UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
.
“ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS’’
AUTORES: MIRANDA MACIAS EVELYN YOMILDA
MONCAYO TIGRE LUIS ERNESTO
TUTOR: DR. FÉLIX CARRERA CEDEÑO
GUAYAQUIL, MAYO 2019
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO COMO REQUISITO PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO
TÍTULO
ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
AUTORES:
Miranda Macias Evelyn Yomilda Moncayo Tigre Luis Ernesto
TUTOR:
Dr. Félix Carrera Cedeño
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
AUTOR(ES)
Tutor: Dr. Félix Eduardo Carrera Cedeño Revisor: Héctor Ramírez Patiño
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Medicina General
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 71 ÁREAS TEMÁTICAS:
PEDIATRIA PALABRAS
CLAVE KEYWORDS: Reflujo gastroesofágico RGE, regurgitación, ERGE.
RESUMEN/ABSTRACT El presente estudio tiene como tema el reflujo gastroesofágico en menores de dos años de edad en el Hospital de Niños “Dr. Francisco De Icaza Bustamante; y como principal eje de esta investigación está la determinación de los factores asociados al desarrollo de este cuadro clínico.
El tipo de estudio fue no experimental, de corte transversal, retrospectivo. La población estuvo conformada por 198 pacientes que cumplieron los criterios básicos de inclusión para poder desarrollar esta investigación.
Nombre: Universidad de Guayaquil
ANEXO 11
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 1 de mayo del 2019
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR
Habiendo sido nombrado Dr. Héctor Eloy Ramírez Patiño con C.I. 0904878394, tutor del trabajo de titulación ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL
REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por MIRANDA MACIAS EVELYN YOMILDA con C.I. 0925497380 y MONCAYO TIGRE LUIS ERNESTO con C.I. 0930163001 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de médico en la Escuela de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
ANEXO 12
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Nosotros, Evelyn Yomilda Miranda Macias con C.I. 0925497380 y Luis Ernesto Moncayo Tigre con C.I. 0930163001, certificamos que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
Evelyn Yomilda Miranda Macias Luis Ernesto Moncayo Tigre
C.I. 0925497380 C.I. 0930163001
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
ANEXO 6
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado Dr. Félix Eduardo Carrera Cedeño con CI.0904399870, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Evelyn Yomilda Miranda Macias con C.I. 0925497380 y Luis Ernesto Moncayo Tigre con C.I. 0930163001, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación “ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL
REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS”, ha
sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 5 % de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/47740384-922169-125636#BcExDoAgDAXQu3T+MS20lXIV42CIGgZZGI13972Xnkl1YwiEkZCh MDhWFMQOmv0e/ertGO2kygubSIlIoWHumuP7AQ==
_________________________________
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO DE TUTOR
Guayaquil, 1 de mayo del 2019
Sr. Dr.
Walter Salgado Salguero
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS”, de los estudiantes Evelyn Yomilda Miranda Macias con C.I. 0925497380 y Luis Ernesto Moncayo Tigre con C.I. 0930163001 indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y
la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
Dr. Félix Eduardo Carrera Cedeño TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN CI.0904399870
DEDICATORIA
Este proyecto se lo dedicamos con todo nuestro amor y cariño a todas las personas que nos apoyaron y creyeron en nuestra capacidad durante en el desarrollo de nuestra carrera y nos dijeron que no nos demos por vencidos.
A nuestra familia que con sus palabras de aliento no nos dejaban decaer para que sigamos adelante y que siempre seamos perseverantes y podamos cumplir nuestras metas e ideales.
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios porque para su amor y nobleza no existe un límite, nos concede el sonreír ante nuestros triunfos que son resultados de su ayuda, y en el momento que caemos y vienen pruebas, aprendemos de nuestros desaciertos y nos percatamos de que las situaciones que pone delante de nosotros son para que mejoremos como seres humanos y crezcamos de distintas maneras.
Gracias a la facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil por permitirnos formar en ella, al Hospital Francisco De Icaza Bustamante por darnos la oportunidad de desarrollar este proyecto, gracias a cada una de personas que formaron parte de este proceso, fueron ustedes los responsables de brindar una pequeña contribución durante nuestra carrera que hoy se visualiza en la culminación de nuestro paso por la universidad.
Gracias a nuestros padres que fueron nuestra motivación para cada día continuar sin decaer.
Gracias a nuestro tutor, Dr. Félix Carrera Cedeño por la paciencia, el apoyo y la dedicación no solo durante el proceso de realización de este proyecto sino también durante nuestra formación académica.
ÍNDICE DE CONTENIDO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA... II CERTIFICACIÓN DEL REVISOR ... III LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ... IV CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ... V CERTIFICADO DE TUTOR ... VI DEDICATORIA ... VII AGRADECIMIENTO... VIII ÍNDICE DE CONTENIDO ... IX ÍNDICE DE TABLAS ... XII ÍNDICE DE FIGURAS ... XIII RESUMEN ... XV ABSTRACT ... XVI
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPÍTULO I ... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 3
1.1. Identificación del problema. ... 3
1.2 Formulación del problema ... 4
1.3 Objetivos de la investigación ... 4
1.3.1 Objetivo general. ... 4
1.3.2 Objetivos específicos. ... 4
1.4 Justificación de la investigación ... 5
1.5 Delimitación de la investigación ... 5
1.5.1 Naturaleza ... 5
1.5.2 Área de investigación ... 5
1.5.3 Campo de investigación... 5
1.5.5 Ubicación temporal espacial ... 6
CAPÍTULO II ... 7
MARCO TEÓRICO... 7
2.1. OBJETO DE ESTUDIO ... 7
2.1.1 Reflujo gastroesofágico en menores de 2 años ... 7
2.1.2 Mecanismos antirreflujo ... 10
2.1.3. Esfínter esofágico inferior ... 11
2.1.4. Factores anatómicos de la barrera antirreflujo. ... 12
2.1.5. Aclaramiento esofágico... 13
2.1.6. Resistencia de la mucosa ... 13
2.1.7. Factores gástricos ... 14
2.1.8. Manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico en niños menores de dos años de edad. ... 17
2.1.9. Síntomas digestivos ... 17
2.1.10. Síntomas extra digestivos. ... 18
2.1.11. Crisis de apnea por reflujo gastroesofágico patológico. ... 19
2.1.12. Hiperreactividad bronquial ... 19
2.1.13. Neumonía recurrente ... 20
2.1.14 Pruebas complementarias ... 21
2.1.15. Tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños menores de 2 años de edad. ... 25
2.3 MARCO LEGAL ... 28
