Testículos no palpables en Pediatría.
Diagnóstico y tratamiento mediante el uso de laparoscopia videoasistida
D r . A g u s t í n H e r r e r a *
A r t í c u l o o r i g i n a l
R e s u m e n
Introducción. Se presentan 152 pacientes ingresa- dos y tratados en el Hospital de Niños “Dr. Ricar- do Gutiérrez” de Buenos Aires, por presentar testículos no palpables, entre enero de 1992 y julio de 2001.
Objetivo. D e s c r i b i r l a s c a r a c t e r í s t i c a s c l i n i c o q u i r ú r - gicas de los pacientes con testículos no palpables, atendidos y tratados en nuestro servicio. Resaltar la importancia de la videolaparoscopia en la bús- queda y confirmación de los testículos no descen- didos, como también en la terapéutica definitiva.
Población, material y métodos. De los 6.050 pacien- tes que consultaron a la División de Endocrinolo- gía por diferentes patologías testiculares, se in- cluyeron 152 pacientes con falta de descenso testicular por examen físico.
El siguiente trabajo se basó en un análisis retros- pectivo, descriptivo, cerrado y no comparativo.
La mediana de edad fue de 5 años (rango 2-14) y una media de 5,75 años. Los niños se internaron en forma consecutiva en la Unidad XV del Depar- tamento de Cirugía y se trataron quirúrgicamente con videolaparoscopia.
Resultados. De los 152 pacientes con testículos no palpables examinados con videolaparoscopia, 12 fueron bilaterales y 140, unilaterales.
De un total de 164 testículos, se encontraron 100 (61%); los restantes 64 (39%) correspondieron a testículos ausentes.
De los 99 testículos reubicados, 22 (22,2%) fueron del lado derecho y 77 (77,8%), del izquierdo y de los ausentes, 12 correspondieron al lado derecho y 5 2 a l i z q u i e r d o .
Se encontraron 25 testículos con vasos hipoplá- sicos y 15 con agenesia de ellos. Tres testículos tenían aspecto macroscópico dismórfico o leve- mente hipoplásico y ocho eran francamente hipo- p l á s i c o s .
En todos los pacientes con vasos espermáticos que entraban en el orificio inguinal profundo se realizó inguinotomía, procedimiento que se con- sidera indispensable para determinar que se ha completado la búsqueda del testículo no descen- dido. Se encontró un 76% de hidátides de Mor- gagni en los testículos examinados. El tratamien- to empleado con técnica de dartos fue satisfacto- rio en un 88% de los pacientes y no se presentaron complicaciones destacables. Se realizó una sola orquidectomía y no se observó patología tumoral.
Todos los pacientes incluidos en este estudio se internaron con modalidad de hospitalización bre- ve o de corta estancia.
C o n c l u s i o n e s .1. De 164 testículos no palpables exa-
minados por vía laparoscópica, se encontraron 1 0 0 .
2. Se encontró un 61% de testículos no palpables distales al orificio inguinal profundo, y en tal sentido, la videolaparoscopia obtiene más venta- ja por sobre los demás estudios ya que, además de hacer un rápido diagnóstico, es un método tera- péutico mínimamente invasivo y más económico.
3. Con un entrenamiento adecuado, la videolapa- roscopia es una técnica sencilla y económica, ya que disminuye los días de internación y mejora el confort psicofísico de los pacientes.
4. En nuestro estudio, la videolaparoscopia en niños mostró ser el procedimiento de elección, ya que con certeza puede determinar la existencia o no de un testículo no descendido, además de no contribuir a la aparición de complicaciones futu- r a s .
P a l a b r a s c l a v e : testículos no palpables, videolapa- r o s c o p i a .
S u m m a r y
Introduction. 152 cases of patients with non-pal- pable testes treated in “Dr. Ricardo Gutiérrez”
C h i l d r e n ' s H o s p i t a l ( H N R G ) i n B u e n o s A i r e s , f r o m January 1992, to July 2001 are described.
Objective. T o d e s c r i b e t h e c l i n i c a l - s u r g i c a l c h a - racteristics of patients with non-palpable testes treated in the HNRG, and to highlight the impor- tance of video-laparoscopy in the screening and confirmation of non-descended testes as well as for definitive treatment.
Population, materials & methods. From the 6,050 patients who attended the Endocrinology Divi- sion due to different testicular pathologies, we included 152 patients with undescended testes by physical examination.
The following report was based on a closed and non-comparative, descriptive and retrospective analysis. The median age was 5 years (range 2-14) with a mean of 5.75 years. Patients were consecu- tively admitted to the Unit XV of the Surgery Department and were surgically treated with vi- d e o - l a p a r o s c o p y .
R e s u l t s . Out of the 152 patients with non-palpable testes examined with video-laparoscopy, 12 had bilateral cryptorchidic testes and 140 had unila- teral cryptorchidism.
100 testes of a total of 164 (61%) were found, while the remaining 64 (39%) were absent. Out of the 99 testes which were relocated, 22 (22.2%) corres- ponded to the right side and 77 (77.8%) to the left.
As regards to the absent testes, 10 were on the right side and 45 on the left. We found 25 testes
* Departamento de C i r u g í a .
Unidad XV.
Hospital de Niños
“ D r . R i c a r d o G u t i é r r e z ” . Ciudad de Buenos Aires.
C o r r e s p o n d e n c i a : D r . A g u s t í n H e r r e r a J. Salguero 3056 P. 1 Dep. A.
