Pago hospitalario por GRD: Contexto, objetivos y lecciones aprendidas

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 1 Enero 2016

Pago hospitalario por GRD:

Contexto, objetivos y lecciones aprendidas

Carles Illa – Director de Desarrollo de Negocio

Los GRD: la idea básica

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 3 Enero 2016

GRD como medida de la producción de un hospital

Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”

“[…] Measuring hospital production, as a means of

evaluating what takes place in a hospital”

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 4 Enero 2016

GRD como medida de la producción de un hospital

“[…] Measuring hospital production, as a means of evaluating what takes place in a hospital”

Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”

EPOC Hernia

inguinal

IAM ^Fractura

Cadera

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 5 Enero 2016

Un salto conceptual… a modo de “visión”

“[…] Measuring ORGANIZATION production, as a means of evaluating what takes place in an ORGANIZATION”

EPOC Hernia

inguinal

IAM ^Fractura

Cadera

GESTIÓN FINANCIACIÓN PLANIFICACIÓN

GAMA DE PRODUCTO Coste

Calidad

Precio

Demanda

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 6 Enero 2016

Aporte de los GRD: Escenarios de “predictibilidad”

EPOC Hernia inguinal Angioplastia Fract Cadera

Di str ibu ci ón de l c os te

M C R Ev al Out comes Ob s / Esp

M C R M C R M C R

Ab or d aj e as is ten ci al

0,7

1,0

1,9 1,5

0



Fijac ión d el pr eci o (p)

Contexto de aparición

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 8 Enero 2016

El mundo pre-GRD: crecimiento del gasto hospitalario

Fuente: United States Government Printing Office, Medicare and Health Care Chartbook (1997)

Evolución del gasto hospitalario de Medicare (1967 – 1983)

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 9 Enero 2016

Un ecosistema lleno de asimetrías informativas

Información

sobre adecuación y coste el tratamiento

Riesgo financiero

Paciente

Proveedor Pagador

$

$

Ritmo del gasto

Bondades de los GRD para el

pago hospitalario

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 11 Enero 2016

GRD: la distribución de riesgos más equilibrada

% acumulado de episodios atendidos Ordenados de menor a mayor coste

Un solo pago por egreso

Financiador Proveedor

N pagos según tipo (GRD)

Financiador Proveedor

Tantos pagos como egresos

Financiador Proveedor

Distribución del riesgo financiero

Fuente: Pellisé, L. 2000. “Sistemas de pago óptimo en el sector sanitario”. Gestión Sanitaria: 49-63. Barcelona, Masson.

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 12 Enero 2016

GRD: la distribución de riesgos más equilibrada

N pagos según tipo (GRD)

Financiador Proveedor

Pacientes GRD X Pacientes GRD Y

Distribución del riesgo financiero

A mayor legitimidad de los pagos, menor

incentivo a ‘seleccionar

pacientes’

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 13 Enero 2016

GRD: Un razonable predictor de costes hospitalarios

Fuente: Busse, Geissler, Quentin and Wiley. Diagnosis-Related Groups in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series. McGraw Hill (2011)

El pago en la práctica

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 15 Enero 2016

Financiación: Marco simple de análisis

P

x Q

 ( )

i=1 IRGRD

Distintos tipos de producto

Cada producto un precio

Cada producto una cantidad

Pagador

P

- C

x Q

 ( )

i=1 IRGRD

Proveed or

Cada producto

un margen

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 16 Enero 2016

Marco simple de análisis: incentivos

Distintos tipos de producto

Cada producto un margen

Cada producto una cantidad

P

- C

x Q

 ( )

i=1 IRGRD

Proveed or

Reducir coste Aumentar precio

Aumentar volumen*

3 Incentivos

↓ EM

↓ Cuidado no necesario

↑ Registro ↑ Productiv

 ^↑Traslado

↓ Cuidado necesario

↑Gaming ↑ Activ no

necesaria



©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 17 Enero 2016

Marco simple de análisis: la práctica

Distintos tipos de producto

Cada producto un margen

Cada producto una cantidad

P

- C

x Q

 ( )

i=1 IRGRD

Proveed or

¿Qué se

compra? ¿Cómo se fija el precio? ¿control del volumen?