CAPITULO III ... 33
MARCO METODOLÓGICO ... 33
3.1 Tipo de investigación ... 33
3.2 Método de investigación ... 33
3.3 Población ... 33
3.5 Criterios de exclusión: ... 34
3.6 Viabilidad ... 34
3.7 Operacionalización de las variables de investigación: ... 35
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data ... 36
CAPÍTULO IV ... 37
RESULTADOS Y DISCUSION ... 37
4.1. Resultados ... 37
4.2. Discusión ... 46
CAPÍTULO V ... 48
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 48
5.1 Conclusiones ... 48
5.2 Recomendaciones ... 48
CAPÍTULO VI ... 49
BIBLIOGRÁFIA ... 49
ANEXOS ... 52
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Agentes que elevan la presión del EEI ... 16
Tabla 2. Agentes que disminuyen la presión del EEI ... 16
Tabla 3 Criterios Roma III para RGE en el lactante ... 20
Tabla 4 Signos de alerta de complicaciones por RGE. ... 20
Tabla 5 Signos de alerta de RGE secundario. ... 21
ÍNDICE DE FIGURAS
“ANÁLISIS ETIOLÓGICO DEL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS”
AUTORES: Miranda Macias Evelyn Moncayo Tigre Luis
TUTOR: Dr. Félix Carrera Cedeño
RESUMEN
El presente estudio tiene como tema el reflujo gastroesofágico en menores de dos años de edad en el Hospital de Niños “Dr. Francisco De Icaza Bustamante; y como principal eje de esta investigación está la determinación de los factores asociados al desarrollo de este cuadro clínico. El tipo de estudio fue no experimental, de corte transversal, retrospectivo. La población estuvo conformada por 198 pacientes que cumplieron los criterios básicos de inclusión para poder desarrollar esta investigación. El instrumento con el cual se recolecto datos constaba de un cuestionario, el cual se analizó y se procesó sus resultados; lo cual refleja las posibles causas por las que este cuadro clínico se presentó en este grupo etario de pacientes. Se recomienda la consejería nutricional y tranquilizar a la madre en correlación a este cuadro clínico que no presenta complicaciones en grandes proporciones. Continuar estudios referentes al mismo tema para mantener actualizados los datos de esta enfermedad que representa para el recién nacido, el lactante y los niños menores de dos años de edad una molestia constante.
"ETIOLOGICAL ANALYSIS OF GASTROESOPHAGEAL
REFLUX IN CHILDREN UNDER 2 YEARS OLD"
AUTHORS: Miranda Macias Evelyn Moncayo Tigre Luis
ADVISOR: Dr. Félix Carrera Cedeño
ABSTRACT
The present study has the theme of gastroesophageal reflux in children
under two years of age at the Children's Hospital "Dr. Francisco of Icaza
Bustamante; and as the main axis of this investigation is the determination of
the factors associated with the development of this clinical picture. The type of
study was non-experimental, cross-sectional, retrospective. The population
consisted of 198 patients who met the basic inclusion criteria to be able to carry
out this research. The instrument with which data was collected consisted of a
questionnaire, which was analyzed and its results processed; which reflects the
possible causes for which this clinical picture was presented in this age group
of patients. Nutritional counseling is recommended and reassurance to the
mother in correlation to this clinical picture that does not present complications
in large proportions. Continue studies on the same subject to keep updated the
data of this disease that represents a constant discomfort for the newborn, the
infant and children under two years of age.
Key words: Gastroesophageal reflux (RGE), regurgitation, gastroesophageal
reflux disease (GERD).
INTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico (RGE), se lo conoce como el paso anormal, retrógrado sin necesidad que exista esfuerzo del contenido en el continente de la cavidad gástrica hacia la cavidad bucal, también es conocido como regurgitación, y como manifestación de síntomas muchos lo pueden identificar como una pirosis, suele ser de frecuencia esporádica y principalmente se da luego de ingerir alimentos o en un lapso de tiempo postprandial, la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), es la característica patológica que proviene de los episodios de reflujos existentes en los pacientes, que ocasionan problemas de salud, y preocupación en quienes cuidan a los pacientes, son dos condiciones distintas, al diferenciarlas podrías establecer que existe un mecanismo fisiológico por el cual se presenta el RGE.
En niños menores de dos años de edad, el RGE suele ser una preocupación para los padres o cuidadores, obliga a la consulta médica e incluso a la atención en emergencia cuando este suceso se llega a producir con una elevada intensidad y frecuencia como para vencer la capacidad protectora de la mucosa del esófago y llegar a provocar un cuadro clínico con sintomatologías altamente variable, por lo general suelen ser silentes, con importantes repercusiones para la salud de los pacientes, incluso llegando a provocar esofagitis y/o estenosis del esófago, mientras el paciente es de menor edad, es más susceptible a este tipo de complicaciones por RGE. (1)
Esta entidad patológica obliga a los especialistas en gastroenterología pediátrica a diagnosticarlo y tratarlo como una patología de importante valor.
La regurgitación de alimentos de la cámara gástrica a la cavidad bucal suele ocurrir normalmente en cualquier niño sano de forma esporádica, y ocurre en el 74% aproximadamente de los niños que son menores a los 4 meses de edad, el 16% de los casos se presentan principalmente en niños de 7 meses hasta los 10 meses de edad.
El RGE de características fisiológicas puede presentarse en su máxima expresión entre el 1er y 4to mes de vida, en la mayoría de los casos puede resolverse espontáneamente entre los 13avo y el 18avo meses de vida. (2)
Norte américa y Europa, existen muy pocos datoscontundentes relacionados a estudios internacionales en relación con pruebas PH métricas para la determinación de esta patología en América Latina y el caribe. La historia del RGE en este pone en evidencia que esta patológica cursa con una resolución de carácter natural entre el 1er y 2do año de edad. Sin embargo, de persistir esta entidad patológica luego de los dos años o se manifiesta en niños preescolares podría haber una gran posibilidad de que la misma podría persistir incluso hasta en un 52% de los casos hasta la edad adulta. (3)
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Identificación del problema.
El vómito es un signo muy frecuente principalmente en niños de poca edad, se principaliza en lactantes, un gran número de estos pacientes se los diagnostica con RGE, sin ser necesario que se haya demostrado que estamos ante esta entidad de origen patológica. El objetivo de nuestra investigación es lograr orientar con evidencias científicas, sugerencias para el lineamiento que debemos adoptar para el tratamiento y diagnóstico del RGE en menores de dos años de edad. (3)
Adicionalmente creemos pertinente hacer consideraciones relacionadas con este controvertido tema.
