Estudio comparativo de la efectividad de diferentes abordajes en los puntos gatillo cervicales presentes en los músculos angular de la escápula y trapecio fibras superiores

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(1)TESIS DOCTORAL 2017. ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ABORDAJES EN LOS PUNTOS GATILLO CERVICALES PRESENTES EN LOS MÚSCULOS ANGULAR DE LA ESCÁPULA Y TRAPECIO FIBRAS SUPERIORES. Amanda Grávalos Gasull.

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(3) TESIS DOCTORAL 2017. Programa de Doctorado en Neurociencias. ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ABORDAJES EN LOS PUNTOS GATILLO CERVICALES PRESENTES EN LOS MÚSCULOS ANGULAR DE LA ESCÁPULA Y TRAPECIO FIBRAS SUPERIORES. Amanda Grávalos Gasull Director: Antoni Gamundí Gamundí. Doctora por la Universitat de les Illes Balears.

(4) Antoni Gamundí Gamundí, profesor titular de Fisiología de la Universitat de les Illes Balears. DECLARO. Que la Tesis que lleva por título Estudio comparativo de la efectividad de diferentes abordajes en los puntos gatillo cervicales presentes en los músculos angular de la escápula y trapecio fibras superiores, presentada por Amanda Grávalos Gasull para la obtención del título de doctor ha sido dirigida bajo mi supervisión.. Y para que quede constancia de ello, firmo el presente documento en Palma de Mallorca a trenta de mayo del dos mil diecisiete.. Dr. Antoni Gamundí Gamundí.

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(6) “Si quieres resultados distintos, no hagas siempre lo mismo” Albert Enstein. “La suma de los pequeños detalles, representa la base de los grandes logros.” Peter Zierof.

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(8) AGRADECIMIENTOS Ahora que he conseguido finalizar de forma exitosa, espero, mi primer trabajo amplio de investigación y haber podido contribuir a ampliar los estudios de técnicas basadas en la evidencia, queda el reto de sintetizar unas líneas sensibles y de sincera gratitud hacia las personas que han hecho posible que no dejara este largo trabajo por el camino, desde la licenciatura y la diplomatura para luego poder cursar el Máster en Neurociencias que me permitía el acceso al doctorado que siempre he querido conseguir, hasta el trabajo de campo diario con el que luchamos cada día. En primer lugar quiero dedicar unas palabras de agradecimiento a la Institución que ha hecho posible que, día a día, crezca en lo profesional y en lo personal dentro de sus salas gracias a compañeros y profesionales, el Hospital Son Llàtzer. De forma muy especial, quiero dirigirme a mi Director de Tesis, el Dr. Gamundí, por su paciencia, temple y apoyo. Espero que tanta atención y horas dedicadas se vean compensadas por este trabajo. A mis compañeros de Servicio. Me considero muy afortunada por formar parte de este equipo interdisciplinar tan profesional y generoso. Cada uno de vosotros, sin excepción, sois un cúmulo de alegría, capacidad de trabajo y dedicación a los demás. Gracias por hacer posible durante estos años que venir a trabajar suponga una alegría. Gracias en especial a la coordinadora del Servicio Petra Vidal, a mis compañeros Alex Hidalgo, Rosa Palmer, Susana Gómez, Roberto Tirados, Ana González, Pere Gelabert, Antonia Plomer, Elena Mandilego, Antonio Granero y Llucía Munar por haber formado parte activa y tan implicada en este estudio. A mis compañeras del Quirófano Experimental Mª Pilar y Silvia, por vuestra paciencia y por haberme mostrado el extraordinario mundo de la estadística… Al Dr. Albert Sesé del área de Metodología de las Ciencias del Comportamiento de la Universitat de les Illes Balears por su apoyo y consejo. Quiero agradecer muy especialmente también a mi marido Peter, a mis padre y mis suegros por cuidar a mi hija, mi hermana y sobrinos , a mi familia en general, por apoyarme en todo momento aguantando y apaciguando mis cambios de humor, por la compañía que siempre me habéis aportado y la seguridad a mi persona. Sin olvidarme de agradecer a mi hija Clara por iluminarme el camino durante el último año de doctorado. A mis amigos en general, por vuestra paciencia y apoyo, en especial a Miguel Ángel por compartir también el mismo camino que yo, aportándome todo el lado burocrático del que carezco, a Olalla y Charo que gracias ellas pude finalizar el estudio de una manera más profesional y a Malén, mi “hemana” por su apoyo incondicional siempre que lo he necesitado.. Gracias a todos los que habéis hecho posible este trabajo. Gracias de todo corazón, este trabajo también es vuestro.. 1 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(9) 2 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(10) ÍNDICE. 3 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.


(12) Resumen. 9. Resum. 11. Abstract. 13. Glosario de abreviaturas empleadas. 15. INTRODUCCIÓN..………………………………………….………....................................... 17. I. ANATOMÍA DE LA REGIÓN CERVICAL.............................................................................. 19. I.1. Estructuras óseas cervicales.......................................................................................... 19. I.1.1. Cervicales altas........................................................................................................ 19. I.1.2. Cervicales bajas....................................................................................................... 20. I.2. Inervación...................................................................................................................... 21. I.3. Vascularización.............................................................................................................. 22. I.3.1. Vascularización arterial............................................................................................. 22. I.3.2. Vascularización venosa............................................................................................ 22. II. BIOMECÁNICA DE LA REGIÓN CERVICAL...................................................................... 23. II.1. Movimiento de la región cervical...................................................................................... 23. II.2. Musculatura de la región cervical.................................................................................. 23. III. CERVICALGIAS................................................................................................................ 25. III.1. Epidemiología.............................................................................................................. 25. III.2. Clasificación del dolor cervical y principales manifestaciones clínicas........................... 26. IV. DOLOR MIOFASCIAL EN LA REGIÓN CERVICAL........................................................... 27. IV.1. Evolución histórica en la afectación miofascial.............................................................. 28. IV.2. Síndrome del dolor miofascial...................................................................................... 30. IV.2.1. Características generales....................................................................................... 30. IV.2.2. Características específicas..................................................................................... 32. IV.2.3. Etiología y fisiopatologíadel punto gatillo miofascial ............................................... 34. IV.2.4. Diagnóstico diferencial........................................................................................... 35. IV.2.5. Características diagnósticas del punto gatillo miofascial......................................... 36. IV.2.6. Síndrome del dolor miofascial en los músculos: trapecio fibras superiores y angular de escápula............................................................................................. 36. IV.2.6.1. Músculo trapecio fibras superiores.................................................................. 37. IV.2.6.2. Músculo angular o elevador de la escápula..................................................... 37. V. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA CERVICALGIA DE ORIGEN MIOFASCIAL………….. 38. V.1. Abordaje manual.......................................................................................................... 39. V.2. Abordaje instrumental................................................................................................... 39. V.2.1. Tratamiento instrumental no invasivo...................................................................... 39. V.2.2. Tratamientoinstrumental invasivo........................................................................... 40. V.3. Fuerza correctora y control postural.............................................................................. 43. 5 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(13) VI. COSTE ECONÓMICO DE LA CERVICALGIA................................................................... 44. HIPÓTESIS Y FINALIDADES DEL ESTUDIO……...………………....................... 47. DESARROLLO DEL PROYECTO…………............................................................ 51. I. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS OBJETO DE ESTUDIO..................................................... 