Diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central

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Diagnóstico de la

infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso

central

Dra. Patricia García C.

Laboratorio de Microbiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

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Introducción

• Los catéteres vasculares (CV) son dispositivos que permiten un acceso al compartimento intravascular a nivel central.

• Gran utilidad clínica: administración de fluidos ev, medicamentos, productos sanguíneos, NPT, hemodiálisis, monitoreo hemodinámico.

• Infección es la principal complicación asociada a su uso:

bacteriemia nosocomial → morbimortalidad y altos costos.

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Disminución sostenida en pacientes adultos y pediátricos

1996 – 2006.

Tasa 2006:

2,08/1000 días CVC adultos 2,24/1000 días CVC niños

ITS por 1000 días CVC en Chile

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Vaina de fibrina Colonización

extraluminal

Mecanismos de colonización de los CVC

Microorganismos asociados frecuentemente a bacteriemia relacionada a CV:

Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Bacilos Gram negativos aeróbicos y Candida albicans.

2. Colonización de la conexión durante

manipulación

3. Colonización de la infusión 1. Microorganismos

de la piel durante instalación

4. Colonización Hematógena (foco a distancia)

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Formación de biofilm por S.coagulasa negativa

1.Adherencia al biomaterial no modificado:

Fuerzas físico-químicas + proteínas superficie bacteriana

(SSP-1, SSP-2) o polisacáridos(adhesina/polisacárido capsular)

2. Factores condicionantes del biomaterial:

Unión al polímero de proteínas

de la matriz extracelular del hospedero Fibrina, fibronectina, vitronectina, etc

3. Unión al polímero recubierto de proteínas de la matriz extracelular:Unión de Staphylococcus mediada por interacción a proteínas de la matriz extracelular del hospedero

4. Proliferación y acumulación de bacterias en multicapas (Formación del Biofilm)

von Eiff C, Peters G, Heilmann C. Lancet Infect Dis 2002 2: 677–85

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Mecanismos de colonización y días de instalación

En CC de corta duración ( retirados post mortem) hay predominio de la colonización de la superficie externa.

En CC de larga duración ( >30 días ) hay predominio de la colonización de la superficie interna .

CC removidos in vivo (n= 65) CC removidos post mortem (n=10)

Raad I et al. J Infect Dis 1993; 168:400-407

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Ultramicroscopía de la colonización extraluminal

Aeschlimann N, Vial P, García P. Rev Chil Infect 1996;13:34-40

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Ultramicroscopia de la colonización intraluminal

Aeschlimann N, Vial P, García P. Rev Chil Infect 1996;13:34-40

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Fuerza recomendación Definición

A Buena evidencia para recomendar su uso

B Moderada evidencia para recomendar o usar en contra C Pobre evidencia para sostener recomendación

Calidad de evidencia Definición

I Evidencia ≥ 1 estudio randomizado y controlado II Evidencia ≥ 1 estudio clínico bien diseñado sin

randomización (casos-controles)

III Evidencia de opiniones de expertos, experiencias clínicas, estudios descriptivos o comité de expertos

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49 1 July

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Métodos de diagnóstico

Revisión de publicaciones MEDLINE

Diversidad definiciones del Gold Standard

Diversidad definiciones del tiempo de permanencia.

A. NO CONSERVADORES (Retiro del catéter)

Cultivo semi-cuantitativo Cultivo cuantitativo Tinciones del catéter

Cultivo cualitativo

B. CONSERVADORES (Catéter in situ)

Cepillado endoluminal Cultivos superficiales Citocentrifugación con AA

Hemocultivos cualitativos Hemocultivos cuantitativos

Hemocultivos cuantitativos pareados(C/P) Tiempo diferencial hemocultivos (C/P)

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A. Métodos no conservadores

Cultivo semi-cuantitativo

• Hacer rodar 5 cm de la punta, 4 veces adelante y atrás.

• Se ha considerado el método de referencia para diagnóstico

• Sólo recupera microorganismos extraluminales.

• Sencillo, fácil aplicabilidad.

• Se considera significativo ≥≥≥≥15ufc

• Sensibilidad global 45-85%

• Especificidad global: 85%

Maki DG et al. NEJM 1977; 296: 1305-1309.

