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Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica. Módulo 4.

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Prevención de la enfermedad

tromboembólica venosa en cirugía oncológica

Módulo 4.

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Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a productos farmacéuticos o indicaciones, antes de pres- cribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente en su país.

Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcial, por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.) sin autorización expresa del editor.

Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor ni del patrocinador.

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www.lecturasacreditadasetv.es Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica

venosa (ETV)

FUNCIONAMIENTO

Tras la lectura de esta monografía, puede acceder a la web donde podrá consultar todo el contenido y realizar el test correspondiente para obtener el diploma o certificado acre- ditativo de esta formación.

Solicitada Acreditación del Sistema Nacional de Salud.

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PRESENTACIÓN

Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom- boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he- cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer- te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom- bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, sien- do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli- cación en los pacientes quirúrgicos.

Coordinador

Dr. Juan I. Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Profesorado

Dr. Juan I. Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau Pitarch

Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Más información

info@lecturasacreditadasetv.es

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CONTENIDO MÓDULO 4

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica

Revisión

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica

Introducción ...6

Etiopatogenia de la enfermedad tromboembólica venosa ...7

Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria

en pacientes oncológicos ...7

Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y del riesgo hemorrágico en cirugía oncológica ...8

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente

quirúrgico oncológico ...12

Aspectos prácticos en relación con la profilaxis farmacológica ...14

Resumen de las recomendaciones de las principales guías para la

profilaxis antitrombótica en cirugía oncológica ...16

Bibliografía ...17

Casos clínicos cirugía oncológica

Caso clínico nº 1 ...19

Caso clínico nº 2 ...24

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Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica

Juan Ignacio Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada E-mail: jarcelus@mac.com

Introducción

La relación entre el cáncer y la trombosis venosa es bien conocida desde que, en 1865, Armand Trous- seau publicó una de las primeras referencias acerca de la aparición de trombosis venosa en pacientes con tumores malignos del tracto digestivo1. En la ac- tualidad, aproximadamente el 20% de los pacientes diagnosticados de enfermedad tromboembólica ve- nosa (ETV) sintomática presentan alguna neoplasia maligna, por lo que el cáncer es considerado uno de los factores de riesgo más importantes para la apa- rición de una ETV, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Por su parte, la aparición de una EP en un paciente neoplá- sico hospitalizado está considerada entre la segunda y la tercera causa de mortalidad, tras la progresión del cáncer, y casi a nivel de las complicaciones infec- ciosas. Es también importante destacar que, en mu- chos casos, la trombosis precede al diagnóstico del cáncer. Así, en cerca del 10% de los pacientes diag- nosticados de una ETV aparentemente idiopática se diagnostica una neoplasia maligna en el primer año de seguimiento.

Los pacientes con ETV y cáncer tienen una mayor incidencia de presentación de recidivas trombóticas y de complicaciones hemorrágicas que aquellos sin neoplasias, lo que dificulta su tratamiento2. Además, la quimioterapia y algunas de sus complicaciones

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(vómitos, diarreas, trombocitopenia…) pueden in- terferir con el tratamiento antitrombótico, sobre todo en su fase de prevención secundaria, imposi- bilitando o dificultando la utilización de anticoagu- lantes orales.

Etiopatogenia de la enferme- dad tromboembólica venosa

Los factores biológicos que subyacen al mayor riesgo de trombosis venosa en los pacientes oncológicos quirúrgicos incluyen la hipercoagulabilidad posto- peratoria y la debida a la liberación de sustancias procoagulantes por las células tumorales, como pro- teasas activadoras del factor X, glucoproteínas y mi- cropartículas portadoras de factor tisular, un potente activador del factor VII. De forma indirecta, también se produce una activación de las células endotelia- les, de los leucocitos y de las plaquetas, mediada por citocinas y por factores de crecimiento vascular, que ocasiona trombosis en la microcirculación3. A esto hay que añadir la inmovilización, habitual en estos pacientes, y la compresión por el tumor de las venas iliacas, que condiciona una situación de estasis veno- sa. Por su parte, la disfunción endotelial relacionada con la quimioterapia y la radioterapia, así como el po- sible daño originado durante las maniobras quirúr- gicas de disección (en especial en la pelvis), elevan considerablemente el riesgo de TVP proximal.

Epidemiología de la enferme- dad tromboembólica venosa postoperatoria en pacientes oncológicos

En la población general, los tumores que se asocian con una mayor incidencia de ETV son los del trac- to gastrointestinal (destacando los adenocarcino-

mas de páncreas, de estómago y de localización colorrectal), los ginecológicos, los urológicos y los de pulmón. También existe una correlación entre la extensión tumoral y el riesgo de trombosis venosa, sobre todo en estadios avanzados, con metástasis a distancia4. En un reciente análisis epidemiológico poblacional llevado a cabo en la Clínica Mayo, los tu- mores malignos con mayor prevalencia ajustada en pacientes con ETV fueron los de páncreas, cerebro, esófago, intestino y vías biliares5.

Por lo que se refiere a la TVP postoperatoria, una re- visión de estudios llevados a cabo en cirugía general puso de manifiesto que el riesgo de dicha compli- cación, detectada mediante pruebas de imagen rea- lizadas de forma sistemática a todos los pacientes, ascendía al 37% en los operados con cáncer, frente al 20% en los operados por procesos benignos6. En este sentido, la mayoría de las guías de práctica clíni- ca consideran a los pacientes oncológicos quirúrgi- cos como de alto riesgo trombótico. Con respecto al tipo de cirugía oncológica que se asocia a un mayor riesgo de ETV, el análisis de los datos de una asegu- radora estadounidense que incluye más de 20.000 pacientes concluye que la mayor incidencia de ETV postoperatoria se presentó tras la resección esofági- ca (13%), seguida de la cistectomía radical, la duode- nopancreatectomía y la gastrectomía, todas ellas con una incidencia superior al 5%7.

Un análisis llevado a cabo sobre más de 2,5 millones de pacientes operados por tumores sólidos en los Es- tados Unidos, con seguimiento limitado a la estancia en el hospital, revela que la mortalidad postopera- toria precoz aumenta más de cinco veces, del 2% al 12%, si se presenta una ETV, en comparación con los pacientes que no sufren esta complicación8. Es de destacar que el impacto de la ETV sobre la morta- lidad fue más acusado en los sometidos a histerec- tomía y prostatectomía, intervenciones en que la mortalidad postoperatoria es habitualmente baja. En cambio, en cirugía por cáncer digestivo la mortalidad aumentó de dos a cinco veces en caso de ETV posto- peratoria. Este estudio también revela que, de 1999 a 2009, la mortalidad por ETV postoperatoria se redujo un 2,4%, de modo similar a la mortalidad postope- ratoria precoz por cualquier causa, mientras que la incidencia de ETV sintomática aumentó un 4%.

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De acuerdo con los datos de RIETE (Registro Infor- matizado de Pacientes con Enfermedad Tromboem- bólica), en 1.055 pacientes que presentaron una ETV y que sufrían cáncer intervenido en las 8 semanas previas al diagnóstico de la ETV, los tumores más fre- cuentes fueron los colorrectales (21%), los cerebrales (12%), los de próstata (10%) y los de mama (9%). Es de destacar que el 34% de los pacientes con ETV tras cirugía oncológica presentaban metástasis9.

Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y del riesgo hemorrá- gico en cirugía oncológica

Estimación del riesgo trombótico

Desde el punto de vista clínico, se han identificado diversos factores de riesgo para la aparición de ETV en los pacientes oncológicos, relacionados con el paciente, con el tipo de cáncer, con la presencia de ciertos biomarcadores y con el tratamiento recibido (Tabla 1). Por lo que se refiere a la ETV postoperato- ria, en un estudio multicéntrico llevado a cabo en pacientes operados por cáncer abdominal, Agnelli et al.10 identificaron los siguientes factores de riesgo que se asociaron de manera independiente con la aparición de ETV sintomática postoperatoria: edad mayor de 60 años, antecedentes de ETV, duración de la cirugía superior a 2 horas, estadio avanzado del proceso neoplásico e inmovilización del paciente de al menos 4 días.

Aunque, como hemos visto en la sección anterior, la mayoría de las intervenciones para tratar un cáncer suelen asociarse a un alto riesgo de ETV, para poder estimar el riesgo de que un paciente quirúrgico on- cológico sufra ETV y adoptar las medidas profilácti- cas más adecuadas hay que valorar los factores de riesgo relacionados con el paciente, con el tipo de tumor, con el tratamiento adyuvante y con la inter- vención quirúrgica prevista.

Actualmente existen dos enfoques prácticos para la estimación del riesgo de sufrir ETV de un paciente quirúrgico. El primero, más sencillo de aplicar, consis- te en asignar el riesgo agrupando a los pacientes en función de la intervención quirúrgica prevista. El se- gundo enfoque, algo más complejo, consiste en una evaluación individualizada de los factores de riesgo predisponentes y desencadenantes que presenta cada paciente, y en función del número y de su rele- vancia obtener una puntuación que sitúa al paciente en el nivel de riesgo correspondiente. Es de destacar que, a diferencia de lo que ocurre con los pacientes oncológicos que reciben tratamiento quimioterápi- co ambulatorio, no existen escalas de estratificación del riesgo trombótico validadas específicas para el paciente quirúrgico oncológico.

La 9ª edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) incorpora dos modelos de estrati- ficación de riesgo de ETV postoperatoria basados en el cálculo de una puntuación en función de la pre- sencia de factores de riesgo11. El primero, propuesto por Rogers et al.12, se obtuvo a partir de los datos de más 180.000 pacientes sometidos a cirugía general, vascular y torácica, incluidos en un registro. Analizan- do las variables independientes predictoras de ETV sintomática se obtiene un sistema de puntuación que asigna a los pacientes a una categoría de muy bajo, bajo o moderado riesgo de ETV. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente en un gran número de casos, pero no se ha sometido a validación externa y es complejo de utilizar, ya que precisa algunos resultados de pruebas de laborato- rio. Además, no incluye una categoría de alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes. El otro modelo incorpo- rado por la 9ª edición de las guías del ACCP es una adaptación del propuesto por Caprini et al.13,14 hace más de 20 años, y que ha experimentado diversas modificaciones desde entonces. Aunque este mode- lo estratificaba originalmente a los pacientes en cate- gorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total obtenida, la 9ª edición de las guías del ACCP lo ha adaptado incluyendo las siguientes categorías de riesgo de ETV en función de la puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 2). El modelo contempla la mayo-

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ría de los factores de riesgo trombótico conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, y por ello lo han adoptado numerosos hospitales de varios países. La principal ventaja de este modelo es que ha sido vali- dado externamente en varios estudios, entre los que destaca el de Bahl et al.15, en el cual se revisan de for- ma retrospectiva más de 8.000 pacientes quirúrgicos generales a los que se había aplicado este modelo y se evalúa la incidencia de ETV sintomática en función de la categoría de riesgo15. Los resultados del estudio demuestran una buena discriminación entre las ca- tegorías de riesgo. Es de destacar que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo sufrieron ETV, mientras que alrededor del 2% de aquellos con una puntuación mayor de 4 sufrieron esta complica- ción, que llegó a afectar al 6,5% de los que tuvieron una puntuación de 9 o más.

Hasta la fecha solo se ha publicado un estudio que ha validado la sensibilidad del modelo de Caprini en

cirugía ginecológica oncológica, con muy buenos re- sultados, ya que el modelo atribuyó un alto riesgo a las 37 pacientes que sufrieron ETV sintomática16. Otro estudio más reciente ha validado la capacidad pre- dictiva de un modelo de Caprini revisado en cirugía urológica oncológica, en especial en pacientes so- metidos a cistectomía17. Sería deseable disponer de estudios que validen el modelo en un número im- portante de pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía oncológica.

Estimación del riesgo hemorrágico

Cuando tratemos de evaluar el riesgo trombótico de un paciente quirúrgico, sobre todo si es oncológico, con objeto de instaurar la mejor profilaxis posible (habitualmente mediante la administración de anti- coagulantes), también deberíamos estimar su riesgo hemorrágico y el de la intervención a practicar. En Tabla 1. Factores de riesgo en los pacientes oncológicos. (Adaptada de Lyman et al.22.)

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este sentido, es hasta cierto punto sorprendente que el riesgo hemorrágico y su predicción no hayan sido tan estudiados como el riesgo trombótico en este contexto.

Los datos del estudio ENDORSE en pacientes quirúr- gicos pusieron de manifiesto que el 9% de los consi- derados de alto riesgo trombótico presentaban algu- na contraindicación para la utilización de fármacos anticoagulantes18. En estos casos habría que recurrir

a los métodos mecánicos, como las medias elásticas o los sistemas de compresión neumática intermiten- te, que no interfieren con la hemostasia.

Algunos estudios han identificado varios factores de riesgo hemorrágico, relacionados con las caracterís- ticas generales de los pacientes y con diferentes in- tervenciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 3, tomada de la 9ª edición de las guías del ACCP11. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años Edad 61-74 años Edad ≥75 años Ictus (<1 mes)

Cirugía menor Cirugía

artroscópica Antecedentes

de ETV Artroplastia programada

de cadera o rodilla IMC >25 kg/m2 Cirugía abierta

mayor (>45 min) Antecedentes

familiares de ETV Fractura de pierna, cadera o pelvis Tumefacción de MMII Cirugía laparoscópica

(>45 min) Factor V Leiden Daño espinal agudo

(<1 mes)

Varices Cáncer Gen de la

protrombina 20210A Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico Antecedentes de abortos

espontáneos inexplicados o recurrentes

Férula de escayola Anticuerpos anticardiolipina Anticonceptivos o terapia

hormonal sustitutiva Acceso venoso

central Aumento de la

homocisteína

Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia

inducida por heparina Enfermedad pulmonar grave,

incluida neumonía (<1 mes) Otras trombofilias

hereditarias o adquiridas Función pulmonar disminuida

Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva (<1 mes) Enfermedad

inflamatoria intestinal Paciente inmovilizado por enfermedad médica

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores.