53. I.1. Músculo trapecio fibras superiores.................................................................................. 54. I.2. Músculo elevador de la escápula.................................................................................... 55. II. DISTRIBUCIÓN TEMPORAL.............................................................................................. 56. III. GRUPOS DE ESTUDIO..................................................................................................... 58. IV. VARIABLES DEL ESTUDIO.............................................................................................. 60. IV.1. Variables cuantitativas................................................................................................. 60. IV.1.1. Algometría............................................................................................................. 60. IV.1.2. Goniometría........................................................................................................... 61. IV.1.3. Electromiografía de superficie................................................................................ 62. IV.1.4. Valoración del equilibrio del paciente mediante el sistema CVMob......................... 63. IV.1.5. Registro de presión plantar mediante la plataforma de estudio de la marcha……... 64. IV.2. Variables cualitativas……………………………….......................................................... 65. IV.2.1. Escala numérica del dolor ...................................................................................... 65. IV.2.2. Calidad de vida valorada mediante el test SF-12.................................................... 65. V. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.................................................................................... 66. RESULTADOS………………………………………..……………………………………….. 69. I. DATOS DEMOGRÁFICOS DE LOS PACIENTES DE ESTUDIO.......................................... 71. II. RESULTADOS DE LAS VARIABLESCUANTITATIVAS..................................................... 72. II.1. Algometría.................................................................................................................... 72. II.1.1. Algometría sobre el músculotrapecio fibras superiores……………………............... 72. II.1.2. Algometría sobre el músculo angular…………………….………………….................. 73. II.2. Goniometría.................................................................................................................. 74. II.2.1. Movimiento de flexión de la columna cervical…………………………………............... 75. II.2.3. Movimiento de extensión de la columna cervical………………………….................... 75. II.2.3. Movimiento de rotación de la columna cervical………………………………............... 76. II.3. Electromiografía de superficie....................................................................................... 78. II.3.1. Electromiografía de superficie para el músculo trapeciofibrassuperiores................ 78. II.3.2. Electromiografía de superficie para el músculo angular………….............................. 79. II.4. Presión plantar…………………………………………………............................................. 79. II.5. Valoración equilibrio mediante el sistema CVMob.......................................................... 81. 6 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(14) III. RESULTADOS DE LAS VARIABLES CUALITATIVAS....................................................... 82. III.1. Escala numérica del dolor............................................................................................ 82. III.2. Test de calidad de vida SF-12...................................................................................... 83. III.2.1. Resultados globales: Componente Salud Física………………................................. 83. III.2.2. Resultados globales: Componente Salud Mental…………………............................. 84. III.2.3. Resultados del Rol Emocional................................................................................ 84. IV. RELACIÓN DE RESULTADOS ENTRE LOS TRATAMIENTOS DE ESTUDIO.................. 85. IV.1. Porcentajes de mejora en cuanto al tratamiento........................................................... 85. IV.2. Tamaño del efecto....................................................................................................... 87. DISCUSIÓN…… …………………………........................................................................ 91. I. POBLACIÓN OBJETO DE ESTUDIO.................................................................................. 93. II. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSEN FUNCIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO.................................................................................... 95. III. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSEN FUNCIÓN DE LOS ABORDAJES TERAPÉUTICOS............................................................................ 97. IV. REPERCUSIÓN ECONÓMICA.......................................................................................... 99. V. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y PERPECTIVAS DE FUTURO........................................ 100. CONCLUSIONES………..……………………………………………………...................... 101. BIBLIOGRAFÍA…………….……………………………………………............................ 105. ANEXOS……………………………………………………………………………................. 123. ANEXO I. Aprobación del CEI-IB ANEXO II. Estudios preliminares publicados. 7 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.


(16) RESUMEN Las actividades de la vida diaria junto con el deporte exponen el aparato locomotor a lesiones traumáticas variables, donde las estructuras más afectadas son los tejidos blandos. El dolor cervical es un fenómeno multifactorial que afecta a lo largo de la vida aproximadamente a un 70% de la población, y es la segunda causa más frecuente de consulta al médico especialista del aparato locomotor con el consiguiente gasto sanitario destinado tanto al diagnóstico como al tratamiento del mismo. El Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) se puede definir como el dolor musculoesquelético, sin respuesta inflamatoria, localizado, que genera disfunción y sin causa concreta de aparición. El SDM siempre cuenta con la presencia de Puntos Gatillo (PG).Se define cervicalgia como el dolor localizado a nivel cervical, con sintomatología asociada o no a las extremidades superiores. Las manifestaciones del dolor cervical pueden ir desde el occipital hasta el comienzo del raquis dorsal, asociado al desgaste articular o disfunción de los tejidos blandos. Las técnicas más utilizadas para el tratamiento de la cervicalgia asociada a un SDM dependen, sobretodo, de la disponibilidad del servicio y la formación de los terapeutas. Por ello, la hipótesis de la presente Tesis Doctoral es la confirmación de la eficacia de las diferentes técnicas protocolizadas para la cervicalgia mecánica con dolor miofascial, así como determinar aquella que sea menos dolorosa y que implique un menor coste económico para el Sistema de Salud. Partiendo de esta hipótesis, el objetivo principal del presente estudio es la comparación de los resultados obtenidos para valorar el mejor abordaje del paciente con cervicalgia muscular, tanto a corto como a medio plazo. El estudio se realizó en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca, y se inició tras un diagnóstico médico de cervicalgia mecánica de los pacientes que acudieron de forma ambulatoria al Servicio. Se incluyeron 112 sujetos que, tras su valoración y diagnóstico, fueron aleatorizados a uno de los cuatro grupos de estudio: Punción Seca Profunda, donde la aguja penetra hasta el PG; Punción Seca Superficial, donde la punción no llega al PG; Liberación por Barrera, en la que realiza una presión manual sobre los PGs de estudio; y Ondas de Choque, tratados mediante terapia extracorpórea. Los músculos evaluados fueron el trapecio fibras superiores y el músculo elevador de la escápula, al considerase aquellos con mayor número de Puntos Gatillo activos en la cervicalgia. Las variables de estudio se dividieron en dos grupos: a) cuantitativas, formadas por la algometría, goniometría, valoración del equilibrio y la contracción máxima; y b) cualitativas, que fueron la escala numérica del dolor y el test SF-12 de calidad de vida. Los resultados de esta Tesis Doctoral dieron lugar a la confirmación de que en todos los tratamientos objeto de estudio, los pacientes mostraron una mejoría estadísticamente significativa sobre las variables de percepción del dolor, movilidad y dolor a la presión. Los pacientes tratados mediante técnicas de Punción mejoraron concretamente el equilibrio por encima del resto de técnicas aplicadas. Los pacientes tratados mediante Liberación por Barrera fueron los sujetos de estudio donde se manifestó un aumento estadísticamente significativo de la contracción máxima respecto de. 9 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(17) su situación inicial pero el único en el que se observó un empeoramiento en cuanto a su Rol Emocional. Como conclusión de este trabajo de investigación se puede confirmar que la elección de la técnica terapéutica vendría determinada por la sintomatología específica de cada paciente y por aquellas variables particulares a mejorar, y no por la aplicación de una terapia generalista.. 