TítuloEstudio epidemológico del paciente con fractura osteoporótica de fémur proximal

Texto completo

(1)

(2)

(3) DEPARTAMENTO DE MEDICINA. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL. TESIS DOCTORAL. JORGE GONZÁLEZ GONZÁLEZ-ZABALETA. A Coruña 2014.

(4) Estudio epidemiológico del paciente con fractura osteoporótica de fémur proximal Jorge González González-Zabaleta Tesis doctoral, 2014 Dirección y tutoría: D. Salvador Pita Fernández Catedrático de Universidade de A Coruña, del Área de Conocimiento de Medicina Preventiva.. Departamento de Medicina Universidade de A Coruña *Las imágenes mostradas proceden de la base de datos Slideshare en cuyos términos legales se permite su utilización y disfusión.

(5) DEPARTAMENTO DE MEDICINA Don Salvador Pita Fernández, Catedrático de Universidade de A Coruña, del Área de Conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública como Director.. CERTIFICAN: Que el trabajo titulado: “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL” realizado por D. Jorge González González-Zabaleta ha sido realizado bajo mi dirección y se encuentra en condiciones de ser leído y defendido como tesis doctoral ante el Tribunal correspondiente en la Universidade de A Coruña, lo que firmo a los efectos oporturnos en A Coruña, a 18 de Febrero de 2014.. Fdo: Dr. Salvador Pita Fernández.

(6)

(7) A mis padres.

(8)

(9) Agradecimientos.

(10)

(11) A los pacientes por ser el motor de nuestra actividad profesional. Al Profesor Salvador Pita Fernández, director de esta tesis, por su tiempo, la confianza profesada y el estímulo a continuar adelante con un apoyo incondicional. A La Fundación Mapfre por la financiación parcial de este proyecto. A Gerardo, mi abuelo, por mostrarme durante mi infancia que la luz de su lámpara de estudio encendida durante horas era el camino para intentar ser un hombre de provecho. A mis padres, por haberme educado desde la tolerancia, el respeto y la dedicación. A Lorena, por la comprensión con el tiempo que “le he robado” para estudiar y trabajar durante estos años. A mis hermanos José y Javi, por su ayuda y la amistad que los tres disfrutamos cada día. A Iván y Laura por su ayuda desinteresada y el apoyo mostrado en todo momento. A todos los integrantes del Servicio de Epidemiología del Hospital Universitario de A Coruña, por tener siempre sus puertas abiertas. A Ainhoa, por sus mejores consejos para la redacción y exposición de este trabajo. A todo aquel que considere que el avance científico debe ser cosa de todos y que una mínima contribución sienta las bases de la siguiente..

(12)

(13) Índice.

(14)

(15) Página LISTADO DE ABREVIATURAS. 19. RESUMEN DEL ESTUDIO. 21. 1. INTRODUCCIÓN. 39. 1.1 EPIDEMIOLOGIA Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS FRACTURAS DE FÉMUR. 41. PROXIMAL 1.2 FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR.. 42. 1.2.1 LAS CAIDAS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA. 43. 1.2.2 OSTEOPOROSIS. 44. 1.2.2.1 DEFINICIÓN OSTEOPOROSIS. IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL. 44. 1.2.2.2 SISTEMA ÓSEO: ESTRUCTURA Y METABOLISMO DEL CALCIO. 46. 1.2.2.3 TIPOS DE OSTEOPOROSIS. 50. 1.2.2.4 FACTORES PREDISPONENTES DE LA OSTEOPOROSIS. 52. 1.2.2.5 DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Y ESCALAS DE RIESGO. 55. 1.2.2.6 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS. 63. 1.2.2.7 LA FRACTURA OSTEOPOROTICA. 66. 1.3 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR.. 68. 1.4.CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS. 69. 1.5.1 FRACTURAS INTRCAPSULARES. 69. 1.5.2 FRACTURAS EXTRACAPSULARES. 70. 1.5. MANEJO TERAPEÚTICO DE LAS FRACTURAS DE FEMUR PRROXIMAL. 72. 1.6 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR. 77. 1.7 IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL. 79. 1.8 RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON FRACTURA. 81. 1.8.1-DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. 82. 1.9 MORTALIDAD. 83. 1.10 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN DE LA FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL. 84. 2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. 89.

(16) 3. HIPÓTESIS. OBJETIVOS. 94. 4. MATERIAL Y MÉTODOS. 100. 4.1. ÁMBITO DE ESTUDIO. 102. 4.2. PERÍODO DE ESTUDIO. 102. 4.3. TIPO DE ESTUDIO. 102. 4.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 102. 4.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 102. 4.6. MECANISMO DE SELECCIÓN. 103. 4.7. MEDICIONES. 103. 4.7.1. Características demográficas de los pacientes con fractura de fémur. 104. proximal 4.7.2. Comorbilidad según el score de Charlson. 104. 4.7.3. Parámetros analíticos al ingreso. 104. 4.7.4. Características de la fractura. 104. 4.7.5. La estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y la supervivencia. 105. 4.7.6. El grado de dependencia de las actividades básicas e instrumentales. 107. 4.7.7. La calidad de vida previa a la fractura (cuestionario SF-36). 107. 4.7.8. El grado de motricidad (Índice de Parker). 107. 4.8. JUSTIFICACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL. 107. 4.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 108. 4.10. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. 109. 5. ASPECTOS ÉTICO LEGALES. 110. 6. RESULTADOS. 116. 6.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES. 118. 6.2. CARACTERÍSTICAS DE LA FRACTURA Y TRATAMIENTO REALIZADO. 122. 6.3. ESTANCIA HOSPITALARIA Y DEMORA QUIRÚRGICA. 127. 6.4. VALORACIÓN FUNCIONAL DE LA MOTRICIDAD SEGÚN ÍNDICE DE PARKER. 132. 6.5. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD. 135. 6.7. ANÁLISIS PARA LA DEPENDENCIA DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA. 145. DIARIA (ÍNDICE DE LAWTON AND BRODY) 6.8. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE VIDA 7. DISCUSIÓN. 150 158.

(17) 7.1. MORTALIDAD. 160. 7.2. MOTRICIDAD. 164. 7.3. DEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES BÁSICAS E INSTRUMENTALES DE LA VIDA. 166. DIARIA 7.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. 169. 7.4.1. Sesgo de selección. 169. 7.4.2. Sesgo de información. 170. 7.4.3. Sesgo de confusión. 170. 8. CONCLUSIONES. 172. 9. BIBLIOGRAFÍA. 176. 10. DIFUSION DE RESULTADOS DEL ESTUDIO. 186. 11. ANEXOS. 190.

(18)

(19) Listado de abreviaturas.

(20)

(21) LISTADO DE ABREVIATURAS. Página. Acl.. Aclaramiento. DCS. Dynamic condilar screw. DMO. Densidad Mineral Ósea. dL. Decilitro. Evid. Evidencia. Hb. Hemoglobina. FC. Fractura de cadera. FIT. Fracture intervention trial. Iª. Insuficiencia. IB. Índice de Barthel. IMC. Índice de Masa Corporal. mL. mililitro. mg. Miligramo. MRO. Mecanismos de recambio óseo. ng. nanogramo. NOF. National Osteoporosis Foundation. PTH. paratohormona. TSP. Trochanteric stabilising plate. 19.

(22) LISTADO DE ABREVIATURAS. Página. 20.