Estratificación del riesgo según la puntuación total:

Riesgo muy bajo: 0 puntos Riesgo bajo: 1-2 puntos Riesgo intermedio: 3-4 puntos Riesgo alto: >4 puntos

Tabla 2. Modelo de estratificación de Caprini basado en la presencia y la ponderación de factores de riesgo, y asignación del riesgo, según la adaptación de la 9ª edición de las guías del ACCP11.

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tabla, sobre todo en lo que se refiere a los factores re- lacionados con la intervención quirúrgica, ya que los que aparecen en la lista no constituyen, en general, una contraindicación absoluta para llevar a cabo una profilaxis farmacológica, sino más bien para extre- mar las precauciones con una técnica quirúrgica cui- dadosa y una hemostasia minuciosa. En la primera parte de la tabla se citan los factores de tipo general que constituyen una contraindicación para el uso de fármacos anticoagulantes.

Es difícil estimar el riesgo hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clí-

nicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemorrágico son excluidos en estos estudios. Asu- miendo estas limitaciones, una revisión sistemáti- ca de la literatura analiza los resultados en más de 30.000 pacientes incluidos en ensayos clínicos para la prevención de la ETV en cirugía general, y demuestra que la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requirieron reintervención fue del 1% y del 1,8%

en los pacientes que habían recibido heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccio- nada (HNF), respectivamente, y del 0,7% en los que recibieron un placebo19. Estos datos ponen de ma- nifiesto que existe un riesgo hemorrágico inherente Tabla 3. Factores de riesgo hemorrágico en función de las características del paciente y de la intervención, de acuerdo con la 9ª edición de las guías del ACCP11.

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a la cirugía, y que los pacientes pueden sufrir com- plicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben profilaxis con anticoagulantes.

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico oncológico

Numerosos ensayos clínicos y estudios de cohortes han evaluado en los últimos 30 años la eficacia y la seguridad de diferentes métodos, fundamental- mente farmacológicos, para la prevención de la ETV postoperatoria en pacientes intervenidos por cán- cer. Por su parte, los métodos mecánicos, utilizados como única profilaxis, han sido menos evaluados que los anticoagulantes, y aunque menos eficaces, representan un recurso aceptable cuando existen contraindicaciones para la utilización de aquellos.

Hay aspectos prácticos, que luego revisaremos, a los que a veces no se presta la debida atención, como las pautas de dosificación de los anticoagulantes y su momento de inicio, que tienen una importante influencia en la eficacia y, sobre todo, en la seguridad de la profilaxis antitrombótica. La duración de la pro- filaxis farmacológica tras la cirugía oncológica tiene una gran repercusión en su eficacia antitrombótica, como han demostrado varios estudios y metaanálisis que luego revisaremos.

Métodos farmacológicos

La profilaxis basada en la administración de anticoa- gulantes a bajas dosis se inició en la década de 1970, con la utilización de HNF a dosis de 5.000 UI cada 8 o 12 horas. Este método demostró su eficacia y segu- ridad en pacientes quirúrgicos generales, incluidos los oncológicos. Para tratar de resolver los problemas asociados a la HNF, como la engorrosa pauta de dos

o tres inyecciones subcutáneas diarias, su limitada biodisponibilidad, su variabilidad en la respuesta y el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, a finales de los años 1980 se desarrollaron las HBPM, que permiten una sola inyección diaria y tienen una respuesta anticoagulante más predecible y menor riesgo de trombocitopenia.

En el año 1997 se publica un importante estudio que compara una HBPM, la enoxaparina, con HNF en pa- cientes operados por cáncer abdominal y pélvico20. Las diferencias en la incidencia de TVP detectada me- diante flebografía sistemática postoperatoria no fue- ron estadísticamente significativas (18,2% con HNF y 14,7% con la HBPM); sin embargo, como hemos co- mentado, la enoxaparina se inyectaba cada 24 horas, a diferencia de la HNF, que requería las mencionadas tres inyecciones diarias.

En 2007, Leonardi et al.21 publican una revisión sis- temática de la literatura sobre profilaxis de la ETV postoperatoria en pacientes operados con cáncer.

Analizan los resultados de 26 ensayos clínicos alea- torizados que incluyen más de 7.600 pacientes. La incidencia de TVP detectada por métodos diagnós- ticos de cribado fue del 35,2% en los pacientes sin profilaxis, y se redujo al 12,7% en los que recibieron tromboprofilaxis farmacológica y al 5% con la com- binación de métodos farmacológicos y mecánicos.

Por su parte, las HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI diarias) resultaron más eficaces que las dosis de riesgo moderado (≤3.400 UI diarias), ya que la inci- dencia de TVP se redujo del 14,5% al 7,9% (p <0,01).

No se observaron diferencias significativas en cuan- to a eficacia entre las HBPM y la HNF. Se presentaron complicaciones hemorrágicas que obligaron a sus- pender la administración de los anticoagulantes en el 3% de los casos, sin diferencias estadísticamente significativas entre HBPM y HNF. Es de destacar que, en la mayoría de los estudios, la profilaxis farmacoló- gica se inició preoperatoriamente y se mantuvo alre- dedor de 7 días.

Otro fármaco que ha sido evaluado en pacientes operados por cáncer es el fondaparinux, un inhibi- dor selectivo indirecto del factor Xa. En el estudio PEGASUS, llevado a cabo en cirugía abdominal, el fondaparinux y una HBPM consiguieron resultados

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similares en cuanto a la prevención de la ETV, si bien el fondaparinux redujo de forma significativa el ries- go de esta complicación en los pacientes operados por cáncer10. A pesar de estos resultados prometedo- res, el elevado precio del fondaparinux y un posible mayor riesgo hemorrágico han hecho que sea muy poco utilizado en nuestro medio, salvo en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

En conclusión, la mayoría de las guías de práctica clí- nica actuales11,22-25 recomiendan las HBPM como pri- mera opción para los pacientes operados por cáncer, y como alternativa la HNF y el fondaparinux. Sin em- bargo, ninguna guía recomienda, por el momento, los anticoagulantes orales basados en el efecto an- tivitamina K (acenocumarol o warfarina), ni los más recientes anticoagulantes orales de acción directa sobre el factor X (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) o la trombina (dabigatrán), para la profilaxis de la ETV postoperatoria en cirugía oncológica.

Métodos mecánicos

La profilaxis con métodos mecánicos suele llevarse a cabo con medias elásticas de compresión graduada (MCG) hasta la rodilla o la raíz el muslo, que ejercen una presión pasiva decreciente, de aproximadamen- te 10-23 mmHg en el tobillo a 8-10 mmHg en la ro- dilla o el muslo. Las MCG aceleran el flujo venoso y evitan, hasta cierto punto, la dilatación de las venas profundas de la pantorrilla. Más eficaces, aunque a su vez más costosos, son los métodos activos basados en dispositivos que ejercen una compresión neumá- tica intermitente (CNI) en los miembros inferiores, también hasta la rodilla o la raíz del muslo. La com- presión intermitente que realizan los manguitos neu- máticos, sobre todo en los sistemas de compresión secuencial en sentido proximal, es más eficaz que las MCG. Además de reducir la estasis venosa, la CNI ejer- ce una activación local del sistema fibrinolítico, que aumenta su eficacia antitrombótica.