10 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(18) RESUM Les activitats de la vida diària junt amb l’esport exposen l’aparell locomotor a lesions traumàtiques variables, on les estructures més afectades són els teixits blans. El dolor cervical és un fenomen multifactorial que afecta al llarg de la vida aproximadament a un 70% de la població, i és la segona causa més freqüent de consulta al metge especialista de l’aparell locomotor amb la corresponent despesa sanitària, destinada tant al diagnòstic com al tractament del mateix. La Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) es pot definir com el dolor músculesquelètic, sense resposta inflamatòria, localitzat, que genera disfunció i sense causa concreta d'aparició. El SDM sempre compta amb la presència de Punts Gatell (PG). Es defineix cervicalgia com el dolor localitzat a nivell cervical, amb simptomatologia associada o no a les extremitats superiors. Les manifestacions del dolor cervical poden aparèixer des de l'occipital fins al començament del raquis dorsal, associat al desgast articular o disfunció dels teixits blans. Les tècniques més utilitzades per al tractament de la cervicalgia associada a un SDM depenen, sobretot, de la disponibilitat del servei i de la formació dels terapeutes. Per això, la hipòtesi de la present Tesi Doctoral és la confirmació de l'eficàcia de les diferents tècniques protocol·litzades per la cervicalgia mecànica amb dolor miofascial, així com determinar aquella que sigui menys dolorosa i que impliqui un menor cost econòmic per al Sistema de Salut. Partint d’aquesta hipòtesi, l'objectiu principal del present estudi és la comparació dels resultats obtinguts per valorar el millor abordatge del pacient amb cervicalgia muscular, tant a curt com a mitjà termini. L'estudi es va realitzar en el Servei de Rehabilitació de l'Hospital Són Llàtzer de Palma de Mallorca, i es va iniciar després d'un diagnòstic mèdic de cervicalgia mecànica dels pacients que van acudir de forma ambulatòria al Servei. Es van incloure 112 subjectes que, després de la seva valoració i diagnòstic, van ser aleatoritzats a un dels quatre grup d'estudi: Punció Seca Profunda, on l'agulla penetra fins al PG; Punció Seca Superficial, on la punció no arriba al PG; Alliberament per Barrera, en la qual es realitza una pressió manual sobre els PGs d'estudi; i Ondas de Xoc, tractats mitjançant teràpia extracorpòrea. Els músculs avaluats van ser el trapezi fibres superiors i el múscul elevador de l'escàpula, al considerar-se aquells amb major nombre de Punts Gallet actius en la cervicalgia. Les variables d'estudi es van dividir en dos grups: a) quantitatives, formades per la algometria, goniometria, valoració de l'equilibri i de la contracció màxima; i b) qualitatives, que van ser l'escala numèrica del dolor i el test SF-12 de qualitat de vida. Els resultats d'aquesta Tesi Doctoral van donar lloc a la confirmació que en tots els tractaments objecte d'estudi els pacients van mostrar una millorança estadísticament significativa sobre les variables de percepció del dolor, mobilitat i dolor a la pressió. Els pacients tractats mitjançant tècniques de Punció van millorar concretament l'equilibri per sobre de la resta de tècniques aplicades. Els pacients tractats mitjançant Alliberament per Barrera van ser els subjectes d'estudi on es va manifestar un augment estadísticament significatiu de la contracció màxima respecte de la seva situació inicial, encara que l'únic en el qual es va observar un empitjorament quant al seu Rol Emocional.. 11 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(19) Com a conclusió d'aquest treball de recerca es pot confirmar que l'elecció de la tècnica terapèutica vendria determinada per la simptomatologia específica de cada pacient i per aquelles variables particulars a millorar, i no per l'aplicació d'una teràpia generalista.. 12 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(20) ABSTRACT Daily activities together with the sport expose the locomotor apparatus to variable traumatic injuries, where the structures most affected are the soft tissues. Cervical pain is a multifactorial phenomenon that affects approximately 70% of the population throughout life, and is the second most frequent cause of consultation to the physician specialist of the locomotor system with the consequent health expenditure destined both for diagnosis and treatment. Myofascial Pain Syndrome (MPS) can be defined as musculoskeletal pain, with no inflammatory response, localized, that generates dysfunction and no specific cause of onset. The MPS always counts on the presence of Trigger Points (TP). Neck pain is defined as localized pain at the cervical level, with symptomatology associated or not with the upper extremities. The manifestations of cervical pain can range from the occipital to the beginning of the dorsal spine, associated with joint wear or soft tissue dysfunction. The techniques most used for the treatment of neck pain associated with a MPS depend, above all, on the availability of the service and the training of the therapists. Therefore, the hypothesis of this Doctoral Thesis is the confirmation of the effectiveness of the different techniques protocolized for mechanical neck pain with myofascial pain, as well as to determine what of these techniques is less painful and implies a lower economic cost for the Health System. Based on this hypothesis, the main objective of the present study is the comparison of the results obtained to evaluate the best approach of the patient with muscular neck pain, at short and medium term. The study was carried out in the Rehabilitation Service of the Hospital Son Llàtzer of Palma de Mallorca, and it was started after a medical diagnosis of mechanical neck pain of the patients who went on an outpatient basis to the Service. We included 112 subjects who, after their evaluation and diagnosis, were randomized to one of four study groups: Deep Dry Needling, where the needle penetrates to the TP; Superficial Dry Needling, where the puncture does not reach the TP; Pressure Release, in which it exerts a manual pressure on the TPs of study; and Shockwaves, treated by extracorporeal therapy. The muscles evaluated were the upper trapezius fibres and the elevator scapula muscle, considering those with the highest number of active trigger points in the neck pain. The study variables were divided into two groups: a) quantitative, formed by algometry, goniometry, and assessment of balance and maximum muscle contraction; and b) qualitative, which were the numerical scale of pain and the SF-12 quality of life test. The results of this Doctoral Thesis led to the confirmation that in all the treatments under study, the patients showed a statistically significant improvement on the variables of perception of pain, mobility and pressure pain. Patients treated by Dry Needling techniques specifically improved the balance above the rest of the applied techniques. Patients treated with Pressure Release were the study subjects who showed a statistically significant increase of the maximum muscle contraction with respect to their initial situation but the only one in which there was a worsening in their Emotional Role. As a conclusion of this research, it can be confirmed that the choice of the therapeutic technique would be determined by the specific symptomatology of each patient and by those particular variables to be improved, and not by the application of general therapy.. 13 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.


(22) GLOSARIO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS: ACh Acetilcolina AEE Actividad Eléctrica Espontánea AINES Antiinflamatorios no Esteroideos ARP Agujero Rasgado Posterior ASA American Society of Anesthesiologists ATP Adenosintrifosfato BOIB Boletín Oficial de las Islas Baleares C Cervical CGRP Calcitonin Gene Related Peptide CI Consentimiento Informado CRD Cuaderno de Recogida de Datos CVM Contracción Voluntaria Máxima ECOM Esterno-Cleido-Occipito-Mastoideo EMG Electromiografía EMGs Electromiofrafía de Superficie END Escala Numérica del Dolor HIP Hoja de Información al Paciente HSLL Hospital Son Llàtzer Hz Hercios IMC Índice de Masa Corporal LB Liberación por Barrera LVCA Ligamento Vertebral Común Anterior LVCP Ligamento Vertebral Común Posterior MD Medical Doctor MMII Miembros Inferiores MMSS Miembros Superiores OCh Ondas de Choque OMS Organización Mundial de la Salud PG Punto Gatillo PGC Puntos Gatillo Centrales PGF Puntos Gatillo de Fijación PGM Punto Gatillo Miofascial PS Punción Seca PSP Punción Seca Profunda PSS Punción Seca Superficial REL Respuesta Espasmo Local RMS Root Mean Square. 15 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(23) SDM Síndrome de Dolor Miofascial SDMC Síndrome de Dolor Miofascial Crónico SNC Sistema Nervioso Central SNP Sistema Nervioso Periférico TENS Electroestimulación Nerviosa Transcutánea TP Trigger Point US Ultra Sonidos VNM Vendaje Neuro Muscular. 16 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(24) INTRODUCCIÓN. 17 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.