El RGE suele ser un problema muy conocido en la consulta médica, como patología o como síntoma sobre añadido a otra patología. Este síntoma se ha tornado con mucha importancia debido a que se presenta en gran cantidad de niños menores de dos años, una de las ideas más importante apoyada desde muchos departamentos de pediatría de diferentes instituciones de salud es que el vómito en menores lactantes se puede deber a RGE, e incluso muchos llegan a señalar que son los motivos más importantes para que se provoque una muerte súbita en la cuna en lactantes menores de 4 meses de edad. Esto se refleja que, en la consulta médica, sea público o privado, estén siendo uno de los principales motivos de consulta. Adicional, vale la pena destacar que muchos profesionales de la salud asumen que el cuadro clínico de un niño con vómito, se provoca por una ERGE y se prescriben un sin número de medicamentos para aliviar los síntomas entre los que se encuentran a la cabeza los inhibidores de la bomba de protones, los precinticos gastrointestinales, los bloqueadores H2, los alcalinizantes orales y otros. Es importante resaltar que, aunque muchos niños que presentan vómito, no lo padecen de ERGE y en el 93% de los casos ceden espontáneamente o requiere un ambiguo tratamiento farmacológico de soporte. (4)
tiempo, estos síndromes pueden ser como por ejemplo el síndrome de Marfán y de Ehler Danlos, o en casos de pacientes menores de dos años con lesión neurológico importante y los pacientes intervenidos por atresia esofágica, en cuyo caso padecen con trastornos en la motilidad del esófago.
El RGE en su concepto más básico consiste en el retroceso del contenido gástrico, rebasando el esfínter inferior del esófago, puede llegar incluso a la porción proximal del mismo o conocido como esfínter esofágico superior e incluyo llega a la vía respiratoria superior. Por lo general el RGE a diferencia del ERGE suele ser provocados por transgresiones dietéticas, ingestión de alimentos con altos contenido de especias e irritantes. Es importante recalcar que la mayoría de los episodios de RGE dura en promedio de 4 minutos y no deja ninguna complicación; cede espontáneamente, con normas simples como evitar ciertos alimentos. (4)
1.2 Formulación del problema
¿Cuáles son los principales agentes o factores etiológicos que provocan reflujo gastroesofágico en niños menores de 2 años en el Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante entre los años 2016 - 2018?
1.3 Objetivos de la investigación
1.3.1 Objetivo general.
1. Analizar y determinar los principales agentes etiológicos predisponentes para el desarrollo de reflujo gastroesofágico en pacientes menores de dos años del Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante entre el año 2016 – 2018.
1.3.2 Objetivos específicos.
1. Identificar los principales factores de riesgo para el desarrollo de reflujo gastroesofágico en pacientes menores de dos años del Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante entre el año 2016 – 2018.
3. Identificar la relación del estado nutricional con la enfermedad del reflujo gastroesofágico en pacientes menores de dos años del Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante entre el año 2016 – 2018.
4. Analizar el grupo socio económico más vulnerable de la patología antes mencionada
1.4 Justificación de la investigación
Por la alta prevalencia e incidencia nivel mundial, por las importantes y complejas complicaciones que se presentan en este cuadro clínico y por la alta prevalencia que existe, esta patología debe conocerse a profundidad.
Esta investigación considero que puede ser viable, ya que no requiere excesivos recursos económicos, se cuenta con una base de datos computarizada en el hospital donde se desarrollara esta investigación, las historias clínicas están detalladas en torno a los días de hospitalización y citas por consulta externa de estos pacientes, los datos de laboratorio a la mano; y no requiere tanto personal para poder cumplir nuestro cometido.
1.5 Delimitación de la investigación
1.5.1 Naturaleza
El trabajo de investigación es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, ya que no se somete a experimentación alguna durante el periodo que se estableció el estudio, de tipo retrospectivo, ya que básicamente se usó información seleccionada de la base de datos del nosocomio donde se realiza la investigación de corte transversal y de tipo analítico/descriptivo.
1.5.2 Área de investigación
El área de esta investigación está relacionada a la Gastroenterología Pediátrica.
1.5.3 Campo de investigación
1.5.4 Tema de investigación
El tema seleccionado para este trabajo de titulación fue: Análisis etiológico del reflujo gastroesofágico en niños menores de 2 años
1.5.5 Ubicación temporal espacial
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. OBJETO DE ESTUDIO
2.1.1 Reflujo gastroesofágico en menores de 2 años
Se conoce como reflujo gastroesofágico a el paso de los alimentos digeridos en el estómago de forma retrógrada sin realizar esfuerzo, desde la cavidad gástrica hacia la boca, también suele conocérselo como regurgitación, aunque muchos autores manifiestan que este no entraría en esta definición, en muchas ocasiones es esporádico, postprandial, no representa un cuadro clínico patológico, pero aun así sigue preocupando a los padres cuidadores, lo que obliga a consultar con médicos especialistas. Cuando este cuadro clínico se da de forma repetida y de abundante contenido retrogrado, usualmente logra superar la barrera defensiva del epitelio esofágico, logra provocar un cuadro clínico de sintomatología variable, en muchas ocasiones silente, en otras ocasiones evidente, típica o atípica, con importantes repercusiones clínicas, logrando provocar en muchos niños menores de dos años esofagitis y/o estenosis esofágica.
La regurgitación del contenido gástrico puede ocurrir usualmente en cualquier niño menor de dos años de forma esporádica, un alto porcentaje se da en los lactantes menores de 5 meses, se detalla que aproximadamente son el 75% de los casos, un 15% ocurren entre los 5 a 8 meses de vida. El reflujo gastroesofágico fisiológico se puede expresar en sus más altos niveles entre el 1er y el 4to mes de vida y normalmente se resuelve entre los 12 a los 19 meses de vida.
peristáltico del esófago, y los componentes anatómicos del esófago intraabdominal, normalmente maduran con el paso del tiempo. La motricidad del esófago en el lactante menor es menos eficaz, con contracciones poco coordinadas, simultáneas, poco propulsivas y débiles, justifican una limitada aclaración esofágica del material gástrico refluido al esófago.
Los pilares diagnósticos para el reflujo gastroesofágico se fundamentan principalmente sobre la historia clínica y los exámenes complementarios. En este cuadro clínico es importante diferenciar dos situaciones, entre los niños que regurgitan frecuentemente pero que están en un correcto estado nutricional, en ausencia de síntomas, complicaciones o molestias y los niños con regurgitaciones constantes que presentan una gráfica estacionaria en las curvas de talla y peso de la OMS , o en su efecto en aquellos niños que dichas curvas se grafican de forma descendentes, por lo general en estos pacientes encontraremos otros síntomas acompañantes y sugestivos de complicaciones producidas por el reflujo gastroesofágico. En el primer caso expuesto lo más probable es que se trate de regurgitaciones de carácter fisiológicas, por la limitación esofágica que existe producto de su inmadurez fisiológica de los esfínteres cardiohiatal, aquellos no presentan ninguna repercusión patológica y no requieren de pruebas diagnósticas, solamente de vigilancia clínica constante para corroborar la eficacia de las sugerencias dietéticas y posturales informadas a los padres.
