Análisis de causa raíz (RCA) Root cause analysis (RCA). Analyse de cause initiale (RCA). EXTRACTO DEL DOCUMENTO UNE-EN 62740

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norma

española

UNE-EN 62740

Diciembre 2015 TÍTULO Análisis de causa raíz (RCA)

Root cause analysis (RCA).

Analyse de cause initiale (RCA).

CORRESPONDENCIA

Esta norma es la versión oficial, en español, de la Norma Europea EN 62740:2015, que a su vez adopta la Norma Internacional IEC 62740:2015.

OBSERVACIONES

ANTECEDENTES

Esta norma ha sido elaborada por el comité técnico AEN/CTN 200 Normas básicas eléctricas cuya Secretaría desempeña AENOR.

EXTRACTO DEL DOCUMENTO UNE-EN 62740

Editada e impresa por AENOR Depósito legal: M 40071:2015

LAS OBSERVACIONES A ESTE DOCUMENTO HAN DE DIRIGIRSE A:

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Índice

Prólogo ... 8

Introducción ... 10

1 Objeto y campo de aplicación ... 11

2 Normas para consulta ... 11

3 Términos, definiciones y abreviaturas ... 11

3.1 Términos y definiciones ... 11

3.2 Abreviaturas ... 13

4 RCA – Visión general ... 14

5 El proceso del RCA... 15

5.1 Visión general... 15

5.2 Inicio ... 16

5.3 Establecimiento de los hechos ... 17

5.4 Análisis ... 19

5.4.1 Descripción ... 19

5.4.2 El equipo de análisis ... 20

5.5 Validación ... 21

5.6 Presentación de los resultados ... 22

6 Selección de las técnicas para el análisis de las causas ... 22

6.1 Generalidades ... 22

6.2 Selección de las técnicas de análisis ... 23

6.3 Herramientas útiles para ayudar a realizar un RCA ... 24

Anexo A (Informativo) Resumen y criterios de técnicas RCA comúnmente usadas ... 25

A.1 Generalidades ... 25

A.2 Técnicas RCA... 25

A.3 Criterios ... 26

Anexo B (Informativo) Modelos RCA ... 30

B.1 Generalidades ... 30

B.2 Análisis de Barreras ... 30

B.2.1 Descripción general ... 30

B.2.2 Fortalezas y limitaciones ... 31

B.3 Modelo de Reason (modelo de queso suizo) ... 31

B.4 Modelos de sistemas... 32

B.5 Modelo y procesos de accidente teórico de sistemas (STAMP)... 33

Anexo C (Informativo) Descripción detallada de las técnicas de RCA... 34

C.1 Generalidades ... 34

C.2 Gráficos de eventos y factores causales (ECF) ... 34

C.2.1 Información general ... 34

C.2.2 Proceso ... 35

C.2.3 Fortalezas y limitaciones ... 35

(3)

C.3 Secuenciación de eventos multilineales (MES) y trazado de eventos sucesivos

(STEP) ... 36

C.3.2 Proceso ... 37

C.4 El método "por qué" ... 39

C.4.2 Proceso ... 40

C.5 Método del árbol de causas (CTM) ... 40

C.5.2 Proceso ... 43

C.6 Análisis Por qué-porque (WBA)... 44

C.6.2 Proceso ... 46

C.7 Método de árbol de fallos y de éxito ... 47

C.7.2 Proceso ... 48

C.8 Diagrama de espina de pescado o Ishikawa ... 48

C.8.2 Proceso ... 49

C.9 Seguridad a través del aprendizaje organizativo (SOL) ... 50

C.9.2 Proceso ... 50

C.10 Árbol de supervisión de la gestión y de los riesgos (MORT) ... 52

C.10.2 Proceso ... 52

C.11 AcciMaps ... 53

C.11.2 Proceso ... 53

C.12 Tripod Beta ... 55

C.12.2 Proceso ... 56

C.13 Análisis causal utilizando STAMP (CAST) ... 57

C.13.2 Proceso ... 61

Anexo D (Informativo) Herramientas útiles para facilitar un análisis de causa raíz (RCA) ... 62

D.1 Generalidades ... 62

D.2 Técnicas de minería de datos y de análisis tipológico ... 62

D.2.1 Información general ... 62

D.2.2 Ejemplo 1 ... 62

D.2.3 Ejemplo 2 ... 63

D.2.4 Ejemplo 3 ... 63

Anexo E (Informativo) Análisis de rendimiento humano ... 64

(4)