(26) I. ANATOMÍA DE LA REGIÓN CERVICAL La columna cervical se puede describir como un conjunto anatómico complejo formado por estructuras musculares, ligamentosas y osteoarticulares, situada entre la base del cráneo y el nivel superior de la primera vertebra dorsal. Este complejo anatómico requiere de una movilidad precisa y amplia para ubicar los órganos de los sentidos en todos los planos del movimiento, manteniendo la horizontalidad de la mirada como base de la estructura estática y teniendo como objetivo principal la protección de los órganos como son los segmentos medulares espinales y el bulbo raquídeo. La base de su estructura primaria es un sistema de encastramiento múltiple formado por siete vértebras articuladas entre sí, y un sistema articular y muscular muy complejo que actúa en conjunto. Anatómicamente, se diferencia el raquis cervical superior del raquis cervical inferior por sus distinciones anatómicas y funcionales. Se consideran vértebras del raquis superior el Atlas o C1 y el Axis o C2. Desde la cara inferior del Axis hasta cara superior de la primera dorsal, se consideraría 1. raquis cervical inferior .. I.1. Estructuras óseas cervicales I.1.1. Cervicales altas Las cervicales altas están formadas por el Atlas y el Axis, y articulan con la base del occipital en su cara superior. El Atlas o C1 es la primera vértebra cervical en forma de anillo óseo reforzado por dos masas laterales. Las apófisis transversas se encuentran lateralmente manifestadas por dos masas laterales atravesadas por el agujero transverso, por donde discurre la arteria vertebral, y es el nivel de inserción del músculo oblicuo menor, recto lateral, angular de la escápula y recto menor anterior. La cara anterior vertebral es un arco en el que el cuerpo vertebral se encuentra ausente presentando una protuberancia, reliquia embrionaria del cuerpo vertebral. En la cara posterior del arco anterior se encuentra una carilla articular que articula con la cara anterior de la apófisis odontoides del Axis. En su parte superior presenta la inserción del ligamento vertebral común anterior 2. (LVCA) y del músculo largo del cuello, entre otras estructuras . La parte posterior del Atlas es un arco sin apófisis espinosa pero con un tubérculo posterior, reliquia embrionaria de la misma. Presenta la inserción del músculo recto menor posterior y del ligamento cervical posterior. El anillo central del Atlas se encuentra dividido en dos áreas mediante el ligamento transverso del Atlas. Las masas laterales superiores del Atlas articulan directamente con las masas laterales del occipucio. Éste está situado en la parte posteroinferior del cráneo, en la que encontramos un agujero, llamado agujero magno, donde la médula espinal se introduce en el cráneo. En este hueso también encontramos el agujero rasgado posterior (ARP), localizado entre la masa lateral del occipital y el peñasco del temporal, por el que discurren las siguientes estructuras:. 19 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(27) - El seno petroso menor, que contacta con el seno cavernoso de la vena yugular interna. - El nervio Glosofaríngeo (IX par craneal). - El nervio Vago o neumogástrico (X par craneal). - El nervio Espinal (XI par craneal). Cualquier alteración en el paso de estas estructuras a causa de una afección funcional o estructural, da lugar a un síndrome que engloba sensación de inestabilidad, mareos y cefaleas entre 3. otros síntomas . El Axis o C2 es, desde el punto de vista mecánico y funcional, la vértebra cervical más importante. Es la segunda vértebra cervical y posee las características del resto de vértebras cervicales salvo por dos singularidades óseas en la parte superior, que permite articularse con el Atlas: a) La apófisis odontoides tiene forma de eje cilíndrico, reliquia embrionaria del cuerpo vertebral del Atlas fusionado con el Axis. Su cara superior presenta inserción de los ligamentos occipitoodontoideos laterales y al ligamento occipito-odontoideo medio. Dicha articulación es la base por la que se permite el movimiento de rotación de las cervicales altas y de la minimización de los movimientos laterales. A causa de este complejo estructural, no existe disco intervertebral entre el Atlas y el Axis. b) Las apófisis articulares superiores son ovaladas, planas transversalmente y convexas anteroposteriormente, situadas a los lados de la apófisis odontoides. Esta disposición favorece los movimientos de lateralidad del Atlas. Las apófisis inferiores tienen la misma orientación que las demás vértebras cervicales. Las apófisis transversas del Axis enmarcan el agujero transverso y presentan la inserción del músculo escaleno anterior. La apófisis espinosa es prismática y voluminosa, es la segunda más larga después de la séptima cervical y en ella se insertan los músculos recto mayor posterior, oblicuo mayor y transverso 4. espinoso .. I.1.2.Cervicales bajas Las cinco últimas vértebras del raquis cervical tienen un cuerpo de seis caras, cuya parte superior presenta las apófisis unciformes: dos protuberancias antero-posteriores que encajan con dos zonas cóncavas sagitales situadas en la cara inferior del cuerpo directamente superior. Las manifestaciones más características son: las apófisis espinosas bífidas, unos pedículos cortos y unas láminas estrechas. Las apófisis transversas están divididas en dos niveles, anterior y posterior, que forman dos pedículos dando lugar al agujero transverso. La superposición de éstos y sus ligamentos forman el canal transverso, por el que discurre la vena vertebral y la arteria vertebral. Por las apófisis transversas discurre también el nervio raquídeo. La séptima vértebra cervical es una vértebra de transición. Su parte superior es anatómicamente cervical y su parte inferior presenta características de la parte torácica. Por lo tanto,. 20 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(28) dicha vértebra sufre el conjunto de dos fuerzas contrarias, desde su parte inferior por las vértebras dorsales y desde su cara superior, la originada por las vértebras cervicales. Una de las características morfológicas más notables de esta vértebra, aparte de que tanto las apófisis espinosas como transversas son más largas que en el resto de niveles, es la ausencia del paso de la arteria vertebral 5. por el agujero transverso por ser anatómicamente más estrecho .. I.2. Inervación El conjunto cervical está inervado por diferentes estructuras que se encuentran divididas en siete grandes bloques: - Las Raíces raquídeas: nacen de la médula espinal, envueltas por las meninges. El ligamento dentado divide las raíces en anterior y posterior. Cada una de éstas se encuentra separada unos dos centímetros y nacen de la médula por dos agujeros diferentes que atraviesan la duramadre hasta que, de forma conjunta, se dirigen al agujero de conjunción del segmento al que pertenecen. Las raíces anterior y posterior recorren una vaina común formando el nervio de Sicard y Cestan, que encontramos en el agujero de conjunción junto con el paquete vascular. Tras la salida del nervio por el agujero de conjunción, da lugar al sinus vertebral de Luschka que llega al saco dural y a las membranas de canal vertebral para inervarlos. - Siete nervios raquídeos cervicales: el primero discurre por el canal raquídeo, el mismo agujero que la arteria vertebral, y se dirige a la parte superior del arco posterior del Atlas donde se bifurca en dos ramas que se unen en el X par craneal. El segundo, abandona el canal raquídeo entre la articulación atloidoaxoidea y la cara lateral del ligamento atloidiaxoideo posterior. La rama anterior se encuentra sobre la apófisis transversa del Áxis y la rama posterior dará lugar al nervio mayor de Arnold, inervando y atravesando el músculo trapecio, entre otros. El tercer nervio anastomosa dando lugar al plexo cervical posterior de Cruvelier. Por último, el cuarto nervio cervical ayuda a la formación de los plexos