Puntos de Servicio de BlueChoice Advantage
Georgetown University
Vigente a partir del 1° de Enero de 2017 Resumen de Beneficios
Servicios Dentro de la red
1Fuera de la red
2DEDUCIBLE ANUAL (año calendario)
Individual $0 $1,000
Individual e hijo(s) $0 $2,0003
Individual y adulto $0 $2,0003
Familiar $0 $2,0003
LÍMITE DE COSEGURO ANUAL
Individual $1,500 (combinado dentro y fuera de la red) $5,000 (combinado dentro y fuera de la red) Individual e hijo(s) $3,0003 (combinado dentro y fuera de la red) $10,0003 (combinado dentro y fuera de la red) Individual y adulto $3,0003 (combinado dentro y fuera de la red) $10,0003 (combinado dentro y fuera de la red) Familiar $3,0003 (combinado dentro y fuera de la red) $10,0003 (combinado dentro y fuera de la red) LÍMITE ANUAL DE GASTOS POR CUENTA PROPIA4 (Incluye deducibles, coseguros y copagos médicos y por radiografías)
Individual $6,000 (combinado dentro y fuera de la red)
Individual e hijo(s) $12,0003 (combinado dentro y fuera de la red)
Individual y adulto $12,0003 (combinado dentro y fuera de la red)
Familiar $12,0003 (combinado dentro y fuera de la red)
MÁXIMO DE POR VIDA Ninguno
CUIDADOS PREVENTIVOS/DE BIENESTAR (Rutina)
Visitas de niño/bebé sano (de 0 a 17 años) Sin cargo 100% del Beneficio Cubierto, sin deducible Vacunas para adultos y niños conforme a lo
recomendado por los Centros para el Control de Enfermedades, Grupo de Trabajo Estadounidense de Cuidados Preventivos y la Academia Estadounidense de Pediatría
Sin cargo 100% del Beneficio Cubierto, sin deducible
Examen físico anual para adultos (mayores de 18
años) Uno por año y vacunas Sin cargo Sin cobertura
Servicios ginecológicos de rutina (incluido la
prueba de Papanicolao) Sin cargo 100% del Beneficio Cubierto, sin deducible
Mamografía de control Sin cargo 100% del Beneficio Cubierto, sin deducible
Pruebas para la detección de cáncer
(colonoscopía, examen de próstata y colorrectal) Sin cargo 100% del Beneficio Cubierto, sin deducible SERVICIOS EN CENTROS/HOSPITALES PARA PACIENTES INTERNADOS (se requiere autorización previa)
Alojamiento y comida (incluye cargos por maternidad y nursery), y servicios complementarios
100% del Beneficio Cubierto después de abonar
$200 de copago por admisión
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Trasplantes de órganos (se requiere autorización previa). Cubiertos según lo indicado en la Evidencia de Cobertura
100% del Beneficio Cubierto después de abonar
$200 de copago por admisión 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Centro de enfermería especializada
(Se requiere autorización previa) 100% del Beneficio Cubierto
(no se aplica ningún copago por admisión) 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Atención paliativa para pacientes internados u
hospicio domiciliario (requiere autorización previa). Incluye asesoramiento familiar y de duelo, atención de relevo (aplican determinados límites de días)
100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
SERVICIOS MÉDICOS/PROFESIONALES PARA PACIENTES INTERNADOS
Servicios médicos quirúrgicos 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Anestesia 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Consultas y visitas médicas 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Radioterapia, quimioterapia y diálisis renal 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Servicios Dentro de la red
1Fuera de la red
2SERVICIOS EN CENTROS/HOSPITALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS Servicios de atención de emergencia: Servicios en centros
de salas de emergencias (dentro y fuera del área de servicio)
100% del Beneficio Cubierto después de un
copago de $100 por visita Se paga como servicio dentro de la red Servicios de atención de emergencia: Servicios médicos de
salas de emergencias (dentro y fuera del área de servicio)
100% del Beneficio Cubierto Se paga como servicio dentro de la red Rehabilitación cardíaca