Ciudad de Buenos Aires.
a h e r r e r a @ i n t r a m e d . n e t . a r
with hypoplastic vessels and 15 with vascular agen- esis. Three testes showed a macroscopically dysmor- phic or slightly hypoplastic aspect and eight were clearly hypoplastic.
All the patients with spermatic vessels going into the deep inguinal opening underwent an inguinotomy, the mandatory proceeding to determine the comple- tion of the undescended testis search. Morgagni's hydatid was found in 76% of examined testes. The treatment performed with dartos technique was sat- isfactory in 88% of the patients and there were no remarkable complications. Only one orchidectomy was performed with no signs of tumor pathology.
All the subjects included in this study remained as in- patients for a short period.
Conclusions. 1. 100 testes were found over 164 exam- ined with laparoscopy. 2. We found 61% of non- palpable testes distal to the deep inguinal orifice and, in that sense, video-laparoscopy showed benefits over the other studies because it allows a quick diag- nosis, it is a minimally invasive procedure and has a more favourable cost-effectiveness ratio. 3. With ad- equate training, video-laparoscopy is a simple and economic technique because it reduces the hospital- ization period and improves the psychophysical com- fort of patients. 4. Pediatric use of video-laparoscopy is the first-option therapy because it can certainly confirm or exclude the non-descended testes and it can prevent the occurrence of future complications.
K e y w o r d s : non-palpable testes, video-laparoscopy.
I N T R O D U C C I Ó N
H a y q u e c o n s i d e r a r a l a v i d e o l a p a r o s - c o p i a ( V L ) c o m o l a s u c e s o r a d e l a c i s t o s c o - p i a . F u e r o n K e l l i n g y s u s c o l a b o r a d o r e s1 q u i e n e s c o m e n z a r o n a u t i l i z a r y p e r f e c c i o - n a r e s t a t é c n i c a a c o m i e n z o s d e l s i g l o p a s a - d o .
C o r t e s i ,2 d e l a U n i v e r s i d a d d e M ó d e n a , f u e e l p r i m e r o e n u t i l i z a r V L p a r a l a b ú s - q u e d a d e t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s e n p a - c i e n t e s a d u l t o s ; e n e s t e e s t u d i o , e l p a c i e n t e m á s j o v e n t e n í a 1 8 a ñ o s . E s t u d i o s p o s t e r i o - r e s s e r e a l i z a r o n t a n t o e n n i ñ o s c o m o e n a d u l t o s .
S c o t t p u b l i c ó l a p r i m e r a s e r i e e n n i ñ o s , c o n 1 4 p a c i e n t e s .2
L o w e , M a l o n e , M a n s o n y W e i s s3-6 c o n p o s t e r i o r i d a d , c o m u n i c a r o n s u s e x p e r i e n - c i a s , h a s t a q u e e n l a d é c a d a p a s a d a h a l l a - m o s n u m e r o s o s t r a b a j o s q u e u t i l i z a r o n e s t a m e t o d o l o g í a q u i r ú r g i c a . S o n e s t a s s e r i e s l a s q u e b r i n d a r o n u n a v a r i a d a i n f o r m a c i ó n s o b r e e s t e p r o c e d i m i e n t o , t a n t o e n n ú m e r o c o m o e n m o d a l i d a d q u i r ú r g i c a .
E s t o s i n f o r m e s m o s t r a r o n q u e l o s r e s u l - t a d o s i n m e d i a t o s e r a n m e j o r e s a l o s o b t e n i - d o s c o n t é c n i c a s a c i e l o a b i e r t o , q u e l a h o s p i t a l i z a c i ó n e r a m á s c o r t a y q u e l o s
c o s t o s t o t a l e s r e l a c i o n a d o s c o n l a i n t e r v e n - c i ó n e r a n m á s b a j o s .
L o s n i ñ o s t r a t a d o s c o n V L s e b e n e f i c i a n p o r l a e x p o s i c i ó n i n m e j o r a b l e q u e s e o b t i e - n e c o n l o s s i s t e m a s ó p t i c o s ( c á m a r a s y m o - n i t o r e s d e a l t a r e s o l u c i ó n ) , l o q u e l l e v a a u n a m e j o r i d e n t i f i c a c i ó n d e l a s e s t r u c t u r a s , d i s m i n u y e n d o l a i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a - c i o n e s i n t r a o p e r a t o r i a s y p o s o p e r a t o r i a s .
L a e s c a s a m a n i p u l a c i ó n d e ó r g a n o s i n t r a a b d o m i n a l e s , l a s p e q u e ñ a s i n c i s i o n e s p o r d i é r e s i s y e l c a m p o q u i r ú r g i c o e x a n - g ü e d a n c o m o r e s u l t a d o u n m a y o r c o n f o r t p s i c o f í s i c o y u n a r á p i d a r e c u p e r a c i ó n .7
O B J E T I V O
E l o b j e t i v o d e l s i g u i e n t e t r a b a j o f u e : d e s c r i b i r l a s c a r a c t e r í s t i c a s c l i n i c o q u i r ú r - g i c a s d e l o s p a c i e n t e s c o n t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s a t e n d i d o s y t r a t a d o s e n n u e s t r o h o s p i t a l . R e s a l t a r l a i m p o r t a n c i a d e l a V L e n l a b ú s q u e d a y c o n f i r m a c i ó n d e l o s t e s t í - c u l o s n o d e s c e n d i d o s , c o m o t a m b i é n e n l a t e r a p é u t i c a d e f i n i t i v a .