(23) LISTADO DE ABREVIATURAS. Página. Resumen del estudio. 21.

(24)

(25) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 23-. OBJETIVOS Los objetivos de este estudio son determinar en pacientes con fractura de fémur proximal las características demográficas, la comorbilidad, la calidad de vida, las características morfológicas de la fractura y su manejo terapéutico. A su vez se desea determinar la estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y los determinantes de supervivencia al año. Basalmente y a los 90 días se determina la motricidad y la dependencia para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. MATERIAL Y METODOS Ámbito: Pacientes intervenidos en el Servicio de Traumatologia del CHUAC – Unidad C- tras fractura de fémur proximal. Periodo: Enero-2009 a Diciembre-2011 Tipo de Estudio: Estudio observacional de seguimiento retrospectivo (n=99 pacientes) y prospectivo (n=100 pacientes)(Seguridad 95%;precisión±10%) Mediciones: Variables de identificación, comorbilidad (Score de Charlson), tipo de fractura, tratamiento quirúrgico, determinaciones analíticas, estancia hospitalaria, demora quirúrgica. Se determina basalmente y a los 90 días la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel), la dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton), valoración de la motricidad (Índice de Parker), y la calidad de vida basal (SF-36). Análisis estadístico: Estudio descriptivo, regresión lineal múltiple, logística y de Cox. Aspectos ético-legales: Consentimiento informado y autorización CEIC Código 2010/120.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(26) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 24-. RESULTADOS Características Generales Pacientes con una media de edad de 82,5 ± 8,4 años, con una mediana de 84 años. La comorbilidad medida según el Scores de Charlson muestra que la patología más prevalente en este grupo de pacientes es la enfermedad vascular periférica (23,6%), la demencia (23,6%) y la diabetes mellitus (20,6%). El score de comorbilidad de Charlson tiene una mediana de 6 con un rango que oscila entre 1 y 18. En cuanto a los parámetros analíticos estudiados señalar que el 68,8% de los pacientes presentaron valores de hemoglobina inferiores a 11 mg/dl y un 29,6% glucemias ≥ 126 mg/dl. El 46,2% presentan una estimación del aclaramiento de creatinina <60 mL/min/1,73m2. Características de la fractura y tratamiento realizado Existe un predominio de fracturas extracapsulares (60%). la única variable que tiene un efecto independiente para predecir la presencia de fracturas extracapsulares es la edad. A mayor edad mayor probabilidad de fractura extracapsular (OR=1,042; 95%IC: 1,003-1,083) Estancia Hospitalaria y demora quirúrgica La media de estancia hospitalaria ha sido 12,57±7,03 días con una mediana de 11 días y con un rango que oscila entre 2 y 59 días. La demora quirúrgica ha sido de 4,46±3,98 días con una mediana de 4 y un rango que oscila entre 0 y 19 días. Tras ajustar en un modelo multivariado de regresión por las covariables estudiadas y las clínicamente relevantes, objetivamos que la única variable que tiene un efecto independiente para predecir estancia mayor a 11 días es la edad (a mayor edad, menos estancia). Valoración funcional de la motricidad según índice de Parker Tras la fractura, la práctica totalidad de los pacientes han empeorado en la capacidad de deambulación en relación a la situación basal. Previo a la fractura el 55% de los pacientes podían caminar solos fuera de casa, mientras que a los 90 días dicho porcentaje se redujo al 24,7%.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(27) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 25-. Análisis de la mortalidad La tasa de letalidad es del 19,19% en el primer año. En el análisis univariado las variables asociadas a mortalidad son la edad y el score de comorbilidad de Charlson encontrándose el aclaramiento de creatinina en el límite de la significación estadística. A pesar de que los pacientes con fractura extracapsular fallecieron el 40,3% y los que sufrieron una fractura intracapsular el 30,4% la diferencia no es significativa (p=0,0175). Tras tener en consideración todas las variables que en el análisis univariado se asociaron con mortalidad o que eran clínicamente relevantes y teniendo en cuenta el tiempo de seguimiento por medio de un modelo de regresión de Cox objetivamos que la variables con un efecto independiente para predecir mortalidad en esta cohorte de pacientes son el score de comorbilidad de Charlson (HR= 1,13; p=0,02) encontrándose la edad en el límite de la significación estadística (HR=1,03; p=0,064) Análisis para la dependencia de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria La media de la puntuación del índice de Barthel (ABVD) disminuye significativamente entre el momento basal y a los 90 días de la fractura (75,16± 28,16 a 56,54±31,85)(p<0,0001). Si consideramos la dependencia a los 90 días teniendo en cuenta la edad, sexo, comorbilidad (Índice de Charlson), función renal, tipo de fractura y demora quirúrgica objetivamos que la única variable con efecto independiente para predecir dependencia es la edad. Si además consideramos la puntuación del Índice de Barthel objetivamos que la variable que modifica significativamente dicha puntuación a los 90 días es el valor basal del índice. La prevalencia de independencia para AIVD (Índice de Lawton) en el momento basal es del 11% y a los 90 días se reduce al 2,2%,(p<0,0001). Hay un descenso en la independencia en todas las actividades. El mayor descenso se objetiva en la capacidad para realizar compras (76,4%) seguido de hacer la comida (50,3%). La variable que modifica la dependencia para AIVD a los 90 días tras considerar las covariables del estudio es el valor basal de dicho índice.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(28) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 26-. Análisis de la calidad de vida Tanto la puntuación media del componente de sumario físico (49,16±9,32) como de sumario mental (48,85±8,79) se encuentran por debajo de la puntuación de 50. El componente del sumario físico se modifica de forma significativa por la edad y la comorbilidad de los pacientes. A mayor edad y mayor comorbilidad menor puntuación en el sumario físico. Hallazgos similares se encuentran en el sumario mental que se modifica de forma significativa por las variables edad, sexo y comorbilidad de los pacientes. CONCLUSIONES 1.-Los pacientes estudiados presentan avanzada edad y alta comorbilidad. 2.-Existe un predominio de fracturas extracapsulares cuya probabilidad aumenta con la edad. 3.-La variable determinante de la estancia hospitalaria es la edad de los pacientes disminuyendo ésta al aumentar la edad. 4.-A los 90 días de la fractura la capacidad para la deambulación medida por el Índice de Parker respecto al momento basal, se redujo significativamente. 5.-La probabilidad de supervivencia a los 12 meses de la fractura es del 81,4%. Las variables con un efecto independiente para predecir mortalidad son el score de comorbilidad de Charlson encontrándose la edad en el límite de la significación estadística. 6.-Las fracturas extracapsulares (en comparación con las intracapsulares), la disminución de la función renal medida por el aclaramiento de creatinina y la demora quirúgica incrementan el riesgo de mortalidad pero no lo hacen de forma significativa. 7.-La variable predictora de la independencia para las. Actividades Básicas e. Instrumentales de la Vida Diaria a los 90 días de la fractura después de tener en cuenta edad, sexo, comorbilidad, tipo de fractura, demora quirúrgica y la función renal es la puntuación basal de los índices de Barthel y Lawton.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(29) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 27-. 8.-Existen correlaciones estadísticamente significativas entre los índices de Charlson, Barthel y Lawton y los componentes de sumario físico y mental. La puntuación del componente del sumario físico disminuye significativamente al aumentar la comorbilidad medida por el score de Charlson. Objetivamos, a su vez, que a mayor independencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel) y a mayor independencia para las actividades instrumentales (Índice de Lawton) mayor puntuación en el componente de sumario físico. Lo mismo sucede en el componente de sumario mental aunque los valores de los coeficientes de correlación son discretamente menores. 