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Rev Esp Ortod. 2011;41:95-101
Artículo original
Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué
Eduardo Padrós sErrat
E. Padrós
Ortodoncista exclusivo. Barcelona Correspondencia:
Eduardo Padrós Serrat. Muntaner, 373, 2-1. 08021 Barcelona. E-mail: eduardo@padros.org
Resumen
En este artículo se exponen algunas de las técnicas de ortodoncia invisible más relevantes de la actualidad. Se revisan desde el punto de vista del autor las características principales de la ortodoncia lingual, de la aparatología de Mew, y de los alineadores transparentes, haciendo especial hincapié en la técnica de Invisalign®.
Palabras clave: Ortodoncia invisible. Invisalign®. Ortodoncia lingual. Incognito. Biobloc. Clear Aligner.
Invisible orthodontics: when and why
E. Padrós Serrat
ABstRACt
In this article some of the most important techniques in invisible orthodontics are reviewed. From the point of view of the author, techniques such as lingual orthodontics, Mew’s invisible appliances and transparent aligners are reviewed, with a special dedication to the Invisalign® technique. (Rev Esp Ortod. 2011;41:95-101).
Corresponding author: Eduardo Padrós Serrat, eduardo@padros.org
Key words: Invisible orthodontics. Invisalign®. Lingual orthodontics. Incognito bracket. Biobloc. Clear Aligner.
IntROduCCIón
Las diferentes técnicas de ortodoncia invisible han pro‑
piciado que muchos pacientes adultos y adolescentes se acerquen a la ortodoncia y acepten alinear su dentición. El paciente que sólo se deja tratar con técnicas «camufladas»
se puede beneficiar en la actualidad de diferentes técnicas que tienen una efectividad prácticamente igual a la de la ortodoncia convencional.
Vamos a revisar algunas de las técnicas que existen para hacer que «no se note» que el paciente lleva apara‑
tología ortodóncica.
Hermann1 clasifica como sigue las técnicas invisibles en ortodoncia:
– Técnica lingual, bracket de Kurz y similares.
– Técnica lingual con el sistema Incognito de Wie‑
chmann2.
– Técnica Invisalign®.
– Técnica lingual con el sistema StB.
– Técnica MTM y el Clear Aligner de Kim.
A esas posibilidades yo añadiría las siguientes:
– Aparatología invisible de Mew3. – Sistema STARS de Rains y Truax4. – Essix Windows and Divots de Sheridan5. – Sistema de alineadores All In® de Micerium.
– Sistema InviFlex®.
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– Sistema Invisacryl®.
– Sistema Originator® de TP Orthodontics.
– Alineador estético de Ortoteam®. – Sistema Ortho 3D®.
– Otras técnicas de alineadores transparentes.
– Sistema Inman Aligner® y similares.
– Brackets removibles (sistema SAR® –sistema de ali‑
neamiento rápido–).
– Otras técnicas de alineadores transparentes.
Vamos a repasar brevemente algunas de estas técnicas.
LA ORtOdOnCIA LInguAL
6Al principio de la década de 1970 dos clínicos de re‑
nombre comenzaron a trabajar en el desarrollo de un mé‑
todo más estético para tratar a los pacientes de ortodoncia:
Kurz7, de Beverly Hills, California, EE.UU., y Fujita8, de Japón. Estos autores desarrollaron, casi de manera simul‑
tánea, el primer prototipo de bracket lingual.
En 1970, Kurz comenzó a colocar en sus pacientes brackets transparentes de plástico en la superficie lingual de los dientes.
En 1976 presentó ante la Oficina de Patente de EE.UU.
la primera patente de aparato lingual.
En 1979 se fabricó la bracket de Kurz (Ormco), gracias a la cooperación de la ingeniería de C. Andreiko.
En 1981 la casa Ormco formó un grupo de trabajo sobre la ortodoncia lingual, la Task Force9, formada esencialmente por Kurz, Gorman y Smith. Estos autores trabajaron con‑
juntamente con otros ortodoncistas, como Hilgers, Wick y
Moody, que contribuyeron de forma significativa en el de‑
sarrollo del aparato lingual.
Se suele considerar que el máximo apogeo de la prime‑
ra etapa de la ortodoncia lingual tuvo lugar sobre el año 1982. Después cada vez se fue utilizando menos; la apa‑
rición de las brackets transparentes y cerámicas llevó a la ortodoncia lingual a su nivel más bajo hacia el año 1996.
