Se debe considerar que las visceras huecas no son de fidelidad determinada con el uso de esta herramienta, pues hay elementos como aire que interfieren en ese hallazgo.
Además se agrega como ventaja según Gill, K. (2002) que el ecosonograma en abdomen está bien tolerado por el paciente, no requiere preparación intestinal y se muestran relaciones anatómicas con claridad como tambièn las relaciones de profundidad.
