Indice de pulsatilidad de la arteria umbilical como predictor de resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo

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Facultad de Medicina - UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Indice de pulsatilidad de la arteria umbilical como predictor de resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

AUTOR:

Mariños Malón Michael Kevyn

ASESOR:

Aldave Paredes Pedro Gabriel

TRUJILLO – PERÚ

2022

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RESUMEN

Introducción: La evaluación ecográfica con técnica Doppler de los vasos umbilicales es una herramienta útil para estimar el bienestar fetal en embarazos de alto riesgo: preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino, por tal motivo el presente proyecto de investigación tiene como objetivo determinar si el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (IPAU) actúa como predictor de resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo, atendidos en el hospital Belén de Trujillo entre enero del 2018 y enero del 2020. Por la metodología es un estudio observacional, analítico de tipo casos y controles. Para el cálculo de la muestra se utilizó el programa epidat con un resultado de 444, de los cuales 148 son casos y 296 controles. Se determinará la asociación entre el índice de pulsatilidad alterado (IP>P95) y los resultados adversos perinatales (APGAR< 7 a los 5 min), mediante la prueba de “chi cuadrado” y para calcular la fuerza de asociación se usará el “odds ratio” con un intervalo de confianza al 95%.

Palabras clave: índice de pulsatilidad, arteria umbilical, embarazo de alto riesgo

ABSTRACT

Introduction: Ultrasound evaluation with Doppler technique of the umbilical vessels is a useful tool to estimate fetal well-being in high-risk pregnancies: preeclampsia and intrauterine growth restriction, for this reason the present research project aims to determine if the pulsatility index of The umbilical artery (IPAU) acts as a predictor of adverse perinatal outcomes in high-risk pregnancies, treated at the Belén de Trujillo hospital between January 2018 and January 2020.

Due to the methodology, it is an observational, analytical case-control study. For the calculation of the sample, the epidat program was used with a result of 444, of which 148 are cases and 296 controls. The association between the altered pulsatility index (PI>P95) and adverse perinatal outcomes (APGAR < 7 at 5 min) will be determined by means of the "chi square" test and to calculate the strength of association the "odds" will be used. ratio” with a 95% confidence interval.

Keywords: pulsatility index, umbilical artery, high-risk pregnancy

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I. GENERALIDADES 1. TITULO:

INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA UMBILICAL COMO PREDICTOR DE RESULTADOS ADVERSOS PERINATALES EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO.

2. PERSONAL INVESTIGADOR

2.1. Autor: Michael Kevyn Mariños Malón Grado: Médico residente de gineco-obstetricia Especialidad: Ginecología y Obstetricia Correo electrónico: [email protected] Teléfono: 968217562

2.2. Asesor: Pedro Aldave Paredes Grado: Médico Ginecólogo

Categoría: Profesor principal de la facultad de Medicina de la UNT Especialidad: Ginecología y Obstetricia

Teléfono: 949374032

3. TIPO Y REGIMEN DE INVESTIGACION 3.1. Tipo:

Aplicada 3.2. Régimen:

Libre

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4. LINEA DE INVESTIGACION

El proyecto pertenece a la línea de Medicina materno-fetal del departamento de Ginecología del Hospital Belén de Trujillo.

5. IMPORTANCIA DEL PROYECTO:

Actualmente el aumento de la incidencia de embarazos de alto riesgo: preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino, amerita nuevas técnicas para determinar el bienestar fetal, una de ellas es la evaluación ecográfica mediante Doppler, que, por su disponibilidad, su uso se ha incrementado en nuestro medio. Por tal motivo se prevé que en base a los datos obtenidos del proyecto se podrán tomar acciones terapéuticas adecuadas y desarrollar futuras investigaciones.

6. INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLARÁ EL PROYECTO:

Hospital Belén de Trujillo

7. DEPARTAMENTO:

Ginecología y Obstetricia

8. DURACIÓN DEL PROYECTO: 05 meses

 Fecha de Inicio: 01 de Febrero de 2021

 Fecha de Término: 30 de Junio de 2021

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9. CRONOGRAMA:

ETAPAS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

DEDICACION SEMANAL RECOLECION DE

DATOS

01 de Febrero de 2021

30 de Abril de 2021 20 horas semanales

ANALISIS DE RESULTADOS

01 de Mayo de 2021

30 de Mayo de 2021

20 horas semanales

REDACION DE INFORME

01 de junio de 2021 30 de Junio de 2021 20 horas semanales

TOTAL 400 horas

10. RECURSOS DISPONIBLES a) Recursos humanos

 Personal médico investigador

 Médico Ginecólogo asesor del proyecto

b) Recursos materiales

 Lapiceros.

 Correctores líquidos.

 Resaltador.

 Fotocopias

 Historias clínicas c) Infraestructura

 Área de hospitalización de ginecología del Hospital Belén de Trujillo.

 Área de archivo del Hospital Belén de Trujillo.

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d) Equipos:

 Laptop

 Cámara fotográfica.

e) Servicios

 Pasajes

 Impresiones

 Procesamiento de datos

 Encuadernación y estampado

11. PRESUPUESTO

CÓDIGO CANTIDAD DENOMINACIÓN

PRECIO UNITARIO (S/.)

PRECIO TOTAL (S/.)

1000 Papel Bond 80gr

(A-4) 0.04 40.00

2.3.1.5.1.2 (49.01

MATERIALES DE ESCRITORIO, OFICINA)

2 caja x 100

unidades Clips 1.50 3.00

2.3.1.5.1.2 (49.01

MATERIALES DE ESCRITORIO, OFICINA) 2.3.1.5.99.99 (30.00 BIENES DE CONSUMO ESTABILIZADOR)

10 unidades Lapiceros 0.50 5.00

01 unidad Corrector líquido 1.50 1.50

01 unidad Regla x 30cm. 0.50 0.50

1 caja Grapas 0.5 0.50

1 USB Kingston 8

GB 40.00 40.00

SUBTOTAL 90.50

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CÓDIGO SERVICIO CANTIDAD COSTO S/

2.3.2.2.2.1 (57.01 TELEFONÍA MÓVIL)

Telefonía Móvil 40 horas 20.00

2.3.2.7.2.1 Asesoría (Suministrado por la UNT)

SUBTOTAL S/.20.00

12. FINANCIAMIENTO

El presente proyecto será autofinanciado, contándose con el monto presupuestado para dicha ejecución del proyecto.

II. PLAN DE INVESTIGACION 1. INTRODUCION

Con desarrollo de nuevos equipos de ultrasonido, la herramienta Doppler está siendo incorporada cada vez más en el estudio de rutina en el ámbito obstétrico.

CÓDIGO SERVICIO CANTIDAD COSTO S/.

5.3.11.39 Impresiones 100 hojas 10.00

Fotocopias 300 fotocopias 30.00

Transporte 300.00

SUBTOTAL S/.340.00

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Una de las mayores preocupaciones de la práctica obstétrica es la evaluación del bienestar fetal y de entre los métodos de estudio no invasivo, la evaluación Doppler constituye uno de los principales métodos para el abordaje de los embarazos de alto riesgo. Se considera que un 85% de las gestaciones a nivel mundial son valoradas mediante Doppler, con la medición de distintos parámetros, entre ellos: índice de pulsatilidad y resistencia de vasos uterinos, arteria cerebral media y arteria umbilical.^1,2

Diversos estudios ya han demostrado la utilidad de la evaluación Doppler de la arteria umbilical principalmente, para la valoración no solo del bienestar fetal sino también del pronóstico en distintas patologías obstétricas que alteran el flujo sanguíneo placentario como la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino.

Una circulación placentaria ineficiente se asocia con un incremento en la resistencia vascular y disminución del flujo diastólico, lo que permite identificar a los fetos con riesgo de morbilidad. En los casos más severos se ha evidenciado ausencia de flujo diastólico (flujometría Doppler tipo II) y flujo reverso en la onda de flujo diastólico (flujometría Doppler tipo IV), la presencia de cualquiera de ambos, se ha asociado con un pronóstico perinatal pobre.^3,4 Sin embargo, a pesar de una mayor evidencia de morbilidad, asociada a un Doppler alterado, aún hay controversia en el tiempo óptimo de culminación de la gestación, y esto es debido a la morbilidad asociada a la prematuridad.