La agresión a la que se encuentra sometida el epitelio esofágico es bastante severa en los casos donde los pacientes realizan varios episodios de reflujo durante el día, esta agresión tiene como protagonista al ácido clorhídrico alojado en la cámara gástrica, la pepsina y el contenido biliar, esta agresión generaran síntomas que van a repercutir directamente a la calidad de vida del niño.
No siempre es sencillo poder diferenciar entre vómitos y regurgitaciones, cada uno conlleva a un diferente significado clínico (1).
Figura 1. Prevalencia de regurgitación en lactantes sanos.
Fuente: Nelson et al. Arch Pediatr. Adolesc. Med.
En esta figura podemos observar que la prevalencia de regurgitaciones es más frecuente en lactantes entre los 4 y 6 meses de edad en un 70% de los casos, mientras que en edad de 10 a 12 meses solo refleja en 10% de los casos.
El reflujo gastroesofágico es uno de los motivos de consultas más frecuentes en los servicios de Pediatría ya que está presente en más del 32% de la población menor de dos años de edad y causa preocupación en los padres al observar varios episodios de regurgitación después de las comidas en un niño.
En los casos en que los lactantes de 3 a 4 meses de vida regurgitan entre 2 o 3 veces 5 minutos luego de cada comida, puede ser determinada como normal o fisiológico, en un periodo de 24 horas controlado por medio de pHmetría intraesofágica se considera fisiológica la detección de al menos 30 a 40 regurgitaciones.
El significado de estas regurgitaciones normalmente suele ser variable; en la mayoría de los casos no conlleva importantes repercusiones sobre el estado de salud del niño. Muchos médicos y texto describen a esta circunstancia como la del “regurgitador feliz”. Se pronostica el cese de los síntomas en aproximadamente 18 meses de edad en el 66% de los pacientes con reflujo gastroesofágico fisiológico, en otro porcentaje minoritario de pacientes puede persistir y generar complicaciones muy importantes manifestadas clínicamente como esofagitis péptica, esófago de Barret o estenosis esofágica, vale la pena destacar que el esófago de Barret es un cuadro clínico que se encuentra asociado a cáncer de esófago, aunque en edad pediátrica no está demostrado y no existen datos respecto al nivel de prevalencia de ambas entidades patológicas.
Independientemente de la causa que provoque esófago de Barret, el reflujo gastroesofágico frecuente e intenso es un factor carcinogénico en adultos principalmente mayores de 60 años de edad, en pacientes menores de dos años no parece ser tan influyente sobre los casos de cáncer esofágico identificados aunque no se descarte que sea un factor de riesgo para padecerlo años más tarde; por estos motivos es importante insistir en fortalecer nuestros conocimientos frente a este cuadro clínico para evaluar y tratar adecuadamente a nuestro paciente. (2)
2.1.2 Mecanismos antirreflujo
Figura 2 Esquema de la barrera antirreflujo gastroesofágico
Fuente:http://2011.elmedicointeractivo.com/Documentos/doc/REFLUJO_GASTROESOFA
GICO.pdf
En esta figura podemos observar uno de los mecanismos de defensa frente al reflujo gastroesofágico que es la barrera anti reflujo que, en circunstancias normales, el RGE es impedido por esta barrera localizada en la unión gastroesofágica. Se trata de una zona anatómica compleja cuya integridad funcional depende de diversas estructuras como el esfínter esofágico inferior (EEI), diafragma, ligamento freno esofágico, el ángulo de Hiss y la válvula de gubaroff.
2.1.3. Esfínter esofágico inferior
El esfínter esofágico inferior es una zona ubicada entre el esófago distal y el estómago la cual está sometida a alta presión. No constituye un elemento anatómicamente especializada sino más bien funcionalmente distinta al resto del esófago. En reposo el esfínter esofágico inferior permanece contraído generando una presión entre 10 a 20 mmHg aproximadamente. Esta presión se va a modificar conforme pase las horas del día dependiendo de las circunstancias por ejemplo la presión del esfínter esofágico inferior disminuye en el periodo postprandial, registra cifras elevadas por la noche, con importantes variaciones en la presión intrabdominal y gástrica, esta presión se encuentra sometida a la acción de muchos agentes que pueden modificarla.
Por un lado, las relajaciones transitorias existentes del esfínter esofágico inferior, las cuales se conoce actualmente que son el mecanismo principal que ocasiona el RGE.
Los episodios de relajación transitorios del esfínter esofágico inferior duran aproximadamente 10 segundos y no guardan relación con la deglución, se deben principalmente a un mecanismo reflejo que comienza con la estimulación en la pared gástrica de los mecanismos receptores como resultado de la distensión al interior de la cámara gástrica por los gases o los alimentos. En el caso de los niños con reflujo gastroesofágico patológico al parecer existe una elevación de la duración y/o frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (3)
Por otro lado, la condición primaria de un esfínter esofágico inferior hipotónico quiere decir con una presión menor a 10 mmHg en condiciones basales parece ser una circunstancia rara. Más habitual es su aparición de manera secundaria a consecuencia del desarrollo distal de una esofagitis. El epitelio lesionado e inflamado conlleva el aumento de elementos metabólicos de la degradación del ácido araquidónico que va a actuar en la disminución el tono del esfínter esofágico inferior.
2.1.4. Factores anatómicos de la barrera antirreflujo.
El fundus de la cámara gástrica llega a sobrepasar en forma convexa en varios centímetros la unión del esófago con el estómago, la misma que forma un ángulo agudo a nivel del esfínter cardias denominado el ángulo de Hiss y forman la válvula de Gubaroff. (4)
La pérdida o lesión de una de estas estructuras anatómicas no implica un desequilibrio entre los agentes que facilitan el reflujo gastroesofágico patológico de forma obligatoria y los mecanismos por ende a los mecanismos antirreflujos. Por lo tanto, de existir una hernia de hiato esofágico en un paciente menor de dos años no siempre conlleva la evolución del reflujo gastroesofágico patológico, así como hay pacientes que presentan este cuadro clínico con sus estructuras anatómicas bien formadas y funcionantes.
2.1.5. Aclaramiento esofágico
El aclaramiento esofágico tiene dos aspectos muy importantes que lo caracterizan, uno que está en relación con el peristaltismo esofágico y otro que es provocado mediante la salivación al interior de la cavidad bucal.
Cuando fluye el material gástrico hacia el esófago, en un primer momento es regresado nuevamente a la cámara gástrica mediante dos o tres contracciones de alta intensidad y en la mayoría de los casos con ayuda de la gravedad.
El resto de contenido gástrico que queda residualmente en la mucosa del esófago se aclara por la deglución constante de la saliva deglutida (5).
