Sesión del 20 de enero de 1972 PRECOCIDAD SEXUAL POR TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG

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COMUNICACIONES

Sesión del 20 de enero de 1972

PRECOCIDAD SEXUAL

POR TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG

Dres. J. M. TRESÁNCHEZ, M. FOZ,

E.

VICENS CALVET

y J.

MARTÍNEZ MORA

Barcelona

El interés de esta comunicación reside en varios hechos. Prime- ro, presentamos la observación de un trastorno relativamente raro que se ha identificado mas frecuentemente en años recientes, y del que hasta ahora en la literatura se han descrito

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casos '. Segundo,

nues- tro

paciente presentaba manifestaciones sugestivas de una alteración neurológica que requirieron un minucioso estudio para establecer el diagnóstico correcto. Y tercero y último, el estudio

anatomo-patológico

del tumor reveló características que hasta el presente sólo se han se- ñalado en unos pocos casos similares 2,'.

DESCRIPCIÓN DEL CASO.

Paciente de 5 años y 10 meses, sin antecedentes personales ni familares de' interés, salvo resfriados nasales frecuentes. El trastorno se había iniciado unos dos meses antes. Los padres observaron aumento del tamaño del pene, con erecciones' matutinas y aumento del tamaño del testículo izquierdo, así como de los dedos de ambos pies y de los pies mismos, puesto que en un año fue necesario aumentar en dos números la medida de sus zapatos. En los dos últimos meses la talla del.

niño había aumentado en unos 10-12 cm. y la voz se le hizo más grave. El niño presentaba movimientos involuntarios desordenados e incoordinados, tales como extensión de la cabeza, elevación de los hombros, cierre continuo de los párpados, se tocaba los pies y la cara, y otros. Estos movimientos, que semejaban "tics", no recordaban los movimientos típicos de un trastorno neurológico conocido.

* Sesión conjunta de la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIADRÍA y la Asociación de Endocrinología y Nutrición, celebrada en la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, en homenaje póstumo al Prof. Dr. jos M.' FRANCS ANTONÍN.

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436 1. M. TBESÁNCHEZ Y COLABORADORES

Exploración. — Niño bien constituido, en buen estado de nutrición, que tenía una estatura de 113 cm. (normal a su edad 116 cm.), y su peso de 22'5 kg. La exploración por aparatos y sistemas era normal excepto: pene aumentado de ta- maño de 6'5 cm., testículo derecho de consistencia de tamaño (3 x 1'8 cm.) nor- mal. Testículo izquierdo aumentado de tamaño (3 x 1'8 cm.) y de consistencia firme como la del adulto normal (fig. 1). Ausencia de vello facial, axilar o pubiano, ginecomastia o adenopatías.

Fig. 1. — Aspecto preoperatorio de los genitales del niño.

El trastorno parecía originado en el testículo izquierdo, pero los movimientos calificados de "tics" planteaban la posibilidad de un trastorno del sistema nervioso central.

El Dr. AcARiN, del Servicio de Neurología, practicó una determinada explo- ración neurológica que fue negativa, pues no se halló- ningún déficit motor ni sensitivo, los pares craneales estaban indemnes y el equilibrio y la coordinación eran también normales. El examen de fondo de ojo fue normal y el estudio de los campos visuales correctos. Asimismo, el examen radiológico del cráneo en las pro- yecciones antero-posterior, lateral Stenvers, Towen y estudio completo de la fosa media, fue totalmente normal. Los movimientos involuntarios no se consideraron asimilables a los coreicos o de origen extrapiramidal y la anamnesis sugirió que se iniciaron de forma reactiva a la crisis que para el niño suponía su precocidad sexual, pues aparecieron un mes después de descubrirse el aumento del volumen testicular.

Se practicó, además, un estudio electro-encefalográfico en el que no se obje- tivaron alteraciones bioelectricas valorables y el trazado presentaba unas caracte- rísticas madurativas globales muy evolucionadas y superiores al promedio habitual propio de la edad ael niño.

Un estudio psicológico del niño evidenció un nivel intelectual adecuado a su edad, observándose en su expresión y comprensión verbal y lógica una interferencia

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debida a su ansiedad e inestabilidad ante el problema de conocer la realidad se- xual provocado por el desarrollo prematuro.

Una radiografía de la mano reveló que la edad ósea era de 11 arios.

