Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN Nº 29 / 2013
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Jorge, de Huesca.
ANTECEDENTES
Primero.- Por escrito de fecha 2 de enero de 2013 (con registro de entrada en el Consejo Consultivo el 17 del mismo mes), el Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia del Gobierno aragonés solicita Dictamen en relación a un procedimiento de responsabilidad patrimonial instado por “X” derivada de la deficiente asistencia sanitaria que dice le fue prestada en el Hospital San Jorge de Huesca.
Segundo.- El procedimiento se inicia con escrito de fecha 24 de marzo de 2011 (registrado de entrada en una oficina de correos el mismo día) en virtud del cual la precitada señora “X” presentó reclamación que ella misma titulaba “por error en diagnóstico”
solicitando indemnización por el anormal funcionamiento de la Administración, por la deficiente asistencia sanitaria que dicen le fue prestada en el hospital San Jorge de Huesca, aduciendo como fundamentos fácticos y jurídicos los que a continuación se van a sintetizar:
i) Indica que el día 2 de abril de 2010, y como consecuencia de un caída que la reclamante había sufrido en Bolea (Huesca) acudió al Hospital San Jorge de Huesca, en el que se le diagnosticó sendos esguinces en los pies. La reclamante realiza el tratamiento recomendado pero la evolución no es favorable, por ello acude a un traumatólogo que reconoce las radiografías hechas en el citado hospital público y le diagnostica una fractura
ii) Manifiesta que como consecuencia de no tener un diagnóstico inicial adecuado, en la fecha de la reclamación la paciente ha de realizar rehabilitación por dolores en ambas rodillas, empeorando su cuadro de fibromialgia y depresión diagnosticada ya hace varios años.
iii) Señala que el alargamiento del diagnóstico y el retraso de la rehabilitación, se ha visto empeorado en general todo su cuadro, al verse afectado su eje osteomuscular, produciéndole más incapacidad y dolor del que ya tenía y afectando también a su patología sicológica, al producirse más limitaciones en su vida cotidiana y empeorando incluso su función hepática por el aumento y prolongación de antiinflamatorios.
Considera, en fin, la reclamante, con nula argumentación jurídica, que el daño que sufre es imputable a una acción de la Administración sanitaria que no tiene el deber de soportar, solicitando se le indemnice por ello en cuantía que no concreta.
Tercero.- En el expediente remitido se encuentran varios documentos cuyo contenido se va a resumir en estos antecedentes.
i) Obra la historia clínica de la paciente, como no puede ser de otra forma.
ii) Consta en el expediente varios informes médicos expedidos por facultativos del Hospital San Jorge; así, obra un informe del facultativo que atendió a la paciente en la Unidad de Urgencias que indica que:
“Que con fecha de 02-04-2010 atendí a la paciente referida en la Unidad de Urgencias de este cetro, la cual acudió refiriendo haber sufrido traumatismo por caída. Aquejaba dolor en ambos pies y sacro.
En la exploración se apreció, edema en zona de maleolo externo de tobillo lzdo con dolor en la zona de tarso. Así mismo, dolor en zona de tarso de pie Dcho, y en zona de calcaneo.
Laten ambos pedios.
Hay dolor a la palpación de la zona de sacrocoxis.
No se aprecia dolor en ninguna otra zona.
. Tras la exploración de la paciente, se solicitaron estudios radiológicos de calcaneo Dcho, ambos pies, ambos tobillos y sacrocoxis, en los cuales no se apreciaron lesiones sospechosas de afectación ósea.
Dado en resultado de las exploraciones, se etiquetó las lesiones como esguince tobillo y pie lzdo leve y esguince pie Dcho, tratándose con inmovilización con tubigrip en Ell. y con venda elástica en EID.
Asi mismo se recomendó reposo y se realizó profilaxis de complicaciones vasculares con Clexane.
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Lo cual le comunico a los efectos oportunos”.
