Micosis oportunistas en pacientes con SIDA
Gerardo Martínez Machín María Teresa Illnait Zaragozí
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la incidencia de las micosis y su repercusión como proble- ma de Salud Pública se ha incrementado considerablemente. Son múltiples los factores que han favorecido este incremento, pero ninguno de ellos ha tenido un impacto tan profundo como el de la epidemia del SIDA, aparecida en los inicios de la década de los años 80.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones del sistema inmunitario, que afecta principal- mente a los linfocitos T CD4. En la medida que el número de linfocitos CD4 decrece, los pacientes seropositivos al VIH se tornan susceptibles a un número creciente de infec- ciones denominadas, generalmente, como infecciones oportunistas.
Estas infecciones producen elevadas tasas de morbilidad y de mortalidad en los pacientes con SIDA, requieren a menudo de la hospitalización para su control, e influ- yen negativamente en la calidad de vida, así como en el costo de la atención médica.
Más de 100 microorganismos, incluidos virus, bacterias, hongos y protozoos, han sido reportados como causa de infecciones oportunistas en pacientes con SIDA. Pero es mucho menor el número de estos agentes que producen infecciones con periodici- dad y severidad tal que se incluyen entre los eventos que definen un caso como SIDA.
En el Cuadro 53.1 se relacionan, por orden de frecuencia, las principales infecciones oportunistas marcadoras de SIDA en adultos.
Cuadro 53.1. Infecciones oportunistas más frecuentes Neumonía por Pneumocystis carinii
Candidiasis esofágica
Infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis
Enfermedad por Mycobacterium avium, M. intracellulare o M. kansasii Enfermedad por virus del herpes simple
Toxoplasmosis cerebral Retinitis por Citomegalovirus
Enfermedad por Citomegalovirus (excepto retinitis) Criptococosis
Infección diseminada por M. tuberculosis Criptosporidiosis
Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones Histoplasmosis
Como se puede apreciar, las micosis representan una parte muy importante de las infec- ciones oportunistas que complican la infección por el VIH. Se ha demostrado que entre el 60 y el 80 % de los pacientes con SIDA padecen, en algún momento de su evolución, una o más infecciones por hongos, y que entre el 10 y el 20 % mueren como resultado directo de las mismas.
Las infecciones por hongos que afectan a los pacientes seropositivos al VIH y enfermos con SIDA pueden agruparse, según su importancia y frecuencia de presentación, en: mico- sis oportunistas frecuentes (Cuadro 53.2), muchas de las cuales han adoptado formas de presentación más severas y agresivas, con manifestaciones clínicas inusuales e inadecuada respuesta a los esquemas terapéuticos tradicionales; y micosis oportunistas raras o poco frecuentes producidas por nuevos patógenos emergentes. En relación con su espectro clínico, las infecciones por hongos en esta población incluyen desde las micosis superficia- les con escasa sintomatología y poca repercusión en lo que al aspecto vital se refiere, hasta las infecciones profundas y diseminadas que comprometen la vida.
En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infección VIH/SIDA realizadas en un período de 10 años, demostró una frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. La infección por Pneumocystis carinii fue la más frecuente (32 %), con predominio de afección pulmonar. La candidiasis le siguió en orden de frecuencia con 31,1 %, predominando las manifestaciones orofaríngeas; la criptococosis cerebromeníngea o sistémica resultó un tras- torno grave y común (22,9 %). La histoplasmosis diseminada ocurrió en un 9,6 % y en tres casos (3,2 %) se diagnosticó aspergilosis pulmonar. No se identificaron otras micosis menos comunes.
Cuadro 53.2. Hongos patógenos comunes en el curso de la infección por VIH
Microorganismo Síndrome clínico
Pneumocystis carinii Neumonía
Candida albicans Esofagitis
Candidiasis orofaríngeas Vaginitis
Cryptococcus neoformans Meningitis
Histoplasma capsulatum Infección diseminada
Coccidioides immitis Infección diseminada
Aspergillus fumigatus Enfermedad pulmonar
Penicillium marneffei Enfermedad pulmonar
Lesiones cutáneas Linfoadenopatías
PNEUMOCISTOSIS
Pneumocystis carinii es conocido desde antes de la aparición del SIDA como oportu- nista capaz de afectar a pacientes inmunodeprimidos. Con la pandemia ocasionada por el VIH, adquirió un mayor interés clínico por su capacidad de producir neumonías.