El movimiento de peristaltismo en buenas condiciones tiene una gran importancia ya que actúa como mecanismo defensivo del esófago ante lo perjudicial del producto
Que es regurgitado y actúa principalmente durante las horas de sueño. Ha quedado demostrada la gravedad de las lesiones en la mucosa esofágica con el grado de inoperancia del sistema de aclaramiento del esófago, principalmente cuando el paciente está en decúbito supino.
2.1.6. Resistencia de la mucosa
con las adhesiones intercelulares, el correcto funcionamiento de la célula, a esto se le suma una barrera post epitelial que se encuentra constituida por el flujo sanguíneo al interior de la mucosa, el cual colabora a impedir la agresión de la pepsina y el ácido clorhídrico por medio del aporte de oxígeno, micronutrientes y bicarbonato, a su vez juega un papel de reciclador ya que retira muchos productos potencialmente lesivos para el epitelio del esófago generados en el metabolismo de las células epiteliales.
El estado en que se encuentre la mucosa del esófago es parte fundamental para el desarrollo del reflujo gastroesofágico patológico. Por un lado, si existiera una lesión en la mucosa del esófago en su porción distal pone en marcha un ciclo mantenido provocado por un movimiento peristáltico con ondas de baja intensidad en su amplitud y la distribución anómala de las mismas, a esto se adicional una disminución del tono muscular del esfínter esofágico inferior y un acortamiento provocado por la inflamación del esófago llega a provocar una hernia de hiato esofágico. En conjunto estos factores empeoran el cuadro clínico del reflujo gastroesofágico. (6)
2.1.7. Factores gástricos
Se ha documentado mediante muchos estudios que la distensión de la cámara gástrica y el retraso en el vaciamiento del estómago colaboran a que se genere el reflujo gastroesofágico patológico.
La demora de la evacuación del contenido gástrico hacia la primera porción del duodeno trae como resultado el aumento del volumen al interior de la cámara gástrica postprandial con un alto contenido de ácido clorhídrico más pepsina y su distensión provocaría un mayor número de relajaciones transitorias en el esfínter esofágico inferior. Es habitual encontrar en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico un vaciamiento de la cámara gástrica lento que a en ocasiones se le da la lectura clínica como una sensación de saciedad temprana (5).
La composición de los alimentos también influye en la velocidad con la que se vacía el estómago, la elevada osmolaridad y el alto contenido graso de la misma generan lentitud en la evacuación gástrica (7,8).
peso y talla para la edad, requieren de un seguimiento preciso, oportuno y de un tratamiento eficaz, ya que podríamos estar frente a un cuadro clínico de reflujo gastroesofágico crónico, este cuadro clínico tiene variantes que esta correlacionadas a la edad, entre los síntomas específicos encontramos las regurgitaciones de material alimenticio, náuseas acompañadas de vómitos, las manifestaciones secundarias y a las complicaciones propias del reflujo gastroesofágico, como por ejemplo la anemia, el deficiente desarrollo, la hematemesis, la acalasia, la disfagia, el dolor tipo cólico, la pirosis, el llanto sostenido, el rechazo al alimento, el dolor torácico, la sensación de plenitud posterior a cada comida.
Figura 3 Mecanismos de secreción del ácido en la célula parietal del estómago.
El ácido clorhídrico secretado en el estómago se produce en células específicas, llamadas oxínticas o parietales. El fundamento básico en la producción acida viene de una bomba de protones H+/K+ATPasa, que libera hidrogeniones a la luz gástrica en intercambio con iones de potasio, en proceso controlado por histamina (receptor H2), acetilcolina (receptor m1) y gastrina con modulación por prostaglandinas.
Enfocándonos precisamente a la edad y a las particularidades específicas en cada paciente es importante descartar un sin número de cuadros clínicos que tienen episodios de vómitos a repetición como en el caso de los pacientes recién nacidos y lactantes pequeños, la hernia hiatal del esófago, la hipertrofia del píloro o las malformaciones congénitas de carácter anatómicas, las estenosis esofágicas, las atresias del esófago, la mal rotaciones de los anillos esofágicos, etc.
Tabla 1 Agentes que elevan la presión del EEI
AGENTES QUE
PEPTIDOS FARMACOS OTROS
Gastrina Metoclopramida Proteínas
Motilina Domperidona Prostaglandinas F2 alfa
Tabla 2. Agentes que disminuyen la presión del EEI
AGENTES QUE
YPEPTIDOS FARMACOS OTROS
2.1.8. Manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico en niños menores de dos años de edad.
Los síntomas del RGE están vinculados directamente en la edad del paciente pese a que la fisiopatología es la misma. En general los síntomas están correlacionados a episodios de reflujos por contenidos gástricos ácidos, sin embargo, los reflujos de contenido gástricos no ácidos y los gaseosos también generan síntomas importantes. Estos síntomas pueden categorizarse en síntomas digestivos y síntomas extra digestivos.
2.1.9. Síntomas digestivos
El síntoma característico de este cuadro clínico es la regurgitación que se trata básicamente de la expulsión no precedida de náuseas y que no posee esfuerzo del contenido gástrico. Es importante señalar que a medias que el niño crece y se desarrolla, crece el contenido que puede ser alojado por su cámara gástrica lo cual condiciona a que exista mayor cantidad de material de alimentos refluidos que incluso pueden llegar a visualizarse exteriormente. En los niños que se encuentran en el límite de los dos años el contenido gástrico regurgitado no alcanza la porción del tercio proximal del esófago; en estos casos no se logra apreciar la regurgitación en el exterior por lo general estos pacientes narran percibir un sabor ácido nivel de la faringe (9).
Recordemos que el contenido gástrico que es expulsado con fuerza esta en relación con el vómito, lo hace de forma proyectiva y suele ir precedido por nauseas, estas características lo diferencian de una regurgitación.
Otros síntomas de carácter digestivos van en dependencia de la existencia del cuadro clínico de esofagitis como por ejemplo el dolor en epigastrio epigástrico, o el dolor retro esternal, los mismos que son muy difícil explicarlo para los niños menores de dos años, aunque muchas veces estas sensaciones persisten en ausencia de esofagitis, como en el caso de los pacientes con esfogo irritable, o por la abundante llegada de material regurgitado provocando distención. (10)
El ERGE puede provocar frecuentemente en la paciente anorexia del lactante. Semiológicamente se hable de la canalización de eructos en repetidas ocasiones como un signo importante de ERGE (11, 12).
Estos niños logran presentar trastornos en el sueño y por lo general despiertan a medianoche con un llanto enérgico que calma por lo general con sorbos de agua o leche. En estos casos lograremos observar que el lactante mientras duerme realiza ciertos movimientos característicos de la deglución.