Laboratorio: Hemograma y VSG normales. Se practicaron las siguientes dete- minaciones hormonales en orina de 24 horas, cuyos valores normales se indican entre paréntesis: 17-KS, 5'9 y 7'9 mg. (2-3 mg.). Cromatografía: etiocolanolona, indosificable (0'6-2'5); 17-0HCS, 5'04 mg./24 horas (normal); testosterona, 12'6 mcgr./24 horas y unos días después 17'0 mcgr./24 horas (0'10 mcgr./24 ho- ras); pregnantriol, 0,51 mg./24 horas (normal); gonadotrofinas urinarias totales, determinadas dos días distintos, 0,8 U. HMG en 24 horas; es decir valores muy bajos, normales a la edad del niño.

Bajo el diagnóstico probable de tumor de células de Leydig y puesto que podía excluirse totalmente la posibilidad de que el tumor fuera espermático a nivel del anillo inguinal profundo para evitar así una posible diseminación metas- tática por la vena espermática a nivel de la confluencia aorto-renal, al manipular el tumor. La biopsia peroperatoria confirmó el diagnóstico de tumor de células de Leydig sin caracteres de malignidad. Extirpado el tumor se implantó en el hemi- esCroto una prótes' de silastic de tamaño adecuado.

Fig. 2. — Aspecto del testículo tumoral.

La pieza extirpada tenía un tamaño de unos 2'5-1'5 cm. y era de forma ovoide regular (fig. 2) y al corte tenía un aspecto parduzco con petequias. Micros- cópicamente, estaba formada por masas de células maduras de Leydig surcadas por finos tabiques fibrosos. Las células presentaban un citoplasma eosinnófilo, granular, vacuolado con núcleos sin atipias (fig. 3). En la proximidad de la masa tumoral existían túbulos seminíferos en los que llamaba la atención una patente diferencia entre los próximos al tumor y los más alejados de él. Aquellos eran de mayor diá- metro, de contorno irregular, con luz bien patente y en su interior presentaban

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438 J. M. TRESÁNCHEZ Y COLABORADORES

Fig. 3. — Aspecto histológico del tumor de células de Leydig.

Fig. 4. — Células de Leydig tumorales y madura- ción de los lóbulos próximos al tumor.

células mas diferenciadas, con abundantes mitosis, pudiéndose distinguir esperma- tocitos y espermátides (fig. 4). En cambio, los túbulos lejanos aparecían de menor tamaño, mas uniformes en sus dimensiones y forma, Sin luz, con espermatogonias abundantes y presencia de otras células no diferenciadas.

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Un mes después de la intervención los padres comunicaron que el niño estaba más tranquilo y que los movimientos desordenados que presentaba habían dismi- nuido notablemente.

La excreción urinaria de 17-cetosteroides en 24 horas era sólo de 1'4 mg., las fracciones cromatográficas eran indosificables y la excreción de testosterona ha- bía descendido a la cifra normal de 3'0 mcgr./24 horas.

COMENTARIOS.

La negatividad de la exploración neurológica y la excreción uri- naria baja de gonadotrofinas excluyó en este niño un trastorno de origen central y, por tanto, una pubertad precoz verdadera. La posibilidad de que el tumor fuera un coriocarcinoma quedaba también excluida por la ausencia de gonadotrofinas en la orina. Otra posibilidad diagnóstica era una hiperplasia suprarrenal congénita de tejido córtico-suprarrenal testicular aberrante, pero la unilateralidad del trastorno y la excreción poco elevada de los 17-cetosteroides y baja de pregnantriol invalidaban este diagnóstico. Por otra parte, el aumento de tamaño de un solo tes- tículo, el aumento de la excreción de 17-cetosteroides y de testosterona en relación con la edad del niño y la ausencia de gonadotrofinas en la orina sugerían el diagnóstico de precocidad sexual prematura o seudo- pubertad precoz por tumor de células de Leydig, ya que este tipo de tumor testicular, aun siendo raro, es el más frecuente.

El tumor de células de Leydig se encuentra en un 10 por ciento de los casos de precocidad sexual en niños.

WILKINS 4

recogió 33 casos de la literatura y

j OHONTONS , en 1967,

describió otro caso y recogió 38 de la literatura. Así, el caso que presentamos es probablemente el

número 40.

El tamaño de estos tumores es variable.

A

veces es muy pequeño y permanece oculto en la masa testicular.