Aproximadamente el 75 % de los pacientes con SIDA desarrollan en algún momento de su enfermedad neumonía por P. carinii, llegando a reportarse como la enfermedad pulmonar
más importante asociada a este síndrome. En algunos países subdesarrollados como Haití y en el África, la incidencia de pneumocistosis parece ser más baja; esto pudiera ser reflejo de las diferencias en los métodos diagnósticos utilizados y de una mayor mortalidad debido a otras infecciones como tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, etcétera.
Generalmente este agente no se comporta como patógeno, pero las deficiencias de linfocitos auxiliadores proveen la oportunidad para la multiplicación y diseminación. El de- fecto inmunitario específico que permite la infección aguda fue conocido después de la epidemia del SIDA.
Estudios serológicos realizados han demostrado claramente que existe respuesta humo- ral frente a P. carinii; no obstante, la presencia de anticuerpos específicos no necesariamen- te confiere inmunidad para la prevención de esta enfermedad. De otra parte, aunque la pneumocistosis puede ocurrir en pacientes con alteraciones de linfocitos B, la gran mayoría de los casos presentan severos defectos de la inmunidad celular, ya que los macrófagos y linfocitos, especialmente CD4, desempeñan un papel crucial en la defensa del hospedero contra este microorganismo.
El modelo que prevalece para la etiología de esta entidad sugiere que los individuos son infectados tempranamente (se ha demostrado que la mayoría de las personas poseen anticuerpos anti-P. carinii desde los 2 años) y que los episodios de neumonía se deben a la reactivación de microorganismos latentes. Esto no excluye que algunos casos resulten de una exposición reciente al microorganismo a partir de una fuente ambiental o de una persona con infección aguda.
Los síntomas y signos de esta enfermedad generalmente se corresponden con los de una neumonía difusa aguda. Los pacientes que reciben aerosoles de pentamidina suelen desarrollar neumonías atípicas y la fiebre puede presentarse como único dato clínico.
Los cuadros extrapulmonares ya habían sido descritos entre los pacientes inmunodeprimidos antes de la epidemia del SIDA, pero en la actualidad se observan con una mayor frecuencia, lo cual puede obedecer a diversos factores: presencia de un mayor número de casos de pneumocistosis, mayor expectativa de vida, uso profiláctico de aerosoles de pentamidina y mejores técnicas diagnósticas. Más de 70 casos de esta enfermedad con compromiso de nódulos linfáticos, hígado, bazo, médula ósea, glándula tiroides y suprarrenales, páncreas, riñón y corazón, han sido reportados asociados a inmunodepresión severa. También puede presentarse como causa de diarrea o masa polipoide sangrante en oído, casi siempre después de un cuadro de neumonía. En la mayoría de los casos, estas infecciones extrapulmonares por P. carinii son graves y en muy pocos se han obtenido éxitos en la terapéutica.
En los pacientes con SIDA se ha reportado con mayor frecuencia las recaídas, respues- tas adversas a los medicamentos y ocurrencia simultánea con otros procesos pulmonares como el sarcoma de Kaposi y enfermedad por Citomegalovirus.
Las dificultades que ofrece el cultivo de este agente han traído como consecuencia que muchas de las características biológicas continúen siendo un enigma y que se dificulte el diagnóstico, así como que no se hayan podido desarrollar los estudios de susceptibilidad in vitro. No obstante, el efecto del tratamiento puede ser evaluado de forma indirecta por técnicas de biología molecular. Algunos autores sugieren que las variaciones genéticas capaces de alterar la susceptibilidad a los antimicrobianos pudieran ser responsables de la ocurrencia de la enfermedad extrapulmonar.
Aunque ha sido recomendado que las personas con riesgo de adquirir neumonía por P.
carinii no deben cohabitar con pacientes que la padezcan, esta medida resulta insuficiente para evitar la aparición de la enfermedad. Los adultos y adolescentes VIH positivos deben recibir quimioprofilaxis si presentan conteos de CD4 < 200 células/mm3, fiebre de origen desconocido de 2 o más semanas de evolución o historia de candidiasis orofaríngea.