En muchas ocasiones podremos observar sialorrea e hipo persistente provocado por el reflujo de los alimentos. En niños que ya poseen desarrolladas y exteriorizadas piezas dentales se pueden observar erosiones en las mismas por la acción del ácido clorhídrico sobre los dientes.
En los pacientes mayores por lo general en un correcto interrogatorio dirigido nos narraran por lo general dolor retro esternal y pirosis. Los niños un poco más pequeños por lo general localizan el dolor en región epigástrica (13).
En los niños es común encontrar el bajo peso y el síndrome de perder proteínas producto de la inflamación de la mucosa del esófago.
Existen algunos signos que indican que el origen de los síntomas no es provocado por reflujo gastroesofágico patológico:
- Material expulsado con contenido bilioso.
- Cuando comienza el cuadro clínico luego de los 6 meses de vida. - Hematemesis en múltiples ocasiones.
- Distención abdominal
- Fiebre, deterioro del sensorio, visceromegalia. - Micro o macrocefalia.
- Convulsiones.
2.1.10. Síntomas extra digestivos.
Este cuadro clínico puede aparecer en lactantes, niños y adolescentes, pero en el caso de los lactantes menores de dos años el material retrogrado que proviene desde la cavidad gástrica suele llegar a las vías respiratorias con facilidad comparado con el adolescente y el adulto lo cual la edad se transforma en un factor de riesgo para presentar complicaciones del reflujo gastroesofágico patológico. (14)
2.1.11. Crisis de apnea por reflujo gastroesofágico patológico.
En el caso de los lactantes y recién nacidos responden al estímulo de la regurgitación con apnea central, mientras por lo general en niños un poco mayores suele responderse a este estimulo con tos.
Para evidenciar este hecho se toman simultáneamente registros de la frecuencia cardiaca, se mide el pH intraesofágico, se monitorea los movimientos de la pared torácica y el flujo nasal, nos arrojan como resultado que los episodios de reflujos gastroesofágico preceden a la apnea en los pacientes menores de dos años. (15)
El uso de pHmetría intraesofágica en los pacientes menor de dos años con reflujo gastroesofágicos ha demostrado que en la mayoría de los casos el reflujo acido llega hasta la faringe
2.1.12. Hiperreactividad bronquial
Se ha señalado en algunas investigaciones que en muchos niños que cursan con episodios de asma bronquial han tenido episodios recurrentes de reflujo gastroesofágico, se calcula que aproximadamente el 62% de los pacientes asmáticos han sufrido de reflujo gastroesofágico patológico durante sus primeros años de vida. (16)
Así mismo existen trabajos investigativos en donde los pacientes asmáticos suelen mejorar sus crisis de asma cuando se da un tratamiento concomitante para los síntomas del reflujo gastroesofágico. (17)
- Aparición del asma precozmente. - Pobre efecto de los broncodilatadores. - Asma intrínseca.
- Dolor retro esternal. - Tos paroxística nocturna.
2.1.13. Neumonía recurrente
Se establece como neumonía recurrente cuando este cuadro clínico se presenta por más de dos ocasiones en el año o cuatro veces durante la infancia.
Para establecer una asociación entre el reflujo gastroesofágico en niños menores de dos años y la neumonía hay que descartar otras causas en primer lugar como por ejemplo el cuerpo extraño, la fibrosis quística o las anomalías anatómicas.
Tabla 3 Criterios Roma III para RGE en el lactante
Tabla 4Signos de alerta de complicaciones por RGE.
SIGNOS DE ALERTA QUE ORIENTAN EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Pirosis Disfagia Hematemesis
Sangre oculta o heces Anemia
Rechaza el alimento Dificultad para deglutir Llanto excesivo Apnea
Posturas anómalas
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ROMA III PARA REGURGITACION DEL LACTANTE
- Igual o mayor de 2 regurgitaciones al día durante al menos 3 semanas. - Ausencia de signos de alarma
Tabla 5Signos de alerta de RGE secundario.
SIGNOS DE ALERTA QUE ORIENTAN HACIA LA EXISTENCIA DE UN REFLUJO GASTROESOFAGICO SECUDARIO
Inicio de la clínica después de los 6 meses Vómitos proyectivos
Vómitos biliosos Diarrea
Estreñimiento
Distensión Abdominal Visceromegalia
Fiebre
Convulsiones
Fontanela abombada Convulsiones
Letargia
Macro o Microcefalia
2.1.14 Pruebas complementarias
2.1.14.1 Transito baritado
Consiste en el tránsito digestivo en su componente esofágico de una papilla de bario diferida por el paciente previo a un estudio radiológico de la sección a estudiar, este ha sido considerado por mucho tiempo una de las técnicas de elección más económicas y sencillas de manejar; sin embargo, presenta limitaciones en el rendimiento para el diagnóstico en esta patología. (18)
2.1.14.2 pH-metría esofágica
En el caso de la pH-metría del esófago como método diagnóstico para el reflujo gastroesofágico necesita de cuidados preliminares con el objetivo de poder minimizar los falsos positivos.
Se utilizan micro electrodos que miden el pH de cristal, previamente se calibran, está conectado a una unidad de recolección y almacenaje de datos como un Holter con programas que sirven para determinar ciertos tipos de eventos, consiguiendo así mejores resultados. (19)
El seguimiento del pH va a variar y está en dependencia de varias situaciones, como las veces que el paciente se alimenta, la acidez al interior del estómago, la consistencia de los alimentos, la duración del procedimiento y el tiempo en el que el individuo a estudio se encuentra dormido. Se debe de realizar cuando sospechamos de reflujo gastroesofágico en ausencia de otras causas evidentes etc.
La pH-metría intraesofágica de 1 día es método diagnostico con una alta sensibilidad y especificidad para poder llegar al diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, presenta sus propias limitaciones, como por ejemplo no mide reflujos con pH mayores de 4, no está en relación con la gravedad del cuadro clínico o de la esofagitis, no calcula el volumen de contenido gástrico refluido, y no puede diagnosticar complicaciones. (20)
2.1.14.3 Gammagrafía esofágica
La gammagrafía es una técnica rápida, no invasiva que tiene algunas ventajas frente al tránsito baritado, ya que permite una mejor vigilancia por su poca radiación. Posee niveles más aceptados de sensibilidad y especificidad pese a que nos ofrece imágenes menos claras, sin embargo, sigue teniendo un porcentaje importante de falsos positivos.
