CAUSAS MECÁNICAS EN EL FRACASO DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

CAUSAS MECÁNICAS EN EL FRACASO DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

artrofibrosis, malposición, inestabilidad

Dr. Joan Ramoneda Salas

Hospital Terrassa CST.

introducción

PTR

• SV > 95% a 10a implantación ⁽¹⁾

• Proyección incremento exponencial implantación (EEUU 2005 a 2030, 673%) ⁽²⁾

• 20% insatisfacción 1a PO ⁽³⁾ Revisión PTR

• > SV PTR > RPTR anual (

RPTR, 8,3%)

(1)Graves et al, 2013 (2)Kurts et al,2007 (3) Klit et al,2014 (4)Registro Nacional Australiano,2011

Causas Mecánicas Revision PTR

Aflojamiento aséptico 39.9%

Inestabilidad 7,5%

Fx. periprotésicas 4,7%

Artrofibrosis 4,4%

Complicaciones aparato extensor 4,3%

Desgaste polietileno 3,8%

Malposición 2,7%

The Rothman Institute at Thomas Jefferson University

2003-2012 10a. 10.008 / 781 RPTR 7,3%

introducción

Artrofibrosis

Excesiva proliferación tejido cicatricial en articulación durante respuesta reparativa

artrofibrosis

artrofibrosis

No hay un consenso en la definición de criterios diagnósticos

“contractura en flexión >15º y/o <75º de flexion”

“>10º Dèficit extensión y/o <95º de flexion”

“rango total arco mov. rodilla <70º”

dificulta determinación de la prevalencia

Incidencia publicada entre 1 – 13%

artrofibrosis

artrofibrosis

• Acumulación excesiva en espacio extracelular de proteoglicanos, colágeno y componentes matriz extracelular

• Pérdida de apoptosis, disbalance entre síntesis/degradación

• Predisposición genética ⁽¹⁾

(1)Campbell TM et al,2014; Su EP et al,2013

artrofibrosis

Factores de riesgo artrofibrosis post PTR

Preoperatorios

Menor rango de mobilidad preoperatoria de rodilla Historia previa de cirugía

artrofibrosis

Factores de riesgo artrofibrosis post PTR

Intraoperatorios

Cirugía de alta complejidad Errores en tamaño implantes

artrofibrosis

Factores de riesgo artrofibrosis post PTR

Postoperatorios inmobilidad

Retraso en el inicio de la RHB

Poca tolerancia/mal control del dolor Infeccción ⁽¹⁾

(1)Kim et al,2004; Su et al,2010

artrofibrosis

Tratamiento

Fisioterapia postoperatoria intensa

• factor mas influyente en la flexión postoperatoria Menor rehabilitación / mayor necesidad MBA ⁽¹⁾

• aines y crioterapia

(1)Shoji H et al,1990; Mauerhan DR et al,1998

artrofibrosis

Tratamiento postPTR después de Fisioterapia Manipulación Bajo Anestesia (MBA)

Desbridamiento (Artroscópico/Abierto) Cirugía Revision PTR

artrofibrosis

Manipulación Bajo Anestesia (MBA) Opción inicial ,

rango de movimiento no mejora mediante FTP en postoperatorio precoz⁽¹⁾

Incidencia MBA 2-6% ⁽²⁾

(1)Kalson NS et al,2016 (2)Namba RS et al,2007;Werner BC et al,2015

artrofibrosis

Relación inversa

tiempo de inicio MBA postoperatoria / rango de mobilidad final ⁽¹⁾

• Issa, et al. pacientes que fueron sometidos a manipulación en las

primeras 12 semanas consiguieron de media el doble de flexion (36 vs 17 )y 20º mas en el arco total de flexión y mejores resultados en los

scores objetivos y de función

(1)Yercan HS et al,2005; Isaa k etal,2014; Bawa HS et al,2013

artrofibrosis

Riesgos potenciales MBA ⁽¹⁾

• fractura

• dehiscencia herida operatoria

• Avulsión tendon rotuliano

• hemartrosis

• Formación hueso heterotópico

• Embolismo pulmonar

(1)Pariente GM et al,2006

artrofibrosis

Desbridamiento

• MBA ha fracasado / > de 3 meses postPTR Desbridamiento artroscópico / abierto ⁽¹⁾

• Incidencia desbrid. postPTR por atrofibrosis 0.8% ⁽²⁾

• Si la artrofibrosis es severa y el desbridamiento artroscópico falla, desbridamiento abierto ⁽³⁾

(1)Kalson NS et al,2016; Bong NR et al,2004 (2)TjoumakarisFP et al,2012 (3)Creighton RA et al,2005

artrofibrosis

Riesgos potenciales Desbridamiento

• Daño de material protésico

• Hemartrosis

• Lesión aparato extensor

• Fractura

• Infección

• Lesión neurovascular

artrofibrosis

Cirugía Revisión PTR

• 10% de RPTR, en los cinco años postPTR ⁽¹⁾

• Mejoras en el rango de mobilidad , con una media de 50º ⁽²⁾

• El dolor y la función en el seguimiento de revision PTR, mejora por debajo de la media a revisions por otros motivos