CANDIDIASIS
La candidiasis es la infección oportunista más frecuente que padecen los pacientes seropositivos al VIH. La casi totalidad de ellos están colonizados con Candida y una gran mayoría, entre el 90 y el 95 %, desarrollan lesiones clínicas en la medida que la infección viral progresa.
Las manifestaciones de esta micosis, en el curso de la infección por VIH, son variadas, aunque con franco predominio de las formas mucocutáneas que involucran orofaringe, vagina y esófago. La candidiasis diseminada o sistémica es, por el contrario, poco frecuente y cuando se presenta, se asocia a neutropenia y(o) uso de catéteres intravenosos. La loca- lización y severidad están estrechamente asociadas al grado de inmunodeficiencia celular, según se constata mediante el conteo de linfocitos CD4 en sangre periférica.
La candidiasis orofaríngea es el prototipo de la infección por Candida en los pacientes infectados por el VIH. Se manifiesta cuando el conteo de linfocitos CD4 es de aproximada- mente 200 células/mm3 y su incidencia varía de un 62 % en pacientes seropositivos al VIH (previamente asintomáticos), hasta un 95 % en pacientes con SIDA.
Se han descrito tres formas clínicas principales de presentación de la candidiasis oral en esta población: la eritematosa, la pseudomembranosa y la queilitis angular o boquera. La forma eritematosa es la más frecuente (50 a 75 %), precede generalmente a la pseudomembranosa y se presenta como lesiones eritematosas, localizadas de preferencia en el paladar y dorso de la lengua. Esta última comienza como placas blanquecinas, semiadherentes, que al confluir dan lugar a una pseudomembrana de color blanquecino- cremoso a grisáceo y puede localizarse en el dorso de la lengua, las encías y mucosa oral de forma conjunta o aislada; si se desprende, deja una superficie eritematosa, exudativa y sangrante. El perleche o boquera afecta la comisura labial y adopta una disposición triangu- lar que se extiende hacia las mejillas con un borde eritematoescamoso en la parte cutánea y una fisura en la zona semimucosa del pliegue.
La esofagitis por Candida es una de las enfermedades que definen un infectado por VIH como caso SIDA; ocurre cuando el conteo de CD4 es menor que 100 células/mm3, su inciden- cia es del 15 % y está frecuentemente precedida de un cuadro de candidiasis oral severa.
Aunque puede ser asintomática, la mayoría de los casos refieren disfagia, odinofagia y dolor retroesternal acompañados de pérdida de peso y astenia generalizada. Cuando no se esta- blece un tratamiento preventivo, recurre en más del 90 % de los casos en pocos meses.
Estudios tempranos en el curso de la epidemia del SIDA, sugirieron que la candidiasis vaginal era más frecuente y tenía mayor tendencia a la recurrencia en mujeres VIH positivas;
esto no ha podido ser demostrado en estudios bien controlados.
Entre las especies de Candida, C. albicans posee la mayor capacidad patógena, lo cual explica que sea esta la que se aísla con mayor frecuencia como agente etiológico en las candidiasis mucocutáneas. Sin embargo, en los últimos años, la presión antifúngica emplea- da en el tratamiento de los episodios de candidiasis oral, ha inducido una selección de las especies implicadas etiológicamente. Esto ha favorecido que otras especies (C. glabrata, C.
tropicalis, C. krusei), inherentemente más resistentes a los azoles, se reporten en número creciente como agentes etiológicos de cuadros de candidiasis mucocutánea en el curso del SIDA. También han aparecido cepas de C. albicans menos susceptibles a los antifúngicos empleados y aislamientos atípicos que luego se demostró, pertenecían a una nueva especie denominada Candida dubliniensis.
Inicialmente, las pautas de tratamiento antifúngico en estos pacientes son similares a las empleadas en los pacientes VIH negativos, con la particularidad de que se observan casos crónicos, junto a una alta tasa de reinfecciones y un elevado número de recurrencias. Se ha comprobado que la erradicación del hongo no es permanente y que aparece una nueva colonización, casi siempre por la misma cepa, en más del 50 % de los casos a las 2 semanas de finalizar el tratamiento, lo que en muchos de ellos conduce a la recidiva.
