INTRODUCCIÓN
La existencia de diferencias funcionales entre el hemisferio derecho y el izquierdo del cerebro humano está perfectamente admitida. El hemisferio izquierdo se especializa en el registro y la comprensión del len- guaje y el pensamiento simbólico. Estas funciones incluyen análisis secuencial, conceptualización abs- tracta y procesamiento analítico, lingüístico y fonoló- gico [1, 11, 16, 29]. El hemisferio derecho está espe- cializado en las funciones visuales-espaciales y el procesamiento en totalidades estructuradas [19].
Se han hecho varios intentos por caracterizar y explicar las manifestaciones psicopatológicas, basados en los hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos que indican diferencias en la estructura y las funciones de los hemisferios cerebrales [4, 8, 9, 13, 14, 16, 17].
Basándose en los datos acumulados sobre la asime- tría funcional de los hemisferios cerebrales en los pacientes esquizofrénicos, se han propuesto varios modelos teóricos para explicar la esquizofrenia y sus subtipos [10, 18, 32, 33]. La hiperactivación del hemisferio izquierdo se ha relacionado con la esqui- zofrenia paranoide [15, 33], mientras que en la esqui-
Función hemisférica en la esquizofrenia de tipo
desorganizado: rendimiento en la prueba de extinción de cualidades
B. Spivak
1,2, D. Elimelech
1, R. Ocring
3, R. Mester
1,2, M. Kotler
4y A. Weizman
2,31Unidad de Investigación, Centro de Salud de Ness Ziona, Ness Ziona, Israel; 2Facultad Sackler de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel; 3Unidad de Investigación, Hospital Psiquiátrico Geha y Laboratorio de Psiquiatría Biológica, Centro de Investigación Médica Felsenstein, Petah Tikva, Israel; 4Facultad de Medicina, Universidad Ben-Gurion, Beer-Sheva, Israel
Resumen - Evaluamos la función hemisférica en pacientes varones diestros con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado (n = 60, intervalo de edad de 18-45 años) utilizando la prueba de extinción de cualida- des (PEC), en comparación con 20 controles varones sanos y diestros en el mismo intervalo de edad. El aná- lisis de la PEC discriminó entre los pacientes con esquizofrenia desorganizada y los controles. Los resulta- dos de la prueba indicaban que los pacientes con esquizofrenia crónica eran menos sensibles a los estímu- los táctiles en ambas manos en comparación con los controles. Además, la sensibilidad a los estímulos tác- tiles en la mano izquierda era menor que en la mano derecha en los pacientes esquizofrénicos. Por contras- te, en los controles normales la sensibilidad era similar en ambas manos. Estos resultados indican una posi- ble disfunción del hemisferio derecho junto con una perturbación en la transmisión interhemisférica a tra- vés del cuerpo calloso en los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado.
esquizofrenia crónica / cuerpo calloso / hemisferios / prueba de extinción de cualidades
ARTÍCULO ORIGINAL
20 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 20-25
Spivak B, Elimelech D, Ocring R, Mester R, Kotler M, Weizman A. Hemispheric function in disorganized type schizophrenia: performance on the Quality Extinction Test. Eur Psychiatry 2000; 15: 402-406.
zofrenia no paranoide se ha propuesto hipoactivación [12, 19, 33].
Otro modelo supone que el déficit principal está en el cuerpo calloso. Como resultado de este déficit, la conexión entre los hemisferios y su funcionamiento integrador en los pacientes con esquizofrenia paranoi- de están deteriorados [2, 3, 12, 15, 19, 33].
Sin embargo, hay una serie de datos que indican hipofunción del hemisferio derecho en los pacientes con esquizofrenia crónica [7].
Una técnica a la que se ha prestado poca atención y que, sin embargo, puede ser un planteamiento eficaz para poner a prueba los modelos anteriores es la prue- ba de extinción de cualidades (PEC) [27, 28]. La extinción táctil se conceptúa como el fracaso a la hora de identificar un estímulo táctil cuando se presenta simultáneamente con otro. El estímulo se aplica fro- tando a la vez en ambas manos utilizando seis mate- riales diferentes. Puesto que se presenta un material diferente en cada mano, la capacidad para percibir el estímulo táctil es diferenciada para cada una. La infor- mación táctil de la mano izquierda llega al área soma- tosensorial en el hemisferio derecho y luego pasa al centro de información en el hemisferio izquierdo a través de una amplia red neural que incluye los lóbu- los frontales y el cuerpo calloso anterior.