Los métodos mecánicos han demostrado su eficacia en pacientes quirúrgicos generales de riesgo mode- rado, consiguiendo reducciones en la incidencia de

TVP postoperatoria de alrededor del 60% cuando las MGC se comparan con controles sin profilaxis26. En general, la eficacia de los métodos mecánicos frente a la ETV postoperatoria cuando se utilizan aislada- mente es menor que la de la profilaxis farmacológica, sobre todo en pacientes de alto riesgo trombótico, como es el caso de la mayoría de los pacientes qui- rúrgicos oncológicos. Sirva de ejemplo un reciente estudio llevado a cabo en Japón en cirugía oncológi- ca ginecológica, comparando la enoxaparina (40 mg diarios repartido en dos dosis) con la CNI, en el que se detectaron, mediante tomografía computarizada de tórax y de miembros inferiores, seis casos de ETV:

dos TVP aisladas y tres EP en el grupo que recibió CNI, y una TVP en el que recibió la HBPM. El estudio fue interrumpido por el comité de seguimiento del en- sayo cuando solo se habían incluido 30 casos, dadas las evidentes diferencias a favor de la enoxaparina27.

Hay dos ventajas destacables de la profilaxis mecáni- ca: su relativa seguridad, al no interferir con la hemos- tasia, y la posibilidad de combinarla con métodos farmacológicos, complementando así los efectos de los anticoagulantes sobre la hipercoagulabilidad y de los métodos mecánicos sobre la estasis venosa. Sin embargo, un problema habitual con estos métodos es su utilización inadecuada por el personal de enfer- mería y auxiliar, que los retira cuando los pacientes son lavados o desplazados a realizarse una prueba a otro servicio, y luego olvidan conectarlos de nuevo.

Además, y aunque en menor medida que los mé- todos farmacológicos, existen ciertas precauciones que hay que adoptar, como cerciorarse de que el paciente no sufre una arteriopatía periférica, por el riesgo de isquemia arterial provocado por la com- presión, sobre todo en el caso de las MCG utilizadas intraoperatoriamente con el paciente anestesiado.

Así, estaría contraindicado el uso de estos métodos en aquellos pacientes en quienes no se puedan pal- par los pulsos distales y cuando existan infecciones cutáneas o quemaduras. La CNI estaría igualmente contraindicada en presencia de una TVP reciente, ya que la compresión activa podría fragmentar el trom- bo y provocar una EP.

En la actualidad, las principales guías de práctica clí- nica11,21-25 no recomiendan los métodos mecánicos como modalidad aislada de prevención de la ETV

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en cirugía oncológica, salvo que existan contraindi- caciones para la utilización de los métodos farma- cológicos anticoagulantes, lo que ocurre en aproxi- madamente el 9% de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, de acuerdo con los resultados del antes mencionado estudio ENDORSE18. En cambio, sí reco- miendan la combinación de ambas modalidades en pacientes de especial alto riesgo.

Aspectos prácticos en rela- ción con la profilaxis farma- cológica

Dosis de heparina de bajo peso mo- lecular y momento de inicio de la profilaxis

En la mayoría de los ensayos clínicos que han eva- luado la eficacia y la seguridad de la profilaxis farma- cológica con HBPM y HNF en cirugía oncológica, la profilaxis se inició preoperatoriamente con objeto de impedir la formación de microtrombos en los senos de las válvulas de las venas de las pantorrillas durante la intervención y las primeras horas del postopera- torio. Así, en la revisión de Leonardi et al.21 antes co-

mentada, en todos los pacientes incluidos en los 24 ensayos clínicos analizados se inició la profilaxis en el preoperatorio.

Dado que la gran mayoría de los pacientes quirúrgi- cos oncológicos son de alto riesgo de presentación de ETV postoperatoria, suelen utilizarse dosis de alto riesgo, de más de 3.400 UI diarias para las HBPM y de 5.000 UI cada 8 horas paras la HNF. En la Tabla 4 se de- tallan las dosis que recomienda la guía de Asociación Española de Cirujanos (AEC) para la profilaxis farma- cológica en los pacientes operados por cáncer28. Así, cuando se usan dosis de alto riesgo y primando la se- guridad, lo ideal sería administrar la primera dosis de HBPM 10-12 horas antes de la intervención, mientras que la HNF, de vida media mucho más corta, podría administrarse alrededor de 2 horas antes.

En un reciente análisis retrospectivo de un registro que incluía 4.900 pacientes quirúrgicos oncológi- cos atendidos en un prestigioso centro dedicado al cáncer en los Estados Unidos, se comparó una co- horte que recibió profilaxis preoperatoria (40 mg de enoxaparina o 5.000 UI de HNF) con otra cohorte que recibió los mismos fármacos, pero empezando su administración en el postoperatorio29. Los resul- tados revelan que el inicio preoperatorio redujo la incidencia de TVP postoperatoria sintomática, del 1,3% al 0,2%. Sorprende que la incidencia de compli- caciones hemorrágicas fuera también menor en los pacientes que recibieron la profilaxis preoperatoria-

Tabla 4. Dosis y momento de inicio de la profilaxis farmacológica de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológi- cos. (Modificada de las guías de la AEC28).

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mente, máxime cuando las heparinas se administra- ron alrededor de 2 horas antes de la intervención.

La 9ª edición de las guías del ACCP sugiere comenzar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI) alrededor de 12 horas antes de la intervención, y no contemplan el inicio postoperatorio en cirugía general, aunque esta pauta sea habitual en cirugía ortopédica mayor11.

En los pacientes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoidea o epidural) también se re- comienda administrar la HBPM, a dosis profilácticas, al menos 10-12 horas antes de la punción, o pasadas 4-6 horas de esta, y no retirar el catéter epidural hasta después de 10-12 horas de la última dosis de HBPM30.

Duración de la profilaxis antitrom- bótica

En las dos últimas décadas se ha puesto de manifies- to que un porcentaje importante de ETV postope- ratorias se detectan tras el alta, lo que hasta cierto punto es lógico, dado que la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos es cada vez menor. Así, de acuerdo con los datos de RIETE, el tiempo medio transcurrido entre la intervención y el momento de presentación de la ETV es de 21 y 24 días tras las ci- rugías ortopédica mayor y oncológica, respectiva- mente. De hecho, más de la mitad de los casos de trombosis se diagnosticaron tras haber suspendido la profilaxis31. Estos datos, así como otros estudios recientes, ponen de manifiesto que el riesgo trom- bótico postoperatorio se prolonga durante varias semanas tras el alta hospitalaria, en especial en los pacientes operados por cáncer32,33. También los re- sultados de un registro prospectivo llevado a cabo en la provincia canadiense de Manitoba, con más de 6.600 pacientes sometidos a cirugía oncológica ab- dominopélvica y un seguimiento de 90 días, revelan que el 47% de los que desarrollaron ETV postopera- toria fueron diagnosticados tras el alta hospitalaria34. En este estudio se identificaron como variables que predecían la aparición de ETV postoperatoria tras el alta las siguientes: cáncer en estadio avanzado, apari- ción de complicaciones postoperatorias, cánceres de

localización no colorrectal y edad menor de 45 años.