Pero poco después el advenimiento de nuevos materiales y técnicas favoreció que las técnicas linguales experimen‑
taran un resurgir considerable.
Así, las brackets linguales de Ormco han ido evolucio‑
nando hasta llegar a la séptima generación (Fig. 1).
Por su parte, la bracket de Takemoto10 (Fig. 2) utiliza una ranura de inserción de vestibular a lingual para evitar la utilización de ligaduras complicadas (como requería la bracket de Kurz).
Existen otras brackets linguales en el mercado, como la bracket Stealth, el sistema Conceal (Fig. 3) o las brackets
Figura 1. Brackets de séptima generación de Kurz. Figura 2. Brackets de Scuzzo‑Takemoto.
Figura 3. Brackets Conceal.
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E. Padrós Serrat: Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué
de Hiro (Fig. 4). Todos ellos buscan disminuir la complejidad técnica y facilitar el cementado indirecto.
Personalmente, sigo creyendo que las brackets linguales siguen precisando de un control clínico muy estricto para conseguir un resultado óptimo, y que no es fácil de conse‑
guir. La importancia de la posición del cementado de las brackets es capital, y aunque las técnicas para implemen‑
tarlo han mejorado considerablemente, siguen suponiendo un reto en el quehacer clínico cotidiano. Además, sobre todo en la arcada inferior, el perfil de las brackets sigue actuando como «irritante» de la lengua en pacientes espe‑
cialmente sensibles.
Uno de los sistemas de ortodoncia lingual que más aceptación encuentran actualmente es la técnica Incognito (Fig. 5) de Wiechmann. Se trata de una técnica de orto‑
doncia lingual basada en un sistema de CAD CAM que individualiza las brackets y la conformación de los arcos de
alambre para cada paciente concreto, según la anatomía de la superficie lingual de sus dientes. Todo el proceso es informatizado y guiado para minimizar al máximo los erro‑
res clínicos.
ALIneAdORes tRAnspARentes
Los alineadores removibles transparentes se han gana‑
do, incuestionablemente, un lugar de importancia capital en la ortodoncia estética/invisible actual.
Los alineadores transparentes se basan en la ortodoncia elástica u elastodoncia (Fig. 6)12.
La idea de utilizar aparatos elásticos confeccionados sobre un modelo corregido del paciente (posicionadores) y usarlos de forma seriada data de 1945, año en el que H.
Kesling empezó a difundir la posibilidad de utilizar «posi‑
cionadores seriados» para corregir malposiciones dentarias leves.
En 1964, Nahoum13 propuso la utilización de sus «apa‑
ratos de vacío», con un fin muy similar al de Kesling.
En el año 1971 Pontiz14 describió sus retenedores de vacío para movilizar dientes de forma sencilla utilizando los conceptos de la elastodoncia u ortodoncia elástica.
Más adelante McNamara incorporó el concepto de los alineadores transparentes, y en 1985 surgió el Serial Truax Appliancre Rains System (STARS) de Truax y Rains. Las incorporaciones de estos autores fueron la medición del movimiento sobre el modelo utilizando cuadrículas espe‑
ciales, y la utilización de los crown contours o contornea‑
dores de corona antes de la colocación del alineador. Los crown contours son pequeñas piezas de cerámica y resina que se cementan sobre algunos dientes antes de colocar los alineadores para favorecer determinados movimientos (en especial de rotación).
Figura 4. Brackets de Hiro11. Figura 5. Brackets Incognito.
Figura 6. Ortodoncia elástica o elastodoncia.
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Los crown contours constituyen la base de los attachments de composite que se colocan en algunas piezas dentarias uti‑
lizando una plancha de plástico especial a modo de plantilla.
También en 1985, Kim describió el sistema Clear Alig‑
ner15 (Fig. 7), que se basa en una secuencia de aparatos de diferente grosor. Cada movimiento se lleva a cabo con varios alineadores de consistencia diferente para asentar cada movimiento en su momento más idóneo.
En 1997, Sheridan perfeccionó su sistema Essix con Windows y Divots para el alineamiento dentario4. Los Divots son deformaciones que se realizan en el alineador para que ejerza más presión en un lugar determinado, y las Windows o ventanas se conforman en el lado contrario a los Divots, como porciones de plástico que se recortan del alineador, para dejar sitio a que el diente se mueva hacia donde le indica el Divot (Fig. 8).