A causa de esta estructura anatómica, la informa- ción de la mano izquierda es más sensible a las alte- raciones en el cuerpo calloso que la información de la mano derecha, que tiene un recorrido más corto hasta el centro de información en el hemisferio izquierdo [28]. Así, según la interpretación neurofuncional de las vías de la sensibilidad táctil, una tasa elevada de extinciones en la mano derecha indica muy probable- mente un deterioro en el funcionamiento del hemisfe- rio izquierdo. Una tasa elevada de extinciones en la mano izquierda es un signo de hipofuncionamiento del hemisferio derecho o una perturbación en el paso de hemisferio en el cuerpo calloso [26].
Investigaciones anteriores que utilizaron la PEC encontraron más extinciones en el lado izquierdo en los pacientes esquizofrénicos que en los controles sanos [25, 26]. Estos estudios han mostrado que la sensibili- dad a la extinción táctil en la mano izquierda tiene una asociación inversa con el nivel de cronicidad del tras- torno [26]. Esos datos indican disfunción del hemisfe- rio predominante o patología del cuerpo calloso, espe- cialmente en los pacientes con esquizofrenia crónica.
En los resultados de la PEC influyen múltiples variables, incluidas la edad, el género y el subtipo de esquizofrenia. A medida que la edad de los pacientes
aumenta, también lo hace el número de extinciones en la mano izquierda, pero no en la derecha. Sin embar- go, en el grupo de control sano, la edad no tuvo efec- to sobre el número de extinciones en una mano u otra [25]. Las mujeres con esquizofrenia mostraban signi- ficativamente menos extinciones en la mano derecha que los hombres con esquizofrenia [26].
La mayoría de los estudios que examinaban el fun- cionamiento hemisférico en los pacientes esquizofré- nicos se centraron en dos subtipos: paranoide y no paranoide. Se ha prestado relativamente poca atención al funcionamiento hemisférico de los pacientes con esquizofrenia desorganizada, un subtipo asociado con frecuencia a déficit neurocognitivos.
El propósito del presente estudio era evaluar el funcio- namiento hemisférico de los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado por el método de la PEC.
MÉTODOS
La muestra constaba de 60 pacientes varones diestros con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado en remisión. Dos psiquiatras experimentados diagnostica- ron independientemente a todos los pacientes según los criterios del DSM-IV. La edad de los sujetos iba de 18 a 45 años (M = 34,6; DT = 5,1). La duración media de la enfermedad era 11,6 años (DT = 5,7). Los pacientes se seleccionaron a partir de entornos hospitalarios y ambulatorios. El número total de alrededor de 350 pacientes varones con esquizofrenia se cribó para incluir sólo a los sujetos varones diestros en buen esta- do físico con diagnóstico de esquizofrenia de tipo desorganizado, duración crónica de la enfermedad (dos años al menos) y un intervalo de edad apropiado. Antes de la participación, se explicó la naturaleza del proce- dimiento a todos los sujetos y se obtuvo su consenti- miento informado. La preferencia por el lado derecho (de la mano, el pie, el ojo y el oído) se evaluó según los criterios de Coren y cols. [6]. Todos los pacientes reci- bían medicación neuroléptica de mantenimiento a largo plazo en dosis equivalentes a 200-400 mg/día de clor- promacina. El efecto de la medicación sobre la PEC todavía no está claro [26]. En todo caso, debido a con- sideraciones éticas y de tratamiento, la interrupción de la medicación no estaba indicada o justificada.
El grupo de control constaba de 20 hombres dies- tros sanos del personal hospitalario entre los 18 y los 45 años de edad (media = 33,7; DT = 4,9).