(Hospital o clínica autónoma para pacientes ambulatorios únicamente) 90 días por período de beneficios
Se aplica al centro un copago por visita de $20 para médico de atención primaria/$40 para especialista
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Atención médica a domicilio 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible (90 visitas por período de beneficios)
Logopedia, terapia física y terapia ocupacional ambulatorias
(30 visitas por afección por período de beneficios)
Se aplica al centro un copago por visita de $20 para médico de atención primaria/$40 para especialista
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Cirugías menores/de todo tipo (incluye centros quirúrgicos
autónomos y de hospitales) $50 de copago 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Pruebas de previas a la admisión 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Análisis de laboratorio, radiografías
y servicios de diagnóstico5 Copago de $40 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Digitalización avanzada de imágenes (resonancia magnética (RM), tomografía computada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés))
$50 de copago 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Mamografía de diagnóstico Copago de $40 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
SERVICIOS PROFESIONALES AMBULATORIOS/EN CONSULTORIO Visita en consultorio médico—Proveedor de atención
primaria $20 de copago por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Visita en consultorio médico—Especialista $40 de copago por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Centros de Atención de Urgencia $40 de copago por visita 100% del Beneficio Cubierto después de un copago
de $40 Cirugía menor/de todo tipo Copago de $20 para médico de atención
primaria/$40 para especialista por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Anestesia 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Pruebas de alergia Copago de $20 para médico de atención
primaria/$40 para especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible Inyecciones y suero para la alergia Copago de $20 para médico de atención
primaria/$40 para especialista por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Análisis de laboratorio, radiografías y servicios de
diagnóstico5 Consultorio o centro autónomo: $20 de copago
para médico de atención primaria/$40 para especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Digitalización avanzada de imágenes (resonancia magnética (RM), tomografía computada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés))
Consultorio o centro autónomo: $50 de copago 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Servicios quiroprácticos ambulatorios (límite de 20 visitas por período de beneficios)
Copago de $20 para médico de atención primaria/$40 para especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible Logopedia, terapia física y terapia ocupacional
(30 visitas por afección por período de beneficios) Copago de $20 para médico de atención
primaria/$40 para especialista por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Audífonos
(cubiertos para niños menores de 0 a 18 años) Un audífono por oído con problemas auditivos cada 36 meses
100% del Beneficio Cubierto Sin cobertura
Acupuntura Sin cobertura (excepto cuando el Plan lo apruebe
o autorice, si se usa como anestesia) Sin cobertura (excepto cuando el Plan lo apruebe o autorice, si se usa como anestesia)
Inseminación artificial e intrauterina (límite de 6 intentos por nacimiento con vida)6
Copago de $20 para médico de atención primaria/$40 para especialista por visita
Sin cobertura
Fecundación in vitro6 Sin cobertura Sin cobertura
Consultorio de servicios de emergencia — Evaluación/examen no realizado en la sala/el departamento de emergencias de un hospital.