Es de destacar que en este estudio también se en- contró una correlación significativa entre la aparición de ETV postoperatoria y una menor supervivencia a 5 años.

Otros estudios también han mostrado un alto por- centaje de presentación de ETV postoperatoria tras el alta en pacientes operados por cáncer de vejiga35 y por cáncer ginecólogico36. Asimismo, una revisión sistemática de la literatura sobre ETV sintomática en pacientes operados por cáncer de pulmón ha do- cumentado que la incidencia de esta complicación ascendió al 2,9% en los estudios con seguimiento superior al mes, frente al 2,1% en aquellos con segui- miento limitado a un mes37. Por su parte, tras diferen- tes tipos de hepatectomía (85% por cáncer), el aná- lisis de la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons, que registra las complicaciones ocurridas en el primer mes tras la cirugía, concluye que el 2,8%

de estos pacientes sufrieron una ETV sintomática38. El 28,6% de ellas ocurrieron tras el alta hospitalaria, con una mediana de 15 días entre la intervención y el diagnóstico de ETV, cuya presentación tras el alta se relacionó de forma independiente con una dura- ción de la cirugía superior a 4 horas, la aparición de infecciones postoperatorias y la necesidad de una reintervención precoz.

La mayoría de las guías actuales de prevención de la ETV postoperatoria recomiendan prolongar la profilaxis farmacológica como mínimo 7-10 días, y a poder ser al menos 4 semanas (a contar desde el día de la intervención) tras la cirugía oncológica abdominopélvica11,22-25,39,40. Esta recomendación se basa en los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego, y en metaanálisis, que demuestran que la mencionada prolongación de la administración de HBPM reduce significativamente la incidencia de TVP (proximal y distal) al mes de la cirugía, en comparación con su administración du- rante 7-10 días41-45. Estos estudios se han basado en el abordaje convencional mediante laparotomía para los tumores abdominopélvicos. Un estudio italiano ha evaluado la extensión de la HBPM durante 4 se- manas, comparada con 7-10 días, en pacientes so- metidos a cirugía laparoscópica para el tratamiento

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del cáncer colorrectal46, y sus resultados demuestran una reducción estadísticamente significativa de la in- cidencia de ETV sintomática con la extensión de la profilaxis, sin que aumentara el riesgo hemorrágico.

Resumen de las

recomendaciones de las principales guías para la profilaxis antitrombótica en cirugía oncológica

En los últimos años se han publicado diversas guías de práctica clínica para el manejo de la ETV, tanto desde el punto de vista de su prevención como te- rapéutico, en los pacientes con cáncer. Por lo que se refiere al paciente oncológico quirúrgico, las princi- pales recomendaciones de la última actualización de las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO)22 pueden resumirse en los siguientes pun- tos:

• Todos los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer deberían ser candidatos a recibir pro- filaxis frente a la ETV con HNF o HBPM, salvo que existan contraindicaciones para el uso de anti- coagulantes por hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico.

• La profilaxis debería iniciarse preoperatoriamen- te.

• Los métodos mecánicos pueden asociarse a la profilaxis farmacológica, pero no deben usarse de forma aislada, a no ser que existan contrain- dicaciones por hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico.

• La utilización combinada de profilaxis farmaco- lógica y métodos mecánicos puede mejorar la

eficacia antitrombótica, en especial en los casos de muy alto riesgo trombótico.

• La profilaxis farmacológica en los pacientes so- metidos a cirugía mayor por cáncer debería pro- longarse al menos 7-10 días. Se valorará extender la profilaxis con HBPM hasta 4 semanas desde la intervención en caso de:

• Movilidad limitada.

• Pacientes obesos.

• Antecedentes de ETV.

• Varios factores de riesgo.

En relación con la duración de la profilaxis, no existe consenso entre todas las guías. Así, mientras la de la ASCO recomienda prolongarla en un subgrupo de pacientes quirúrgicos oncológicos (sin limitarse a la cirugía abdominopélvica) con las características cita- das, otras guías, como las de la AEC28, el ACCP11, la European Society of Medical Oncology25, la Internatio- nal Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH)23, las recientes guías canadienses39 y la de la Sociedad Es- pañola de Oncología Médica (SEOM)47, recomiendan extender la profilaxis durante aproximadamente un mes en los pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominopélvica con alto riesgo trombótico y que no presenten un alto riesgo hemorrágico o contra- indicaciones para el uso de anticoagulantes. Por su parte, las guías canadienses especifican que no hay suficiente evidencia para recomendar la profilaxis farmacológica en los pacientes oncológicos que se someten a cirugía menor, como toma de biopsias, escisión de lesiones cutáneas, etc39.

Con respecto a las dosis, la mayoría de las guías reco- miendan utilizar dosis de alto riesgo de HNF o HBPM, como las detalladas en la Tabla 4. Para los autores de las guías de la ISTH, actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar el fondaparinux como al- ternativa a las HBPM23. Estas guías, y las de la SEOM47, también recomiendan llevar a cabo el mismo tipo de profilaxis tras cirugía oncológica laparoscópica que mediante abordaje convencional mediante laparo- tomía.

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Bibliografía

1. Khorana AA. Malignancy, thrombosis and Trousseau: the case for an eponym. J Thromb Haemost. 2003;1:2463-5.

2. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous throm- bosis and bleeding complications during anticoagulant treat- ment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood.

2002;100:3484-8.

3. Falanga A, Marchetti M, Russo L. The mechanisms of cancer-asso- ciated thrombosis. Thromb Res. 2015;135(Suppl 1):S8-S11.

4. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of can- cer-associated venous thrombosis. Blood. 2013;122:1712-23.

5. Petterson TM, Marks RS, Ashrani AA, et al. Risk of site-specific can- cer in incident venous thromboembolism: a population-based study. Thromb Res. 2015;135:472-8.

6. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboem- bolism: an overview. Haematologica. 1999;84:437-45.

7. Hammond J, Kozma C, Hart JC, et al. Rates of venous thromboem- bolism among patients with major surgery for cancer. Ann Surg Oncol. 2011;18:3240-7.

8. Trinh VQ, Karakiewicz PI, Sammon J, et al. Venous thromboembo- lism after major cancer surgery. Temporal trends and patterns of care. JAMA Surg. 2014;149:43-9.

9. Trujillo-Santos J, Gussoni G, Gadelha T, et al. Influence of immo- bilization or surgery on mortality in cancer patients with venous thromboembolism. Thromb Res. 2014;133(Suppl 2):S29-S34.

10. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, et al. A randomized double-blind study to compare the efficacy and safety of fondaparinux with dalteparin in the prevention of venous thromboembolism after high-risk abdominal surgery. Br J Surg. 20015;92:1212-20.

11. Gould MK, Garcia D, Wren SM, et al. Prevention of VTE in non-or- thopedic surgical patients. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227s-77s.

12. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboem- bolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg. 207;204:1211-21.

13. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost.

1991;17 (Suppl 3):304-12.

14. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199 (Su- ppl 1):s3-s10.

15. Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retrospec- tive venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg.

2010;251:344-50.

16. Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic onco- logy. Gynecologic Oncology. 2014;134:160-3.

17. Kukreja JEB, Levey HR, Scosyrev E, et al. Effectiveness and safety of extended-duration prophylaxis in major urologic oncology sur- gery. Urologic Oncology. 2015;33:387.e7-16.

18. Kakkar AJ, Cohen AT, Tapson VF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE Survey). Findings in surgical patientes. Ann Surg. 2010;251:330-8.

(18)

19. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding com- plications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review of 33 randomized contro- lled trials. Arch Surg. 2006;141:790-9.

20. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind ran- domized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg. 1997;84:1099-103.

21. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. A systematic review of deep venous thrombosis prophylaxis in cancer patients: implica- tions for improving quality. Ann Surg Oncol. 2007;14:929-36.

22. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous throm- boembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical prac- tice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204.

23. Farge D, Debourdeau P, Becker M, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of ve- nous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2013;11:56-70.

24. Streiff MB, Bockenstedt PL Cataland SR, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: venous thromboembolic disease. 2013 Jan 29;1-111. Disponible en: www.nccn.org 25. Mandalà M, Falanga A, Roila F. Management of venous

thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical re- commendations. Ann Oncol. 2009;20 (Suppl 4):iv182-4.

26. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stoc- kings in the prevention of postoperative venous throm- boembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1994;154:67- 72.

27. Nagata C, Tanabe H, Takakura S, et al. Randomized con- trolled trial of enoxaparin versus intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prevention in Japanese surgical patients with gynecologic malignancy. J Obstet Gynaecol. 2015;41:1440-8.

28. Espín E, Alós R. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgi- cos oncológicos. En: Arcelus JI, Ramos JL, editores. Preven- ción de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo. Re- comendaciones del Grupo de Trombosis de la AEC. Barcelona:

Esmon Publicidad; 2013.

29. Selby LV, Sovel M, Sjoberg DD, et al. Preoperative chemo- prophylaxis is safe in major oncology operations and effec- tive at preventing venous thromboembolism. J Am Coll Surg. 2016;222:129-37.

30. Llau JV, Sapena ML, López C, Ferrandis R. Anestesia y en- fermedad tromboembólica. Med Clin (Barc). 2008;131(Suppl 2):42-7.

31. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboem- bolism. Results from the RIETE registry. Thromb Haemost.

2008;99:546-51.

32. Sweetland S, Green J, Liu B, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women. BMJ. 2009;339:4583-90.

33. Agnelli G, Bolis G, Capusotti L, et al. A clinical outcome-ba- sed prospective study on venous thromboembolism. Ann Surg. 2006;243:89-95.

34. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, et al. Diagnosis of VTE post discharge for major abdominal and pelvic oncologic surgery: implications for a change in practice. Can J Surg.

2015;58:305-11.

35. VanDlac AA, Cowan NG, Chen Y, et al. Timing, incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients undergoing radical cystectomy for malignancy: a case for extended duration pharmacological prophylaxis. J Urol.

2014;191:943-7.

36. Peedicayil A, Weaver A, Li X, et al. Incidence and timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer. Gynecol Oncol. 2011;121:64-9.

37. Christensen TD, Vad H, Pedersen S, et al. Venous throm- boembolism in patients undergoing operations for lung cancer: a systematic review. Ann Thorac Surg. 2014;97:394- 401.

38. Tzeng CWD, Curley SA, Vauthey JN, et al. Distinct predictors of pre-versus post-discharge venous thromboembolism after hepatectomy: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB.

2013;15:773-80.

39. Eisaw JC, Shea-Budgell MA, Wu CMJ, et al. Canadian con- sensus recommendations on the management of venous thromboembolism in patients with cancer. Part 1: pro- phylaxis. Curr Oncol. 2015:22:133-43.

40. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: International Con- sensus Statement. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19:116- 231.

41. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al. Duration of pro- phylaxis against venous thromboembolism with enoxapa- rin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346:975-80.

42. Bottaro FJ, Elizondo MC, Doti C, et al. Efficacy of extended thromboprophylaxis in major abdominal surgery: what does the evidence show? Thromb Haemost. 2008;99:1104- 11.

43. Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P. Prolon- ged thromboprophylaxis with low molecular weight hepa- rin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004318.

44. Akl EA, Terrenato I, Barba M, et al. Extended perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer. A systematic review. Thromb Haemost. 2008;100:1176-80.

45. Kakkar VV, Balibrea JL, Martinez-Gonzalez J, et al. Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE randomized study. J Thromb Hae- most. 2010;8:1223-9.

46. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2013;259:665-9.

47. Pachón V, Ramos MJ, Rebollo M, et al. Manejo de la enfer- medad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos:

guías de práctica clínica española. Med Clin (Barc). 2015;144 (Supl 1):3-15.

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Caso nº 1

Varón de 53 años de edad que ingresa desde urgen- cias en el servicio de respiratorio por disnea causada por la compresión ejercida por un bocio de gran ta- maño que le ocasiona compresión traqueal y que está en estudio en consulta de endocrinología.

Antecedentes personales

• Fumador hasta hace 3 años, presenta broncopatía crónica obstructiva.

• Hipertensión arterial.

• Diabetes tipo II.

• No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física

• Buen estado general, consciente y bien orientado, con sensación disneica.

• Bocio de grado 3, sobre todo a expensas del lóbu- lo tiroideo derecho.

• Exploración respiratoria con moderado estridor cuando está en decúbito supino y con roncus dis- persos a la auscultación.

Juan Ignacio Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada E-mail: jarcelus@mac.com

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• Exploración abdominal sin hallazgos destacables.

• Paciente obeso (índice de masa corporal [IMC]:

31 kg/m2).

Pruebas complementarias

• Analítica habitual (bioquímica y hemograma) de sangre y orina normal.

• Hormonas tiroideas normales.

• La ecografía y la tomografía computarizada (TC) cervicales muestran un bocio multinodular, con un nódulo dominante de 8 cm en el lóbulo ti- roideo derecho, de aspecto coloide, con cierto componente intratorácico, y otro de 1,6 cm en el lóbulo izquierdo. La tráquea está desplazada a la izquierda y presenta una estenosis de su luz, de 6 mm en la zona más estrecha. No se observan imágenes compatibles con adenopatías metas- tásicas en el compartimento central ni en los la- terales.

• Punción-aspiración con aguja fina de ambos nó- dulos: material coloide en el nódulo derecho y cambios oncocíticos en el izquierdo.

Plan de actuación

• Tras haber mejorado su problema respiratorio con oxígeno y broncodilatadores, se traslada a cirugía a la semana del ingreso para realizar ti- roidectomía total preferente, bajo anestesia ge- neral, con una duración prevista de alrededor de 90-120 minutos.

• El servicio de anestesiología revisa el estudio preoperatorio, evalúa al paciente y da su visto bueno para que sea intervenido bajo anestesia general, advirtiendo de la previsible dificultad para la intubación con el objeto de adoptar el protocolo de vía aérea difícil.