Desde el año 1997 se han empezado a desarrollar otras técnicas de alineadores transparentes. Entre ellas destaca la técnica Invisalign® (aunque existen o existieron otras, como Invisacryl, Ortho Clear, Orthoclonic de Díaz Rendón16, que permite también conseguir efectos funcionales con su apa‑
ratología, etc.), que basa la secuencia de sus alineadores en un programa informático que utiliza tecnología en tres dimensiones. Este programa se llama ClinCheck (Fig. 9).
Habiendo utilizado algunas de las técnicas disponibles en este sentido, hay que reconocer que Invisalign®16‑18 sigue ofreciendo ventajas con respecto a muchas de las otras, en concreto dos.
La primera es precisamente el programa ClinCheck, que aparte de ofrecer una previsión bastante fidedigna de lo que puede suceder durante el tratamiento, permite actuar en forma de set up virtual que puede modificarse cuantas veces se quiera para obtener una visualización del trata‑
miento frente a diferentes escenarios terapéuticos (p. ej.
extracción de premolares vs extracción de incisivo inferior vs no extracciones; o apertura de espacios de agenesias de incisivos laterales superiores vs cierre de esos mismos es‑
pacios). Modificando el ClinCheck pueden obtenerse visua‑
lizaciones del posible resultado oclusal en cada caso, y evaluarlo antes de tomar la decisión final para la confección de los alineadores.
Y la segunda son las continuas investigaciones y me‑
joras que propone año tras año para que los resultados clínicos sean aún más predecibles. Cierto es que algunas de las demás técnicas que utilizan alineadores transparen‑
tes implementan ideas que pueden resultar mejoras técni‑
cas en la clínica, pero las que Invisalign® suele aportar normalmente se revelan como especialmente útiles. Desde la utilización de materiales especialmente indicados para
Figura 7. Sistema Clear Aligner de Kim. Figura 8. Smile Aligner de Sheridan. Windows y Divots.
Figura 9. Programa ClinCheck.
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E. Padrós Serrat: Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué
pónticos estéticos en los alineadores, hasta la recomenda‑
ción de determinados alicates e instrumentos para defor‑
mar los alineadores, recortarlos o incorporarles ganchos para colocar elásticos de Clase II, Clase III o para cerrar mordidas, desde el principio Invisalign® apostó por la in‑
novación continua.
Lo más reciente de Invisalign® desde el punto de vista de aplicación clínica se podría considerar que es el Invisalign® Teen19 (para adolescentes y preadolescentes desde los 11 años de edad, aproximadamente, incluyendo indicado‑
res de cooperación azules que se vuelven transparentes si el niño lleva los aparatos el número idóneo de horas); el Invisalign® Lite (para casos poco complejos que requieren poco movimiento y no más de 14 alineadores), y los pro‑
cedimientos clínicos mejorados (enhanced clinical proce- dures [ECP]) (Fig. 10).
El ECP incluye las siguientes mejoras:
– Forma de attachments mejorada para el control ra‑
dicular, extrusión anterior y rotación de caninos.
– Optimización en la velocidad del tratamiento (núme‑
ro de alineadores) desde el ClinCheck, que no con‑
sidera sólo la disposición de la corona, sino que desde este año se basa en una representación tridi‑
mensional de la totalidad del diente, incluyendo la inclinación de la raíz.
– Utilización de los power ridges para optimización del torque anterior en casos que lo requieran (y no sólo en los alineadores de Invisalign® Teen).
La técnica Invisalign® y algunas similares están, pues, indicadas en casos en que se precise alineación dentaria y preocupe la estética general durante el tratamiento, con
la ventaja de que hay que sacarse los alineadores de la boca para cepillarse los dientes y para comer. Y también son técnicas que pueden indicarse en algunos casos de enfermedad de la articulación temporomandibular (aque‑
llos en los que el componente muscular no es demasiado grave), o en casos que precisan ortodoncia pero presentan un esmalte muy deteriorado que dificulta la adhesión de las brackets tradicionales (como en casos de fluorosis, le‑
siones por ácido u otras alteraciones (Fig. 11).