cervical y braquial, inervando, parte de la musculatura escalénica. Los últimos tres nervios del raquis cervical, dan lugar al plexo braquial. - El Plexo cervical: formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales. Se anastomosan con el nervio espinal (XI) y el hipogloso (XII) e inervan desde la zona auricular y el arco de la mandíbula hasta en nivel supra e infrahioideo, el ECOM y hasta el muñón del hombro. El plexo cervical profundo da lugar al nacimiento del nervio frénico, que inerva el diafragma, parte de la 1. musculatura intertransversa y el músculo largo del cuello . - El Plexo braquial: constituido por las raíces anteriores de C5 a C8 y D1, e inerva la extremidad superior. - La cadena ganglionar simpática: formada por un conjunto de ganglios que da la transmisión de la fibra preganglionar a la fibra postganglionar, ubicado en la cara anterior de la columna vertebral. Hay dos cadenas a lo largo de la cara anterior de la columna cervical, una situada a la derecha y otra a la izquierda. El ganglio cervical superior se encuentra directamente relacionado con las apófisis transversas del tercer y cuarto nivel vertebral, dando lugar a muchas disfunciones cervicales a este. 21 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(29) nivel. El ganglio cervical medio, se encuentra anterior a la apófisis transversa de C6, y repercute sobre la arteria tiroidea y el nervio cardíaco medio. - El nervio neumogástrico, X par craneal o nervio vago: parte del cráneo por el ARP inervando gran parte de las vísceras torácicas y abdominales. - El nervio espinal, XI par craneal o nervio accesorio: nace del complejo nervioso de la primera a la quinta vértebra cervical. Finaliza en dos bifurcaciones: la interna, que se fusiona con el neumogástrico; y la rama externa que atraviesa el haz cleidomastoideo del músculo ECOM al que inerva, y sigue discurriendo por el hueco subclavicular hasta el nivel más profundo del músculo 1. trapecio, también inervado por el mismo par craneal .. I.3. Vascularización La vascularización cervical se puede dividir en dos grandes bloques: la vascularización arterial y la vascularización venosa.. I.3.1. Vascularización arterial La vascularización arterial a nivel cráneo-facial y cervical está dominada por tres arterias: - La arteria carótida interna que vasculariza gran parte de la masa cerebral y del conjunto oftalmológico. - Las arterias vertebrales que irrigan el nivel medular cervical y el tronco cerebral. Surgen de la arteria subclavia a nivel de la primera dorsal, introduciéndose lateralmente en la columna por el agujero transverso de la sexta cervical hasta la segunda, manteniendo la línea de lordosis cervical hasta la masa lateral del Atlas. A partir de ese nivel se introducen en el cráneo por el foramen magnum para dar un giro a nivel del bulbo raquídeo formando el tronco basilar. - Arteria carótida externa se origina en la arteria carótida común dando lugar a la arteria carótida 4. externa en su bifurcación a nivel de los cuerpos vertebrales de C4-C6 , que abarca desde la bifurcación carotidea hasta su nivel final, introduciendo la arteria maxilar interna y la arteria temporal superficial.. I.3.2. Vascularización venosa La vena yugular es de gran importancia al ser la responsable de la recepción de toda la sangre venosa a nivel craneal cerebral, donde también están incluidas el cuello, la cara y la región orbitaria. La vena yugular interna comienza en los senos venosos de la duramadre craneal y recibe la vascularización venosa de los órganos intracraneales. Estos senos son tubos cilíndricos situados en 5. un desdoblamiento de la duramadre .. 22 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(30) II.BIOMECÁNICA DE LA REGIÓN CERVICAL II.1. Movimiento de la región cervical Mediante la goniometría se puede valorar el rango de amplitud mecánica cervical de un 6,7. sujeto, considerando rangos de movilidad normal los siguientes : - La flexión cervical varía entre los 45-50º. Las estructuras mecánicas que limitan este movimiento son: elementos capsuloligamentarios de la articulación interapofisaria, el ligamento vertebral común posterior (LVCP), el ligamento amarillo, la tensión del la cápsula articular y los ligamentos supraespinosos e interespinosos. - La extensión cervical se encuentra entre los 55-60º. Las estructuras articulares que limitan este movimiento son: la imbricación de las carillas articulares posteriores, la tensión del ligamento vertebral común anterior (LVCA), el choque de las apófisis espinosas y las fibras anteriores del anillo discal. En el complejo cervical, la amplitud total de flexo-extensión es de aproximadamente 130º (100º se 8. realizan en el raquis cervical inferior y los 30º restantes en el raquis cervical superior) . - La mecánica de rotación cervical oscila entre 80-90º. Las estructuras articulares que restringen este movimiento son: la tensión de las fibras del anillo y la orientación y la tensión de los refuerzos que 8. poseen las carillas articulares .. II.2.Musculatura de la región cervical El raquis cervical tiene uno de los sistemas musculares más completos y complejos del cuerpo. Las características de su estructura mecánica se basan en la base de los movimientos segmentarios para la orientación del cráneo y así poder sostener la horizontalidad de la mirada y la orientación de la cabeza en el espacio. Para conseguirlo, el control neurológico es básico en este 9. nivel . La musculatura del raquis cervical se divide según su disposición en:. - Musculatura anterior cervical: Tapiza la cara anterior del cuello, dividida en tres grandes grupos musculares: 1. La musculatura paravertebral, constituida por los siguientes músculos: - Músculo recto menor anterior: Cuyo origen es la apófisis transversa del Atlas hasta la apófisis basilar del occipucio y se inserta en la sutura petrobasilar. Realiza flexión, lateroflexión homolateral de la cabeza y está inervado por la rama anterior de C1. - Músculo recto mayor anterior: Formado por diferentes haces que recorren desde C3 a C6, pasando por la apófisis basilar del occipucio hasta la sutura petrobasilar del agujero carotideo. Realiza flexión y rotación contralateral de la cabeza y está inervado por la rama anterior de C1. - Músculo largo del cuello: Distribuido en multitud de haces que se insertan desde C1 a D6. Realiza flexión y rotación contralateral del raquis cervical y está inervado por las ramas anteriores de C2-C4.. 23 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(31) - Músculo recto menor anterior: Cuyo origen es la apófisis transversa del Atlas hasta la apófisis basilar del occipucio y se inserta en la sutura petrobasilar. Realiza flexión y lateroflexión homolateral de la cabeza y está inervado por la rama anterior de C1. 2. La musculatura lateral más profunda se encuentra distribuida en tres grandes grupos: - Músculo escaleno: Distribuido en tres haces: anterior, de C3-C6 hasta la primera costilla; medio, de C2-C7 hasta la primera costilla y posterior, de C3-C6 hasta el borde superior de la segunda costilla. Este músculo tiene gran repercusión sobre el plexo braquial y la vascularización del miembro superior por su paso entre los haces mencionados. Realiza lateroflexión y rotación opuesta y está implicado directamente en la respiración. Está inervado por las ramas de C5 a C8. - Músculos intertransversos: Láminas de forma cuadrada situadas entre las apófisis transversas cervicales. Realizan lateroflexión y se encuentran inervados por el plexo cervical. - Músculo recto lateral: Se encuentra entre el Atlas y el occipucio, realiza lateroflexión homolateral de la cabeza y está inervado por la rama anterior de C1. 