Según el protocolo consensuado en el hospital entre los servicios de cirugía general y anestesiología, se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM) la noche previa a la intervención (3.500 UI). Es de des-

tacar que durante su ingreso en el servicio de respi- ratorio el paciente no recibe profilaxis antitrombótica farmacológica, a pesar de la limitada movilidad du- rante esa semana debido a la necesidad de oxige- noterapia.

El paciente es intervenido sin incidencias destaca- bles. La intervención dura 200 minutos y en ella se confirma que el nódulo izquierdo es un carcinoma papilar típico, de 13 mm de diámetro. Se practica tiroidectomía total. La recuperación inicial es favo- rable y es dado de alta en el tercer día del postope- ratorio, sin disfonía y con unos valores de calcemia y de hormona paratiroidea dentro de la normalidad.

La herida tiene buen aspecto. Al alta no se prescribe profilaxis antitrombótica, aunque había recibido una dosis diaria de 3.500 UI de HBPM durante su ingreso en cirugía (cuatro dosis).

A los 5 días de la intervención, el paciente acude a su centro de salud para retirar el material de sutura cutánea y en ese momento empieza a encontrase mal, con un importante cuadro vegetativo y sudo- ración profusa, y sufre un síncope, del que se recu- pera. No presenta estridor laríngeo ni hay signos de hematoma en la herida. La auscultación torácica es aceptable. Ante este deterioro es remitido a urgen- cias, donde llega con una frecuencia cardiaca de 130 l.p.m., presión arterial de 95/70 mmHg y saturación de oxígeno del 89%. Se realiza gasometría arterial, que muestra una pO2 de 78 mmHg y una pCO2 de 29 mmHg. El dímero D es de 2.000 ng/ml. La explo- ración de miembros inferiores no ofrece hallazgos destacables. Se solicita una angiografía por TC con contraste que informa de embolia pulmonar bilateral que afecta desde la bifurcación de la arteria pulmo- nar hasta las ramas subsegmentarias. La ecocardio- grafía informa de moderada dilatación y sobrecarga del ventrículo derecho. Un estudio eco-Doppler de los miembros inferiores no muestra trombos.

Ante estos hallazgos, el paciente es reingresado en el servicio de respiratorio, donde se inicia tratamiento anticoagulante con una HPBM a dosis terapéuticas (1 mg/kg cada 12 h), además de oxigenoterapia. A los 7 días del ingreso, y habiendo mejorado de su si- tuación, es dado de alta manteniendo el tratamiento con HBPM durante un mes, para luego pasar a anti- coagulantes orales.

(21)

Discusión

Este paciente sufrió una grave complicación trom- boembólica durante el postoperatorio de una in- tervención en el cuello, que no suele considerarse dentro de las de alto riesgo trombótico, como es el caso de las intervenciones llevadas a cabo en el ab- domen y la pelvis. Para valorar el riesgo de sufrir una enfermedad tromboembólica venosa (ETV) posto- peratoria hay que tener en cuenta también los facto-

res relacionados con el paciente. En la actualidad, en muchos hospitales se aplica el modelo de Caprini re- visado por la última edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) (Tabla 1). Aplicando dicho modelo, nuestro paciente obtiene un total de 6 puntos:

• Edad entre 41 y 60 años: 1 punto.

• Cáncer (confirmado en quirófano): 2 puntos.

• Obesidad: 1 punto.

Tabla 1. Modelo de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de Caprini, adaptado por el ACCP.

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años Edad 61-74 años Edad ≥75 años Ictus (<1 mes)

Cirugía menor Cirugía

artroscópica Antecedentes

de ETV Artroplastia programada

de cadera o rodilla IMC >25 kg/m2 Cirugía abierta

mayor (>45 min) Antecedentes

familiares de ETV Fractura de pierna, cadera o pelvis Tumefacción de MMII Cirugía laparoscópica

(>45 min) Factor V Leiden Daño espinal agudo

(<1 mes)

Varices Cáncer Gen de la

protrombina 20210A Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico Antecedentes de abortos

espontáneos inexplicados o recurrentes

Férula de escayola Anticuerpos anticardiolipina

Anticonceptivos o terapia

hormonal sustitutiva Acceso venoso

central Aumento de la

homocisteína

Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia

inducida por heparina Enfermedad pulmonar grave,

incluida neumonía (<1 mes) Otras trombofilias

hereditarias o adquiridas Función pulmonar disminuida

Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva (<1 mes) Enfermedad

inflamatoria intestinal Paciente inmovilizado por enfermedad médica

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores.

Estratificación del riesgo según la puntuación total:

Riesgo muy bajo: 0 puntos Riesgo bajo: 1-2 puntos Riesgo intermedio: 3-4 puntos Riesgo alto: >4 puntos

(22)

Tabla 2. Contraindicaciones para la utilización de profilaxis farmacológica en el paciente quirúrgico general, de acuerdo con el ACCP.

Tabla 3. Factores dependientes de la intervención que incrementan el riesgo hemorrágico.

(23)

• Cirugía mayor >45 minutos: 2 puntos.

• De acuerdo con el referido modelo de estratifi- cación, los pacientes con una puntuación de 5 o más se consideran de alto riesgo de presenta- ción de ETV postoperatoria. Pero si tenemos en cuenta que antes de ingresar en cirugía había es- tado en el servicio de respiratorio con movilidad reducida, podrían añadirse otros 2 puntos por la hospitalización de más de 4 días con movilidad limitada, ascendiendo la puntuación total a 8.

• Con respecto al riesgo hemorrágico, el paciente no presentaba contraindicación absoluta para la utilización de fármacos anticoagulantes para la prevención de la ETV (Tabla 2), ni la intervención a practicar figura entre las de riesgo especial- mente hemorrágico, también de acuerdo con las guías del ACCP (Tabla 3).

• Así, nos encontramos con un paciente que re- cibe profilaxis antitrombótica farmacológica la noche antes de la intervención y durante 3 días después, hasta el alta, sin prolongarla. El paciente sufre una tromboembolia pulmonar submasiva bilateral, posiblemente originada al despren- derse parte de un trombo venoso profundo del

miembro inferior izquierdo. Es de destacar en este caso que no se realizase profilaxis antitrom- bótica alguna durante su ingreso en el servicio de respiratorio con movilidad muy reducida, a lo que hay que añadir que tampoco se extendiese la profilaxis con HBPM tras el alta, a pesar de que las guías recomiendan una duración mínima de 7-10 días, en especial en pacientes operados por cáncer. Afortunadamente, la tromboembolia se diagnosticó y trató de manera adecuada, pero aun así el paciente requirió tratamiento anticoa- gulante durante el postoperatorio inicial, que po- dría haber provocado complicaciones hemorrá- gicas. Por otra parte, no hay que olvidar el riesgo a largo plazo de recidivas trombóticas, síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar crónica.

• En resumen, estamos ante un caso, afortunada- mente no muy habitual, en el que un paciente sometido a cirugía por un cáncer tiroideo, ingre- sado desde hace una semana en el hospital, su- fre una grave complicación tromboembólica que probablemente podría haberse evitado de haber iniciado la profilaxis antitrombótica con HBPM desde su ingreso y haberla mantenido durante 7-10 días tras la intervención.