La profilaxis de la candidiasis mucocutánea es muy controvertida. La prevención prima- ria de las formas orofaríngea o esofágica es efectiva, pero no se recomienda debido a: la baja tasa de mortalidad por estas patologías, baja incidencia de enfermedad diseminada, riesgo de selección de cepas resistentes, elevado costo y a la disponibilidad de tratamientos rápidos y efectivos para los cuadros agudos. La profilaxis secundaria para prevenir la recurrencia de cuadros de candidiasis orofaríngea y vulvovaginal, no es recomendada por la mayoría de los expertos por las razones expuestas. Sin embargo, en los casos de esofagitis bien documen- tada si estas recurrencias son frecuentes o severas, deben establecerse esquemas de trata- miento profilácticos intermitentes o por largos períodos, con nistatina tópica, o la administra- ción de compuestos azólicos (ketoconazol, fluconazol e itraconazol).
CRIPTOCOCOSIS
En los últimos años, la criptococosis a nivel mundial ha sufrido un dramático incremento como reflejo del número de pacientes inmunocomprometidos, especialmente los afectados por el VIH. Se ha estimado una incidencia del 5 al 10 % que puede sobrepasar el 30 % en algunas regiones como África. Esto ha hecho que sea reconocida como una de las principa- les causas de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Los reportes de esta enfer- medad en nuestro país son de 7,2 %, ubicándola después de la pneumocistosis y la candidiasis como la tercera entre las infecciones de origen fúngico en el curso del SIDA.
Hasta 1982 todos los casos de criptococosis asociados al SIDA eran debidos a C.
neoformans, sobre todo a expensas del serotipo A, siendo la var. gattii aislada casi exclusi- vamente en inmunocompetentes. Sin embargo, de esa fecha hasta el momento han sido descritos al menos nueve casos a causa de esta variedad, y sólo existen escasos reportes de criptococosis por otras especies de este género (C. albidus y C. laurentii) en pacientes inmunodeprimidos. Cuba, a pesar de ser un país tropical donde se han introducido diferentes especies de Eucaliptus, los estudios realizados han demostrado un franco predominio de la var. neoformans serotipo A tanto en muestras clínicas como ambientales.
En general, los síntomas y signos de esta enfermedad son similares a los descritos en los pacientes VIH negativos. No obstante, se han podido encontrar algunas diferencias en cuanto a la frecuencia de aparición de los mismos en uno y otro grupos. Por ejemplo, la evolución del cuadro suele ser más aguda y fulminante en los pacientes con SIDA, en los cuales la fotofobia y el meningismo se reportan en menor cuantía, quizá como reflejo de una menor respuesta inflamatoria. La mayor frecuencia de infecciones en sitios extraneurales (pulmón, hueso, tracto genitourinario incluyendo la próstata, etc.), pudieran ser de utilidad para el diagnóstico en estos pacientes; existe una mayor tendencia a las recidivas y los casos que logran sobrevivir el episodio inicial, son más propensos a desarrollar otras infecciones oportunistas o neoplasias.
En la era pre-SIDA eran considerados como elementos de mal pronóstico la inmunodepresión persistente y determinadas alteraciones del LCR como presión elevada, niveles bajos de glucosa, títulos de antígenos superiores a 1:32, conteo de leucocitos por debajo de 20 células/mm3 y tinta china positiva en el momento del diagnóstico. En los pacientes con SIDA se considera, además, índice de mal pronóstico, las alteraciones del estado mental.
En los individuos donde se asocian infección viral por VIH y criptococosis, el examen del LCR con tinta china resulta positivo en más del 75 % de los casos, mientras que el resto de los parámetros tanto citoquímicos como citológicos pueden hallarse normales o alterados con tendencia a presentar conteos bajos de leucocitos (< 20 células/mm3) y títulos de antígenos más elevados, reportándose cifras de hasta 1:1 000 000.