En el 2011, Huerta Igor y Borcic del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en su estudio de Flujometria Doppler patológica y su correlación con el pronóstico perinatal a corto plazo, determinaron que los casos de flujometría Doppler con compromiso hemodinámico severo presentaron acidemia y tasa alta de mortalidad, independiente del percentil de crecimiento al nacer. Por lo

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que no recomiendan continuar el embarazo en la flujometría doppler tipo III y IV, si hay madurez pulmonar fetal.³

En el 2015, Alfirevic y Medley Nancy, evaluaron el uso de rutina del Doppler en embarazos de bajo riesgo, en la que concluyeron que el uso rutinario del Doppler, no beneficia a la madre o al bebé, ya que no existe diferencia significativa de usarlo o no en embarazos de bajo riesgo.⁵

En el 2017, Alfirevic Zarko y Stampalija Tamara, evaluaron el uso de la ecografía Doppler, en el que se comparó la vigilancia del embarazo con y sin ecografía Doppler, encontraron que el uso del Doppler de arteria umbilical en embarazos de alto riesgo reduce la mortalidad perinatal.⁶

En base a lo anteriormente descrito, se propone el desarrollo del presente proyecto de investigación, cuya finalidad es determinar si el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical actúa como predictor de resultados perinatales adversos, en pacientes con embarazos de alto riesgo atendidas en el hospital Belén de Trujillo, siendo este el punto de partida para el desarrollo de nuevas investigaciones que permitan disminuir la tasa de morbilidad materna y neonatal.

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1.1 ENUNCIADO DEL PROBLEMA

En base a los importantes aportes que se obtuvieron de los estudios mencionados, se plantea el siguiente problema:

¿Es el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, predictor de resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo?

1.1.1 DEFINICION Y DELIMITACION DEL PROBLEMA

La ecografía Doppler es una técnica no invasiva que valora el flujo sanguíneo mediante la caracterización de su impedancia. El principio establece que cuando ondas sonoras chocan con un blanco en movimiento la frecuencia de las ondas sonoras reflejadas cambia de manera proporcional a la velocidad y la dirección de dicho blanco. En el ámbito obstétrico la fuente del sonido es el transductor, el objeto en movimiento está constituido por los glóbulos rojos que fluyen por la circulación. El ultrasonido Doppler basa su principio físico en que la frecuencia del sonido cambia cuando el emisor y/o el receptor se mueven. En la práctica clínica y obstétrica se utiliza para valorar el flujo sanguíneo según, permitiendo tener una idea acerca de la permeabilidad y resistencia vascular.⁷

El índice de resistencia se puede calcular a partir de mediciones espectrales usando la ecuación IR = (PSV - EDV) / PSV, donde PSV es la velocidad sistólica máxima y EDV es la velocidad diastólica final. Mientras que el índice de pulsatilidad (IP) se puede calcular utilizando la

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ecuación PI = (PSV - EDV) / MV, donde MV es la velocidad de flujo media durante el ciclo cardíaco.¹

La utilidad de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical fue revisada y aprobada su uso por la ACOG a partir del año 2000. Se recomienda su uso en la vigilancia de fetos con riesgo de desarrollar restricción del crecimiento intrauterino, gestaciones con preeclampsia, así como prueba de valoración fetal sin estrés y como alternativa al perfil biofísico.⁸

La arteria umbilical se puede estudiar en diferentes segmentos, ya sea a nivel paravesical, en asa libre o en la inserción placentaria y las alteraciones en su determinación se pueden catalogar como: ⁹

(1) Insuficiencia placentaria: IP>percentil 95 para edad gestacional

(2) Flujo diastólico ausente: flujo ausente de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

(3) Flujo diastólico reverso: flujo reverso en algún momento de la diástole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

El índice de pulsatilidad o índice de Gosling es uno de los parámetros más utilizados en el análisis de las ondas del flujo vascular y de manera general se emplea en aquellos