A continuación encontramos el informe del Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico del citado hospital que, teniendo a la vista las radiografías realizadas a la reclamante, señala que:
“A.- Según el Documento Escrito n° 13, la paciente a cudió al servicio de Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca aquejando dolor tras caída sobre los dos pies y sobre la región sacra. Una vez practicado el interrogatorio y la exploración física, se solicitaron radiografías al Servicio de Radiología del mismo centro, donde se obtuvieron de manera exhaustiva diversas placas radiológicas (documentos 1, 2, 3, 4, 5 y 6). La obtención de estos estudios fue pertinente, ya que estaban relacionados con la clínica que aquejaba la paciente, que se encontraba en consonancia con la forma en la que se produjo el trauma físico agudo.
El examen minucioso de las radiografías correspondientes con los Documentos 1 al 6, revela imágenes de suficiente calidad de diagnóstica, destacando los niveles óptimos de nitidez, gama de grises y contraste para el estudio de tobillos y pies.
El estudio de los citados Documentos 1 al 6, demuestra la integridad de todas la corticales óseas. No apreciándose ningún signo directo ni indirecto relacionado con traumatismo agudo y, específicamente, sin que se demuestren en ningún momento la presencia de signos radiológicos de fracturas ni de luxaciones.
B.- El examen del Documento número 7, radiografía de ambos pies obtenida en el SPDI Sant Andreu en diciembre de 2010, demuestra hallazgos idénticos a los practicados en abril de 2010. Es destacable la facilidad con la que se pueden comparar los estudios de estas dos fechas, lo que permite una gran seguridad diagnóstica. Ninguno de los
Documentos radiográficos (1 al 7) muestra ningún signo de sospecha de fractura 'en el empeine', por citar las palabras de la propia paciente según su Documento de reclamación (número 16).
...
D.- De la lectura del Documento 16, el escrito de reclamación, se deduce que sería el estudio con TC (Tomografía Computarizada) del pie derecho, el que mostraría algún tipo de hallazgo en el que sustentar la hipótesis de una fractura no advertida en los exámenes radiográficos. Llegados a este punto, la dificultad estriba en que la reclamante no ha proporcionado imágenes del estudio con TC en ningún tipo soporte, de manera que no es posible estudiarlas. Por otro lado, la lectura del Documento 14, informe de TC, habla de imágenes, que NO describe, aventurando hipótesis de una posible fractura anterior cuya antigüedad no se precisa, pero sin poder hacer un diagnóstico inequívoco. Según este mismo Documento 14, la localización de la imagen a la que hace referencia es la de la base del cuarto metatarsiano, que las radiografías y las imágenes de resonancia muestran como inequívocamente normales.
más frecuentemente aún, de los cuellos de esos mismos huesos. Aún así, una fractura aislada del cuarto metatarsiano es posible en su parte dista! o, más raramente en su tercio medio, pero no en la base. Esto es así porque, lógicamente, los huesos se fracturan por su parte más débil y la base del cuarto metatarsiano, además de ser particularmente robusta, está encajonada entre la base del tercero y la del quinto y se articula por detrás con el hueso cuboides. Es por tanto extremadamente raro que pueda fracturarse aisladamente, sin que se acompañe de fracturas de otros elementos adyacentes o de una luxación de la articulación de Lisfranc. Estas son circunstancias, todas ellas de particular gravedad, que ya los Documentos 1 al 7, radiografías practicadas, hubieran puesto de relieve con suma facilidad de haber tenido lugar .
Sin embargo, debido a que conocemos la forma en la que se produjo el traumatismo, puede asegurase que la hipotética fractura aislada de la base del cuarto metatarsiano, simplemente no era posible. En realidad, para que ocurra una fractura aislada de esa parte del hueso tendría que haberse producido un impacto directo de un objeto pequeño, como un proyectil, y muy denso, a gran velocidad, en dirección oblicua de fuera hacia adentro y de arriba hacia abajo, incidiendo exactamente en el dorso de la base del cuarto metacarpiano, especialmente si el pie está apoyado en un plano duro y toda la fuerza viva se agota en el impacto”.