POB LACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS D e l o s 6 . 0 5 0 p a c i e n t e s q u e c o n s u l t a r o n a l a D i v i s i ó n d e E n d o c r i n o l o g í a p o r d i f e - r e n t e s t i p o s d e p a t o l o g í a s t e s t i c u l a r e s , s e i n c l u y e r o n 1 5 2 c o n t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s o n o d e s c e n d i d o s p o r e x a m e n f í s i c o .
E n l o s p a c i e n t e s q u e s u s c i t a r o n d u d a s a l e x a m e n , s e r e a l i z ó u n a s e g u n d a e v a l u a c i ó n c l í n i c a . U n a v e z d i a g n o s t i c a d o s , l o s n i ñ o s f u e r o n i n t e r n a d o s e n f o r m a c o n s e c u t i v a e n l a U n i d a d X V d e l D e p a r t a m e n t o d e C i r u g í a y t r a t a d o s q u i r ú r g i c a m e n t e c o n V L .
S e e x c l u y e r o n d e l p r o t o c o l o d e t r a t a - m i e n t o p r o p u e s t o t o d o s a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a b a n o b e s i d a d m ó r b i d a , c i r u - g í a s a b d o m i n a l e s p r e v i a s , e n f e r m e d a d e s c a r d í a c a s o h e p á t i c a s g r a v e s y p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e .
S e t r a t a d e u n e s t u d i o r e t r o s p e c t i v o , d e s c r i p t i v o , c e r r a d o y n o c o m p a r a t i v o r e a - l i z a d o e n e l p e r í o d o c o m p r e n d i d o e n t r e e n e r o d e 1 9 9 2 y j u l i o d e 2 0 0 1 .
S e c o n s i d e r ó m o n o r q u i a , a l a f a l t a d e l t e s t í c u l o d e u n s o l o l a d o y a n o r q u i a a l a a u s e n c i a d e a m b o s (F o t o g r a f í a 1) . E l t r a t a - m i e n t o f u e e x i t o s o c u a n d o l u e g o d e e n c o n - t r a r e l t e s t í c u l o , s e l o p u d o d e s c e n d e r h a s t a la raíz del escroto o en el interior de la bolsa e s c r o t a l .
T r a t a m i e n t o p r e q u i r ú r g i c o
A l o s p a c i e n t e s c o n t e s t í c u l o s b i l a t e r a l e s n o p a l p a b l e s , s e l e s r e a l i z ó p r e v i a m e n t e u n a p r u e b a d e e s t i m u l a c i ó n t e s t i c u l a r c o n g o n a - d o t r o f i n a c o r i ó n i c a h u m a n a ( h C G ) , 5 . 0 0 0 u p o r v í a i n t r a m u s c u l a r ( I M ) e n u n a s e m a n a . T a n t o e n l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a b a n u n a r e s p u e s t a n o r m a l e n q u i e n e s s e c o n - f i r m a b a l a p r e s e n c i a d e t e j i d o t e s t i c u l a r , c o m o e n a q u e l l o s c o n r e s p u e s t a n e g a t i v a , s e c e r t i f i c ó e l d i a g n ó s t i c o c u a n d o s e l e s e f e c t u ó l a l a p a r o s c o p i a .
A l o s p a c i e n t e s c o n t e s t í c u l o s n o p a l p a - b l e s u n i l a t e r a l e s t a m b i é n s e l e s a d m i n i s t r ó hCG, 5.000 u (IM) en 1 a 3 series. El 76% de los p a c i e n t e s r e c i b i ó u n a d o s i s d e h C G p r e o p e - r a t o r i a .
T é c n i c a o p e r a t o r i a V L
C o n e l p a c i e n t e a n e s t e s i a d o y r e l a j a d o , a n t e s d e c o m e n z a r e l p r o c e d i m i e n t o s e p a l p ó c u i d a d o s a m e n t e e l a b d o m e n y e n e s p e c i a l e l c o n d u c t o i n g u i n a l c o n m a n i o - b r a s h a b i t u a l e s y m a n o s e n j a b o n a d a s , c o m o ú l t i m a o p o r t u n i d a d d e d e t e c t a r l a p o s i b l e p r e s e n c i a d e l t e s t í c u l o f a l t a n t e .
L a V L s e r e a l i z ó c o n l a c o l o c a c i ó n d e u n t r ó c a r d e 1 0 m m / 0 e n l a r e g i ó n p a r a u m - b i l i c a l c o n l a i n t r o d u c c i ó n d e a g u j a d e V e - ress ( 7 7 % ) o m e d i a n t e u n a p e q u e ñ a i n c i - s i ó n ( 2 3 % ) .
L a c a v i d a d a b d o m i n a l s e d i s t e n d i ó c o n d i ó x i d o d e c a r b o n o ( C O2) ( 1 2 m m H g d e p r e s i ó n ) , c o n a l g u n a s v a r i a n t e s d e a c u e r d o a l a e d a d y p e s o d e l o s p a c i e n t e s .
S e r e c u r r i ó a l a g r e g a d o d e d o s t r ó c a r e s d e 5 m m c o l o c a d o s e n a m b a s f o s a s i l í a c a s p a r a f a c i l i t a r l a s m a n i o b r a s d e d e s c e n s o a t r a v é s d e l c o n d u c t o i n g u i n a l o p a r a l a r e a -
l i z a c i ó n d e l a t é c n i c a d e F o w l e r - S t e p h e n s . L a v i s t a l a p a r o s c ó p i c a d e l t e s t í c u l o e n l a c a v i d a d a b d o m i n a l , v a s o s e s p e r m á t i c o s y c o n d u c t o d e f e r e n t e s e m u e s t r a e n l a F o t o - g r a f í a 2 .