3. Musculatura hioidea: Situada por encima y por debajo del hueso hioides, relacionada directamente con lesiones mecánicas de la articulación temporomandibular. - Musculatura Lateral del cuello: Constituido por el músculo Esternocleidooccipitomastoideo. Músculo par situado a ambos lados del cuello, dividido en dos haces que se originan en el occipital y mastoides del hueso temporal, dirigiéndose al esternón y a la clavícula. Asiste en la contracción muscular para la realización de la inspiración. Si la contracción se produce de forma bilateral, realizará flexión de la cabeza. Si se produce de forma unilateral, realiza lateroflexión homolateral y rotación contralateral de la cabeza. Está inervado por la raíz espinal del nervio accesorio(XI par craneal). - Musculatura Profunda del cuello: Como musculatura más profunda del cuello encontramos el Recto menor posterior y el Recto mayor posterior, que realizan extensión y lateroflexión del occipucio; Oblicuo mayor y menor que realizan rotación, y los músculos transversoespinosos que realizan extensión, lateroflexión y rotación segmentaria. - Musculatura de los planos superficiales: 1. Músculo esplenio. Como músculo de mayor profundidad de este grupo, se encuentra entre C7 y D5 hasta las transversas de C1 a C3. Realiza extensión, lateroflexión/rotación homolateral y es inervado por los nervios C1-C5. 2. Músculo angular de la escápula. Se encuentra entre el ángulo supero interno de la escápula hasta la apófisis transversa de las cuatro primeras cervicales. Realiza la elevación del ángulo de la escápula y descenso del hombro, aunque también está implicado en la lateroflexión/rotación homolateral del cuello. Se encuentra inervado por las ramas de C3-C4. 3. Músculo trapecio. Ocupa todo el recorrido del raquis cervical y dorsal en sus apófisis espinosas y se divide en tres grandes bloques según la inserción de cada uno: superior, cuya inserción se encuentra en el borde externo de la clavícula; medio, insertado sobre el acromion y la espina de la escápula; e inferior, anclado en el borde inferior de la espina del omoplato. Este músculo realiza. 24 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(32) extensión y lateroflexión de cuello y cabeza, báscula el omoplato según su grupo de contracción y se 9. encuentra inervado por el XI nervio espinal .. III. CERVICALGIAS III.1. Epidemiología El dolor es un fenómeno complejo multifactorial en el que interaccionan factores biopsicosociales, físicos, cognitivos y emocionales. Aproximadamente, el 54% de los individuos han 10. experimentado dolor cervical en los últimos seis meses , y la incidencia puede verse incrementada en el tiempo y el 35%. 11,12. 13-15. . El dolor mecánico cervical tiene una prevalencia puntual comprendida entre el 9,5% 13. y a lo largo de la vida de un 70% . En el periodo de un año, su rango, según los 16. estudios más recientes, oscila entre el 16,7% y 75,1%, con una media del 37,2% . Un número importante de estos pacientes se recupera antes de las seis semanas. 13-16. . Puede aparecer en. cualquier momento de la vida y produce un alto grado de limitación y un importante gasto a los sistemas nacionales de salud. Se cree que más de una tercera parte de los pacientes que acuden a consulta con dolor cervical presentan síntomas cuya duración es superior a 6 meses o es de carácter 17-20 .. recidivante. El síndrome de dolor miofascial (SDM) se encuentra en gran parte relacionado con el dolor cervical. Es una de las manifestaciones clínicas más importantes que debe ser considerada en un paciente que presenta problemas con las estructuras del tejido blando. Estudios epidemiológicos sugieren que los puntos gatillo miofasciales (PGM) representan una importante causa de desórdenes 21. músculo esqueléticos . El dolor cervical representa una causa frecuente de consulta al médico rehabilitador y a otros especialistas del Aparato Locomotor. Asimismo, es causa, junto al dolor lumbar, de gran número de bajas laborales e incapacidades que se producen cada año, tanto en nuestro país como en otros 22. países desarrollados . Su tratamiento presenta una gran paradoja, dado que son múltiples los enfoques, escuelas y variedades terapéuticas, pero escasas las grandes revisiones que cumplen los parámetros de calidad de la Medicina Basada en la Evidencia y que justifique de manera definitiva 22. una u otra técnica . Se entiende por cervicalgia el dolor localizado en el cuello y cintura escapular que generalmente se acompaña de impotencia funcional para los movimientos de flexo-extensión, rotación y/o lateralización, y que puede irradiarse a hombros, espalda y cráneo. Se trata fundamentalmente de algias de origen óseo, articular y muscular. Los posibles puntos de origen del dolor por cervicalgia son: ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinoso, articulaciones facetarias, periostio, cápsulas, vasos vertebrales, paredes venosas, anillos fibrosos, disco intervertebral, raíces nerviosas, masas musculares y paquetes vasculonerviosos. El cuerpo vertebral 23. y el ligamento amarillo se consideran estructuras insensibles por su baja inervación sensitiva .. 25 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(33) La cervicalgia mecánica crónica es la segunda causa de consulta en nuestros centros de rehabilitación de atención primaria, después de la lumbalgia. La prevalencia anual del dolor cervical en España es del 12,1-75,5% en la población general y del 27,1-47,8% en la población trabajadora. Dada la alta incidencia, constituye uno de los principales problemas de salud y genera un coste importante en cuanto a atención sanitaria, incapacidad temporal por enfermedad y pérdida de la capacidad productiva, ya que cada año entre el 11-14% de los trabajadores de cualquier categoría 24. laboral se ve limitado en su trabajo por cervicalgia .. III.2. Clasificación del dolor cervical y principales manifestaciones clínicas Existe una gran dificultad a la hora de clasificar el dolor cervical. Existen modelos de clasificación muy diversos basados en el dolor, en el tiempo de evolución, en los valores etiológicos o 25. basados en la CID-10 (código de diagnóstico M54.2) . Las cervicalgias se puede clasificar según la manifestación clínica en: 1. Cervicalgia mecánica: La cervicalgia mecánica es la causa más común de dolor cervical y engloba la afectación de estructuras osteotendinosas y musculares. Están relacionadas directamente con alteración de la postura o afectación traumática. - Agudas (de menos de 6 semanas de evolución). El dolor cervical agudo da lugar a tensión muscular y ansiedad, produciéndose un incremento de la actividad adrenosimpática, la cual se manifiesta con un aumento de la presión arterial, taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez, sudoración, aumento de la hormona adrenocorticotropa y cambios en el comportamiento. En esta alteración aparecen reflejos de protección y posturas de defensa, los cuales, si no se tratan o corrigen correctamente, pueden persistir y llevar a la aparición de cervicalgias crónicas. La contracción aguda de los músculos del cuello, como mecanismo de protección, puede producir una presión intramuscular excesiva y, consecuentemente, se genera un acortamiento de las fibras e inflamación muscular, 26. desencadenándose el dolor . Las cervicalgias agudas son de inicio brusco con limitación física notable y dolor en todos los movimientos de la columna tanto activos como pasivos. Sin traumatismo, la mialgia cervical aguda es la causa más frecuente, con una evolución de aproximadamente 4-6 días. - Subagudas (de entre 6 semanas y 3 meses de evolución). El dolor cervical subagudo se caracteriza por una instauración más lenta y una intensidad moderada que puede ceder tras una evolución de semanas o meses o evolucionar hacia una cervicalgia crónica. - Crónicas (de evolución superior a 3 meses). El dolor cervical crónico está relacionado frecuentemente con el deterioro estructural y la cervicoartrosis, aunque hay otras causas que favorecen y aumentan la sintomatología como son el desequilibrio estático muscular, los traumatismos y los factores psicoemocionales. La contracción muscular sostenida de los músculos del cuello, ya sea por factores emocionales o posturales, reduce la irrigación de los mismos, provocando isquemia y por lo tanto, desencadena dolor, no sólo por la falta de oxígeno, sino también por la acumulación de ácido láctico; pudiendo originar también lesiones musculares, medulares, de los nervios periféricos y de las arterias vertebrales.. 