iii) También figura el informe emitido por un inspector médico, a instancias del instructor del procedimiento, en el que se describen los hechos acaecidos y se efectúa el siguiente análisis:
“En el caso que nos ocupa, la caída se produjo sobre la parte posterior del pie derecho (calcáneo), dado que le hizo perder el equilibrio y no pudo mantenerse erguida, al caer hacia atrás y golpearse además el sacrocoxis, por lo que es imposible que sucediera la fractura señalada en el TC, cuyo infoune aporta. Como no pudo golpearse en el hueso cuboides, tampoco existió una fractura de la base del quinto metatarsiano, más expuesto y mucho más fácil de fracturar.
Si a todo esto sumamos la caída hacia atrás, con traumatismo directo también en el sacrocoxis, demuestra únicamente la lesión del calcáneo, pero ninguna estructura ósea más, o como mucho de la base del primer metatarsiano, por ser la zona de apoyo en el golpe, aunque siendo más probable, era raro se produjese como así fue, dado que apenas debió de tocar el suelo con las bases de los metatarsianos al caer hacia atrás.
Siguiendo el mismo argumento de caída y en el supuesto que el calcáneo del pie derecho, hubiera desplazado al cuboides, se hubieran afectado las bases del cuarto y del quinto metatarsiano, pero nunca el cuarto de forma aislada. Pero para eso tenía que haberse golpeado en la parte externa del pie derecho y no en la interna, como sucedió.
Los medios usados para determinar si existió lesión ósea o no, fueron los adecuados, en cualquier tipo de hospital del Estado, para este tipo de patologías.
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No consta en la atención de Urgencias, la existencia de antecedentes previos de origen traumático o degenerativo, por lo que partimos del hecho de que la estructura ósea de sus pies se hallaba en condiciones normales. Se ha demostrado la imposibilidad de una fractura exclusiva y aislada de la base del cuarto metatarsiano, en la forma del traumatismo directo que relató en Urgencias, unido al hecho impreciso del informe de TC, de cuya imagen, no se ha tenido conocimiento por la parte demandada.
Al igual que sucede en todos los traumatismos directos, con las lesiones descritas en el informe de Urgencias del Hospital de San Jorge de Huesca, entendemos que se aplicaron todas las medidas necesarias y suficientes, para poder determinar, que no se produjo ningún tipo de lesión ósea, que aconsejase aplicar otro tipo de tratamiento en el área de Urgencias antes aludida.
Finalmente, hacer constar que no hubo error de diagnóstico y la actuación de los Médicos que la asistieron en Urgencias se ajustó a los protocolos previstos, actuando de acuerdo a la lex artis, por lo que se informa desfavorablemente, a la pretensión de indemnización que solicita la demandante “.
iv) Finalmente obra informe pericial emitido por la asesoría médica Dictame I&I, a instancia de la compañía aseguradora, que concluye que:
“”X” de 45 años de edad, es asistida el día 2-410 en Urgencias del H. San Jorge de Huesca, como consecuencia de caída y dolor en ambos pies y sacro. No existen alteraciones en la zona del maléolo externo, dolor en zona del tarso pie izquierdo y calcáneo. Se procedió a estudio radiográfico sin encontrar lesiones óseas.
Asistida posteriormente en Barcelona en la Clínica San Jorge el estudio RM es rigurosamente normal (30-9-10).
El 20-1-11 se realiza TC de pie derecho con reconstrucción, en el informe se recoge que hay una imagen sugestiva de fractura antigua de base de 4° MTT con afrontamiento de segmentos. No otras imágenes patológicas.
CONCLUSIONES
1. “X” de 45 años de edad, es asistida el día 2-410 en Urgencias del H. San Jorge de Huesca, como consecuencia de caída y dolor en ambos pies y sacro.
2. Los estudios radiográficos realizados en Urgencia del H. San Jorge y recogidos en el informe del Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico, Dr. …, indica que fueron adecuados y según lex artis.