(1) Schroer WC et al,2013 (2)Ries et al,2013

artrofibrosis

El 25% de las revisiones de PTR por rigidez, requieren nueva revisión ⁽¹⁾

(1)Kim GK et al,2012

artrofibrosis

Nuevas estrategias: tratamientos

• Tox. Botulínica A. Relajación tensión isquiotibiales (2)

• Irradiación a bajas dosis, inmediatamente antes RevisiónPTR (3)

(2)Smith, et al,2016 (3) Farid, et al.2012

Malposición

malposición

Introducción

• Correlación malposición /Disminución sv / peor evolución clínica ⁽¹⁾

• 7% Revisión PTR ⁽²⁾

(1)Ritter et al 2011; Choong et al 2009 (2)Schroer et al 2013 (3)Lachiewicz 2013

malposición

1. Alineación coronal Tibiofemoral

2. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Coronal 3. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Sagital 4. Alineación rotacional componentes Femoral y Tibial

malposición

• Eje mecánico neutro extremidad inferior eje mecanico femur y tibia ⁽¹⁾

eje anatómico femoro-tibial 7-9º Valgo ⁽²⁾

• Alineación postoperatoria 0+/-3º eje mecanico ⁽³⁾

(1) Moreland et al, 1987 (2) Ewald et al, 1989 (3)Ewald et al, 1989

malposición

• En malalineación (<2.5º/>7.5º), incremento de fracasos ⁽¹⁾

Diferentes mecanismos de fracaso ⁽²⁾ Vr, colapso medial; Vl,inestab.

• En PTR alineadas 0-3º, mejores resultados IKDC y SF12 ⁽³⁾

(1)Ritter et al,2011, Kim et al 2014) (2)Fang et al, 2009;Berend et al, 2004 (3)Choong et al 2009

malposición

Controversia

• Alteración de alineación igual a mayor fracaso PTR ⁽¹⁾

(1)Parratte et al, 2012; Vanlommel et al, 2013

malposición

Controversia

Alineación cinemática

• Ángulos y niveles distales y posteriores de las interlíneas articulares se restauran según la alineación natural no es necesariamente el eje

mecánico ⁽¹⁾

Resultados ; tiempo. SV y resultados funcionales evolutivos ⁽²⁾

(1)Howell et al,2013 (2)Eckhoff et al,2005

malposición

1. Alineación coronal Tibiofemoral

2. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Coronal 3. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Sagital 4. Alineación rotacional componentes Femoral y Tibial

malposición

2a. Alineación coronal componente Femoral

• Corte distal femoral entre 2-7º , alineación mecánica neutra ⁽¹⁾

• Posición valgo >8º o <2% incrementa índice fracaso ⁽²⁾

(1)McPherson et al, 2006 (2)Ritter et al 2011; Kim et al 2014

malposición

2b. Alineación Coronal componente Tibial

Objetivos implantación componente tibial

• Máxima cobertura ⁽¹⁾

• Alineación tibial neutra. Corte 90º respecto EM ⁽²⁾

(1)Lemaire et al,1997 (2)Ritter et al,1996

malposición

1. Alineación coronal Tibiofemoral

2. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Coronal 3. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Sagital 4. Alineación rotacional componentes Femoral y Tibial

malposición

3a. Alineación Sagital componente femoral

• Posición en flexión de >3º, incremento fracaso 3% ⁽¹⁾

(1)Kim et al,2014

malposición

3b. Alineación Sagital de componente tibial

• Entre 0-7º, mediante resección ósea o efectuada en el polietileno.

Índices de fracaso > 4.5% ⁽¹⁾

> 7º Inestabilidad, < 0º Excesiva tensión en flexión y déficit flexión

(1)Kim et al, 2014

malposición

1. Alineación coronal Tibiofemoral

2. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Coronal 3. Posición componentes Femoral y Tibial en plano Sagital 4. Alineación rotacional componentes Femoral y Tibial

malposición

Alineación rotacional componente Femoral

RE <2º (6.7% Fr.) y RE >5º (1.9% Fr.) incremento aflojamiento

(1)Kim et al,2014

malposición

Rotación interna C. Femoral

• > estrés en rótula ⁽¹⁾

• Incremento del dolor ⁽²⁾

Rotación externa excesiva C. Femoral

• Desgaste excesivo FT ⁽³⁾ Tendinopatía poplítea ⁽⁴⁾

(1)Matsuda et al,2001, (2)Bell et al,2014, Murakami et al2012 (3)Miller et al,2001 (4)Nagamine et al,1995

malposición

Alineacion rotacional componente Tibial

Neutro, 18º RI respecto TTA

• Una excesiva rotación interna se relaciona con incremento del dolor

• No hay un gold standard para determinar un correcto posicionamiento del componente tibial ⁽¹⁾