2.1.14.4 Video endoscopia digestiva alta
El estudio endoscópico de la porción esofágica, permite tomar muestras de biopsias en varias ocasiones para poder determinar por anatomopatològica la gravedad de las lesiones que ha provocado el reflujo gastroesofágico, pero posee mayor dificultad si es que el cuadro clínico de reflujo es reciente y no ha dejado rastro de lesiones crónicas, pues vale la pena señalar que puede existir reflujo gastroesofágico sin esofagitis presente, por lo tanto el hallazgo de una mucosa normal no excluye el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. (22)
Las ventajas de la endoscopia básicamente son: Es un método de diagnóstico y exploración muy específico para el diagnóstico, especialmente en cuadros clínicos crónico; logra descartar otras patologías fácilmente; nos da la oportunidad de tomar las biopsias de forma directas; puede observarse directamente las complicaciones, tiene un importante valor pronostico y nos puede dar la oportunidad de ofertar una guía terapéutica adecuada.
Figura 4 Video endoscópica de esofagitis por reflujo gastroesofágico en niño de 2 años de edad.
Fuente: Reflujo gastroesofágico en el niño, por Federico Arguelles.
En esta figura podemos observar una captura de imagen de una endoscopia, este método es muy utilizado sirve para exploración y para realizar un diagnóstico más específico, es muy útil
2.1.14.5 Manometría esofágica
El seguimiento manométrico del esfínter esofágico presenta escaso valor en el diagnóstico de la patología, es un método solo de comprobación diagnostica, ya que no informa la presencia sino la posibilidad de padecer el cuadro clínico. (23)
Este estudio no ha sido totalmente usado en el niño desde con fines diagnóstico. Tiene desventajas en los niños menores de dos años por su dificultad en el procedimiento, y el alto costo económico del material a usar
El valor que se le da a la manometría en el reflujo gastroesofágico patológico radica principalmente en valorar la funcionabilidad motora del esfínter esofágico inferior, el mismo que puede haber sido lesionado por el constante reflujo.
Tabla 6Ventajas y desventajas de pruebas diagnósticas.
PRUEBA VENTAJAS DESVENTAJAS
EDA
2.1.15. Tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños menores de 2 años de edad.
Los principales objetivos del tratamiento para el reflujo gastroesofágico patológico en niños menores de dos años son:
- Disminuir el número de reflujos y el tiempo de exposición del contenido gástrico a la mucosa esofágica
- Curación de las lesiones causadas en el epitelio del esófago o en las vías respiratorias.
- Cuidar que no se produzcan complicaciones.
- Reducir al mínimo el costo económico del diagnóstico y tratamiento para los pacientes
Para poder conseguir estos objetivos es importante seguir las medidas generales, alimenticias, de posiciones corporales, y el tratamiento farmacológico, llegando al tratamiento Quirúrgico de ser necesario. (24)
2.1.15.1 Consejos generales y nutricionales
Es necesario que el profesional de la salud explique a los cuidadores sobre el trasfondo benigno y transitorio de este cuadro clínico en su estadio inicial no complicado, debiendo ser comprensibles, receptivos a las interrogantes que podrían generar dudas e incertidumbre en ellos.
de que el incremento en el número de veces que el niño lacta puede acrecentar el número de episodios con reflujo. (25)
Se recomienda en niños alérgicos a la proteína de la lecha de la vaca instaurar una dieta con proteínas lácteas hidrolizadas. Adicionalmente es importante restringir el uso de bebidas carbonatadas, con cafeína, o con altos contenidos de condimentos o grasas, suspender el chocolate, la menta, los alimentos con pimientas, ácidos, jugos cítricos o el tomate.
2.1.15.2 Tratamiento postural
Se desaconseja colocar a los lactantes en posición prona con inclinación de 30 grados anti-Trendelenburg.
Es preferible recomendar como postura el decúbito lateral izquierdo sin elevar la cabecera de la cuna, tanto para los recién nacidos como en lactantes menores de dos años, esta posición ha demostrado disminuir los episodios de reflujo luego de la alimentación. (26)
2.1.15.3 Tratamiento farmacológico
Antes del uso procinéticos, con el objetivo de reducir la acidez al interior del estómago y por obvias razones del contenido refluido al esófago es importante establecer la primera línea del tratamiento para el reflujo gastroesofágico.
Los antiácidos neutralizan la acidez de la cámara gástrica, beneficiando a la mejora de la presión del esfínter esofágico inferior y a su vez depurando la acidez del esófago, de esta forma se disminuyen los síntomas de la pirosis y el dolor retro esternal, alivian la inflamación en la esofagitis y previenen complicaciones respiratorias. (27)
El tratamiento con hidróxido de aluminio y magnesio en altas dosis, ha logrado comprobarse que es tan efectivo como la administración de la cimetidina en el caso de la esofagitis péptica, en lactantes de 2 a 24 meses, sin embargo, como efecto secundario a los mismos pueden elevar los niveles de aluminio y magnesio sérico provocando un cuadro clínico de osteopenia, anemia o estreñimiento, por ende, este tipo de fármaco.
El uso de supresores del ácido clorhídrico como el caso de los bloqueantes de los receptores H2 de la histamina ha dejado de lado a los anteriores expuestos en el tratamiento de reflujo gastroesofágico, aunque siguen siendo menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones. Los Bloqueantes de los receptores de la histamina no logran disminuir satisfactoriamente el número de episodios con los que se presenta el reflujo gastroesofágico, ni acortan su duración, su principal función radica en neutralizar la acidez del material refluido. (29)
Los inhibidores de la bomba de protones por otro lado disminuyen la secreción de ácido al interior de la cámara gástrica por medio de la inhibición de la bomba Na+ K+ ATPasa. Asimismo, inhibe de manera secundaria la acción de la histamina, y la gastrina.
Figura 5 Algoritmo para el manejo del reflujo gastroesofágico en niños.
Fuente: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/rge.pdf
El empleo de omeprazol a largo plazo ha demostrado alta efectividad en dosis de 0.7 a 2 mg/Kg/día en cada 12 horas, por su seguridad y eficacia, es el a elección para la resolución de la esofagitis por reflujo gastroesofágico. (30)
El tratamiento en niños menor a 2 años puede prolongarse hasta por 1 año; En caso de usar lanzoprazol se dosifica con 0.6 a1.2 mg/Kg/día durante 8-12 semanas prolongado hasta 3 meses aproximadamente.
2.3 MARCO LEGAL
CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR (31)
Según las disposiciones legales de nuestra Norma Suprema que es la Constitución de la República del Ecuador, establecen programas y planes en busca de establecer derechos y garantías en lo que concierne a nuestro tema: la salud, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos. Creemos que es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil.
Debemos comprender que el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano; el derecho a la salud entraña libertades y derechos, tales como el derecho a controlar su salud y su cuerpo.
A partir de la Constitución ecuatoriana en el año 2008, establece por ejemplo en el artículo 32, sobre la salud y dice que se trata de un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos.
Por su parte el artículo 35 de la Constitución ecuatoriana actual, establece como derechos de las personas y grupos de atención prioritaria, los derechos de los niños, niñas y adolescentes, así como los derechos de otras personas en estado de vulnerabilidad, y manifiesta que recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado.