3. La síntesis de dicho informe se resumen en los siguientes puntos: a) los medios diagnósticos fueron adecuados a la circunstancia del caso; b) la hipotética fractura de la que se habla no es visible en ninguno de los documentos de imagen examinados
4.- En el caso de que la paciente hubiese caído sobre un objeto pequeño, la caída debería ser desde una altura considerable en forma de caida libre, lo que hubiese lesionado la base del 5° MTT o bien 3°-4°, 4°-5° ó 2°-3°-4-° y además habría dejado una zona de contusión.
5. Es preciso recordar que la asistencia de una lesión sea cual fuere las características de la misma asistida en Urgencia, pretende realizar un diagnostico lo mas certero posible que permite un tratamiento y no cierra los controles evolutivos necesarios que se deben de realizar durante la continuidad del proceso, en la asistencia por los Profesionales que se hacen cargo de la paciente hasta el tratamiento definitivo. Puede suceder que en el primer momento no sean visibles lesiones óseas imposibles de diagnosticar, que se hacen visibles con posterioridad en el transcurso del tiempo.
6.- No ha existido mala praxis en la asistencia prestada en el Hospital San Jorge de Huesca. Se realizó el tratamiento adecuado a la clínica que la paciente presentaba”.
Cuarto.- Por comunicación de 3 de agosto de 2012 del Director Provincial en Huesca del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia se confirió a la reclamante el trámite de audiencia para que en el plazo de diez días pudiera consultar el expediente, formular alegaciones y proponer y practicar cuantas pruebas considerara oportunas.
En este trámite ha comparecido la interesada solicitando copia del expediente administrativo, pero sin formular alegación alguna.
Quinto.- La propuesta de resolución que acompaña al expediente remitido por la Consejera de Salud y Consumo es desestimatoria de la reclamación, por entender que no ha habido infracción de la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria prestada al paciente.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
De acuerdo con el articulo 15 apartado 10 de la Ley 1/2009, del Consejo Consultivo de Aragón, corresponde a este Órgano Consultivo la competencia para conocer sobre las
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reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros; en el presente caso, no hay cuantificación de la reclamación, siendo dudoso que pudiera la misma alcanzar dicha cifra, pero habiendo solicitando informe el órgano administrativo competente para resolver la reclamación, aún sin concretar las circunstancias que justificarían dicha petición, daremos a este informe el carácter de facultativo.
De conformidad con el artículo 20.1 de la Ley 1/2009, corresponde a esta Comisión del Consejo Consultivo de Aragón la competencia para la emisión de este Dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con los daños que dice haber sufrido la reclamante en relación con lo que ella afirma fue un error de diagnóstico que tuvo lugar en el Hospital San Jorge de Huesca.
Sabemos, en general, que los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).
III
Lo que se ha hecho en el final de la anterior consideración jurídica es un recuerdo a los principios de la responsabilidad administrativa que, con origen en el art. 106 de la Constitución, serían los que, en su caso, deberíamos apreciar aquí a los efectos de concluir en la existencia, o no, de responsabilidad de la Administración.
Siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y esta Comisión (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forma reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la “lex artis”, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la “lex artis”, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho apercibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por el resultado (Vid. Sentencia del T.S. de 10 de febrero de 2001).
Por otro lado, y como ya ha tenido ocasión de recordar esta Comisión Jurídica Asesora, en reiterados dictámenes, respecto al requisito de la relación causal, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido perfilando este requisito, afirmando que: "El concepto de relación causal, a los efectos de poder apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, se resiste a ser definido apriorísticamente, con carácter general, puesto que cualquier acaecimiento lesivo se presenta normalmente no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como el resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal, reduciéndose el problema a fijar entonces qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final y la doctrina administrativa tratando de definir qué sea relación causal a los efectos de apreciar la existencia, o no, de responsabilidad para las Administraciones Pública, se inclina por la tesis de la causalidad adecuada que consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos, o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso si el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una "conditio sine qua non", esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero.