26 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(34) En la cervicalgia mecánica crónica el dolor es de menor intensidad que en la cervicalgia aguda pero persistente en el tiempo. El movimiento cervical suele estar preservado aún manifestando aumento de dolor en los últimos grados de movimiento articular. La asociación del dolor a una afectación psicosomática dificulta habitualmente su diagnóstico, tratamiento y evolución. 2. Afectación cervicobraquial. Se define como la presencia de dolor en la región cervical y en la extremidad superior; encuadrando en este término múltiples procesos que sería preciso definir por la historia clínica, la exploración y las pruebas complementarias. Afecta con mayor frecuencia las cuatro últimas raíces cervicales, sobre todo a C7. El cuadro está caracterizado por el dolor asociado a la clínica, que se circunscribe a la raíz afectada, presentando parestesias y en ocasiones alteraciones motoras de la raíz correspondiente. Especial interés tiene su diagnóstico diferencial en los procesos que puedan ser causantes de omalgia (dolor en el hombro). La resolución espontánea de todos los síntomas o de la mayoría de ellos ocurre dentro de las 6 y las 12 semanas en la mayor parte de los pacientes. 3. Síndrome cervicocefálico. Se atribuye el síndrome de Barré-Lieou o cervico-cefálico a aquel que se manifiesta con dolor en región occipital y otras regiones craneales, acompañada de vértigo, mareo e inestabilidad en la marcha, con parestesias en el vértice craneal entre otros síntomas, a un trastorno de la irrigación cerebral o a una irritación del sistema simpático cervical posterior, debido a la presencia de osteofitos en la columna cervical, que carece de justificación. Existen fundadas razones para creer que este síndrome se debe en gran parte a un trastorno de índole psicosocial. 4. Cervicalgia sospechosa: aquellas con alta sospecha de proceso infeccioso o neoplásico. 27-30. .. IV. DOLOR MIOFASCIAL DE LA REGIÓN CERVICAL El interés por el paciente con cervicalgia es importante entre los fisioterapeutas, y queda reflejado en que la mayoría de los protocolos realizados en España durante la década de los noventa fueron dirigidos al paciente con este tipo de dolencia. El tratamiento fisioterapéutico convencional de las cervicalgias se descompone en dos etapas, con el fin de intervenir sobre el proceso doloroso por 31. un lado y sobre la recuperación de la movilidad por el otro . Los pacientes que acuden a consulta por algia cervical presentan puntos gatillos activos a nivel de la cintura escapular y en la zona cervical posterior y anterior con afectación miofascial. El dolor suele ir desde el occipucio hasta el raquis dorsal, en la región posterior o posterolateral del cuello y su origen suele relacionarse con patología degenerativa o alteraciones funcionales de las 32. estructuras osteocartilaginosas, discales, ligamentosas y musculares . Las cervicalgias pueden manifestarse con dolor en la región posterior y lateral del cuello, en la cara, en los músculos interescapulares, trapecios, porción superior de las escápulas, hombros, brazos hasta los dedos, 9. mareos, acúfenos, e incluso dificultad para la deglución .. 27 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(35) IV.1. Evolución histórica en la afectación miofascial La evolución histórica de la comprensión del dolor músculoesquelético, es la identificación de la causa, la fuente del dolor, las afectaciones neuropáticas, su implicación en las alteraciones biomecánicas a nivel estructural articular y la modulación del dolor por parte del sistema nervioso central (SNC). Se ha revisado gran parte de la historia del dolor hasta la actualidad, comparando resultados. 33-35. . La afectación muscular y su diversa sintomatología ha llevado a la comunidad. científica al abordaje de la nomenclatura del mismo y a su clasificación, con la mayor objetividad posible. Una de sus posibles formas de clasificación es definir más claramente, con un diagnóstico diferencial, su manifestación y su relación con otros diagnósticos. Echar una mirada a la trayectoria y la evolución de los Punto Gatillo Miofascial (PGM) a través del siglo pasado muestra cómo nuestro conocimiento actual de los mismos ha evolucionado. Pese a que los PGM sean tan enigmáticos, son tan comunes que han sido descubiertos innumerables veces por diversos investigadores que los han identificado mediante un gran número de denominaciones. En 1900, Adler. 36. identificó las características de los PGM como reumatismo muscular. Del 37. mismo modo, Llewellyn y Jones escribieron en 1915 un libro titulado “fibrositis”. El diagnóstico de miogelosis ha persistido en la literatura hasta el presente y se define en términos de hallazgos palpatorios asociado fuertemente con los PGM. Dichos autores. 36,37. destacaron. el alivio del dolor que los pacientes experimentaban a la palpación y presión del nódulo doloroso en las bandas tensas, pero ignoraban la relación del dolor referido asociado a la presión de los mismos. 38. En 1938, Kellgren. publicó un artículo sobre los patrones que describía el dolor referido de 39. los principales músculos y ligamentos vertebrales, describiendo su relevancia clínica . Al cabo de unos años, diversos autores clínicos en tres continentes diferentes comenzaron a publicar una serie de artículos que describían la efectividad del tratamiento de pacientes con patrones de dolor referido característicos de los PGM, en numerosos músculos de todo el cuerpo. Gutstein y Kellgren describieron patrones de dolor referido de nódulos dolorosos a la presión que respondían bien a la terapia manual. Entre 1938 y 1951, dichos autores publicaron artículos que describían el diagnóstico y el tratamiento de pacientes, mostrando las características de los PGM e 40. identificando la patología con otros once nombres, los cuales incluían: reumatismo muscular , 41. 42. 43. 44. 45. reumatismo común , mialgia idiopática , mialgia reumática , ciática muscular , fibrositis , enfermedad muscular. 46. 47. y reumatismo extraarticular .. Entre 1941 y 1975, Kelly escribió diversos artículos que identificaban los nódulos palpables como fibrositis. 48-51. , pero era tan amplio el diagnóstico de fibrositis utilizado para tantos términos. diagnósticos que dio lugar a una falta de fisiopatología creíble, lo que hizo que se convirtiera en una 52. expresión sin significado como diagnóstico y simplemente lo denominó dolor a nivel de fascia ; por lo que el término fibrosistis desapareció rápidamente de la literatura científica. Travell escribió más de 15 artículos y cuatro libros entre 1942 y 1993 utilizando el término "punto gatillo" (PG). Los primeros artículos se referían a los mismos tan sólo como zonas gatillo o PG. 53-57. 58. , hasta su artículo en 1952 sobre la génesis miofascial del dolor . Este último artículo introdujo. 28 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(36) en la literatura los patrones de dolor referido de 32 músculos de todo el cuerpo. Sus siguientes artículos sobre los PGM describieron la naturaleza miofascial del dolor de la articulación 59. 60. 61. temporomandibular , la cefalea mecánica , los aspectos clínicos de los PGM , la neuralgia facial atípica. 62. y el origen miofascial del dolor lumbar. 63-66. .. En 1994, el fisiatra Chang-Zern Hong se interesó en por aspectos clínicos de los PGM. 67. y al. año siguiente introdujo por primera vez un modelo animal en conejos, identificados como focos gatillo 68. (Trigger spots) . La literatura médica internacional manifiesta la importancia de los PGM, pero existe una carencia de estudios de investigación clínica en este campo sobre el diagnóstico y los tratamientos más efectivos. Aparte de los manuales de los puntos gatillo de Travell y Simons publicado dos libros similares sobre PGM en los Estados Unidos. 