La inmunidad celular es crucial en la defensa del hospedero contra esta micosis, siendo el principal factor predisponente en el desarrollo de la meningitis por C. neoformans la disminución del conteo de linfocitos CD4. El mecanismo específico involucrado y cómo este es afectado por el SIDA, aún no están totalmente dilucidados. No obstante, se ha podido demostrar mediante estudios in vitro que esta levadura puede inducir la replicación viral en infecciones latentes de los monocitos por el VIH, lo cual pudiera empeorar la inmunidad del hospedero y acelerar el curso del SIDA. Por otra parte, se ha demostrado que el virus posee múltiples efectos en la respuesta inmune del hospedero, provocando alteraciones en la producción de citoquinas e interfiriendo con la actividad de los monocitos contra C.
neoformans.
El tratamiento establecido en la era pre-SIDA no cumplió su cometido en estos pacien- tes, por lo que fue necesario evaluar gran número de esquemas terapéuticos. Uno de los más aceptados ha sido la combinación de anfotericina B (0,7 mg/kg/d) y 5- fluorocitosina (100 mg/kg/d) durante 2 semanas, seguido de fluconazol (200 a 400 mg/d) por 8 semanas. Otro de los esquemas sugiere la utilización de fluconazol asociado a 5-fluorocitosina como terapia de ataque y más recientemente se ha empleado con resultados alentadores anfotericina B (> 0,3 mg) combinada con 5-fluorocitosina (150 mg/kg/d) y fluconazol (200 a 400 mg/d). Estudios realizados in vitro sugieren un mayor efecto inhibidor de anfotericina B cuando se asocia a estas drogas y una rápida disminución de los títulos de antígeno y esterilización del LCR en 1 a 2 semanas.
Con vista a reducir los riesgos de infección se ha recomendado evitar la exposición a sitios con una alta contaminación de C. neoformans como pudieran ser los palomares y la quimioprofilaxis con fluconazol en adolescentes y adultos con conteos de CD4 < 50 célu- las/mm3. No obstante, esta no debe ser administrada rutinariamente debido a la posibilidad potencial del desarrollo de resistencia, a las interacciones medicamentosas con otras drogas, ya que los pacientes con SIDA usualmente son politratados, y el costo de la misma. Sin embargo, los pacientes VIH con criptococosis, una vez completada la terapia inicial, deben recibir de por vida un tratamiento con fluconazol para evitar las recidivas. En el caso de mujeres embarazadas hay que evitar las dosis elevadas, pues en estudios experimentales se ha asociado a muerte fetal y malformaciones congénitas.
Los avances en el estudio de esta importante entidad, han permitido iniciar trabajos en el campo de la inmunoterapia como una vía para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por el SIDA. Hasta el momento se trabaja en la obtención de inmunógenos y de anticuerpos monoclonales específicos útiles en la inmunización pasiva o como adyuvantes en el tratamiento antifúngico.
HISTOPLASMOSIS
Desde los inicios de la epidemia del SIDA, la histoplasmosis fue reconocida como una importante infección oportunista en pacientes seropositivos al VIH que residen en áreas endémicas. En 1982, se realiza el primer reporte de histoplasmosis y desde 1987 se reconoce la forma diseminada como una de las infecciones que definen al paciente con VIH como caso SIDA.
La incidencia de la enfermedad varía en dependencia de la endemicidad en una u otra región. En algunas zonas endémicas de Estados Unidos, América Central, América del Sur, el Caribe y África, la enfermedad ocurre entre el 4 y el 5 %; mientras que en Indianápolis se reporta hasta en un 25 % de los casos infectados por el VIH. En nuestro país es de aproxima- damente un 4 %.
Cientos de casos de histoplasmosis han sido reportados en el curso del SIDA. En la mayoría de ellos la enfermedad adopta la forma diseminada progresiva (HDP) fulminante que involucra al sistema reticuloendotelial.
Los pacientes con histoplasmosis diseminada presentan un cuadro clínico poco especí- fico caracterizado por fiebre, pérdida de peso y malestar general. La hepatoesplenomegalia, las linfadenopatías generalizadas y lesiones cutáneas y mucosas (principalmente ulceraciones orofaríngeas), son manifestaciones frecuentes.