C u a n d o n o s e e n c o n t r ó e l t e s t í c u l o a n i v e l a b d o m i n a l , s e r e a l i z ó p o s t e r i o r m e n t e u n a i n g u i n o t o m í a p a r a c o n f i r m a r s u a u - s e n c i a .
L a s p e q u e ñ a s i n c i s i o n e s s e c e r r a r o n c o n s u t u r a s i n t r a d é r m i c a s c o n m o n o f i l a m e n t o s o a d h e s i v o s t i s u l a r e s ( 2 o c t i l c i a n o a c r i l a t o [ 2 - O C A ] ) .
L a p r á c t i c a a n e s t é s i c a s i e m p r e i n c l u y ó e l u s o d e l c a p n ó g r a f o p a r a a j u s t a r l a v e n t i - l a c i ó n y m a n t e n e r l a n o r m o c a p n i a .
M o d a l i d a d d e i n t e r n a c i ó n
B r e v e o s i m p l i f i c a d a . E l a l t a s e o t o r g ó l u e g o d e l a r e c u p e r a c i ó n a n e s t é s i c a , c o n s i g n o s v i t a l e s n o r m a l e s , s i n d o l o r y c o n t o l e r a n c i a o r a l c o m p r o b a d a . E n l o s p a c i e n - tes a los que se les realizó técnica de Fowler- S t e p h e n s l a i n t e r n a c i ó n s e p r o l o n g ó 2 4 h s d e s p u é s d e l a c t o q u i r ú r g i c o .
L a s i n d i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s h a b i - t u a l e s f u e r o n e n t r e g a d a s p o r e s c r i t o y s e p l a n i f i c ó e l p r i m e r c o n t r o l p o s q u i r ú r g i c o a l a s 4 8 h o r a s d e l a l t a .
R E S U L T A D O S
D e 1 6 4 t e s t í c u l o s n o d e s c e n d i d o s e x a - m i n a d o s p o r v í a l a p a r o s c ó p i c a s e e n c o n - t r a r o n 1 0 0 ( 6 1 % ) , l o s r e s t a n t e s 6 4 ( 3 9 % ) c o r r e s p o n d i e r o n a t e s t í c u l o s a u s e n t e s .
D o c e f u e r o n b i l a t e r a l e s y 1 4 0 , u n i l a t e r a - l e s ; d e e s t o s ú l t i m o s , 2 1 ( 1 5 % ) f u e r o n d e l
FOTOGRAFÍA 1
C r i p t o r q u i d i a b i l a t e r a l
FOTOGRAFÍA 2
Imagen laparoscópica del testículo en la cavidad a b d o m i n a l
l a d o d e r e c h o y 1 1 9 ( 8 5 % ) d e l l a d o i z q u i e r - d o (T a b l a 1).
D e l o s 9 9 t e s t í c u l o s r e u b i c a d o s , 2 2 (22,2%) fueron del lado derecho y 77 (77,8%) i z q u i e r d o y d e l o s a u s e n t e s , 1 9 % ( 1 2 / 6 4 ) c o r r e s p o n d i e r o n a l l a d o d e r e c h o y 8 1 % ( 5 2 / 6 4 ) a l i z q u i e r d o .
S e e n c o n t r a r o n 2 5 t e s t í c u l o s c o n v a s o s h i p o p l á s i c o s y 1 5 c o n a g e n e s i a d e e l l o s . E n e l p r i m e r g r u p o , h u b o t r e s t e s t í c u l o s d e a s p e c t o m a c r o s c ó p i c o d i s m ó r f i c o o l e v e - m e n t e h i p o p l á s i c o y o c h o f u e r o n f r a n c a - m e n t e h i p o p l á s i c o s .
E n u n 7 6 % s e e n c o n t r ó h i d á t i d e d e M o r - g a g n i , e n 2 3 % , h i d á t i d e d e W o l f f y e n 2 2 % s e c o m p r o b ó d i s o c i a c i ó n e p i d í d i m o - t e s t i - c u l a r .
E l t r a t a m i e n t o r e a l i z a d o f u e : 8 8 d e s c e n - s o s c o n t é c n i c a b o l s i l l o d e d a r t o s , 1 9 d e l l a d o d e r e c h o y 6 9 d e l i z q u i e r d o ; d e l o s 7 d e j a d o s e n r e g i ó n i n g u i n a l , 2 f u e r o n d e r e - chos y 5 izquierdos. De los 4 ubicados en la r a í z d e l e s c r o t o , c o m o s i t u a c i ó n t e m p o r a r i a o t r a n s i t o r i a , u n o f u e d e r e c h o y t r e s i z - q u i e r d o s (G r á f i c o 1 ).
D e l o s 8 8 p a c i e n t e s a l o s q u e s e l e s p r a c t i c ó o p e r a c i ó n d e d a r t o s , a 1 6 s e l e s r e a l i z ó t é c n i c a d e F o w l e r - S t e p h e n s , 4 d e l l a d o d e r e c h o y 1 0 d e l i z q u i e r d o . C o n e s t a t é c n i c a , s ó l o d o s s e e f e c t u a r o n e n d o s t i e m - p o s , e l r e s t o e n u n o . E l é x i t o a l c a n z a d o e n e s t a s e r i e f u e d e 8 0 % .
Ú n i c a m e n t e e n e l 9 , 1 % ( 1 5 / 1 6 4 ) d e l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a r o n a g e n e s i a d e v a - s o s e s p e r m á t i c o s , n o s e r e a l i z ó i n g u i n o - t o m í a .