9,65,66. 69-71. , se han. 72. , uno en Inglaterra , uno en. 73. Suiza entre otros. En la siguiente tabla (tabla:1), se resumen las principales aportaciones al estudio del dolor miofascial. Término empleado. Hallazgos musculares. Autores, año. Muskelschwiele. Cuerda o banda tensa sensible. Froriep,1843. Reumatismo muscular. Infiltrados elongados sensibles, dolor irradiado. Adler, 1900. Fibrositis. Cadenas nodulares fibrosas sensibles. Gowers, 1904. Reumatismo crónico. Nódulos: Tejido conjuntivo histológicamente inflamado. Stockman,1920. Fibrositis, miofibrositis. Nódulos sensibles con dolor irradiado. Llewellyn y Jones, 1915. Myogelose ( miogelosis). Induraciones musculares sensibles. Schade, 1919. Muskelhärten musculares ). Induraciones sensibles con o sin contracción muscular. Lange. 1925. Muskelhärten, myogelosen. El primer “manual de los puntos gatillo”;no se menciona el dolor referido. Lange,1931. Muskelhärten. Introducción del spray de cloruro de etilo. Kraus, 1937. Dolor referido. Demostración experimental procedente del músculo. Fibrositis. Nódulo sensible, dolor referido. Kelly, 1941. Mialgia idiopática. Sensibilidad puntual, dolor referido, restricción de movilidad (primera descripción del PG). Travell, 1942. PG miofasciales. Sensibilidad puntual, dolor referido, 32 patrones de dolor. Travell,1952. PG miofasciales. Reconocimiento temprano de la importancia de los PG en los pacientes con dolor. Bonica, 1953. Áreas Gatillo. Primer informe de actividad electromiográfica de las zonas gatillo. Weeks y Travell, 1957. PG miofascial. Publicación de volumen 1 del Manual de los puntos gatillo. Travell y Simons, 1983. Umbral de dolor a la presión. Introducción de un algómetro para medir la sensibilidad dolorosa de los PG. Fischer,1986. (induraciones. del. dolor. 29 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull. referido. Kellgren,1938.

(37) PG miofasciales. Publicación de volumen 2 del Manual de los puntos gatillo. Travell y Simons, 1992. PG miofasciales. Informe de la actividad electromiográfica característica de los PGM. Hong y Torigoe, 1994. PG miofasciales. Nuevos datos de investigación para la selección de los criterios diagnósticos; bases experimentales para la nueva hipótesis de la placa motora disfuncional. Simons, 1996. Tabla 1:Modificado de Simons DG. Relación histórica de publicaciones referentes a PGM mediante el término 74 empleado, hallazgos musculares, autor y año .. IV.2.Síndrome del dolor miofascial IV.2.1. Características generales El síndrome de dolor miofascial (SDM) se define como aquel dolor musculoesquelético, sin manifestación inflamatoria, localizado y sin causa concreta de aparición. Normalmente, su sintomatología se acompaña de síntomas autonómicos, alteraciones patológicas en el sistema nervioso periférico y dolor referido. El síndrome de dolor miofascial siempre cuenta con la presencia de Puntos Gatillo. 75,76. .. La activación de un PGM normalmente lo origina un cierto grado de sobreuso mecánico o un mal uso del mismo en forma de sobrecarga muscular. Además, dejar un músculo de forma acortada o en contracción mantenida puede transformar un punto gatillo latente en activo, más acentuado aún si 77. dicho músculo se contrae en posición de acortamiento . Estos PGMs pueden ser activados por una alteración de la comunicación microtubular, entre la neurona y la placa motora, dado que ésta representa la base de la fisiopatología del mismo. También pueden ser activados de forma indirecta por otros PGMs que reflejan afectación visceral, de articulaciones artríticas o incluso estrés emocional. Mediante reposo y la disminución de los factores causantes, un PGM activo puede revertir espontáneamente al estado de latencia. Los síntomas desaparecen, pero la reagudización del mismo puede reaparecer de manera espontánea al repetirse las causas de afectación de la lesión primaria. Cabe tener en cuenta que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos lesionales, los cuales dan lugar a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo una banda tensa en cuyo interior 78. alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (PG) . El dolor y la disfunción son las características principales de la manifestación de un punto gatillo miofascial: - Dolor: Los PGMs activos musculares se encuentran básicamente en la musculatura estabilizadora del cuello, a nivel cervical, cintura escapular, pélvica y a nivel de la musculatura masticatoria.. 30 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.

(38) Frecuentemente, el dolor miofascial se manifiesta a una cierta distancia del PG activo, incluso puede que el paciente refiera insensibilidad o parestesia más que dolor. El síndrome de dolor miofascial crónico es una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica. Muchos de los pacientes con este síndrome presentan un dolor severo y disperso, con un importante impacto en su vida familiar y laboral. El tratamiento habitual de los puntos gatillo miofasciales y la corrección de los factores de perpetuación suelen llevar a resultados desalentadores y, con el tiempo, vuelven a reproducirse. El desarrollo de diferentes modelos de estudio permite considerar al dolor como la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. El tratamiento de los pacientes con un síndrome miofascial crónico debe basarse en la comprensión del conjunto de estas interacciones y no 79. exclusivamente en el tratamiento de la sintomatología de los puntos gatillo miofasciales . - Disfunción: Las alteraciones de las funciones producidas por los PGMs activos incluyen sudoración anormal, lagrimeo, salivación excesiva o incluso actividades pilomotoras y trastornos propioceptivos según la musculatura afectada como alteraciones del equilibrio, mareo o alteración de la noción del peso. Las alteraciones de las funciones motoras incluyen espasmo de otros músculos afectados o no con PGM, debilidad del músculo afectado y disminución de su tolerancia al esfuerzo. El síndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los 78. que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromiálgia, la fibrositis y el reumatismo muscular . La presentación clínica de un SDM abarca un amplio espectro. Mientras que un SDM agudo o subagudo suele adquirir un carácter local y en ocasiones regional, el SDM crónico (SDMC) es frecuentemente regional y, muchas veces, puede presentarse como un cuadro de dolor generalizado que engloba amplias regiones. 79,80,81. .. Si la tensión inicial, generadora del acortamiento del dolor y el espasmo, no se trata y no se libera, la fascia y los músculos portadores del PG activo se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros PGs secundarios y satélites, que cada vez complican más la sintomatología del paciente. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta, se hace menos elástico, está más limitado, débil y duele más, generando una gran tensión 78. local y posturas antiálgicas difíciles de tratar . La mayoría de las fibras aferentes primarias nociceptivas que posee el músculo son de tipo A82. δ y fibras C . Estas últimas son marcadamente sensibles a los estímulos químicos, particularmente cuando existen alteraciones de la microcirculación como sucede en la zona afectada. Son capaces, además, de liberar en el tejido de forma antidrómica agentes como la sustancia P y el péptido relacionado genéticamente con la calcitonina (CGRP). La activación de las fibras C y la consiguiente liberación de sustancias P y CGRP, son las responsables de la denominada inflamación neurogénica, la cual amplifica el fenómeno nociceptivo estimulando un mayor número de nociceptores y 79. aumentando su sensibilidad mecánica .. 31 Tesis Doctoral Amanda Grávalos Gasull.