Aspectos destacables

• Paciente sometido a cirugía cervical programada, de recuperación habi- tualmente rápida, pero con factores de riesgo predisponentes y con inmo- vilización de 7 días previa a la cirugía.

• Debería haberse realizado profilaxis antitrombótica durante su ingreso con movilidad limitada en el servicio de respiratorio.

• Aunque la profilaxis en el servicio quirúrgico fue adecuada durante el in- greso, no se extendió lo suficiente tras el alta hospitalaria.

(24)

Caso nº2

Mujer de 69 años que va a ser programada para so- meterse a hemicolectomía derecha laparoscópica por presentar un cáncer de ciego, que se diagnosticó durante un estudio de anemia.

Antecedentes personales

• Diabetes tipo 1 en tratamiento con insulina.

• Amigdalectomía a los 8 años de edad.

• Artrosis generalizada.

• No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física

• Aceptable estado general.

• Peso normal (IMC: 23 kg/m2).

• Exploración cardiorrespiratoria y abdominal nor- mal.

• Varices troncales en ambos miembros inferiores.

Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias

• Analítica de sangre en la que solo destaca hiper- glucemia, así como anemia ferropénica.

• La ecografía y la TC de abdomen confirman la presencia de una masa de 4 cm en el ciego, sin evidencia de metástasis ganglionares ni hepáti- cas.

• En la colonoscopia se observa una masa vege- tante en el ciego, de 3 × 5 cm, que permite el paso del endoscopio. Se toman biopsias, que son informadas como adenocarcinoma.

(25)

Plan de actuación

• Valorada por la sección de cirugía colorrectal, se propone para hemicolectomía derecha laparos- cópica. Duración estimada de la intervención:

60-75 minutos.

• Valorada por el servicio de anestesiología, da el visto bueno para que sea intervenida y advierte de que se haga un control de glucemia a su in- greso el día de la intervención.

• Con objeto de estimar el riesgo de ETV y adoptar la profilaxis antitrombótica más adecuada, se re- curre a la escala de Caprini adaptada por las guías vigentes del ACCP (Tabla 1). De acuerdo con esta escala, la paciente tendría 6 puntos, lo que la convierte en paciente de alto riesgo:

• Edad entre 61 y 74 años: 2 puntos • Cirugía mayor laparoscópica >45 mi-

nutos: 2 puntos • Cáncer: 2 puntos

Una vez estimado el riesgo trombótico, y de acuerdo con las recomendaciones actuales, hay que estimar el riesgo hemorrágico, que en esta paciente no pare- ce especialmente elevado desde el punto de vista de sus características, pues no presenta ninguna de las contraindicaciones que se contemplan en la Tabla 2.

Tampoco la intervención plantea un riesgo hemorrá- gico destacable (Tabla 3).

En esta paciente, de acuerdo con el protocolo de nuestro hospital, se decide recurrir a una HBPM a do- sis de alto riesgo, administrando la primera dosis la noche previa a la intervención, con el fin de respetar el plazo de 10-12 horas entre la inyección de la hepa- rina y la cirugía. La inyección de 40 mg de enoxapari- na, de la que se encarga una hija de la paciente que es enfermera, se administra en un muslo. Esta locali- zación es recomendable en este tipo de cirugía para minimizar el riesgo de que alguno de los trocares utilizados durante la cirugía laparoscópica perfore un vaso de la pared en proximidad a la heparina inyecta- da, lo que podría provocar un hematoma.

Es intervenida bajo anestesia general, sin incidencias, con cuatro puertos para el acceso del instrumen- tal laparoscópico, realizando una incisión subcostal transversa de 4 cm para extraer la pieza de hemico- lectomía derecha. Se mantuvo un neumoperitoneo con una presión en torno a 12 mmHg durante la intervención, que duró 75 minutos. No se evidenció hemorragia excesiva.

Finalizada la intervención, la paciente pasa del quiró- fano a la unidad de reanimación, donde permanece 5 horas, y luego es trasladada a planta, donde res- tablece la tolerancia oral con líquidos a la mañana siguiente. La segunda dosis de enoxaparina (40 mg) se administra en la noche del día de la intervención, es decir, unas 24 horas después de la dosis preope- ratoria y alrededor de 8 horas después de acabada la intervención. Posteriormente se administra la misma dosis cada 24 horas. Durante la intervención y su es- tancia en reanimación se aplican botas de compre- sión neumática intermitente.

El curso postoperatorio es favorable, con buena to- lerancia a la dieta semiblanda prescrita. La paciente comienza a deambular de forma progresiva desde el primer día del postoperatorio, y está en condiciones de irse de alta en el tercer día. En ese momento, el médico residente que realiza el informe de alta deci- de prescribir enoxaparina, a dosis de 40 mg, durante 28 días, advirtiendo de que las inyecciones se alejen al menos 10 cm de las incisiones cutáneas. A los 40 días de la intervención, la paciente acude a revisión encontrándose bien y prácticamente asintomática, con algunas equimosis en las zonas de las más re- cientes inyecciones de HBPM.

Discusión

Se trata de un caso muy habitual en los servicios de cirugía, en los que se operan cada vez más pacientes de cáncer de colon por vía laparoscópica. Se estra- tificó el riesgo trombótico mediante una escala va- lidada, como la de Caprini, que le asignó un riesgo alto. También se evaluó de manera explícita el riesgo hemorrágico de tipo general y relacionado con la in- tervención, sin que se considerase excesivo.

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De acuerdo con el protocolo de nuestro hospital, ela- borado por una comisión multidisciplinaria y apro- bado por las comisiones de calidad y de seguridad, se inició la profilaxis con HBPM alrededor de 12 ho- ras antes de la intervención, evitando administrar la inyección en el abdomen. Asimismo, se asoció pro- filaxis con métodos mecánicos durante la cirugía y las primeras horas del postoperatorio, al tratarse de cirugía laparoscópica y existir alto riesgo trombótico.

La duración recomendada de la profilaxis con HBPM tras la cirugía oncológica abdominal y pélvica por vía convencional mediante laparotomía es de 28-30 días, de acuerdo con las principales guías de prácti- ca clínica. Sin embargo, dichas guías no especifican la duración en cirugía oncológica laparoscópica. En este sentido, es de destacar que un reciente estudio multicéntrico llevado a cabo en Italia con 225 pa-

cientes sometidos a cirugía laparoscópica por cán- cer colorrectal ha comparado la administración de HBPM durante 7 y 28 días. Se realizó ultrasonografía sistemática del sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores antes del alta y al mes de la in- tervención. La diferencia en la incidencia de trombo- sis venosa al mes fue estadísticamente significativa, al detectarse 11 casos (9,7%) en el grupo de profilaxis de una semana de duración y ninguno en el que esta se prolongó un mes (p <0,001). A los 3 meses, la in- cidencia de trombosis confirmada ascendió al 0,9%

en el grupo de profilaxis extendida y al 10,6% en el de profilaxis durante una semana (p <0,005). Estos resultados indican que la profilaxis con HBPM tras la cirugía oncológica colorrectal por vía laparoscópica es muy eficaz y segura, ya que no hubo complica- ciones hemorrágicas en ningún paciente en ambos grupos.

Referencias

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