Las radiografías de tórax muestran alteraciones en más de la mitad de los casos, pero estas son inespecíficas, con predominio de infiltrados difusos bilaterales similares a los que se observan en las neumonías por Pneumocystis carinii. El compromiso de la médula ósea explica la anemia, la trombocitopenia y la leucopenia que suele acompañar el cuadro clínico.
Manifestaciones menos frecuentes incluyen meningitis, fallo renal, hemorragias digestivas y cuagulopatías.
Un estudio de 12 pacientes con HDP confirmada histopatológicamente en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, mostró la fiebre (100 %) y la hepatomegalia (91 %) como los hallazgos más frecuentes. El rash cutáneo, formado por vesículas y pústulas de color violáceo que ocasionalmente se ulceraba y abarcaba extensas zonas de la superficie corpo- ral, se reportó en una proporción casi cinco veces superior a la reportada en la literatura. Los infiltrados difusos (50 %) en las radiografías de tórax y la anemia (92 %) fueron también hallazgos usuales en este estudio.
El diagnóstico y tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva son difíciles y se revisan ampliamente en el capítulo correspondiente a esta enfermedad. En los pacientes con SIDA la recidiva es muy frecuente una vez que concluye la terapia inicial, por lo que se hace necesario imponer tratamiento de por vida. El itraconazol o la administración intermiten- te de anfotericina B han demostrado su eficacia en prevenir las recaídas. El fluconazol es menos efectivo, pero es una alternativa en pacientes que no toleran el itraconazol.
La HDP en el curso de la infección por el VIH es resultado de una infección aguda o de la reactivación de una infección latente. Se han encontrado evidencias que apoyan ambos mecanismos, pero se desconoce la proporción de casos que resultan de cada uno de ellos.
Establecer dicha proporción en áreas endémicas, e identificar los factores de riesgo asocia- dos al desarrollo de la misma en estos grupos, es imprescindible para el diseño de adecuadas estrategias de prevención.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Aproximadamente 5 años después de la epidemia del SIDA, comenzaron a aparecer reportes en la literatura médica de casos severos diseminados de coccidioidomicosis entre los pacientes infectados con el VIH. Aunque los primeros que fueron reconocidos procedían de áreas no endémicas, la gran mayoría de los casos diagnosticados posteriormente han sido reportados entre los pacientes VIH positivos que viven en el sudeste de EUA. Los estudios realizados sugieren que aproximadamente un 25 % de los pacientes con SIDA de esta región, presentan infección concomitante con Coccidioides immitis. La mortalidad en estos pacien- tes puede llegar al 33 %, la cual duplica la de los pacientes VIH positivos sin coccidioidomicosis (15 %) y quintuplica la de los pacientes VIH negativos con esta micosis (7 %).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad es la inmunodepresión manifestada por un conteo bajo de linfocitos T CD4.
Por lo general, los pacientes con coccidioidomicosis presentan en la radiología de tórax infiltrado reticular difuso similar al encontrado en la pneumocistosis. Aproximadamente el 70 % de los que muestran este patrón radiológico, mueren en el transcurso de 1 mes a pesar de la terapia antifúngica.
En los portadores del VIH, la diseminación a piel, tejidos blandos, huesos, articulacio- nes y meninges aparece con menor frecuencia que en los pacientes VIH negativos.
Las pruebas serológicas pueden resultar útiles para el diagnóstico, aunque los resulta- dos falsos negativos aparecen más a menudo que en los seronegativos al VIH.
Las personas que viven o visitan áreas endémicas no pueden eludir totalmente la exposición a C. immitis, no obstante, ha sido recomendado evitar las actividades que pudie- ran incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad como las excavaciones y la labranza o ciertas condiciones como las tormentas de polvo. Al igual que en la criptococosis y la histoplasmosis, se recomienda la terapia de mantenimiento con compuestos azólicos orales, aunque han sido descritos casos de recaídas a pesar de esta.
ASPERGILOSIS
La aspergilosis diseminada fue considerada originalmente como una infección marcadora de SIDA, pero en 1984 dejó de integrar esta lista, pues sólo se habían diagnosticado tres casos. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un dramático incremento en los reportes de aspergilosis invasiva en el curso del SIDA.