Todos los participantes en el estudio estaban físi- camente sanos y carecían de antecedentes de abuso
de alcohol o drogas, enfermedades neurológicas cró- nicas o actuales, discapacidades del lenguaje o el aprendizaje o datos sugestivos de deficiencia auditi- va.
Evaluación de la prueba de extinción de cualidades
Esta prueba evalúa el fracaso en la identificación de un estímulo táctil en una mano en presencia de un estímulo táctil diferente y simultáneo en la otra. La PEC se ha descrito con todo detalle en otro lugar [27].
Consta de dos grupos de materiales comunes que difieren en sus cualidades de textura, como la moque- ta, el papel de lija, el terciopelo, la tela metálica de cedazo, la espuma de caucho y un rodillo de pintar.
Estos seis materiales se montaron cubriendo 8 cm del extremo de unas varillas de 20 cm de largo. Durante la prueba, el tiempo de exposición a cada material era igual para todos los examinandos y se prolongaba durante 3 segundos.
Antes de la prueba, se permitía al sujeto que exa- minara con libertad los materiales y se le enseñaban sus nombres para la identificación posterior única- mente por el tacto. Se informaba también al sujeto de que se frotaría ambas manos simultáneamente, de que podían tocarle dos materiales diferentes al mis- mo tiempo y de que tenía que comunicar lo que sen- tía en cada mano. Luego, se le tapaban los ojos y se ensayaba la prueba en cada mano para asegurar que su estimulación por separado era adecuadamente reconocible.
Después de la etapa de preparación, se efectuaba la prueba de extinción frotando simultáneamente
ambas manos con un material diferente para cada una. A cada sujeto, se le pedía que identificara el material tocado y que informara en el momento soli- citado de acuerdo con el protocolo. Éste incluía un orden preestablecido de la mano por la que el sujeto debía comenzar su informe. El sujeto tenía que res- ponder en un plazo de 10 seg. después de los estí- mulos. El protocolo incluía 15 combinaciones de los seis materiales, que se tenían que comunicar la pri- mera vez, al principio, de una de las manos (izquier- da o derecha, aleatoriamente) y la segunda, de la otra mano (un total de 30 combinaciones). El cambio de orden de informe (la mitad de los sujetos examina- dos lo comenzaron por la mano derecha, mientras que la otra mitad lo hizo por la izquierda) pretendía evitar cualquier ventaja de una de las manos durante el proceso de reconocimiento.
Se puntuaba un ensayo de extinción cuando el suje- to identificaba sólo un material de los dos que se habían presentado simultáneamente. Se calcularon puntuacio- nes de la PEC para cada sujeto sustrayendo el núme- ro de errores cometidos en la mano en que hubo mayor precisión de los errores cometidos en la mano con menor precisión. La diferencia se expresó en por- centajes según la fórmula:
[(X1– X2) / 30] x 100 donde
X1= número de errores cometidos en la mano con mayor precisión,
X2= número de errores cometidos en la mano con menor precisión.
Una puntuación de la PEC más alta indica una dife- rencia mayor entre las manos en la identificación tác- til.
Tabla I. Resultados de extinciones en la mano derecha y en la mano izquierda y puntuaciones de la PEC en los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado y en los controles sanos.
Extinciones en la Extinciones en la Puntuaciones de la PEC Prueba de la t para datos
mano derecha mano izquierda emparejados para las
extinciones en la mano derecha frente a las extinciones en la mano
izquierda Pacientes con esquizofrenia
crónica, n = 60 7,05 ± 1,40a 8,0 ± 1,35b 7,0 ± 2,2c t = 3,53, gl = 59
P < 0,001
Controles, n = 20 6,0 ± 1,55 5,9 ± 1,3 4,6 ± 2,4 t = 0,27, gl = 19, P = 0,79
NS
a: P < 0,01 frente a los controles (t = 2,81; gl = 78); b: P < 0,0001 frente a los controles (t = 5,96; gl = 78); c: P < 0,0001 frente a los controles (t = 4,085;
gl = 78). PEC = prueba de extinción de cualidades.
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la t para datos independientes para examinar la diferencia entre los pacientes esquizo- frénicos y los controles con respecto a la edad y las pun- tuaciones de la PEC. Para las comparaciones intragrupo de las extinciones en la mano izquierda y en la derecha, se utilizó la prueba de la t para datos emparejados.
