emergencias
p o N E N e 1 A s
INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AGUDO EN LOS PACIENTES CON CÁNCER*
F. Buisán
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid
Introducción
El dolor constituye uno de los síntomas más fre cuentes por los que acuden los pacientes al médico. Además, el dolor intenso, ya sea agudo o crónico, re presenta para el enfermo, y sus familiares, una verda dera emergencia, demandando una solución rápida que alivie su sufrimiento, muchas veces en el marco de los Servicios de Urgencia.
Con respecto a los enfermos con cáncer, Bonica et all, revisando un total de 54 trabajos procedentes de 15 países, encuentran que entre 5.410 pacientes con cáncer en diferentes fases de la enfermedad, la inci dencia del dolor era del 51 %, mientras que de 9.007 enfermos con cáncer metastásico avanzado o termi nal, la incidencia fue del 74 %. Además, en los pacien tes con cáncer avanzado o terminal, la intensidad del dolor será tal, que un 80 % de los mismos precisará tratamiento con narcóticos para el alivio de su dolor. El dolor asociado al cáncer, en general, suele ser cró nico y constante, de intensidad variable, y, en muchas ocasiones, presenta importantes fluctuaciones (reagu dizaciones) de difícil manejo terapéutico. La experien cia del médico le permite conocer y comprender el
do-* Ponencia presentada en las I. Jornadas Castellano-Leone
sas de Medicina y Enfer' mería de Emergencias (Palencia, 27,
28 y 29 de mayo de 1992).
Correspondencia: F. Buisan. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid.
lor agudo de las urgencias médicas y quirúrgicas, pero no le permite evaluar plenamente la situación de un enfermo que experimenta un dolor, como el del cán cer, cuyo final no es posible predecir; en lugar de me jorar, empeora; carece de objetivos biológicos y llega a polarizar toda la atención del paciente hasta aislarlo del mundo externo.
En el año 1982 un comité de expertos de la Organi zación Mundial de la Salud preparó una guía informe sobre el tratamiento farmacológico del dolor de ori gen canceros02, enfocándolo paso a paso, según una escala analgésica y de acuerdo con la intensidad del dolor (Figura 1). El uso apropiado de analgésicos an tiinflamatorios, opiáceos y fármacos de los llamados coadyuvantes (corticoides, antidepresivos, anticon vulsivantes, etc,) permitirían controlar el dolor en un 70-80 % de los casos según los autores3-5•
Existen muchas guías para el tratamiento del dolor de origen canceroso, sin embargo, hay pocos trabajos publicados acerca del tratamiento del dolor en el cán cer6-8 que aludan al problema del dolor agudo y/o de las exacerbaciones transitorias del dolor, y ninguno lo describe de manera detallada y clara. En definitiva, no existen referencias bibliográficas sobre el manejo te rapéutico agudo de estos enfermos, los cuales pueden acudir a los Servicios de Urgencias por presentar do lor intenso, bien porque no están tratados o por estar lo de manera in�uficiente, o bien, por presentar diver sas condiciones clínicas que requieren una actuación urgente.
gésico apropiado, teniendo en cuenta la medicación previa. Si el paciente no tomaba analgésicos, aunque el dolor sea intenso, es razonable comenzar con an tiinflamatorios no esteroideos (AINE) asociados o no a codeína. La aspirina y otros AINE resultan especial mente útiles en el dolor óseo causado por metástasis. Si es necesaria la vía parenteral, se puede utilizar ace tilsalicilato de lisina (Inyesprin Forte®), 1,8 gr/12 h. im ó iv; metamizol (Nolotil®), 2 gr/8 h. im ó iv; keto rolaco (Toradol®), 30 mgi6 h. im o iv. Posteriormente se puede continuar con aspirina (Adiro®), 500 mgi4-6 h. vo, o diclofenac (Voltaren®), 50 mgi8 h. vo. En pa cientes cuyo dolor no es de origen óseo y en los que no toleran los AINE, el medicamento alternativo es el paracetamol (Termalgin®) a dosis de 500 mgi4-6 h. vo. Si a pesar de esto el dolor persiste o aumenta, se aso ciará a lo anterior un opiáceo débil como la codeína (Codeisan®, 30-60 mgi4 h. vo; Contugesic®, 60-120 mgi 12 h. vo). Si la combinación del no opiáceo más el opiáceo débil sigue sin ser efectiva, se cambiará a un opiáceo potente.
Dentro de los narcóticos potentes tenemos la bupre norfina y la morfina
La buprenorfina (Buprex®) es un potente analgésico no sujeto a la normativa sobre estupefacientes. Las do sis que se utilizan son de 0,2-0,4 mgi6-8 h.
sublilin-TABLA 2. Lista básica de medicamentos
gual ó 0,3-0,6 mgi6-8 h. im O iv. No se debe admi nistrar nunca conjuntamente o alternando con morfi na, ya que puede antagonizar la acción analgésica de ésta. La mayor desventaja de la buprenorfina es que posee un techo analgésico, es decir, aunque se aumen ten las dosis no se conseguirá una mayor eficacia anal gésica y sí más efectos secundarios.
La morfina es la base del tratamiento de los dolores intensos del cáncer, ya que es fácil de administrar y, utilizada adecuadamente, proporciona un alivio eficaz del dolor en la mayoría de los casos. La mayor parte de los pacientes con cáncer que acuden a los Servicios de Urgencias por dolor intenso ya han sido tratados con AINE e incluso opiáceos, pero, por regla general, las dosis de los analgésicos que vienen tomando no son las correctas o los intervalos entre dosis no son los apropiados. La morfina puede administrarse por vía oral en solución alcohólica o acuosa. El Servicio de Farmacia de nuestro hospital prepara una solución de cloruro mórfico al 0,1 % de la siguiente forma: Mor fina, 1 gramo; suero fisiológico, 1 litro, más unas go tas de esencia de naranja para enmascarar el sabor amargo. En esta sencilla solución, 1 cc contiene 1 mg de morfina. ¿Cómo iniciar el tratamiento con morfi na en estos enfermos? Se suele empezar con 5-10 mg cada cuatro horas. Si el paciente se encuentra muy
GRUPO MEDICAMENTO BASE ALTERNA TIV AS
No opiáceos Aspirina Paracetamol
Diclofenac Naproxeno Metamizol Ketorolaco
Opiáceos débiles Codeína
Dihidrocodeína Destropropoxifeno
Opiáceos potentes Morfina Buprenorfina
Metadona Petidina Coadyuvantes
Anticonvulsivos Carbamazepina Fenitoína
Valproato
Neurolépticos Proclorperazina
Haloperidol Clorpromazina
Ansiolíticos Diazepam
Hidroxicina
Antidepresivos Amitriptilina Imipramina
Doxepina
Corticoides Prednisona
quieren un tratamiento que pueda controlar el dolor y los vómitos. El dolor de tipo cólico puede ser con trolado mediante espasmolíticos como el butilbromu ro de escopolamina (Buscapina®). La dosis de Busca pina será de 20 mgl8 h en infusión iv continua. La morfina va a disminuir el peristaltismo intestinal y debe asociarse a los espasmolíticos. La dosis depende rá de si el paciente tomaba ya morfina para controlar el dolor previamente. Como antiemético se utiliza el haloperidol, 2,5 mgl8-12 h. por vía intramuscular o subcutánea.
Por último, decir, que son necesarios más estudios que clarifiquen la estrategia terapéutica a seguir, así como los fármacos, dosis e intervalos más idóneos a utilizar en los pacientes que presentan dolor agudo asociado al cáncer.
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