S e e n c o n t r a r o n t r e s t e s t í c u l o s e n l a i n - g u i n o t o m í a , d e s p u é s d e n o h a b e r s i d o v i s - tos en la VL en 2 pacientes de 6 años y 1 de 8 a ñ o s . D o s d e c o n s t i t u c i ó n f í s i c a n o r m a l y u n o c o n s o b r e p e s o . S e r e a l i z ó o r q u i d e c t o - m í a e n s o l o u n p a c i e n t e . E n n i n g u n o s e o b s e r v ó p a t o l o g í a t u m o r a l . E n l o s p a c i e n -
t e s m o n ó r q u i d o s o a n ó r q u i d o s l a m o d a l i - d a d d e h o s p i t a l i z a c i ó n f u e d e c o r t a e s t a n - c i a o s i m p l i f i c a d a .
N o s e c o n s t a t a r o n r e i n t e r v e n c i o n e s p o r c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s a l m é t o d o e m p l e a d o .
H u b o d o s r e i n t e r v e n c i o n e s p o r d e h i s - c e n c i a d e l a p i e l d e e s c r o t o , p r e s e n t a d a s a l a s e m a n a d e l a c i r u g í a , d o n d e s e r e a l i z ó t o i l e t q u i r ú r g i c a y s u t u r a d e l o s b o r d e s c o n b u e n a e v o l u c i ó n .
E n e l 1 % s e o b s e r v ó o m a l g i a c o m o c o n - s e c u e n c i a d e l a i n s u f l a c i ó n n e u m á t i c a d e l a b d o m e n .
C O N C L U S I O N E S
1 . D e 1 6 4 t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s e x a m i n a - d o s p o r v í a l a p a r o s c ó p i c a , s e e n c o n t r a - r o n 1 0 0 .
2 . S e e n c o n t r ó u n 6 1 % d e t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s d i s t a l e s a l o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o y e n t a l s e n t i d o , l a V L o b t i e n e m á s v e n t a j a c o n r e s p e c t o a l o s d e m á s e s t u d i o s y a q u e , a d e m á s d e h a c e r u n r á p i d o d i a g n ó s t i c o , e s u n m é t o d o t e r a - p é u t i c o m í n i m a m e n t e i n v a s i v o y m á s e c o n ó m i c o .
3 . C o n u n e n t r e n a m i e n t o a d e c u a d o , l a V L e s u n a t é c n i c a s e n c i l l a y e c o n ó m i c a , y a q u e d i s m i n u y e l o s d í a s d e i n t e r n a c i ó n y m e j o r a e l c o n f o r t p s i c o f í s i c o d e l o s p a - c i e n t e s .
4 . E n e s t e e s t u d i o , l a V L e n n i ñ o s m o s t r ó s e r e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n , y a q u e c o n c e r t e z a p u e d e d e t e r m i n a r l a e x i s t e n - c i a o n o d e u n t e s t í c u l o n o d e s c e n d i d o ,
Nº de testículos
Técnica de dartos Dejado en Dejado en O r q u i e c t o m i z a d o
r e g i ó n i n g u i n a l raíz de escroto
L. derecho L . i z q u i e r d o
GR Á F I C O 1. Tratamiento quirúrgico realizado
TA B L A 1. Testículos no palpables. Resultado de la
exploración ( n = 1 6 4 )
H a l l a z g o s n %
E n c o n t r a d o s 1 0 0 6 1
A u s e n t e s 6 4 3 9
Ubicación testicular
• B i l a t e r a l 1 2 1 4 , 7
• U n i l a t e r a l * 1 4 0 8 5 , 3
* D e r e c h o s : 2 1 1 5 % I z q u i e r d o s : 1 1 9 8 5 %
a d e m á s d e n o c o n t r i b u i r a l a a p a r i c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s f u t u r a s .
D I S C U S I Ó N
A l g u n o s a u t o r e s e s p e r a n r e a l i z a r p o r l o m e n o s t r e s e x p l o r a c i o n e s s e p a r a d a s , c a d a s e i s m e s e s ( y s i e m p r e r e a l i z a d a s p o r e l m i s m o e q u i p o q u i r ú r g i c o ) p a r a p o d e r d e - f i n i r m o n o r q u i a o a n o r q u i a .7
L o s d i s t i n t o s p r o c e d i m i e n t o s u t i l i z a d o s a c t u a l m e n t e p a r a d e t e c t a r l a l o c a l i z a c i ó n d e l o s t e s t í c u l o s o c u l t o s , v e n o g r a f í a , a r t e r i o - g r a f í a , e c o g r a f í a ( e c o ) , t o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T A C ) y r e s o n a n c i a n u c l e a r m a g n é t i c a ( R N M ) n o h a n d e m o s t r a d o s e n - s i b i l i d a d n i e s p e c i f i c i d a d s u p e r i o r a l a a l - c a n z a d a c o n l a V L .5
D u r a n t e l a ú l t i m a d é c a d a , l a V L h a e v o l u - c i o n a d o c o m o m é t o d o d e e s t u d i o y t r a t a - m i e n t o d e l a p a t o l o g í a p e d i á t r i c a e n t o d o s s u s n i v e l e s , p e r o c u a n d o s e t r a t a d e t e s t í c u - l o s n o d e s c e n d i d o s s e c o n v i e r t e e n u n a h e - r r a m i e n t a m u y v a l i o s a c o m o p a s o p r e v i o a l a c i r u g í a c o n v e n c i o n a l o c o m o t r a t a m i e n t o d e - f i n i t i v o .