9.-El componente sumario físico del SF-36 se relaciona claramente con las categorías del Índice de Parker objetivándose una clara tendencia a incrementarse la puntuación del sumario físico con la mayor independencia para caminar. La misma tendencia se aprecia cuando analizamos el componente sumario mental con las diferentes categorías del índice de Parker aunque la diferencia no alcanza significación estadística.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(30) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 28-. OBXETIVOS O obxetivo do estudo é determinar en pacientes con fractura de fémur proximal as características demográficas, a comorbilidade, a calidade de vida, as características da fractura e o seu tratamento. Asi mesmo se desexa atopar a estancia no hospital, a demora cirúrxica e a mortalidade. No momento basal e os 90 días determinaronse a motricidade e a dependencia para as actividades básicas e instrumentáis da vida diaria. MATERIAIS E MÉTODOS Ámbito: pacientes intervidos na área sanitaria de A Coruña (CHUAC). Periodo: Xaneiro 2009 a Decembro 2011. Tipo do estudo: estudo observacional de seguemento retrospectivo (n=99 pacientes) e prospectivo (n=100)(seguridade 95%;precisión ±10%). Medicións: variabeis de identificación, comorbilidade (Score de Charlson), tipo de fractura, tratamento cirúrxico, determinacions analíticas, estancia hospitalaria e demora cirúrxica. Determínase basalmente e os 90 días a dependencia para actividades básica da vida diaria (Indice de Barthel), a dependencia para as actividades instrumentais da vida diaria (Indice de Lawton), avaliación da motricidade (Indice de Parker) e a calidade da vida basal (SF-36). Análise estadística: estudo deescritivo, regresión lineal múltiple, loxística e de Cox. Aspectos ético-legais: consentimento informado e autorización CEIC. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(31) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 29-. RESULTADOS Características xerais Pacientes cunha idade media de 82,5 ± 8,4 anos, cunha media de 84 anos. A comorbidade segundo o Scores de Charlson mostra que a enfermidade máis prevalecente neste grupo de pacientes é a enfermidade vascular periférica (23,6%), a demencia (23,6%) e a diabete mellitus (20,6%). O Score de comorbidade de Charlson ten unha media de 6, cun intervalo entre 1 e 18 anos. En canto aos parámetros analíticos estudados observou que o 68,8% dos pacientes tiñan valores de hemoglobina inferior a 11 mg / dl e 29,6% de glicosa no sangue ≥ 126 mg / dl. O 46,2% teñen unha depuración da creatinina estimada <60 mL/min/1, 73m2. Características de fractura e tratamento realizado Hai un predominio de fracturas extracapsulares (60 %). A única variable que ten un efecto independente na predición da presenza de fracturas extracapsular é a idade . A maior idade, máis posibilidades de fractura extracapsular(OR = 1,042 , IC 95 %: 1,003-1,083). Internamento e atraso cirúrxico O tempo medio de internamento foi de 12,57 ± 7,03 días , cunha mediana de 11 días e un intervalo entre 2 e 59 días. O atraso cirúrxico foi de 4,46 ± 3,98 días , cunha mediana de 4 e un intervalo entre 0 e 19 días. Despois de axustar un modelo de regresión multivariante para tódalas variables anteriormente mencionadas e clínica relevantes, obxetivar que a única variable que ten un efecto independente para a predición de permanencia maior a 11 días é a idade. A avaliación funcional do motor de acordo co índice de Parker Tras a fractura , case todos os pacientes empeoraron en capacidade de andar en relación á situación basal. Antes da fractura o 55% dos pacientes podían camiñar só fóra da casa, mentres que en 90 días esa porcentaxe caeu a 24,7 %.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(32) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 30-. A análise da mortalidade A taxa de letalidade de 19,19 % no primeiro ano. Na análise univariada, as variables asociadas coa mortalidade inclúen idade e o score de comorbidade de Charlson atopándose o aclaramento da creatinina no límite da significación estatística. A pesar de que os pacientes con fractura extracapsular morreron o 40,3 % e os que sufriron unha fractura intracapsular o 30,4 %, a diferenza non é significativa ( p = 0,0175 ). Despois de ter en conta todas as variables que na análise univariada foron asociadas coa mortalidade ou foron clinicamente relevantes e tendo en conta o tempo de seguemento mediante un modelo de regresión de Cox das variables obxetivar que as variables cun efecto independente na predición de mortalidade en este grupo de pacientes son o score de comorbidade de Charlson (HR = 1,13, p = 0,02) atopandose no límite do significado estatístico (HR = 1,03, p = 0,064) Análise para a dependencia de actividades básicas e instrumentais da vida diaria A media de puntuación do índice de Barthel (ABVD) diminuíu significativamente entre o inicio e 90 días despois da fractura (75,16 ± 28,16-56,54 ± 31,85) (p <0,0001). Se consideramos a dependencia en 90 días, tendo en conta a idade, sexo, comorbidades (índice de Charlson), función renal, tipo de fractura e atraso cirúrxico, obxetivar que a única variable independente para predicir dependencia é a idade. Se ademáis consideramos a puntuación do Índice de Barthel obxetivar que a variable que modifica significativamente a puntuación os 90 días é o valor basal do índice. A prevalencia de independencia en AIVD (Índice de Lawton) no momento basal é de 11% e os 90 días é reducida a 2,2% (p <0,0001). Hai un descenso na independencia en todas as actividades. O maior descenso obxetívase na capacidade para a compra (76,4%), seguido por facer a comida (50,3%). A variable que modifica a dependencia para AIVD os 90 días despois de considerar as covariáveis do estudo é o valor basal de dito índice.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(33) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 31-. Análise da calidade de vida Tanto a puntuación media do compoñente do resumo físico (49,16 ± 9,32) e resumo do compoñente mental (48,85 ± 8,79) están por debaixo da puntuación de 50. O compoñente do resumo físico modificouse significativamente por idade e comorbidade dos pacientes. A maior idade e maior comorbilidade menor puntuación no resumo físico. Achados similares foron atopados no resumo mental que se modifica significativamente por as variables idade, sexo e comorbidade dos pacientes. CONCLUSIÓNS 1.-Pacientes estudados con idade avanzada e alta comorbidade. 2.-Hai un predominio de fracturas extracapsulares de quen a probabilidade aumenta coa idade. 3.-O determinante variable de internamento é a idade dos pacientes diminuíndo co aumento da idade. 4.-Os 90 días da fractura á capacidade de camiñar medida polo Índice de Parker dende o principio, foi significativamente reducida. 5.-A probabilidade de supervivencia os 12 meses de fractura é do 81,4%. As variables cun efecto independente na predición de mortalidade son o score de comorbidade de Charlson atopándose a idade no límite da significación estatística. 6.-As fracturas extracapsulares (en comparación con intracapsular), a diminución da función renal, medida por o aclaramento da creatinina e o atraso cirúrxico aumentan o risco de mortalidade, pero non de forma significativa. 7.-A variable preditora da independencia para as actividades básicas e instrumentais da vida diaria tendo en conta a idade, sexo, comorbidades, tipo de fractura, o atraso cirúrxico ea función renal é a puntuación basal dos índices de Barthel e Lawton.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(34) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 32-. 8.-Existen correlacións estatisticamente significativas entre os índices Charlson, Barthel e Lawton e compoñentes de resumo física e mental. A puntuación do compoñente resumo físico diminúe significativamente o aumentar da comorbidade media pola score de Charlson. Obxetivar, pola súa banda, que o maior independencia para as actividades básicas da vida diaria (Índice de Barthel) e a maior independencia nas actividades instrumentais (Índice de Lawton) maior puntuación no compoñente físico. O mesmo acontece no componente do resumo mental aínda que os valores dos coeficientes de correlación son lixeiramente inferiores. 9.