E.2 Análisis del fallo humano ... 64

E.3 Técnica para el análisis retrospectivo y predictivo de errores cognitivos (TRACEr) ... 65

E.3.1 Visión general... 65

E.3.2 Proceso ... 67

E.4 Análisis del factor humano y esquema de clasificación (HFACS) ... 68

E.4.1 Visión general... 68

E.4.2 Proceso ... 69

Bibliografía... 72

Figura 1 – Proceso del RCA... 16

Figura B.1 – Barreras rotas, ineficaces o desaparecidas que causan el evento foco ... 30

Figura C.1 – Ejemplo de un diagrama de ECF ... 35

Figura C.2 – Datos de un bloque de construcción de eventos ... 36

Figura C.3 – Ejemplo de matriz tiempo-actor ... 38

Figura C.4 – Ejemplo de árbol de porqués ... 39

Figura C.5 – Símbolos y enlaces usados en CTM ... 41

Figura C.6 – Ejemplo de árbol causal ... 42

Figura C.7 – Ejemplo de WBG ... 45

Figura C.8 – Ejemplo de árbol de fallos durante el análisis ... 47

Figura C.9 – Ejemplo de diagrama de espina de pescado ... 49

Figura C.10 – Ejemplo de diagrama MORT ... 52

Figura C.11 – Ejemplo de un AcciMap ... 54

Figura C.12 – Ejemplo de diagrama árbol Tripod Beta ... 56

Figura C.13 – Estructura de control para el suministro de agua en una pequeña ciudad de Canadá ... 59

Figura C.14 – Ejemplo de análisis causal CAST para el departamento local de salud ... 60

Figura C.15 – Ejemplo de análisis causal CAST para la gestión de operaciones del servicio público local ... 60

Figura E.1 – Ejemplo de modelo TRACEr [25] ... 66

Figura E.2 – Generación de modos de error internos ... 67

Figura E.3 – Nivel 1: actos no seguros ... 69

Figura E.4 – Nivel 2: Condiciones previas ... 70

Figura E.5 – Nivel 3: Cuestiones de supervisión ... 70

Figura E.6 – Nivel 4: Cuestiones organizativas ... 71

Tabla 1 – Pasos del RCA ... 15

Tabla A.1 – Breve descripción de técnicas RCA ... 25

Tabla A.2 – Resumen de los criterios de las técnicas RCA ... 26

Tabla A.3 – Atributos de las técnicas RCA genéricas ... 29

Tabla B.1 – Ejemplos de barreras ... 31

Tabla B.2 – Ejemplo de hoja de trabajo de análisis de barreras ... 31

Tabla C.1 – Factores causales directos e indirectos ... 51

Tabla E.1 – Modos de error externos... 68

Tabla E.2 – Mecanismos psicológicos de error ... 68

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1 Objeto y campo de aplicación

Esta norma internacional describe los principios básicos del análisis de causa raíz (RCA) y especifica los pasos que debería incluir un proceso para un RCA.

Esta norma identifica un número de atributos para técnicas RCA que ayudan a seleccionar una técnica apropiada. Se describe cada técnica RCA con sus debilidades y fortalezas relativas.

El RCA se utiliza para analizar las causas raíz de eventos foco con salidas tanto positivas como negativas, pero se utiliza más habitualmente para el análisis de fallos e incidentes. Las causas de estos eventos pueden tener distinta naturaleza, incluido procesos de diseño y técnicas, características organizativas, aspectos humanos y eventos externos.

El RCA se puede usar para investigar las causas de no conformidades en sistemas de gestión de calidad (y otros) así como para el análisis de fallos, por ejemplo en mantenimiento o ensayos de equipos.

El RCA se usa para analizar los eventos foco que han ocurrido, por tanto, esta norma sólo cubre análisis a posteriori. Se reconoce que alguna de las técnicas de RCA se puede usar proactivamente en el diseño y desarrollo de elementos y en el análisis de las causas durante la evaluación de riesgos; no obstante, esta norma se centra en el análisis de eventos que han ocurrido.

La intención de esta norma es describir un proceso para realizar un RCA y explicar las técnicas para identificar las causas raíz. Estas técnicas no se han diseñado para asignar responsabilidades u obligaciones, lo cual está fuera del alcance de esta norma.

2 Normas para consulta

Los documentos indicados a continuación, en su totalidad o en parte, son normas para consulta indispensables para la aplicación de este documento. Para las referencias con fecha, solo se aplica la edición citada. Para las referencias sin fecha se aplica la última edición (incluyendo cualquier modificación de ésta).

IEC 60050 (todas las partes), Vocabulario Electrotécnico Internacional.