E n c i r u g í a i n f a n t i l , l a V L e s u n a h e r r a - m i e n t a d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a r e c o n o c i - d a y c a d a v e z m á s u t i l i z a d a , p e r o n e c e s i t a - r á d e l t i e m p o n e c e s a r i o p a r a d e c a n t a r y d i f u n d i r s e h o r i z o n t a l m e n t e m o s t r a n d o s u s b e n e f i c i o s .
N o o b s t a n t e , s e d e b e t e n e r e n c u e n t a l a p r e s e n c i a d e u n a s e r i e d e i n c o n v e n i e n t e s s e c u n d a r i o s q u e s e p u e d e n o b s e r v a r e n u n b a j o p o r c e n t a j e , c o m o e l a u m e n t o d e l a p r e - s i ó n a b d o m i n a l p o r e l e m p l e o d e u n g a s i n e r t e , c o m o e l C O2. E l a u m e n t o d e l a p r e - s i ó n e n d o c a v i t a r i a p u e d e p r o v o c a r e f e c t o s h e m o d i n á m i c o s i n d e s e a b l e s d u r a n t e e l p e - r í o d o d e n e u m o p e r i t o n e o y a u m e n t a r l o s r e q u e r i m i e n t o s v e n t i l a t o r i o s d e l o s p a c i e n - t e s a n e s t e s i a d o s . H a y t r a b a j o s q u e s u g i e r e n a l t e r a c i o n e s d e l a f u n c i ó n c a r d í a c a e n n i ñ o s q u e p r e s e n t a n d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z - q u i e r d a u o b s t r u c c i ó n a l t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ,8 p o r l o q u e s e r e c o - m i e n d a e s t u d i a r a d e c u a d a m e n t e l o s p a c i e n - t e s e l e g i d o s p a r a s e r t r a t a d o s c o n V L .
L a f a l t a d e d e s c e n s o t e s t i c u l a r r e c o n o c e c o m o m e c a n i s m o f i s i o p a t o l ó g i c o u n a e s - t r e c h a r e l a c i ó n c o n F S H , L H y l a h o r m o n a a n t i - m u l l e r i a n a ( M I H ) . E s t a s h o r m o n a s s o n l a s p r i n c i p a l e s c o n t r o l a d o r a s d e l d e s c e n s o g l a n d u l a r .9 E l d e s c e n s o t e s t i c u l a r i n i c i a l -
m e n t e e s e s t i m u l a d o p o r l a c o m b i n a c i ó n d e M I H y t e s t o s t e r o n a y m á s t a r d e , s ó l o p o r l a t e s t o s t e r o n a .
L a f a l t a d e d e s c e n s o p u e d e d e b e r s e a a l t e r a c i o n e s d e l c o n t r o l h i p o t a l á m i c o d e l a s e c r e c i ó n d e l a t e s t o s t e r o n a , c o m o s e o b - s e r v a e n e l s í n d r o m e d e K a l l m a n n10 o h i p o - p i t u i t a r i s m o , o a u n a d i s f u n c i ó n p r i m a r i a , c o m o o c u r r e e n e l s í n d r o m e d e K l i n e f e l t e r . E x p e r i m e n t a l m e n t e e n a n i m a l e s , l a e x - p o s i c i ó n i n t r a u t e r i n a a n i v e l e s a l t o s d e d i e t i l e s t i l b e s t r o l p r o d u j o f a l t a d e d e s c e n s o g l a n d u l a r .1 1
S e h a o b s e r v a d o t a m b i é n l a a t r o f i a d e l g o b e r n a c u l u m t e s t i s i n d u c i d a p o r l a a c - ción de los estrógenos.12 L a d i s f u n c i ó n t e s t i - c u l a r y s u i n s u f i c i e n c i a p r i m a r i a g u a r d a n r e l a c i ó n c o n e l a u m e n t o d e l a p r o d u c c i ó n d e e s t r ó g e n o e n l o s a d u l t o s ; s e s u p o n e q u e u n a e l e v a c i ó n s i m i l a r d e e s t r ó g e n o s l o c a - l e s e s r e s p o n s a b l e d e l a f a l t a d e d e s c e n s o d e l o s t e s t í c u l o s d i s f u n c i o n a l e s y d e l a a s o - ciación de esa falta de descenso con testícu- l o s d i s g e n é t i c o s .1 3
L a i n e r v a c i ó n t e s t i c u l a r p u e d e p a r t i c i - p a r e n e l m e c a n i s m o d e d e s c e n s o , p u e s l o s t e s t í c u l o s n o d e s c e n d i d o s s o n m á s f r e c u e n - t e s e n l o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n l e s i o n e s d e l a m é d u l a e s p i n a l ; l a s e c c i ó n d e l n e r v i o g e n i t o f e m o r a l p u e d e p r o v o c a r l a f a l t a d e d e s c e n s o , c o m p r o b a d a e n a n i m a l e s e n f o r - m a e x p e r i m e n t a l .1 4
E l p a p e l d e l a p r e s i ó n a b d o m i n a l f u e s u g e r i d o p o r E l d e r y R a j f e r1 5 , 1 6 e n e x p e r i - m e n t o s c o n a n i m a l e s . L a p r e s i ó n i n t r a b d o - m i n a l f o r z a r í a e l d e s p l a z a m i e n t o d e l t e s t í - c u l o i n e s p e c í f i c a m e n t e ( c o m o p u e d e v e r s e e n p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e a b d o m e n e n c i r u e l a p a s a [p r u n e - b e l l y] y o t r o s d e f e c t o s c o n g é n i t o s d e l a p a r e d a b d o m i n a l ) .