-O componente do resumo físico do SF-36 está claramente relacionada categorías do Índice de Parker obxetivando unha clara tendencia a aumentar a puntuación do resumo físico con maior independencia para camiñar. A mesma tendencia é observada cando analizamos o compoñente resumo mental coas diferentes categorías do índice de Parker mental, aínda que a diferenza non é estatisticamente significativa.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(35) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 33-. OBJETIVES The aim of the study is to determine, in patients with proximal femur fracture, the demographic characteristics, the comorbidity, the quality of life, the fracture characteristics and the treatment. Also the study wish analize the hospital stay, surgery delay and the survival rates. At fracture time and in 90 days the stydy determine the ambulation capacity and the dependence for basic a instrumental activities of daily living. MATERIALS AND METHODS Setting: Patients operated on in the health care area of A Coruña (CHUAC) Period: January 2009 to December, 2011 Study Type : Observational retrospective follow-up ( n = 99 patients ) and prospective (n = 100) Security ( 95 % ± 10% accuracy ) Measurements : Identification variables , comorbidity ( Charlson Score ), type of fracture , surgical treatment, laboratory tests , hospital stay, surgical delay . Determine baseline and after 90 days the agency for basic activities of daily living ( Barthel Index ) , dependency in instrumental activities of daily living ( Lawton Index ) , assessment of the motor ( Parker index ) , and baseline quality of life (SF-36 ) . Statistical analysis: descriptive study, multiple linear regression, logistic regression and Cox regression. Ethical-Legal Issues : Informed Consent and Authorization CEIC. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(36) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 34-. RESULTS General Characteristics Patients with a mean age of 82.5 ± 8.4 years, with a median of 84 years. The comorbidity measured by the Charlson Scores shows that the most prevalent disease in this group of patients is peripheral vascular disease (23.6 % ) , dementia (23.6% ) and diabetes mellitus ( 20.6 % ) . The Charlson comorbidity score has a median of 6 with a range between 1 and 18. As for the analytical parameters studied noted that 68.8 % of patients had hemoglobin values below 11 mg / dl and 29.6 % blood glucose ≥ 126 mg / dL. 46.2 % have an estimated creatinine clearance < 60 mL/min/1 ,73m2 . Characteristics of fracture and treatment performed There is a predominance of extracapsular fractures (60 %) . The variable that has an independent effect in predicting the presence of extracapsular fractures is age. The older more likely extracapsular fracture (OR = 1.042, 95 % CI: 1.003 to 1.083). Hospital stay and surgical delay The mean hospital stay was 12.57 ± 7.03 days with a median of 11 days and a range between 2 and 59 days. Surgical delay was 4.46 ± 3.98 days with a median of 4 and a range between 0 and 19 days. After adjustment in a multivariate regression for all aforementioned variables and clinically relevant objectify that the only variable having an independent effect in predicting stay is more than 11 days of age. Functional assessment of the motor according to Parker index After the split, almost all patients have worsened in walking ability relative to baseline. Prior to fracture the 55 % of the patients could walk alone outside the home, while at 90 days this percentage dropped to 24.7%.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(37) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 35-. Mortality analysis The mortality rate was 19.19 % in the first year. In the univariate analysis the variables associated with mortality adjusting by age, Charlson comorbidity score, creatinine clearance was found at the limit of statistical significance. Although extracapsular fracture patients died and 40.3 % suffered an intracapsular fracture 30.4% the difference is not significative (p = 0.0175 ) . After we considerate all the variables in the univariate analysis, the variable which were associated with mortality or were clinically relevant using a Cox regression model was the Charlson comorbidity score (HR = 1.13, p = 0.02 ). Also the age was found in the limit of statistical significance (HR = 1.03, p = 0.064). Analysis for the dependence of basic and instrumental activities of daily living The mean Barthel index score (ADL) decreased significantly between baseline and 90 days of fracture (75.16 ± 28.16 to 56.54 ± 31.85) (p < 0.0001). If we consider dependency at 90 days taking into account age, sex, comorbidity (Charlson index), renal function, fracture type and surgical delay the results shows the only independent variable to predict effect is the age. However If we consider the Barthel Index score, the variable that significantly modifies score at 90 days is the baseline value of the index. The prevalence of independence in IADL (Lawton Index) at baseline is 11% and 90 days is reduced to 2.2% (p < 0.0001). There is a decline in independence in all activities. The most significant drop in the capacity objective for shopping (76.4 %) followed by making the food (50.3 %). The variable changes for IADL dependency at 90 days after considering the covariates of baseline study of the index. Analysis of the quality of life Both the average score of the physical summary component (49.16 ± 9.32) and mental component summary (48.85 ± 8.79) are below the score of 50. The physical summary component is significantly modified by age and comorbidities Similar findings which were. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(38) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 36-. found in the mental summary are modified significantly by the variables age, sex and comorbidities . CONCLUSIONS 1. - Studied patients have advanced age and high comorbidity 2. - There is a predominance of extracapsular fractures whose probability increases with age. 3. - The variable determinant of hospital stay is the age of the patients decreasing it with increasing age. 4. - At 90 days of fracture for ambulation capacity measured by the Parker Index from baseline, was significantly reduced . 5. - The probability of survival at 12 months of fracture is 81.4%. After taking into consideration all the variables in the univariate analysis, the variable that were associated with mortality or were clinically relevant using a Cox regression model, in order to predict mortality are the Charlson comorbidity score. The age was in the limit of statistical significance 6. - The extracapsular fractures (compared with intracapsular ) , decreased renal function measured by creatinine clearance and surgical delay increase mortality risk but do not significantly. 7. - The independence predictor for Basic and Instrumental Activities of Daily Living after taking into account age, sex , comorbidity, type of fracture , surgical delay and renal function is the baseline score of the Barthel index and Lawton . 8. - There are statistically significant correlations between the Charlson, Barthel and Lawton and components of physical and mental summary. The score of the physical summary component decreases significantly with increasing comorbidity measured by the Charlson score. The results shows that the greater independence for basic activities of daily. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(39) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 37-. living (Barthel Index) and greater independence in instrumental activities (Lawton Index) have a higher score on the physical component summary . The same happens in the mental summary component values although the correlation coefficients were slightly lower. 9. - The physical component summary of the SF -36 is clearly related to categories Parker Index objectifying a clear tendency to increase the physical summary score as independence for walking. The same trend is seen when we analyze the mental component summary different categories Parker index although the difference is not statistically significant.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(40) RESUMEN DEL ESTUDIO. Página. - 38-. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL PROCEDIMIENTO TECNOLÓGICO DE VISUALIZACIÓN ANATÓMICA Y ECOGRÁFICA PARA LA FORMACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL.