La incidencia de esta enfermedad en pacientes VIH positivos no es bien conocida. Los datos disponibles varían de 1,9 a 8,6 % en estudios retrospectivos pre-mortem y de 0 a 12 % en series de autopsias. La prevalencia global se ha estimado en un 4 %.
En la mayoría de los casos, se presenta asociada a otras enfermedades oportunistas, en pacientes con avanzado estado de infección viral y con conteos de linfocitos CD4 inferiores a 100 células/mm3. En muchos de los pacientes se constatan factores de riesgo tradicionales para aspergilosis invasiva como son neutropenia y tratamiento con esteroides al momento del diagnóstico.
Aspergillus fumigatus es el agente etiológico en más del 80 % de los casos; también han sido reportados A. flavus, A. niger y A. terreus.
La forma clínica de presentación más común es la aspergilosis invasiva pulmonar con fiebre, tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis. La radiografía de tórax muestra alteraciones variadas que van desde infiltrado localizado o difuso a lesiones cavitarias. Otros órganos involucrados con menor frecuencia incluyen cerebro, páncreas y corazón. Su diagnóstico es en extremo difícil. En cinco series de necropsias que involucraron 900 pacientes, de 41 sólo 9 (21 %) fueron diagnosticados pre-mortem.
La forma clínica obstructiva bronquial se ha descrito en un menor número de casos y se caracteriza por alteraciones radiológicas variables y abundante expectoración mucoide que contiene Aspergillus.
En todas las series de casos descritos, la tasa de mortalidad es muy elevada a pesar del tratamiento. La anfotericina B ha sido la droga más utilizada, pero la respuesta al tratamiento es pobre. El itraconazol ha sido empleado en un número reducido de pacientes, y se ha obtenido una respuesta de corta duración.
PENICILIOSIS
Es una micosis sistémica, que ocupa el tercer lugar entre las infecciones oportunistas en el sudeste asiático después de la tuberculosis y la criptococosis.
Hasta el momento, el principal agente etiológico de esta entidad en pacientes con SIDA es el hongo dimórfico Penicillium marneffei, el cual es aislado por primera vez en 1956 a partir de los órganos internos de una rata de bambú (Rhizomys marneffei) en Viet Nam, pero no fue hasta 1973 que se reconoce como agente patógeno oportunista.
El primer reporte en un paciente con SIDA se realizó en 1988. A partir de entonces, un número creciente de casos hasta sobrepasar los 100 han aparecido en la literatura médica.
Aunque la distribución geográfica del microorganismo no ha sido bien definida, los casos publicados sugieren que existen focos endémicos en la región de Chian Mai, donde más del 20 % de los pacientes VIH positivos desarrollan infecciones sistémicas por P.
marneffei.
Debido a que las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son comunes a las de las infecciones fúngicas del sistema reticuloendotelial, frecuentemente el cuadro es confundido con el de histoplasmosis.
Las manifestaciones clínicas de la peniciliosis en el curso del SIDA son muy similares a las desarrolladas por los pacientes inmunocompetentes, pero suelen ser más intensas y con una evolución más aguda. Cerca del 80 % de los pacientes presentan manifestaciones cutá- neas (pápulas umbilicadas que recuerdan el Moluscum contagiosum), la fiebre aparece en el 95 % y también se reporta con frecuencia pérdida de peso (76 %), anemia (77 %) y candidiasis concomitante.
No existen datos disponibles sobre la patogénesis de la infección en el humano. No obstante, ha sido descrito un estado de infección asintomático previo a la inmunosupresión seguido de reactivación de la infección fúngica, así como el desarrollo de infección clínicamente activa 4 a 5 semanas después de la exposición a un área endémica, sugiriendo que el cuadro clínico puede aparecer poco tiempo después de la infección primaria.