WILKINS 4

describió un pa- ciente de 5 arios y 9 meses, en el que el tumor era un nódulo del tamaño de un guisante situado en el cordón espermático junto al testículo iz- quierdo. Los anatomopatólogos no pudieron pronunciarse sobre si se trataba de un tumor de células de Leydig o de tejido suprarrenal ectó- pico asociado a una hiperplasia suprarrenal. Este último trastorno pudo ser descartado mediante una prueba de estimulación con ACTH que produjo un aumento normal de la excreción de 17-hidroxicorticosteroi- des sin aumento de la excreción urinaria de pregnantriol. Por lo general el tumor es de mayor tamaño, raramente de más de 5 cm. de diámetro, pero en un caso citado por

WILKINS

alcanzaba 12 cm.

El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios es variable y depende sin duda del grado de actividad hormonal del tumor y del tiempo de evolución. En adultos es frecuente que coexista una gineco- mastia, mientras que en niños sólo ha sido observado un caso citado por

WILKINS 4

La excreción urinaria de 17-cetosteroides varía enormemente desde

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440 J.

M. TRESÁNCHEZ Y COLABORADORES

2'9 hasta 520 mg./día (WmxiNs

4 ).

En nuestro caso pudimos comprobar que junto a un pequeño aumento de la excreción de 17-cetosteroides existía un aumento de la excreción urinaria de testosterona. No hemos encontrado en la literatura otros estudios acerca de la excreción de este andrógeno en casos similares. Tanto la excreción de 17-cetosteroides como la de testosterona se normalizaron poco tiempo después de haber sido extirpado el tumor. Histológicamente el testículo contralateral es inmaturo al igual que la parte no afecta del tejido testicular donde asienta el tumor. Más raramente el tejido normal del teste tumoral pre- senta desarrollo prematuro de los túbulos seminíferos y varios estadios de desarrollo espermático, pero no espermatozoos maduros. Para

FE- DERMAN 5

esto es probablemente reflejo del enorme efecto estimulante de la espermatogénesis por la elevadísima concentración local de tes- tosterona. Esta explicación parece aplicable a nuestro caso.

Los caracteres sexuales secundarios suelen retrogradar en el curso de meses a un año. Sin embargo,

WILKINS 4

cita tres muchachos de 3, 9 y 11 arios al ser operados, en los que el cuadro clínico no se había modificado uno y medio y dos arios después de la intervención. En dos niños de 7 y 10 arios y medio respectivamente, el teste restante aumentó de tamaño tres a nueve meses después de la intervención. En pacientes de más de 6 años de edad, que han alcanzado un desarrollo óseo muy avanzado (12-13) arios es posible que los caracteres sexuales no regresen.

El testículo restante puede aumentar de tamaño y madurar debido a que aumenta la secreción hipofisaria de gonadotrofina de tal modo que el paciente entra en la pubertad normal. Es el comienzo de la pubertad normal cuando la edad ósea es de adolescente a pesar de la menor edad cronológica.

La esteroidogénesis de estos tumores puede diferir según conduzca a excreción alta o baja de

17-KS. SAVARD

y cols. 6 en un caso con exclu- sión de 13 mg./día demostró en cortes del tejido la producción de esteroides C-19 y 11-oxigenados y de 17-alfa-hidroxiprogesterona, ade- más de testosterona y androstendiona. La presencia de 11-beta-hidroxi- lasa sugiere que el tumor funciona más bien como tejido suprarrenal.

Por otra parte, un tumor testicular con excreción urinaria de 3'9 mg.

de 17-KS/día, estudiado por

MARTIN

y cols. ' producía cantidades rela- tivamente pequeñas a la del testículo normal.

Puesto que tanto las células de Leydig como las células cortico-su-

prarrenales pueden tener un progenitor embrionario común en el plie-

gue adrenogenital, es comprensible que con frecuencia histológicamente

sea difícil o imposible distinguir entre las células de Leydig y las supra-

rrenales y que metabólicamente algunos tumores se parezcan al tejido

testicular y otros al corticosuprarrenal.

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BIBLIOGRAFIA

1. JOHSTONE, G.: Prepubertal gynecomastia in association with an interstitial-cell tumour of the testis. Britl. y Urol., 39, 211, 1967.

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Barcelona, 1970.

4. WILKINS, L.: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades endocrinas en la adolescencia. Editorial Espax, Barcelona, 1965, págs. 243-244 y 266.

5. FEDEBMAN, D.D.: Abnormal sexual development. A. genetic and andocrine approach to differential diagnosis. W.B. Saunder Co. Filadelfia, 1967, pág. 176.

6. SAVABD y cols.: Citador por Wilkins, ref. 4.

7. MARTIN y cols.: Citados por Wilkins, ref. 4.

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