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vasos en los que puede producirse un flujo inverso.^10,11,12 Las variables que intervienen en el índice de pulsatilidad son: La región del cuerpo que se evalúe (incrementa desde las arterias centrales hacia las periféricas), el gasto cardíaco, resistencia periférica, presencia de estenosis o insuficiencia valvular, frecuencia cardíaca, entre otros.^13,14 Las patologías de alto riesgo perinatal a nivel mundial son la Preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino, las cuales son las responsables de un 28 % de casos de muertes fetales antes de las 32 semanas de gestación.^15,16,17 Estas entidades se caracterizan por presentar alteraciones de los índices de pulsatilidad de los vasos umbilicales. Por lo que realizar velocimetría Doppler forma parte del abordaje diagnóstico en pacientes embarazadas catalogadas como alto riesgo; sin embargo, no hay antecedentes de publicaciones que estimen los valores predictivos positivos de estas pruebas y su impacto en los resultados adversos perinatales. Por lo que se considera que el desarrollo del presente estudio demostrará la utilidad del índice de la pulsatilidad del Doppler de la arteria umbilical como factor pronóstico de resultados perinatales adversos en gestaciones de alto riesgo, a partir del cual podrán desarrollarse investigaciones de carácter aplicativo que permitan disminuir la tasa de morbimortalidad materna y neonatal.

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1.2 HIPOTESIS

El índice de pulsatilidad de la arteria umbilical es predictor de resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar si el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical es predictor de resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Determinar la frecuencia del índice de pulsatilidad

alterado de la arteria umbilical en el grupo de embarazos de alto riesgo con resultados perinatales adversos.

 Determinar la frecuencia del índice de pulsatilidad

alterado de la arteria umbilical en el grupo de embarazos de alto riesgo sin resultados perinatales adversos.

 Comparar los resultados de las frecuencias del índice de pulsatilidad alterado de la arteria umbilical en ambos grupos.

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2. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS 1.1 MATERIAL

El presente estudio será un estudio observacional, analítico, de tipo casos y controles

1.2 PROCEDIMIENTOS O METODOS

 Población: Pacientes gestantes con embarazos únicos

catalogados de alto riesgo obstétrico (Preeclampsia severa, y restricción del crecimiento intrauterino) desde las 28 semanas de gestación, a quienes se realizó ecografía obstétrica y Doppler de arteria umbilical dentro de la última semana de gestación, en el período 01 de enero de 2018 al 01 de enero del 2020.

 Muestra: La muestra estará conformada por historias

clínicas de las pacientes gestantes con embarazos únicos catalogados de alto riesgo obstétrico (Preeclampsia severa, y restricción del crecimiento intrauterino) desde las 28 semanas de gestación, a quienes se realizó ecografía obstétrica y Doppler de arteria umbilical dentro de la última semana de gestación, en el período 01 de enero de 2018 al 01 de enero del 2020, y que terminaron su gestación vía parto por cesárea, además que cumplan con los criterios de inclusión.

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 Criterios de inclusión:

o Pacientes hospitalizadas en el servicio de ginecoobstetricia, cuya gestación terminó vía cesárea.

o Pacientes con embarazos uterinos a partir de 28 semanas de gestación.

o Pacientes a quienes se les realizó al menos 1 control ecográfico Doppler con medición del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical dentro de la última semana de gestación.

 Criterios de exclusión:

o Historias clínicas con datos incompletos.

o Gestantes con embarazo múltiple.

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1.3 CALCULO DE LA MUESTRA

Para el cálculo de la muestra se utilizará el programa Epidat 4.2, en base a una proporcion de casos expuestos de 26,9%¹⁸ con un Odds ratio a detectar de 2, con 2 controles por cada caso y con un nivel de confianza al 95% cuyo resultado es de 148 casos y 296 controles, con un tamaño total de 444.

1.3 ASPECTOS ETICOS:

El trabajo no afecta los principios éticos, por no modificar los factores que intervienen en el proceso de tratamiento, evitando algún tipo de riesgo al paciente; donde nos basamos en los principios de Investigación en seres Humanos de la Declaración de Helsinki¹⁹ promulgada en 1964 por la Asociación Médica Mundial y la investigación biomédica en seres humanos del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS, 2002).