El diagnóstico clínico de la enfermedad debe realizarse mediante examen microscópico directo de aspirado de médula ósea y(o) frotis a partir de muestras de lesiones de piel obtenidas por biopsia teñida con coloración de Wright. El cultivo puede efectuarse a partir de estas mismas muestras y de sangre en medio de Sabouraud con cloranfenicol durante 48 a 72 horas. Bajo estas condiciones, P. marneffei crece rápidamente como un hongo filamentoso de aspecto granuloso, al inicio de aspecto blanquecino y luego verde-amarillen- to o verde oscuro, que produce un pigmento rojo difusible. Microscópicamente se observan fiálides ramificadas con aspecto de brocha o pincel. La identificación de este agente puede ser completada por la observación de formas levaduriformes después de resembrada la colonia en medio agarizado de cerebro-corazón.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro realizadas sugieren que P. marneffei es altamen- te sensible al miconazol, itraconazol, ketoconazol y 5-fluorocitosina; mientras que la anfotericina B muestra una actividad antifúngica intermedia y el fluconazol es el agente menos activo. Estudios de correlación clínico-microbiológica sugieren que el itraconazol (200 a 400 mg/d) y el ketoconazol, deben ser considerados como las drogas de elección en el tratamiento de las infecciones moderadas, en tanto la anfotericina B (1 mg/kg/d) debe ser reservada para casos más severos.
MICOSIS OPORTUNISTAS MENOS FRECUENTES
Un gran número de infecciones oportunistas por hongos poco frecuentes y por patógenos emergentes, han sido descritas en pacientes con SIDA. Las más comunes entre estas incluyen la blastomicosis y la mucormicosis.
Blastomicosis. Sólo se ha reportado en aproximadamente 25 personas seropositivas al VIH, siendo hasta el momento una enfermedad poco frecuente en inmunodeprimidos. La mayor serie de casos publicados comprende 15 pacientes, de los cuales, sólo 1 tenía un conteo de CD4 mayor que 200 células/mm3 y 12 padecieron otras enfermedades oportunistas, lo cual sugiere que la blastomicosis se presenta tardíamente en el curso del SIDA. Todos los pacientes descritos en la literatura residían o habían vivido en áreas endémicas. Se han identificado dos patrones clínicos para la enfermedad, la blastomicosis pulmonar localizada y la diseminada con participación del SNC. Los porcentajes de mortalidad asociados a esta última, triplican lo reportado para la forma pulmonar localizada.
Mucormicosis. Generalmente se presenta como una micosis oportunista en pacientes debilitados. Se han reportado 16 casos asociados a SIDA y las especies involucradas como agentes etiológicos incluyen: Rhizopus sp., Absidia corymbifera, Cunninghamella y Mucor sp. La forma de presentación más frecuente ha sido la mucormicosis cerebral con una alta tasa de mortalidad. En Cuba sólo se ha reportado un caso de presentación pulmonar, la cual fue diagnosticada en un niño.
Otras micosis raras descritas comprenden fungemia y neumonía por Sacharomyces cerevisiae; osteomielitis por Candida glabrata; fungemias por Rhodotorula y Trichosporon;
endocarditis y neumonía por Fusarium; infecciones cutáneas debidas a Alternaria alternata, Emmonsia pasteuriana, Curvularia sp. y Bipolaris sp.
RESUMEN
La introducción del tratamiento antirretroviral altamente activo, ha ido modificando sustancialmente la historia natural de la infección por el VIH y ha inducido cambios en el curso y pronóstico de la enfermedad al disminuir, hasta en un 50 %, el riesgo de contraer algunas de las enfermedades oportunistas. Sin embargo, más del 90 % de las personas infectadas con este virus en todo el mundo, viven en sociedades sin recursos financieros para pagar el precio actual de esos tratamientos; y otros pacientes, de naciones desarrolla- das, carecen de acceso debido a la falta, o a las limitaciones, de un seguro médico. En el presente capítulo se han discutido las principales micosis oportunistas que afectan a los pacientes con SIDA, lo cual, aún hoy, continúa siendo un grave problema para la salud de estas personas. Es imprescindible que microbiólogos, oncólogos, hematólogos, infectólogos, intensivistas, etc., se adentren en el estudio de estas patologías para elevar el índice de sospecha clínica y que los laboratorios amplíen sus capacidades diagnósticas, las cuales le permitan brindar respuestas rápidas y confiables, como única vía de establecer tratamientos oportunos que mejoren la calidad de vida de los pacientes que sufren estas enfermedades.
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