Ahora bien, esta condición por sí sola no basta para definir la causalidad adecuada sino que es necesario, además, que resulte normalmente idónea para determinar aquel evento, o resultado, tomando en consideración todas las circunstancias del caso; esto es, que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así, dicha condición alcanza la categoría de causa adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios. Así lo
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hemos afirmado en nuestra reciente Sentencia de 28 de octubre de 1998": (sentencia de 28 de noviembre de 1998).
En el presente caso, efectuando una valoración conjunta de la prueba obrante en el expediente, y, en particular, atendiendo a los informes médicos obrantes que no han sido desvirtuados por no ya informe sino alegación alguna en contrario, se puede afirmar que la asistencia prestada a la paciente fue ajustada a la lex artis ad hoc, sin que en modo alguno esté justificado afirmar que hubiera un error de diagnóstico, ya que:
- La Sra. “X” acudió al servicio de urgencia del Hospital San Jorge de Huesca refiriendo haber sufrido un traumatismo por caída, aquejando dolor en ambos pies y sacro y apreciándose en la exploración un edema en zona de maleolo externo del tobillo izquierdo con dolor en la zona del tarso y dolor también en la zona del tarso del pie derecho y del calcáneo; estos signos externos quieren decir, a juicio de los informes médicos obrantes en el expediente, en particular el de la inspección médica, que la fuerza del impacto debería de haber afectado a la base a la base del primer metatarsiano del pie derecho o del primero y segundo o segundo y tercero metatarsiano, pero nunca podría haber afectado en solitario a la base del cuarto metatarsiano, por lo que es imposible que en esa caída se produjera la fractura de este hueso, ni tampoco del quinto metatarsiano.
- A la anterior conclusión también se llega si se tiene en cuenta los informes de los médicos que han dado su opinión en el expediente en cuanto a lo que se observa en las radiografías realizadas a la reclamante el día de la caída en el Hospital San Jorge de Huesca, en las que, según los citados informes, se constata la integridad de todas las corticales óseas, no apreciándose ningún signo directo ni indirecto relacionado con traumatismo agudo y, específicamente, sin que se demuestre en ningún momento la presencia de signos radiológicos de fracturas ni de luxaciones.
Y lo mismo cabe decir del examen de la radiografía de ambos pies obtenida en diciembre de 2010, en el SPDI Sant Andreu, que constata que no hay signo de sospecha de fractura “en el empeine” de los pies de la paciente.
- Por tanto, teniendo en cuenta cuanto se ha expuesto, mal puede alegar la reclamante un error de diagnóstico en la revisión efectuada el día de la caída en el Hospital San Jorge, pues ese día no había indicio alguno, ni en la exploración física ni radiológica, de sufrir luxación o fractura alguna “en el empeine” de los pies, siendo la fractura de la que fue diagnosticada después de origen desconocido y no acreditado en el expediente, sin que en modo alguno pueda afirmarse que guarda relación con un defectuoso reconocimiento médico efectuado en el Hospital San Jorge de Huesca, como alega la reclamante, debiendo ser, por tanto, su solicitud desestimada.
En resumen, a la vista de los hechos que constan en los documentos presentes en el expediente remitido y de las consideraciones jurídicas precedentes se aprecia: 1) que ha sido formulada la petición de responsabilidad e indemnización subsiguiente dentro del plazo legalmente establecido; 2) que se han cumplido las exigencias del procedimiento administrativo establecido, en el que tiene especial relieve la audiencia al reclamante; 3) que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Jorge de Huesca ha sido la correcta pues se prestó siguiendo la lex artis ad hoc; 4) que no hay nexo de causalidad entre la asistencia médica dispensada y el resultado dañoso. Estos extremos motivan, por las consideraciones jurídicas anteriormente vertidas que los justifican, la procedencia de desestimar la reclamación de indemnización formulada.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón emite el siguiente DICTAMEN:
Que en conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, procede desestimar la solicitud de reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la deficiente asistencia sanitaria que dice le fue prestada en el Hospital San Jorge de Huesca, formulada por “X”.
En Zaragoza, a veintiséis de febrero de dos mil trece.