(41) Capítulo 1 Introducción.

(42)

(43) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -41-. 1.1-EPIDEMIOLOGIA Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL El envejecimiento progresivo de la población mundial está incrementando de forma exponencial el número de fracturas de fémur proximal, no en vano, se espera que en el año 2050 se sobrepasen los 6 millones de fracturas anuales a nivel mundial (1). En la pasada década, sólo en EEUU, se han hospitalizados alrededor de 300.000 fracturas al año de fémur proximal. Aproximadamente un tercio de dichas fracturas precisaron reemplazo articular mediante artroplastia generando un coste económico de entorno a los 15 billones de dólares (2) (3) (4) (5). Una larga revisión de casos en EEUU pone de manifiesto que las fracturas intra y extracapsulares se producen aproximadamente con la misma frecuencia en los pacientes entre 65 y 99 años (6). Las fracturas intracapsulares o del cuello femoral ocurren con una frecuencia aproximada 3 veces superior en las mujeres que en los hombres. Las fracturas extracapsulares o intertrocantéricas mantienen también dicha distribución 3:1 de predominio del sexo femenino (7) En el continente Europeo y en España en particular alrededor del 5% de las mujeres de más de 65 años ha sufrido una fractura de cadera. La cifra es mayor en los países nórdicos y menor en los mediterráneos. En España, en la publicación de Serra et al, “Epidemiología de las fracturas de cadera del anciano en España”, referido al período 1996-1999 y manejando datos del Ministerio de Sanidad obtenidos del Registro General del Conjunto Mínimo de Datos, la edad media fue de 82,7 años; las poblaciones de mayor edad fueron la Comunidad de Madrid y La Rioja, con una media de 82,9 años, y las de menor edad, Melilla y Murcia, con 80,1, y Ceuta, con 78,9 años. La prevalencia de la fractura de cadera era mayor en las mujeres (78%) respecto a los varones (22%), y destacaba una mayor prevalencia de las mujeres de Cantabria, Navarra y La Rioja. Es interesante observar la variación estacional; estas fracturas son más frecuentes en invierno respecto al verano, con una variación porcentual superior a los 3,5 puntos para el invierno, aunque existe variabilidad respecto a las diferentes comunidades, y así la época de menor incidencia es el otoño en las. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(44) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -42-. comunidades de Cantabria, Castilla y León, Ceuta y Melilla, y la primavera en otras, como Castilla-La Mancha, Extremadura y Murcia (8). La edad media general de las fracturas de cadera se sitúa en 82 años, y la incidencia media anual, en 720 por 100.000 habitantes. El cálculo resultante fue de 61.000 fracturas de cadera en España, entre un 25-30% superior a las estimadas hasta ahora; la incidencia es más alta desde los 70 años hasta los 85-90 años, con un descenso lógico evidente y significativo después de los 95 años y con una presencia no desdeñable de pacientes centenarios (9). El 33% de los fracturados había presentado un episodio de otra fractura previa, y la más frecuente es la de radio distal en un 9,4% y la de cadera contralateral en el 5,7% de los casos. Incidencia de fractura de cadera contralateral del 9%. Los pacientes presentaron una media de comorbilidades de 3,7 por paciente, afección cognitiva de distinto grado del 40% y cardiopatías del 31%, fácilmente hace comprender la gran dificultad del abordaje clínico de estos pacientes, con una mortalidad hospitalaria del 2% (10) (11).. 1.2.-FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR (12) Las fracturas de fémur proximal se producen frecuentemente por la coincidencia de un factor predisponente (osteoporosis) y de un factor precipitante (caídas). Por ello, la prevención de la fractura de cadera debe ir dirigida, por un lado, a prevenir y a tratar la osteoporosis y, por el otro, a prevenir las caídas. En el estudio americano del Osteoporosis Fractures Research Group, se identificó una serie de factores de riesgo, cuya presencia en mujeres en edades medias de la vida aumentó la incidencia de fractura de cadera tras un período de seguimiento de 4 años1. Entre estos factores, los 4 más prevalentes fueron: antecedente de fractura por traumatismo leve después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (por parte materna), tabaquismo activo e índice de masa corporal bajo (<19 kg/m2) (grado de recomendación A). En otro estudio prospectivo, efectuado en los Países Bajos, se demostró que el hecho de haber permanecido inmóvil (encamamiento) durante un período de tiempo superior a 4 semanas, era también un factor predictivo de fractura de cadera durante el año siguiente. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(45) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -43-. (grado de recomendación A). Finalmente, en otro largo estudio longitudinal, con seguimiento de hasta 10 años, de mujeres mayores de 65 años, se identificaron también como factores de riesgo de fractura de cadera la existencia de deterioro cognitivo, la lentitud en la velocidad de la marcha y la presencia de enfermedad de Parkinson (13) (grado de recomendación A).. 1.2.1- LAS CAÍDAS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA (14) La frecuencia de caídas aumenta con la edad. Las caídas son un síndrome y como tal, pueden tener múltiples causas, siendo frecuente la coexistencia de las mismas. Clásicamente, las causas de caídas se dividen en “factores extrínsecos”, que son debidos a causas externas al paciente (factores del entorno, mala iluminación, alfombras sueltas, sillas muy bajas, barreras arquitectónicas, etc.), e “intrínsecos”, debidos a condiciones o enfermedades del propio paciente, como alteraciones de la marcha (por enfermedades neurológicas, musculares, esqueléticas, síndrome de inmovilismo, debilidad de los miembros inferiores), vértigo, hipotensión ortostática, síncope (arritmias, valvulopatías, deshidratación, hemorragia), alteraciones de la visión, alteraciones de la audición, fármacos (especialmente psicofármacos sedantes y fármacos cardiovasculares) (15). Estudios recientes sugieren que se apliquen estrategias de prevención a todos los pacientes mayores de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caída en el último año. Dado que las caídas suelen tener múltiples causas, los programas de prevención más eficaces son precisamente aquellos que intervienen sobre todas las posibles causas de forma simultánea. En un reciente metaanálisis se ha demostrado que estos programas multifactoriales centrados en la evaluación sistemática de los diferentes factores de riesgo y una intervención individualizada son capaces de reducir, de forma significativa, la aparición de nuevas caídas (14). La revisión y la adecuación de los fármacos que toma el paciente es un componente importante presente en todos los programas de intervención multifactorial. Los programas basados en ejercicios físicos también reducen el riesgo de caídas, aunque su eficacia es menor. Finalmente, no existe evidencia clara de que los programas basados únicamente en modificaciones del entorno ambiental y en la educación de los pacientes y familiares sean capaces de reducir por sí solos el riesgo de caídas (14). ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(46) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -44-. 1.2.2. OSTEOPOROSIS COMO FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA (16). 