C o m o f a c t o r a c c i d e n t a l , e n l a v i d a i n - t r a u t e r i n a y e n l o s p r i m e r o s m o m e n t o s d e l n a c i m i e n t o , l a t o r s i ó n e s u n a c a u s a q u e d e s p u é s s e r e f l e j a e n a u s e n c i a d e l t e s t í c u l o , y a d e t e c t a d a e n l o s p r i m e r o s e x á m e n e s r e a l i z a d o s p o r e l m é d i c o n e o n a t ó l o g o .
L o s t e s t í c u l o s n o p a l p a b l e s , t a n t o s i s o n u n i l a t e r a l e s o b i l a t e r a l e s , p u e d e n e s t a r l o - c a l i z a d o s e n p o s i c i ó n c a n a l i c u l a r , a n i v e l d e l o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , i n t r a b d o - m i n a l ( e s t a ú l t i m a e n l a m a y o r í a d e l o s casos, 61% de nuestra serie hasta unos 4 cm d e l o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , a u n q u e p u e d e n l l e g a r a e n c o n t r a r s e e n e l p o l o i n f e -
r i o r d e l r i ñ ó n ) o e s t a r a u s e n t e s .
P a r a e f e c t u a r e l d e s c e n s o d e l o s t e s t í c u - l o s a b d o m i n a l e s , t a n t o a l t o s c o m o c e r c a d e l o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , e l p r o c e d i m i e n - t o d e F o w l e r - S t e p h e n s c u m p l e u n a f u n c i ó n i m p o r t a n t e e n e l f u t u r o d e l o s t e s t í c u l o s c o n v a s o s c o r t o s .
E s t a t é c n i c a p u e d e r e a l i z a r s e c o n V L e n u n o o d o s t i e m p o s o e n f o r m a c o m b i n a d a c o n i n g u i n o t o m í a , s e g ú n l a p r e f e r e n c i a d e l c i r u j a n o .
T r a b a j o s r e c i e n t e s p u b l i c a n e s t a d í s t i c a s c o n v a r i a d o s r e s u l t a d o s d e l a u t i l i z a c i ó n d e l a V L , s u m a d a a t o m a s b i o p s i a s t e s t i c u - l a r e s r e a l i z a d a s e n p r i m e r a y s e g u n d a e t a - p a d e l o s p r o c e d i m i e n t o s p a r a c u a n t i f i - c a c i ó n d e c é l u l a s g e r m i n a l e s y d e S e r t o l i .1 7 L a ú n i c a o r q u i e c t o m í a s e r e a l i z ó e n u n p a c i e n t e d e 1 2 a ñ o s , c o n t e s t í c u l o h i p o p l á - s i c o , v a s o s c o r t o s y d i s o c i a c i ó n e p i d í d i m o - t e s t i c u l a r , q u e e n e l p i n z a m i e n t o i n t r a o p e - r a t o r i o p r o d u j o a u s e n c i a d e v a s c u l a r i z a c i ó n e n t o d o e l t e s t í c u l o .
L a t é c n i c a u t i l i z a d a e n e s t e e s t u d i o i n c l u - y ó l a i n g u i n o t o m í a , q u e s e r e a l i z ó e n t o d o s los casos, a excepción de los que presentaron a g e n e s i a d e v a s o s e s p e r m á t i c o s .
H a y d o s t e n d e n c i a s : l o s q u e o p i n a n q u e c u a n d o n o s e e n c u e n t r a e l t e s t í c u l o e n l a c a v i d a d a b d o m i n a l , c o n e l c o n d u c t o d e f e - r e n t e y l o s v a s o s e s p e r m á t i c o s e n t r a n d o e n e l o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , s e d e b e d a r p o r t e r m i n a d a l a i n t e r v e n c i ó n y o t r o s q u e r e c o m i e n d a n l a e x p l o r a c i ó n c o n u n a i n - g u i n o t o m í a p a r a d a r p o r f i n a l i z a d o e l a c t o q u i r ú r g i c o .1 8 - 2 0
E n p r i m e r t é r m i n o y r e f o r z a n d o l a u t i l i - d a d d e l a i n g u i n o t o m í a , e n e s t a s e r i e s e e n c o n t r a r o n t r e s t e s t í c u l o s c o n l a e x p l o r a - c i ó n i n g u i n a l q u i r ú r g i c a , d e s p u é s d e n o h a b e r v i s t o e l t e s t í c u l o e n e l a b d o m e n d u - r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o c o n l a V L , n i s e r p a l p a d o e n l a i n s p e c c i ó n s e m i o l ó g i c a a l c o m i e n z o d e l a i n t e r v e n c i ó n .
U n a b u e n a e x p l i c a c i ó n p a r a e n t e n d e r l o a n t e d i c h o e s q u e , c o m o r e s u l t a d o d e l a u - m e n t o d e l a p r e s i ó n i n t r a b d o m i n a l s e c u n - d a r i a a l n e u m o p e r i t o n e o y c o n u n c o n d u c - t o p e r i t o n e o v a g i n a l p e r m e a b l e , e l t e s t í c u l o p a s a d e s d e e l a b d o m e n a l a r e g i ó n i n g u i n a l , d o n d e p o s t e r i o r m e n t e e s e n c o n t r a d o .
E n s e g u n d o t é r m i n o l a i n g u i n o t o m í a p e r m i t e l a e x t i r p a c i ó n d e l o s p o s i b l e s r e s - t o s ( r u d i m e n t o s t e s t i c u l a r e s ) q u e s e e n -
c u e n t r e n e n e l c o n d u c t o i n g u i n a l y q u e d e b e n s e r s i e m p r e e n v i a d o s p a r a s u e s t u - d i o h i s t o p a t o l ó g i c o a l e s p e c i a l i s t a .