Art. 14.- Se reconoce el derecho de la población a vivir en un ambiente sano y ecológicamente equilibrado, que garantice la sostenibilidad y el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad.
Art. 42.- Se prohíbe todo desplazamiento arbitrario. Las personas que hayan sido desplazadas tendrán derecho a recibir protección y asistencia humanitaria emergente de las autoridades, que asegure el acceso a alimentos, alojamiento, vivienda y servicios médicos y sanitarios.
Las niñas, niños, adolescentes, mujeres embarazadas, madres con hijas o hijos menores, personas adultas mayores y personas con discapacidad recibirán asistencia humanitaria preferente y especializada. Todas las personas y grupos desplazados tienen derecho a retornar a su lugar de origen de forma voluntaria, segura y digna.
Art. 44.- El Estado, la sociedad y la familia promoverán de forma prioritaria el desarrollo integral de las niñas, niños y adolescentes, y asegurarán el ejercicio pleno de sus derechos; se atenderá al principio de su interés superior y sus derechos prevalecerán sobre los de las demás personas.
permitirá la satisfacción de sus necesidades sociales, afectivo emocionales y culturales, con el apoyo de políticas intersectoriales nacionales y locales.
Art. 45.- Las niñas, niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes del ser humano, además de los específicos de su edad. El Estado reconocerá y garantizará la vida, incluido el cuidado y protección desde la concepción.
Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la integridad física y psíquica; a su identidad, nombre y ciudadanía; a la salud integral y nutrición; a la educación y cultura, al deporte y recreación; a la seguridad social; a tener una familia y disfrutar de la convivencia familiar y comunitaria; a la participación social; al respeto de su libertad y dignidad; a ser consultados en los asuntos que les afecten; a educarse de manera prioritaria en su idioma y en los contextos culturales propios de sus pueblos y nacionalidades; y a recibir información acerca de sus progenitores o familiares ausentes, salvo que fuera perjudicial para su bienestar.
Art. 46.- El Estado adoptará, entre otras, las siguientes medidas que aseguren a las niñas, niños y adolescentes: 1. Atención a menores de seis años, que garantice su nutrición, salud, educación y cuidado diario en un marco de protección integral de sus derechos.
Art. 50.- El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente.
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.
ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.
Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud.
4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos.
5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución.
6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto.
7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales.
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
La metodología para el desarrollo de esta investigación fue de enfoque cuantitativo, retrospectivo.
3.1 Tipo de investigación
El estudio presentado es de método observacional de metodología cuantitativa, ya que se observan los comportamientos de las diferentes variables y trata de determinar la fuerza de correlación entre variables; es un estudio transversal, ya que es un estudio descriptivo.
3.2 Método de investigación
Este se considera una investigación de tipo analítico, con propósito de determinar una asociación entre el reflujo gastroesofágico, la edad de diagnóstico y el tipo de alimentación. En el tiempo de investigación se consideró a todos los niños menores a dos años de edad diagnosticados con reflujo gastroesofágico en el periodo del 2016 – 2018, la técnica usada es un estudio retrospectivo de la recolección de datos por medio de una ficha de nuestra autoría, que se aplica a las historias clínicas institucionales (ANEXO 2) diseñada para recabar los datos más importantes y necesarios para el desarrollo de la investigación.
3.3 Población
La población estudiada y la muestra son de la misma magnitud, ya que se conformó por todos niños menores de dos años de edad con diagnóstico de reflujo gastroesofágico en el Hospital Francisco Icaza Bustamante, Guayaquil – Guayas - Ecuador.
De 234 atenciones por regurgitación o reflujo gastroesofágico del grupo seleccionado, se seleccionaron 198 pacientes los cuales son niños menores de dos años que contaban con los criterios básicos de inclusión para esta investigación.
3.4 Criterios de inclusión:
1. Se incluyó a todos los niños menores a 2 años de edad 2. Pacientes con diagnóstico de reflujo gastroesofágico
3. Pacientes que asistieron a la consulta externa o fueron diagnosticados al momento de asistir a la emergencia
4. Durante el periodo comprendido entre 01 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2018 en el Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante. 5. Todos los pacientes antes descritos que se encuentren en la historia
clínica institucional proporcionada por el departamento de estadística.
3.5 Criterios de exclusión:
1. Pacientes que no se registran en la historia clínica digital del Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante.
3.6 Viabilidad
3.7 Operacionalización de las variables de investigación:
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
EDAD
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. Resultados
Figura 6 Pacientes que cumplieron los criterios de inclusión entre los pacientes atendidos por reflujo gastroesofágico entre enero del 2016 y diciembre del 2018 del Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante.
Análisis. - en esta grafica podemos ver el grupo de pacientes que cuentan con los criterios de inclusión entre aquellos pacientes que fueron atendidos por reflujo gastroesofágico.
Pacientes atendidos por reflujo gastroesofagico entre el 2016 y el
2018 54% Pacientes que
cumplieron los criterios de inclusion
46%
Pacientes
que cumplieron los
criterios
de
inclusión entre los pacientes atendidos por reflujo
gastroesofágico entre enero del 2016 y diciembre
del 2018 del Hospital del niño Dr. Francisco De
Icaza Bustamente.
Pacientes atendidos por reflujo gastroesofagico entre el 2016 y el 2018
Figura 7 Pacientes que cumplen criterios de inclusión, con reflujo gastroesofágico entre enero del 2016 y diciembre del 2018 en el Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante, según su edad.
Análisis. - En esta grafica observamos la representación porcentual de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para esta investigación.
0 a 3 meses de edad 32%
4 a 12 meses de edad 48%
13 a 18 meses de edad
11%
19 a 24 meses de edad
9%
Pacientes que cumplen criterios de inclusión, con
reflujo gastroesfágico entre enero del 2016 y
diciembre del 2018 en el Hospital del niño Dr.
Francisco De Icaza Bustamante, según su edad.
0 a 3 meses de edad
4 a 12 meses de edad
13 a 18 meses de edad
Figura 8 Pacientes que cumplen criterios de inclusión, con reflujo gastroesofágico entre enero del 2016 y diciembre del 2018 en el Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante, según su zona de procedencia.
Análisis. - En esta grafica podemos observar la distribución geográfica y la zona de presencia de los pacientes que se incluyeron en la investigación, hasta el momento de la consulta en la que se tomó la investigación.
Urbana 65% Suburbana
8% Rural
9%
No se especifica 18%
Pacientes que cumplen criterios de inclusión, con
reflujo gastroesofágico entre enero del 2016 y
diciembre del 2018 en el Hospital del niño Dr.
Francisco De Icaza Bustamante, según su zona de
procedencia.
Urbana
Suburbana
Rural