1.2.2.1 DEFINICION OSTEOPOROSIS. IMPORTANCIA SANITARIA Y SOCIAL La osteoporosis es un problema sanitario global cuya importancia va en aumento con el envejecimiento de la población. Se define como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente incremento de la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas (16). Cuando hablamos de calidad ósea nos referimos a todos aquellos factores ajenos a la masa ósea que condicionan la fragilidad del hueso, e incluimos la microarquitectura, el grado de recambio, el acumulo de lesiones o microfracturas y el grado de mineralización. La pérdida de masa ósea y el cambio en la microarquitectura ósea parecen ser fenómenos interdependientes, ya que hay un cambio en la microarquitectura porque se ha perdido hueso, y esa pérdida se produce tanto a expensas del adelgazamiento, como de la desaparición tanto de hueso trabecular como de hueso cortical. Solo hay una situación posible de pérdida de masa ósea sin afectación de la microarquitectura: la falta de desarrollo del esqueleto. El hueso se encuentra en continua remodelación y la masa ósea varía dependiendo de la edad del paciente a estudio. Hay un aumento progresivo de la masa ósea desde el nacimiento hasta los 20-35 años para el hueso trabecular y hasta los 35-40 años para el hueso cortical. A esta edad se alcanza el máximo de masa ósea. A partir de este momento la masa ósea empieza a disminuir, hecho en el que contribuyen múltiples factores que iremos mencionando más adelante. Se calcula que la pérdida de hueso en un adulto normal es de un 1% anual. En los primeros 10 años de la menopausia se puede llegar a pérdidas de hasta un 2-4% anual (17). En esta etapa la pérdida de hueso trabecular es mayor que la de hueso cortical y muchas mujeres al fin de la primera década de la menopausia tienen osteopenia u osteoporosis.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(47) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -45-. En términos generales se trata de un proceso prevenible y tratable, pero la falta de signos de alerta previos antes de llegar a la primera fractura hace que muy pocos pacientes sean diagnosticados y tratados de manera efectiva. En diversos estudios se ha comprobado que hasta un 95% de los pacientes que presenta una fractura por fragilidad no tiene diagnóstico previo de osteoporosis (18). De aquí la importancia del diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento como prevención, antes de la aparición de la primera fractura. La osteoporosis es una de las enfermedades más comunes, afectando a la mayoría de las mujeres en los últimos estadios de la vida, por lo que se asocia a una morbilidad, mortalidad y coste económico considerables. Esta enfermedad tiene muchas causas pero la osteoporosis posmenopáusica es, con mucho, la más común (19). Estudios epidemiológicos realizados en España utilizando medidas morfo métricas, han establecido una incidencia de osteoporosis en los mayores de 45 años del 29% en mujeres y un 19% en hombres; pudiendo considerarse una cifra media de prevalencia en la población general en torno al 30% (20). Aunque el gasto del tratamiento de la osteoporosis es difícil de evaluar, se ha estimado que el gasto ocasionado por el tratamiento de los aplastamientos vertebrales ocasionados por la osteoporosis tipo I, supondría en nuestro medio unos 18 millones de euros al año. El gasto anual ocasionado por las fracturas de fémur (principal complicación de la osteoporosis tipo II) puede estimarse en 72 millones de euros. Las anteriores estimaciones solo incluyen el gasto del tratamiento de las complicaciones de la osteoporosis; estas cifras deberían de incrementarse con el gasto ocasionado por los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis. En España el gasto con cargo al Sistema Nacional de Salud, originado por el consumo de calcitoninas y etidronato en 1.992, fue de más de 19.000 millones de pesetas; en Andalucía, solo el consumo de calcitoninas durante 1.993 supuso un gasto cercano a los 4.000 millones de pesetas (21). 1.2.2.2 SISTEMA ÓSEO: ESTRUCTURA. METABOLISMO DEL CALCIO (17) (18) El tejido óseo forma la mayor parte de nuestro esqueleto el armazón que soporta nuestro cuerpo y protege nuestros órganos y permite nuestros movimientos. A pesar de su. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(48) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -46-. gran robustez, el tejido óseo es un tejido dinámico en constante proceso de remodelación. Además de la ya mencionada función de soporte también cumple funciones como la homeostasis mineral, la producción de células sanguíneas o el almacén de grasas de reserva. La estructura macroscópica de un hueso largo tipo consta de varias partes: diáfisis, metáfisis, epífisis, cartílago articular, periostio, cavidad de medular y endostio, cada una de ellas con diferente función y estructura microscópica. Desde el punto de vista microscópico las células que forman parte del sistema óseo son las siguientes: osteoblastos, osteoclastos, osteocitos y células osteoprogenitoras. Estas células se encuentran dispersas en una matriz que está constituida por un 25% de agua, un 25% de proteínas y un 50% de sales minerales. Las sales minerales que encontramos en mayor proporción son la hidroxiapatita (fosfato tricálcico) y el carbonato cálcico. Durante el proceso de calcificación o de mineralización estas sales se depositan por cristalización en el entramado formado por las fibras de colágeno. El hueso no es totalmente compacto en su estructura y por esos canales discurren vasos sanguíneos encargados del intercambio de nutrientes. En función del tamaño de esos espacios dividimos en hueso compacto y hueso esponjoso. El hueso compacto se encuentra de forma predominante en la diáfisis de los huesos largos y en la parte externa de todos los huesos. Se organiza en forma de anillos concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers, que a su vez están comunicados entre sí por medio de otros canales llamados de Volkman. Ambos canales son utilizados por vasos sanguíneos, linfáticos y por los nervios para extenderse por el hueso. El conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lacunae, canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers. El hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas. Los huecos que dejan estas trabéculas entre sí están rellenos por médula ósea roja. El hueso esponjoso se encuentra en mayor proporción en las epífisis de los huesos largos y en interior de la mayoría de los huesos.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(49) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -47-. Figura 1: Anatomía Estructural del hueso sano Fuente: U.S. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. El calcio total del organismo resulta del balance entre la ingesta y la excreción, que se produce tanto de forma intestinal como urinaria. En sujetos adultos sanos este balance es igual a cero. En cambio en los niños, adolescentes y mujeres gestantes este balance es positivo, mientras que en la vejez ocurre al contrario. La distribución del calcio en el organismo es la siguiente: el tejido óseo contiene el 99% del calcio, mientras que el calcio intracelular representa casi el 1% y el calcio extracelular apenas alcanza el 0.1%. En el cuadro 1 se enumeran las enfermedades que cursan con un balance negativo de calcio:. Enfermedades óseas con balance negativo de calcio. 1. Raquitismo y osteomalacia (17). 2. Osteoporosis (18). 3. Neoplasias metastásicas a hueso. 4. Neoplasias primarias a hueso (particularmente Mieloma múltiple) 5. Hiperparatiroidismo primario y secundario. Tabla 1: Enfermedades óseas con balance negativo de calcio.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(50) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -48-. Las necesidades diarias de calcio se sitúan entre 500mg y 1000mg diarios , siendo 800mg la cantidad recomendada para un adulto sano y 1200mg para adolescentes entre 11 y 18 años y para mujeres embarazadas. En cuanto a la excreción de calcio se divide en dos vías; por el aparato urinario se excretan entre 100mg y 200mg de calcio diarios y por la vía fecal entre 400mg y 800mg diarios. La absorción de calcio se produce por un proceso activo en el intestino delgado promovido por la vitamina d activa según se aprecia en el siguiente cuadro:. Figura 2: Intercambio del Ion Calcio Fuente: Textbook of Endocrinonology. 7ªEd. 1985. Pag. 1144. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(51) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -49-. El control sobre el metabolismo óseo (22) está regulado por la PTH, que se produce en las glándulas paratiroideas, esta producción está regulada por la concentración de calcio iónico por un sistema de retroalimentación negativa, es decir, niveles bajos de calcio sérico promueven la síntesis y liberación de esta hormona. La PTH cumple su acción por medio de tres mecanismos: aumentando la reabsorción tubular de calcio en el riñón, incrementando la resorción ósea y aumentando la síntesis de 1,25 (OH) Colecalciferol (Vitamina D activa) a nivel renal para que se produzca un incremento da la absorción intestinal de calcio. La calcitonina no parece tener ningún efecto en los mecanismos de regulación del calcio sérico.. Figura 3: Regulación endocrina del metabolismo del calcio. Fuente: Slideshare.net. Medtabolismo del calcio y fosforo. PhD Osorio Duran. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(52) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -50-. Figura 4: Metabolismo del calcio. Fuente: Walter F., PhD. Boron (2003) Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approaoch, Elsevier/Saunders, pp. 1,300 ISBN: 1-4160-2328-3.. 1.2.2.3 TIPOS DE OSTEOPOROSIS (18, 23) Existen diferentes tipos de osteoporosis dependiendo de la edad del paciente al que nos referimos y de la forma en la que empieza la enfermedad, es decir, si la pérdida ósea se trata de un único hallazgo o si por el contrario es una manifestación de una patología sistémica. Con ésta apreciación diferenciamos entre osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. A continuación vamos a pormenorizar cada uno de estos grupos:. OSTEOPOROSIS PRIMARIA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA O TIPO I DE RIGGS: Está en estrecha relación con la cantidad de estrógenos que se encuentran en el organismo y que disminuye conforme el ovario desciende su función. Suele afectar a las mujeres entre 5-20 años después de la menopausia, entre los 50 y los 75 años (antes si la menopausia es de causa quirúrgica) y con una distribución de 6/1 para las mujeres.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(53) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -51-. OSTEOPOROSIS SENIL O TIPO II DE RIGGS: Este tipo de osteoporosis está en relación con el envejecimiento fisiológico que sufren las estructuras óseas, pérdida de la microestructura, fragilidad y por consiguiente aumento en el riesgo de fracturas. Esto ocurre en hombres y mujeres por encima de los 65 años, con una afectación de 2/1, mujeres/hombres y se presenta una pérdida de calcio, un incremento en la resorción ósea, una disminución de la producción de vitamina D y una menor absorción intestinal de calcio.. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA (24) El factor causal es diferente de la menopausia y de la edad. Dentro de este grupo tenemos numerosas enfermedades sistémicas que pueden cursar con osteoporosis. Estos pacientes posiblemente estén siendo seguidos por otros especialistas, de aquí la importancia del enfoque multidisciplinar que esta enfermedad precisa cuando se presenta en su forma secundaria. A continuación mencionamos las enfermedades endocrinas, hematopoyéticas y del tejido conectivo que más frecuentemente cursan con osteoporosis: Enfermedades endocrinas a) Hiperparatiroidismo b) Síndrome de Cushing c) Hipogonadismo d) Hipertiroidismo e) Hiperprolactinemia f) Diabetes mellitus g) Acromegalia h) Ooforectomia temprana. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(54) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -52-. Enfermedades hematopoyéticas a) Mieloma múltiple b) Mastocitosis sistémica c) Leucemias y linfomas d) Anemia de células falciformes y talasemia Enfermedades del tejido conectivo a) Osteogénesis imperfecta b) Síndrome de Ehlers-Danlos c) Artritis reumatoide. d) Espondilitis anquilosante. e) Empleo de corticoides , levotiroxina, antiepilépticos, etc. OSTEOPOROSIS IDIOPÁTICA Se conoce como osteoporosis idiopática aquella en la que no se consigue encontrar una causa secundaria. Se suele producir en mujeres pre menopáusica y en hombres jóvenes.. OSTEOPOROSIS LOCALIZADA Se refiere a la disminución de la masa ósea que se da tras las inmovilizaciones prolongadas, miembros amputados, lesiones neurológicas que causan un déficit motor y otras patologías que pueden causar disminución da la masa ósea pero en una región concreta y por una causa conocida.. 1.2.2.4 FACTORES PREDISPONENTES DE LA OSTEOPOROSIS (23) (25) (26) Por medio de estudios epidemiológicos se han encontrado múltiples marcadores y factores de riesgo que conllevan una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis. No. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(55) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -53-. tienen demasiada especificidad ni tampoco sensibilidad, pero han de ser tenidos en cuenta para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad (23). Se ha intentado estudiar cada uno de los factores predisponentes y el impacto predictivo que cada uno de ellos tiene en la enfermedad, para así tener una sospecha diagnóstica en cada paciente de forma individual sólo con la contestación de unos formularios. A día de hoy sabemos que los factores con mayor peso específico son: más de 10 años desde la menopausia, antecedente de fractura previa, historia familiar de osteoporosis y la edad. MENOPAUSIA Como ya se ha mencionado con anterioridad en la clasificación de los diferentes tipos de osteoporosis, la menopausia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de esta enfermedad. La edad media de presentación de la menopausia en el mundo occidental es de 49 años, mientras que la esperanza de vida -en nuestro medio- ronda los 80 años, con lo que una mujer se pasa en torno a un 30% de su vida en menopausia. La disminución de la concentración de estrógenos en el torrente sanguíneo condiciona, como ya hemos mencionado, un aumento en la actividad osteoclástica, además de una disminución en la absorción intestinal provocada por la menor cantidad de vitamina D. El riesgo se incrementa cuanto más temprana sea la edad de menopausia y se acentúa todavía más si ésta es brusca, es decir menopausia quirúrgica. EDAD La edad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteoporosis pero en la mujer está íntimamente relacionado con la menopausia. En el hombre es más específica y de hecho en edades superiores a 75 años se iguala la proporción entre mujeres y hombres, pasando a ser de 2/1, cuando en edades más tempranas puede llegar a ser de hasta 8/1 (25).. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(56) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -54-. GENÉTICA Aunque se sabe que las hijas de madres con osteoporosis van a presentar un riesgo incrementado de presentar la enfermedad no se ha conseguido establecer un patrón de transmisión genética de la enfermedad. La influencia de la carga genética parece tener mayor importancia en la etapa en la que se alcanza el pico de masa ósea, es decir en las primeras décadas de la vida. Por el contrario, parece que la disminución de esta masa ósea está más en relación con los factores adquiridos y no con los genéticos. MASA CORPORAL Las personas con un IMC (Índice de masa corporal) <19 Kg/m2 tiene un DMO menor, lo cual parece estar en relación con dos factores. Por un lado la carga mecánica que soporta el esqueleto al ser menor produce un menor efecto osteoblástico sobre el hueso, y por otro lado la menor cantidad de panículo adiposo condiciona una menor producción de estrona, que a su vez se relaciona con un menor freno de la actividad osteoclástica del hueso. ESTILOS DE VIDA Son importantes para el mantenimiento de la masa ósea. Nos referimos a aspectos que tienen que ver con la dieta, los hábitos tóxicos y la actividad física. Son aspectos que tienen poco peso de forma individual, pero conjuntamente y mantenidos a lo largo de los años se potencian. INGESTA DE CALCIO La ingesta de calcio es necesaria para el metabolismo óseo normal. Como ya hemos dedicado un apartado con anterioridad a explicar las necesidades, metabolismo y función del calcio no nos pararemos en esto de nuevo. TABACO En diversos estudios se ha podido objetivar la relación del tabaco con una menor masa ósea, una mayor incidencia de fracturas vertebrales y de cadera, además de precisar más tiempo para su curación. Se cree que es por una toxicidad directa sobre el hueso que. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(57) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -55-. disminuye su actividad osteoblástica, también disminuye la absorción intestinal calcio, aunque su efecto nocivo más importante contra el hueso es el antiestrogénico. Otros estudios en cambio sostienen que estos efectos nocivos del tabaco no son reales y se deben a factores sociodemográficos y diferentes estilos de vida entre fumadores y no fumadores. Se generaliza que los fumadores suelen ser más delgados, sedentarios y las mujeres tienen una menopausia precoz, lo que contribuye a disminuir su DMO. ALCOHOL El consumo crónico de alcohol tiene un efecto directo depresor sobre la actividad osteoblástica, además se asocia con alteraciones en el metabolismo óseo mineral de calcio, fósforo y magnesio, alteraciones también en el metabolismo de la vitamina D y otros cambios endrocrinológicos y nutricionales. Por otro lado el consumo crónico de alcohol también está relacionado con un incremento en el número de caídas y por este motivo con un incremento en las fracturas. EJERCICIO FÍSICO Tiene un papel importante tanto en el crecimiento como en la remodelación ósea, además de sus efectos beneficiosos tanto en el tono muscular como en el equilibrio que ayudan a disminuir el riesgo de caídas y fracturas.. 1.2.2.5 DIAGNOSTICO Y ESCALAS DE RIESGO EN LA OSTEOPOROSIS (27) Debido a la prevalencia de la osteoporosis en la actualidad y a la morbimortalidad que genera se hace necesario tener unas escalas para poder diagnosticar y tratar a tiempo a los pacientes afectos. Los valores de densidad mineral ósea y el riesgo de fractura presentan una relación continua, lo cual quiere decir que una persona con una adecuada DMO no está exenta de sufrir una fractura ni que una persona con DMO baja tenga que sufrirla de necesidad. Tenemos numerosas herramientas para valorar el riesgo de fractura que tiene una persona, aunque la más importante de todas en la actualidad es la DMO, no podemos olvidarnos de otros datos epidemiológicos que nos pueden ayudar.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(58) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -56-. Entre los factores de riesgo, que ya hemos comentado con anterioridad, la ANOF (26) ha seleccionado cinco factores de riesgo para la fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas caucásicas: el valor bajo de T-score en la DMO, la historia personal de fractura a partir de 40 años, la historia de fractura de cadera o vertebral o antebrazo en familiar de primer grado, delgadez y consumo activo de tabaco. La mayoría de las escales que valoran el riesgo de osteopenia-osteoporosis tiene una sensibilidad media-alta, pero una baja especificidad. Algunas de estas escalas son que predicen la DMO baja son: -. ORAI: Osteoporosis Risk Assessment Instrument.. -. SCORE: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation.. -. ANOF.. -. OSIRIS.. -. El proyecto ORACLE.. Cada una de las escalas anteriores maneja diferentes ítems con los que pretende predecir el riesgo que tiene una persona de tener una DMO baja. En la tabla que se adjunta a continuación se muestran esos ítems de cada escala y el punto de corte que pone cada una de ellas. Escalas. Puntos de corte. Factores de puntuación. ANOF. ≥1. Un punto por edad >65, IMC <22, historia personal, historia familiar, tabaquismo.. SCORE. ≥6. +5 para no afroamericanos, +4 si artritis reumatoide, +4 por cada fractura(hasta un máximo de 12), +1er dígito de la edad *3, +1 sino THS, - peso en libras/10 (redondeado a números enteros). ORAI. ≥9. ORACLE. 0,27. OSIRIS. ≥1. Edad ≥ 75 años: +15, 65-75: +9, 55-65: +5 peso <60 kg +9 no THS +2 QUS falange, edad, IMC, uso de THS, fractura a partir de 45 años Edad en años -2 (quitar último dígito), peso en kg +2 (quitar último dígito), uso de THS +2, fractura de baja energía +2. Tabla 2: Escalas de riesgo de osteoporosis ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(59) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -57-. ESCALAS DE RIESGO DE FRACTURA (28) Con las escales anteriores lo que conseguimos es pre-diagnosticar de osteopeniaosteoporosis a un paciente que presente unos determinados factores de riesgo y características epidemiológicas, pero ¿qué riesgo de tener una fractura tiene ese mismo paciente? ¿Y en los próximos años? Para intentar responder a estas preguntas se generó a partir de los datos del estudio FIT (Fracture Intervention Trial) el primer modelo de predicción de fracturas. Sobre los datos de este primer modelo surgió el índice Fracture, aunque en la actualidad la herramienta más utilizada es el índice FRAX, que realizado por Kanis (28), es capaz de predecir el riesgo de fractura en los próximos 10 años. Los ítems que tiene en cuenta el índice FRAX son los siguientes: edad, sexo, peso y estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador diario, tratamiento con glucocorticoides orales, osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y DMO (28). El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la estimación cuantitativa de la densidad mineral ósea (DMO), habitualmente mediante absorciometría de doble energía por rayos x. La DMO en cuello femoral es la localización de referencia. Se define como un valor de DMO 2,5 DE o más por debajo de la media de la mujer adulta joven (índice T menor o igual a -2,5 DE). La osteoporosis grave (osteoporosis establecida) se define como osteoporosis con presencia de 1 ó más fracturas por fragilidad (29). A continuación diferenciamos en diversos tipos de osteoporosis dependiendo de la DMO del paciente: Normal DMO entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven. Osteopenia DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven. Osteoporosis. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(60) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -58-. DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven. Osteoporosis grave DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de tipo osteoporótico. Los umbrales diagnósticos y los de intervención difieren, ya que varían mucho entre diferentes países y edades, aún cuando los índices T son iguales. Otros factores que determinan los umbrales de intervención incluyen la presencia de factores clínicos de riesgo, índices elevados de recambio óseo y el coste beneficio de los tratamientos. Los análisis clínicos y biológicos que se deben efectuar a los pacientes se deben individualizar, dependiendo de la edad de presentación de la enfermedad y de la gravedad de la misma. Los objetivos que se deben perseguir con la historia clínica, exploración física y los análisis clínicos son los siguientes: I-Descartar enfermedades que su clínica pueda simular la osteoporosis como las osteomalacia o el mieloma. II-Establecer el riesgo de fracturas subsiguientes. III-Identificar la causa de la osteoporosis y los factores contribuyentes. IV-Determinar el riesgo de caídas. V-Realizar mediciones basales para posteriormente monitorizar el tratamiento. La aproximación al paciente con osteoporosis es mediante la evaluación de los factores de riesgo y la medición de densidad ósea. La osteoporosis primaria es la más frecuente, pero es importante descartar otras patologías y condiciones médicas asociadas con osteoporosis, éstas incluyen patologías endocrinas, hematológicas, reumatológicas, gastrointestinales, entre otras. El diagnóstico es principalmente densitométrico, pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio típico con un trauma mínimo.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

(61) CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN. Página. -59-. Factores de riego para fractura y osteoporosis • Tabaquismo • Uso de corticoides por más de tres meses • Baja ingesta de calcio • Consumo de alcohol • Bajo peso • Déficit estrogénico antes de los 45 años • Alteraciones visuales • Demencia • Caídas recientes • Baja actividad física • Historia de fractura • Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado. Figura 5: Clasificación de la osteoporosis según etiología. Fuente: Enfrentamiento clínico del paciente con osteoporosis. Boletín de la escuela de Medicina. 1998 Vol 28 Nº1-2 Campusano C.. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PACIENTE CON FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE FÉMUR PROXIMAL.