U n p á r r a f o a p a r t e m e r e c e n l o s p a c i e n t e s a n ó r q u i d o s . E s t o s d e b e n r e c i b i r , a d e m á s d e l t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , a p o y o p s i c o l ó g i c o y o f r e c e r l e s l a p o s i b i l i d a d d e l a c o l o c a c i ó n d e p r ó t e s i s d e f i n i t i v a s . E s t a m e - d i d a f u e r e c o m e n d a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s p ú b e r e s q u e s e e n r o l a r o n e n e s t e e s t u d i o ( a n ó r q u i d o s o m o n ó r q u i d o s ) .
L a e d a d n o e s m o t i v o d e i m p e d i m e n t o p a r a r e a l i z a r l a ; s i e l p a c i e n t e e s d e c o r t a e d a d y p o r m o t i v o s p s i c o l ó g i c o s e s n e c e s a - r i a e f e c t u a r l a , s e c o l o c a u n a p r ó t e s i s a c o r - d e a l a m e d i d a d e l t e s t í c u l o c o n t r a l a t e r a l , p a r a l u e g o e n l a p u b e r t a d , c a m b i a r p o r l a d e f i n i t i v a .
L a i m p l i c a n c i a d e l a p o s i c i ó n i n t r a a b - d o m i n a l d e l o s t e s t í c u l o s c o m o f a c t o r d e r i e s g o c a r c i n o g é n i c o p a r e c e t e n e r c o n s e n - s o m u n d i a l . L a p r e s e n c i a d e l o s t e s t í c u l o s a t a l n i v e l , e l e v a s i g n i f i c a t i v a m e n t e l a p r o - b a b i l i d a d c a r c i n ó g e n a e n c o m p a r a c i ó n c o n l o s d e u b i c a c i ó n i n g u i n a l , c o n e s t a d í s t i c a s de 17 a 45% (a pesar de la menor incidencia g l o b a l d e t e s t í c u l o i n t r a a b d o m i n a l s o b r e l a inguinal),2 1 , 2 2 y s e i n f o r m ó h a s t a u n 7 5 % .2 3 , 2 4 A l g u n o s a u t o r e s a c o n s e j a n l a e x t i r p a - c i ó n d e l o s t e s t í c u l o s a b d o m i n a l e s , p o r q u e c o n e s t a a c t i t u d s e d i s m i n u y e s i g n i f i c a - t i v a m e n t e l a p o s i b l e m a l i g n i z a c i ó n t e s t i c u - l a r e n p a c i e n t e s c o n c r i p t o r q u i d i a s .2 5
L o s ú n i c o s a u t o r e s q u e d a n d a t o s e p i d e - m i o l ó g i c o s c u a n t i t a t i v o s v á l i d o s s o n K u l - k a r n i26 y S t o n e ,27 q u e c o n s i g n a n u n a p o s i - b i l i d a d d e s u f r i r c á n c e r e n l o s t e s t í c u l o s a b d o m i n a l e s s o b r e l o s u b i c a d o s e n l a r e - g i ó n i n g u i n a l c o n u n a r a z ó n d e p o s i b i l i d a - d e s ( o d d s r a t i o ) d e 6 y 8 , r e s p e c t i v a m e n t e . L a s m a n i o b r a s e n l o s p r o c e d i m i e n t o s , t a n t o d e V L c o m o p o r i n g u i n o t o m í a , d e b e n s e r l o m á s d e l i c a d a s p o s i b l e s p a r a e v i t a r l e s i o n a r a e s e t e s t í c u l o , s i n o l v i d a r l a a p o p - t o s i s q u e p o d e m o s p r o v o c a r e n e l t e s t í c u l o c o n t r a l a t e r a l .2 8
E s n e c e s a r i o a f i r m a r e n t r e l a s m ú l t i p l e s v e n t a j a s d e l a V L , l a e c o n ó m i c a – p u n t o i m p o r t a n t e e n e s t a é p o c a – ; a l a d i s m i n u - c i ó n d e l o s c o s t o s s e s u m a e l c o n f o r t .2 9 , 3 0
L a u t i l i d a d d e l a c i r u g í a v i d e o l a p a r o s - c ó p i c a h a s i d o a m p l i a m e n t e c o m p r o b a d a . C r e e m o s q u e n o t e n d r á f r o n t e r a s , g r a c i a s a l e s p í r i t u d e c a m b i o y p r o g r e s o q u e g o -
b i e r n a l a m e n t e d e l o s c i r u j a n o s p e d i á t r i c o s . D u r a n t e l a ú l t i m a d é c a d a , l a V L p e d i á - t r i c a h a e v o l u c i o n a d o c o m o m é t o d o d e e s - t u d i o y t r a t a m i e n t o e n t o d o s s u s n i v e l e s , p e r o e n l o s t e s t í c u l o s n o d e s c e n d i d o s s e h a c o n v e r t i d o e n e l m é t o d o d e e l e c c i ó n .
A g r a d e c i m i e n t o s
A l a D r a . S i l v i a G o t t l i e b , p o r s u e n o r m e c o l a b o r a c i ó n e n e l s e g u i m i e n t o d e l o s p a - c i e n t e s c o m o m é d i c a e n d o c r i n ó l o g a .
A l o s D r e s . A n g e l a G e n t i l e y J o r g e F i o - r e n t i n o p o r l a r e v i s i ó n d e l m a n u s c r i t o .
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B I B L I O G R A F Í A
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