Copago de $20 para médico de atención
primaria/$40 para especialista por visita 100% del Beneficio Cubierto después de un copago de $20 para médico de atención primaria/$40 para especialista por visita
Ambulancia (si es médicamente necesario) $50 de copago Se paga como servicio dentro de la red MATERNIDAD
Consultas prenatales y posnatales en consultorio7 $20 para médico de atención primaria/$40 para
especialista por visita 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Servicios Dentro de la red
1Fuera de la red
2SALUD CONDUCTUAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS (Se requiere autorización previa para admisiones de pacientes internados) Servicios en centros de hospitalización 100% del Beneficio Cubierto después de abonar
$200 de copago por admisión
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Servicios médicos para pacientes internados 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Servicios en centros de atención ambulatoria 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Servicios médicos para pacientes ambulatorios Se aplica un copago de $20 para médico de atención
primaria o especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Visitas al consultorio Se aplica un copago de $20 para médico de atención primaria o especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Servicios en centros de hospitalización parcial y servicios médicos
100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Visita para administración de medicamentos Se aplica un copago de $20 para médico de atención primaria o especialista por visita
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
Centro de rehabilitación social 100% del Beneficio Cubierto después de abonar
$200 de copago por admisión
70% del Beneficio Cubierto después del deducible
VARIOS
Equipos médicos duraderos e insumos médicos 75% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Equipos para diabetes 100% del Beneficio Cubierto 70% del Beneficio Cubierto después del deducible Insumos para diabetes Cubiertos con la Tarjeta de Medicamentos Recetados Cubiertos con la Tarjeta de Medicamentos Recetados Examen de la vista de rutina (límite de
1 visita/período de beneficios) No se incluyen beneficios para refracciones oculares
$10 de copago por visita Gasto cubierto de hasta $33.00 para el examen
Anteojos y lentes de contacto Descuentos de Centros de Davis Vision participantes Descuentos de Centros de Davis Vision participantes Medicamentos de venta bajo receta (hasta un
suministro para 34 días). Copagos por mantenimiento hasta un suministro para 90 días por cada dos copagos de Pedidos por Correo o Farmacias de Venta al Público (algunos medicamentos de venta bajo receta requieren autorización previa)
No se aplica ningún deducible/Se aplica el máximo de gastos por cuenta propia Medicamentos genéricos: $10 de copago
Medicamentos de marca preferida: $30 de copago Medicamentos de marca no preferida: $50 de copago
Este resumen del plan es solo para fines comparativos y no crea derechos diferentes de los otorgados a través del plan de beneficios.
1Dentro de la red: Cuando un proveedor de la red de proveedores de CareFirst BlueChoice presta servicios cubiertos en Maryland, Washington D.C. o Virginia del Norte, en conjunto conocidos como el Área de Servicios de CareFirst BlueChoice, la atención se reembolsa al nivel de atención dentro de la red. Los beneficios dentro de la red se basan en el Beneficio Cubierto de CareFirst BlueChoice. El Beneficio Cubierto de CareFirst BlueChoice suele ser la tarifa contractual o la lista de honorarios que los Proveedores de CareFirst BlueChoice han acordado aceptar como pago por los servicios cubiertos. Estos son los pagos establecidos por CareFirst BlueChoice, Inc.; no obstante, en determinadas circunstancias, puede establecerse una cobertura por ley. Fuera del Área de Servicio de CareFirst BlueChoice, cuando un proveedor de la red de proveedores preferidos presta servicios cubiertos, la atención también se cubre al nivel de atención dentro de la red. Estos beneficios dentro de la red se basan en la tarifa contractual o las listas de honorarios que los Proveedores Preferidos han acordado aceptar como pago por los servicios cubiertos que establece los planes locales BlueCross y BlueShield; no obstante, en determinadas circunstancias, puede establecer una cobertura por ley.
2 Fuera de la red: Cuando quien presta los servicios cubiertos es un proveedor que no se encuentra dentro de la red de CareFirst BlueChoice de Maryland, Washington D.C. o Virginia del Norte o no está en la red de proveedores preferidos fuera del área de servicio de CareFirst BlueChoice, la atención se reembolsa como atención fuera de la red.
Los beneficios fuera de la red se basan en el Beneficio Cubierto. En general, el Beneficio Cubierto es la tarifa contractual o la lista de honorarios que establece CareFirst BlueChoice o los planes locales BlueCross y BlueShield; no obstante, en determinadas circunstancias, puede establecerse una cobertura por ley. Cuando proveedores no participantes o proveedores no preferidos presten un servicio, es posible que el afiliado deba pagar los cargos que excedan el Beneficio Cubierto. La diferencia entre el Beneficio Cubierto y el cargo que debe abonar el afiliado no contribuirá al cálculo del límite de gastos por cuenta propia.