(1)Bonnin et al,2011

Inestabilidad

inestabilidad

• 10-20 % de las causas de RPTR ⁽¹⁾

• Poca información respecto a los mecanismos que generan inestabilidad

• Importante identificar la causa/s para el tto adecuado ⁽²⁾

• Etiologia multifactorial ,30% ⁽³⁾

(1)Vince et al, 2003 (2)Ferhing TK et al, 2001 (3) Meding JB et al,2013

inestabilidad

Clasificación. Patrones inestabilidad

• Inestabilidad en flexión

• Genu Recurvatum

• Inestabilidad en Extensión

inestabilidad

EVALUACIÓN

• Historia clínica

• Exploración física

• Pruebas de imagen

inestabilidad

Historia clinica

• Indicación cirugía 1ª PTR

• Deformidades óseas / contracturas previas

• Cirugías previas

• Complicaciones herida operatoria

• Sensación inestabilidad

• Hemartrosis de repetición

• Tiempo de aparición

• Localización del dolor

inestabilidad

Exploración física . General / Local -rodilla-

• Alteraciones neuromusculares Globales/Locales

• Deformidades Cadera / Tobillo

• Varus-valgus test 0-30-90

• Cajon Ant. / Post.

inestabilidad

Pruebas de Imagen

• Rx AP, lateral, Axial rótula, RTM EEII en carga

• Rx RTM EEII

Rx. Comparativa PreOp. /PostOp inmediata evolución

• TAC. Estudio malposición

• RMN Estudio partes blandas (excepcional) ⁽¹⁾

(1)Heyse TJ et al,2012

inestabilidad

Inestabilidad en flexión

• Posibilidad Rx sin signos aflojamiento / Malposición

• Signos/sintomas. Alta variabilidad.

(1) Schwab JH et al,2005

inestabilidad

Inestabilidad en Flexión: PTR CR Error IQ / Fracaso tardío LCP

• Gap Flexión holgado (comp.femoral pequeño o excesiva pend. tibial)

• Ruptura previa LCP desapercibida

• Deterioro crónico progresivo LCP

inestabilidad

Inestabilidad en Flexión: PTR PS Simptomas específicos ⁽¹⁾

• Sensación inestabilidad sin “giving away”

• Dificultad subir/bajar escaleras

• Derrame de rodilla recurrente

• Dolor cara anterior de rodilla

(1) Schwab et al,2005

inestabilidad

Inestabilidad en Flexión:

Datos predictivos inestabilidad en flexión (fuerte correl.) ⁽¹⁾

• Disminución offset condilar de 4 mm

• Distalización linea articular 6 mm

• Incremento pendiente tibial de 5º

(1) Abdel et al,2014

inestabilidad

Inestabilidad en Flexión: Revisión PTR Pasos consecutivos

• Primero corregir pendiente tibial posterior

• Segundo, incrementar tamaño componente femoral…4 mm.

• Si persiste disbalance del Gap en flexión resección femoral distal

• Habitualmente, precisa incremento grosor polietileno

inestabilidad

Genu Recurvatum o inestabilidad en hiperextensión

• Inestabilidad poco frec. 0.5% to 1% PTR ⁽¹⁾

(1)Krackow KA et al,1990

inestabilidad

Genu Recurvatum

• Partes blandas, fundamental

• Importancia del grado constricción implante

inestabilidad

Genu Recurvatum Factores de riesgo ⁽¹⁾

• Patologia neuromuscular (poliomielitis)

• Artritis Reumatoide

• Deformidad fija en valgo

• Debilidad quadriceps

(1)Giori NJ et al,2002

inestabilidad

Genu Recurvatum. Tratamiento Opciones

• Tensar espacio en extensión: menor resección corte femoral distal + incremento grosor polietileno + componente femoral ligera flexión

• Prótesis bisagra rotatoria

inestabilidad

Inestabilidad en Extensión.

Clasificación

• simétrica

• asimétrica

inestabilidad

Inestabilidad en Extensión.

Simétrica.

Causa

• Excesivo corte distal femoral /Tibial proximal

inestabilidad

Inestabilidad en Extensión.

Simétrica: Resección tibial Gap igual Flexión/Extensión.

• Incremento grosor inserto polietileno Problema Anclaje platillo tibial ⁽¹⁾

(1)Brassard MJ et al, 2001

inestabilidad

Inestabilidad en Extensión.

Simétrica: Resección Femoral

• Restaurar interlínea con aumentos bloques femorales distales

• Elevación interlinea. Rigidez Flexión / Hiperpresión rotuliana

inestabilidad

Inestabilidad en Extensión.

Asimétrica. Mas frecuente.

Causas

• Correccción incompleta de una deformidad angular

• Inestabilidad ligamentosa inducida en IQ

inestabilidad

Inestabilidad em Extensión. Inducida por IQ

Lesión directa LCM en corte tibial o Test vr/vl

Rotura completa: sutura tipo Krackow /aumentación IT Sutura directa + ortesis 6 Sem ⁽¹⁾

(1) Leopold SS et al,2001