Casos clínicos tratados exclusivamente con Invisalign® (Figs. 12‑14).
COnsIdeRACIOnes CLínICAs COn OtRAs téCnICAs
El sistema de Divots y Windows propuesto para los Essix por su creador, Sheridan, es un sistema parecido pero que favorece algunos movimientos creando deformaciones es‑
pecíficas en algunos lugares del alineador, utilizando el ca‑
lor transmitido a un instrumento específico o a una máqui‑
na especial, y fabricando «ventanas» recortando el alineador por el otro lado, hacia donde el diente deberá moverse.
El sistema STARS de Truax y Rains y los Essix con Divots y Windows (sistema que ha dado origen al denominado Smile Aligner) son técnicas útiles en casos con pequeñas faltas de alineación dentaria, y no son tan útiles en casos complejos.
LA ORtOdOnCIA InvIsIBLe de mew (Fig. 15)
3Mew, de Purley (Reino Unido), cree firmemente en la importancia de evitar que la cara tenga un desarrollo ver‑
tical excesivo. Para ello se ha dedicado durante muchísi‑
mos años a tratar de encontrar algún medio terapéutico
Figura 10. Implementación de nuevos attach- ments con las mejoras del ECP, especial‑
mente para movimientos mucho más difí‑
ciles hasta la fecha, y colocación de power ridges en los alineadores en los casos que pueden beneficiarse de un torque coronario hacia vestibular (sobre todo los casos que empiezan con una excesiva inclinación de la corona de los incisivos hacia lingual).
Figura 11. Los alineadores transparentes en general e Invisalign® en particular tienen una indicación especial en denticiones con amelogénesis imperfecta, fluorosis u otras condiciones que pueden afectar la adhesión con brackets convencionales
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Figura 13. Alineación de arcada inferior tras exodoncia del 42. Obsérvense los attachments accesorios a nivel de los tres incisivos inferiores.
Figura 14. Caso con incisivo lateral cruzado, tratado con Invisalign®.
Figura 15. Biobloc estadio I, II y III. El II se considera el aparato «invisible» de Mew.
Figura 12. En este caso se alinearon los sectores anteriores superior e inferior, pero no se modificó la clase molar.
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capaz de cambiar un crecimiento excesivo verticalmente en otro con dirección predominantemente horizontal.
El resultado de sus investigaciones es la técnica Biobloc, que se basa en la utilización diurna y nocturna de una serie de aparatos removibles. La idea del Biobloc es forzar la mandíbula a mantener una postura de boca cerrada a todas horas.
El Biobloc de estadio I es un aparato de expansión su‑
perior que se caracteriza por favorecer su activación en toda la longitud del tornillo hasta dos o tres veces. Este aparato removible no lleva arco vestibular y lleva unos resortes an‑
teriores, denominados por el autor «alambres catenarios», que sirven para ir alineando los dientes anteriores.
El Biobloc de estadio II sirve de transición entre el de estadio I y el de estadio III, que es el aparato de avance mandibular que requiere que los niños mantengan su boca cerrada siempre (las prolongaciones anteriores y posterio‑
res del aparato se clavan en la mucosa lingual si el pacien‑
te trata de abrir la boca sin protruir primero la mandíbula).
El aparato de estadio II es simplemente un mantenedor de la expansión lograda durante el estadio I, y al no llevar tornillo ni arco vestibular, sino en general sólo unos alam‑
bres catenarios anteriores, puede reducirse a la mínima expresión en casos en que se requiera máxima estética durante el tratamiento, de forma que desde fuera no se note que el paciente lo está llevando. Los alambres cate‑
narios anteriores son capaces de alinear casos con malpo‑
siciones dentarias leves.
COnCLusIOnes
Las constantes mejoras en los materiales plásticos utili‑
zados en ortodoncia, en conjunción con las mejoras tecno‑
lógicas, permiten la progresiva implementación de técnicas
mejor aceptadas por los pacientes, sobre todo en relación con la percepción visual de la aparatología utilizada y la comodidad de los medios prácticamente invisibles disponi‑
bles hoy en día. En este sentido, las constantes mejoras en ortodoncia plástica y en ortodoncia lingual están favorecien‑
do que los tratamientos cada vez sean más aceptables para un rango mayor de población, y eso hay que tenerlo muy en cuenta en nuestra práctica clínica diaria.
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