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1.4 ANALISIS E INTEPRETACION DE LA INFORMACION

Para la recolección de datos se elaborará un instrumento de recolección de información pertinente al estudio de investigación, donde se expondrán las variables a analizar. Una vez obtenida la información se procederá a la clasificación y tabulación de datos en hoja de cálculo tipo:

Microsoft Excel 97-2013 y su procesamiento en el programa estadístico

“Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS).

Se determinará que el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical es predictor de resultados adversos perinatales cuando se encuentre una asociación del índice de pulsatilidad alterado (IP>P95) y los resultados adversos perinatales (APGAR< 7 a los 5 min), por lo que para determinar esta asociación se usará la prueba de “chi cuadrado” y para calcular la fuerza de asociación se usará el “odds ratio” con un intervalo de confianza al 95%.

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1.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL

DEFINICION OPERACIONAL

INDICE DE PULSATILIDAD ALTERADO DE ARTERIA UMBILICAL

Estudio flujométrico con técnica doppler que evalua

indirectamente la

impedancia del flujo sanguíneo a nivel umbilical

Normal (IP<P95) Alterado (IP>P95) Según fetal ID Barcelona, en http://medicinafetalbarcelona.org/

RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS

Condición materna y/o neonatal desfavorable al momento del nacimiento que pone en peligro la viabilidad del producto o la muerte en las primeras 48 horas

Si presentó bajo APGAR a los 5 min:

(APGAR<7)

EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

Condición obstétrica de naturaleza patológica que condiciona el desarrollo normal del embarazo y el feto

Paciente con o sin preeclampsia o RCIU

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1.6 DIAGRAMA DE FLUJO

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3. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologiafetal/

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Rev Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jul; 46(1):82–92.

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Para ver una copia de dicha licencia, visite https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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P.I.E – MED. 076-2021

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824

F A C U L T A D D E M E D I C I N A

Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957

Unidad de Investigación

Doc. Nº

C O C O N N S S T A T A N N C C I I A A

La Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina-UNT, ha

^APROBADO

el Proyecto de Investigación titulado:

“I “ IN N DI D IC C E E DE D E P PU UL L SA S AT TI IL LI ID DA AD D DE D E L LA A A AR RT TE ER RI IA A UM U MB BI IL LI IC CA AL L CO C O MO M O P

PR RE ED DI IC CT TO OR R DE D E R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S AD A DV VE ER RS SO OS S PE P ER RI IN NA AT TA AL L ES E S E EN N E

EM MB BA AR RA AZ ZO OS S D DE E A AL LT TO O R RI IE ES SG GO O ”. ” .

Presentado por el Médico Residente de GINECOLOGÍA y OBSTETRICIA

MICHAEL KEVYN MARIÑOS MALON

El proyecto puede seguir con el trámite establecido.

Trujillo, 19 de Julio de 2021

Reg. N° 038221210 Exp. N° 037821210E

Dr. JULIO HILARIO VARGAS

Director Unidad de Investigación Facultad de Medicina UNT

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Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824 Departamento de la Libertad, Perú, América del Sur

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION FACULTAD DE MEDICINA

(RESIDENTADO MÉDICO) Inaugurada el 29 de diciembre de 1957

ACTA DE SUSTENTACION DE PROYECTO DE INVESTIGACION TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

Siendo las horas dieciséis y veinte del día 21 del mes de julio de 2022 se reunió el Jurado conformado por los siguientes Docentes:

Presidente: Segundo Humberto Liu Palacios Secretario: Edwars Salomón Núñez Acevedo Miembro: Luis Alberto Llamoga Chancahuana

para evaluar la exposición y sustentación del Proyecto de Investigación Titulado:

” INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA UMBILICAL COMO PREDICTOR DE RESULTADOS ADVERSOS PERINATALES EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO”.

De la Médico Residente: MICHAEL KEVYN MARIÑOS MALÓN

con el fin de optar el TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN:

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Habiendo sido APROBADO por unanimidad, con la nota de CATORCE (14).

Trujillo, 21 de julio de 2022

Dr. Segundo Humberto Liu Palacios Dr. Edwars Salomón Núñez Acevedo

PRESIDENTE SECRETARIO

Cód. UNT 2881 Cód. UNT 5958

Dr. Luis Alberto Llamoga Chancahuana MIEMBRO

Cód. UNT 5385

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