3 A fin de determinar los montos del deducible para aquellas personas que tengan cobertura que no sea de tipo individual, cuando un miembro de la familia alcanza el deducible individual, estas pueden comenzar a recibir beneficios según lo indicado. A fin de determinar los máximos de gastos por cuenta propia de aquellas personas que tengan cobertura que no sea de tipo individual, cuando un miembro de la familia alcanza el monto de gastos por cuenta propia, sus servicios estarán cubiertos en un 100% sin que superen el Beneficio Cubierto. Un miembro de la familia no puede contribuir más que el monto individual del deducible o de los gastos por cuenta propia.
4 Los coseguros fuera de la red se basan en un porcentaje del Beneficio Cubierto fuera de la red. Cuando un proveedor no participante presta servicios fuera de la red, el afiliado debe pagar el 100% de los cargos. La diferencia que existe entre el Beneficio Cubierto y el cargo no contribuye al cálculo del límite de los gastos por cuenta propia.
5 Los afiliados deben utilizar un centro de LabCorp para los servicios de laboratorio a fin de obtener cobertura dentro de la red cuando se encuentran en el área de servicio de Maryland, Washington, D.C. y Virginia del Norte. Los servicios que se presten en un centro en Maryland, D.C. o Virginia del Norte que no sea parte de la red LabCorp se considerarán fuera de la red. Los análisis realizados en un establecimiento hospitalario para pacientes ambulatorios requieren autorización previa.
6 Los afiliados que no puedan concebir tienen cobertura para los servicios de evaluación de infertilidad para confirmar un diagnóstico de infertilidad y algunas opciones de tratamiento para ese diagnóstico según la cobertura en virtud de los términos del contrato del afiliado. Se requiere autorización previa.
7 Las visitas al consultorio por atención prenatal y posnatal dentro de la red estarán cubiertas en la misma medida en que están cubiertas otras visitas preventivas al consultorio dentro de la red.
Los montos de deducibles y gastos por cuenta propia se calculan en base al Beneficio Cubierto de los Servicios Cubiertos.
www.carefirst.com
CareFirst BlueCross BlueShield es el nombre comercial de Group Hospitalization and Medical Services, Inc.
CareFirst BlueCross BlueShield y CareFirst BlueChoice, Inc. son licenciatarios independientes de the Blue Cross and Blue Shield Association.
® Marca registrada de the Blue Cross and Blue Shield Association. ®’ Marca registrada de CareFirst of Maryland, Inc.
CST2015-1P (10/16)
CareFirst BlueCross BlueShield is the shared business name of CareFirst of Maryland, Inc. and Group Hospitalization and Medical Services, Inc.
CareFirst of Maryland, Inc., Group Hospitalization and Medical Services, Inc., CareFirst BlueChoice, Inc., First Care, Inc. and The Dental Network are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association. ® Registered trademark of the Blue Cross and Blue Shield Association.
®’ Registered trademark of CareFirst of Maryland, Inc.
Notice of Nondiscrimination and
Availability of Language Assistance Services
CareFirst BlueCross BlueShield, CareFirst BlueChoice, Inc. and all of their corporate affiliates (CareFirst) comply with applicable federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. CareFirst does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.
CareFirst:
■
Provides free aid and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)
■
Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please call 855-258-6518.
If you believe CareFirst has failed to provide these services, or discriminated in another way, on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance with our CareFirst Civil Rights Coordinator by mail, fax or email. If you need help filing a grievance, our CareFirst Civil Rights Coordinator is available to help you.
To file a grievance regarding a violation of federal civil rights, please contact the Civil Rights Coordinator as indicated below. Please do not send payments, claims issues, or other documentation to this office.
Civil Rights Coordinator, Corporate Office of Civil Rights
Mailing Address P.O. Box 8894
Baltimore, Maryland 21224
Email Address civilrightscoordinator@carefirst.com Telephone Number 410-528-7820
Fax Number 410-505-2011
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
SUM3735-1P (5/17)