Se recomienda su uso para diagnóstico definitivo de

ITS/CVC: mismo microorganismo de la punta y del HC

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A. Métodos no conservadores

Cultivo cuantitativo

• Método del flush:

^.

Barrido del lumen con 2 ml de caldo.

Diluciones seriadas posteriores.

Recuento significativo: > 10³ ufc/mL.

Recupera microorganismos intraluminales

• Sonicación:

Sonicación de la punta del catéter por 1 min. a 55.000 H/seg en 10 mL.

Recuento significativo: >10² ufc/mL.

Recupera microorganismos I y E luminales

Sensibilidad global 94% Especificidad global: 92%

Cleri DJ et al. J Infect Dis 1980;141:781-786

Brun-Buisson. Arch Intern Med 1987;147:873-877 Sherertz RJ.,. J Clin Microbiol 1990;28:76-82

Se recomienda su uso

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A. Métodos no conservadores

Tinciones del catéter

•Tinción de Gram:

Positivo: 1 microorganismo c/ 20 campos Tiempo observación: hasta de 10 minutos

Valor predictivo negativo para colonización: 100%

Valor predictivo positivo para bacteriemia: 8%

• Tinción con Naranja de acridina :.

Requiere menor tiempo de observación que el Gram.

Requiere microscopio de fluorescencia Sensibilidad para colonización: 84%

Especificidad para colonización: 99%

Evidencia pobre para recomendar su uso

Cooper GL et al. NEJM 1985;312:1142-1147 Zuffery J. et al. J Clin Microbiol 1988; 26:175-177

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Métodos de diagnóstico

Revisión de publicaciones MEDLINE

Diversidad definiciones del Gold Standard

Diversidad definiciones del tiempo de permanencia.

A. NO CONSERVADORES (Retiro del catéter)

Cultivo semi-cuantitativo Cultivo cuantitativo Tinciones del catéter

Cultivo cualitativo

B. CONSERVADORES (Catéter in situ)

Cultivos superficiales semi-cuantitativos Citocentrifugación con AA

Hemocultivos cualitativos

Hemocultivos cuantitativos centrales Hemocultivos cuantitativos pareados(C/P)

Tiempo diferencial hemocultivos (C/P)

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B. Métodos conservadores

Cultivos superficiales semi-cuantitativos

Tórula de algodón en un radio de 3 cms del sitio de inserción Tórula de alginato introducida en la conexión por cada lumen

Recuento significativo : >15 ufc/placa del mismo microorganismo en ambos cultivos y el un hemocultivo periférico.

Sensibilidad: 79% Especificidad: 92%

Se recomienda su uso para descartar ITS/CVC

Bouza et al. CID 2007;44:820-826

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B. Métodos conservadores

Citocentrifugación y naranja de acridina

Requiere 50 µ L de sangre central y periférica.

Lisis de GR y citocentrifucación con tinción de NA.

Engorroso.

Equipamiento de alto costo

Sensibilidad 96% y especificidad 92%

Kite P et al. Lancet 1999;354:1504-1507.

Colomb et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:199

Evidencia pobre para recomendar su uso

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B. Métodos conservadores

Hemocultivo cuantitativo central

• 1 hemocultivo por CVC con siembra cuantitativa por el sistema lisis- centrifugación

Recuento ≥ 100 ufc/ml Bacteriemia relacionada CVC Recupera microorganismos intraluminales

Sensibilidad bacteriemia 84% Especificidad 90%

• 2 Hemocultivos cuantitativos por diferentes lúmenes con una diferencia

de recuento de al menos 3:1

Capdevila JA et al. Eur J Clin Microb Infect Dis 1992; 11:403-7.

Safdar N et al. Ann Intern Med 2005;142:451-466 Gaur AH, et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445–9.

Evidencia moderada para recomendar su uso

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B. Métodos conservadores

Hemocultivos cuantitativos pareados

Se recomienda su uso para diagnóstico definitivo

ITS/CVC

Requiere sangre periférica y por CVC con siembra y comparación de recuentos (Sistema lisis-centrifugación)

Relación 3:1 Central : Periférica Bacteriemia relacionada CVC Engorroso, de alto costo.