¿Cómo se acomoda y dirige el

modelo?

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 18 Enero 2016

¿Qué se compra? Desde luego, no todo

100% actividad hospital

Tipos de coste/servicios incluidos

Ti pos de act ividad incl uidos

XX%

Egresos CMA Hosp Día Rehab Psiquiatría

+ -

Visitas

Desincentivar comportamientos

nocivos GRD

discrimina bien

+ -

Quemados UCI

Fármacos o terapias caras

Docencia

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 19 Enero 2016

Fijación del precio

Precio Peso Precio

x Base x Ajustes

=

Pes o GR D

PR

^Coste

Medio

x x

Precio =

― Sin ajuste

― Dif. Regionales

― Dif. tipo hospital

― Outliers

― Volumen …

T arifa

Tarifa

calculada x

Precio = ― Sin ajuste

― Dif. Regionales

― Dif. tipo hospital

― Outliers

― Volumen…

Clave para mitigar incentivos perversos (legitimidad) Robustez del coste

(localización) Permite “adoptar”

y/o “refrescar”

Cambios en los procesos sin

necesidad de costes

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 20 Enero 2016

¿Pesos reales o importados?

GRD ordenados según Pesos Medicare (MHPU - HCFADRG)

Pesos Co st es R ea les Esp aña (CHP U) y Pesos M edi ca re (MH P U)

Fuente: Cots F, Tesis Doctoral

Rp=85%

Rs=80%

R

=85%

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 21 Enero 2016

¿Son los pesos reales una posibilidad?

― Por robustez, los propios (casi) siempre ganan aunque es preciso tener en cuenta lo siguiente:

― El método propio ¿es suficientemente robusto?

― El tamaño importa: un país pequeño puede quedarse sin muchos casos en determinados GRD, que pueden

responder a prácticas de pocos proveedores (al existir riesgo de colusión)

― Si además se desea trabajar con ‘inliers’, más válido es lo anterior

― Exige un mantenimiento anual (con un coste no

despreciable) para adaptar los precios a la evolución de

la tecnología, la práctica clínica y los GRD

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 22 Enero 2016

El tamaño importa: coste por UPH y nivel hospital

Tipos de Hospital

Cos te (€ ) por Unida d de Pr oducción

Fuente: IASIST TOP 20 2014 +42%

+9%

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 23 Enero 2016

Fijación del precio: Outliers (qué son y cómo abordarlos)

Por día Por día

Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 24 Enero 2016

Control del volumen

Egresos Precio

$

Q

=

=

Q’

P’

P

Egresos

Precio GRD

Q*

Ingreso

%

Sobre-Impacto

presupuestario

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 25 Enero 2016

2 macro modelos de pago

Presupuestación global ajustada por GRD: el mix determina el precio medio a recibir

Pago por caso GRD: se recibe un precio explícito para cada egreso (GRD)

― Incentivación más débil, el sistema se orienta

pero las ganancias

dependen de la evolución de terceros

― Facilita el ‘faseado’ de la incorporación de GRD

― Incentivación más fuerte para todo, link más

transparente

― Impacto inflacionario sin

control de actividad

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 26 Enero 2016

Transicionalidad (faseado)

Fuente:

Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011

20%... 40%... 60%

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 27 Enero 2016

Control Expost: Aspectos a controlar

― En relación a la agrupación

― Se verifica que el GRD asignado es el declarado

― En relación a la codificación

― AUDIT de lo codificado respecto a lo existente en la hoja de egreso

― En relación a la práctica:

― Se ingresa más (menos) de lo esperado? Se aprecia fragmentación de

episodios? Readmisiones? Flujos de pacientes? Control de la utilización

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 28 Enero 2016

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