Recupera microorganismos intraluminales Sensibilidad bacteriemia 93%

Especificidad 97-100%

Fan ST, et al.Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1989;8:142-4.

Capdevila JA et al. Eur J Clin Microb Infect Dis 1992; 11:403-7.

Quillici N et al. Clin Infect Dis 1997;25:1066-70.

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B. Métodos conservadores

Tiempo diferencial de hemocultivos

• Compara diferencia en el tpo de incubación de hemocultivos periférica y central.

• Bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial > 2 horas.

• Primeros estudios demostraron utilidad sólo en CVC larga duración.

• Recientes estudios muestran utilidad en diagnóstico de ITS por CVC de corta y larga duración

• Requiere sistema automatizado de hemocultivos

• Sensibilidad: 94% y especificidad: 91%

Blot F et al. J Clin Microbiol 1998;36: 105-109.

Malgrange VB et al. J Clin Microbiol 2001; 39: 274-278.

Rijners BJ et al. Crit Care Med 2001; 29:1399-1403.

Raad et al Ann Intern Med 2004;140:18-25

Se recomienda su uso para diagnóstico

definitivo ITS/CVC

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Meta-análisis:

Diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo asociado a catéteres vasculares

Siegman-Igra et al. J Clin Microbiol 1997:35:928-938

Comparación de Sensibilidad y especificidad y curvas ROC de 6 métodos de diagnóstico (22 estudios)

• Rendimiento diagnóstico aumenta con la cuantificación (p<0.03).

• Mejor S y E: métodos

cuantitativos

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Estudio randomizado y prospectivo de 3 métodos de diagnóstico para bacteriemia

por CVC sin retiro del catéter

Bouza et al. CID 2007;44:820-826

28 episodios de ITS/CVC

Métodos conservadores permiten confirmar diagnóstico sin retiro.

Elección del método depende de cada centro

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Meta-análisis: métodos diagnóstico de bacteriemia / CVC

•HC cuantitativos pareados es el mejor método diagnóstico ITS/CVC

•La mayoría sensibilidad y especificidad aceptable (>75%) y VPN >99%

•El VPP aumenta al la probabilidad pre-test

•CVC no deben ser rutinariamente estudiados sin sospecha de ITS/CVC

Safdar N et al. Ann Intern Med 2005;142:451-466

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Recomendaciones generales

No obtener cultivos rutinarios. Sólo frente a la sospecha ITS A-II

No realizar cultivos cualitativos A-II

Cultivar la punta del CVC y no el trayecto subcutáneo

Para catéteres de arteria pulmonar, cultivar la guía más que CVC A-II Para CVC impregnados, use medios de cultivo con inhibidores A-II

Obtener hemocultivos antes inicio AAM A-I

Es posible cultivar el cuf en CVC tunelizados B-II Preparación de la piel: alcohol, tintura de iodo o clorhexidina

alcohólica (>0.5%)

A-I

Si no es posible obtener sangre periférica, obtener 2 HC centrales por diferentes lúmenes.

B-III

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49 (1 July)

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Conclusión: Métodos de diagnóstico

NO CONSERVADORES (Retiro del catéter)

Cultivo semi- cuantitativo

Recomendado

Cultivo cuantitativo

Recomendado

Tinciones del catéter

No recomendado

Cultivo cualitativo

No recomendado

CONSERVADORES (Catéter in situ)

Cultivos superficiales semi-cuantitativos

Recomendado descartar ITS/CVC Citocentrifugación

con AA

No recomendado

Hemocultivos cualitativos

No recomendado

Hemocultivos cuantitativos centrales

Recomendación moderada Hemocultivos

cuantitativos pareados

Recomendado

Tiempo diferencial hemocultivos

Recomendado

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Elección del método de diagnóstico ITS/CVC

Indicación de retiro:

Condiciones paciente

Duración del CVC:

Larga Corta

Metodología:

Cultivo intra o extraluminal Cultivo cuantitativo

Tiempo diferencial Implementación laboratorio Tipo del CVC:

Permanente Transitorio

Raad I, Maki D Lancet infect Dis 2007;7:645. 2007;44:820-826