RESULTADOS
La distribución de edad no difería significativamente en los dos grupos (t para datos independientes = 0,69, gl = 78, P = 0,49). La distribución de las extinciones táctiles en la mano derecha y en la izquierda y las pun- tuaciones de la PEC de los controles y los pacientes con esquizofrenia crónica se resumen en la tabla I.
La puntuación total de la PEC era significativa- mente más alta en el grupo de esquizofrenia en com- paración con el grupo de control (P < 0,0001; tabla I).
Los resultados de la PEC indican que los pacientes con esquizofrenia crónica mostraban menos sensibili- dad a la extinción táctil que los controles. La menor sensibilidad a la extinción táctil en los pacientes esquizofrénicos en comparación con los controles se manifestó en ambas manos (tabla I).
Un hallazgo digno de mención es que en el grupo de pacientes con esquizofrenia crónica había signifi- cativamente más extinciones (identificaciones erró- neas de los materiales presentados) en la mano izquierda que en la derecha. En otras palabras, la sen- sibilidad de la mano izquierda a los estímulos táctiles en los pacientes esquizofrénicos era menor que la de la mano derecha (tabla I). A diferencia de los pacien- tes con esquizofrenia crónica, en el grupo de control no hubo diferencias en el número de extinciones en la mano derecha y en la izquierda (tabla I). Así, la sensi- bilidad a los estímulos táctiles en los controles sanos fue similar para ambas manos.
DISCUSIÓN
El hallazgo principal del presente estudio es que la sensibilidad de los pacientes con esquizofrenia cróni- ca de tipo desorganizado a los estímulos táctiles en la PEC es significativamente inferior a la de los contro- les sanos. Otro hallazgo importante es que los pacien- tes con esquizofrenia crónica tienen una sensibilidad menor a los estímulos táctiles en la mano izquierda
que en la derecha en la PEC. Estos resultados son con- sistentes con otros estudios, que han encontrado hallazgos similares en muestras mixtas de pacientes esquizofrénicos hombres y mujeres, paranoides y no paranoides, con trastorno crónico y subcrónico en el intervalo de edad de 18-55 años [24-26].
El presente estudio se realizó con una población más homogénea y específica (hombres de 18-45 años que sufrían esquizofrenia desorganizada crónica), en comparación con estudios anteriores. Este enfoque nos permitió un mejor control de variables intervi- nientes como el género, el intervalo de edad, el subti- po de esquizofrenia y la cronicidad del trastorno.
Por lo que se refiere a la función hemisférica, nues- tros hallazgos indican que el procesamiento de la sen- sación táctil por ambos hemisferios es peor en los pacientes con esquizofrenia desorganizada crónica que en los controles sanos. Este hallazgo está de acuerdo con varios estudios que indican disfunción hemisférica en la esquizofrenia [1, 11, 16, 30]. La menor sensibili- dad de la extinción táctil en la mano izquierda en com- paración con la derecha en los pacientes con esquizo- frenia desorganizada crónica se puede relacionar con una hipofunción del hemisferio derecho, que recibe y luego procesa los estímulos de la mano izquierda. El papel prominente de la disfunción del hemisferio dere- cho en la esquizofrenia ha recibido apoyo de varios estudios (para una revisión, véase [7]).
Los síntomas negativos (p. ej., afecto limitado, déficit sociales), que son prominentes en la esquizo- frenia crónica, se han encontrado estrechamente aso- ciados con la disfunción del hemisferio derecho como parte del síndrome de déficit del hemisferio derecho [31]. Se pueden extrapolar datos adicionales de disfunción hemisférica derecha en los pacientes con esquizofrenia crónica a partir de las investiga- ciones que han utilizado técnicas de resonancia mag- nética (RM) y tomografía por emisión de positrones (TEP). Es posible relacionar una disminución signi- ficativa en el metabolismo del tálamo del hemisferio derecho encontrada en esta población con un cambio en la densidad de las neuronas, las células de apoyo o un cambio en la composición química de las célu- las [5]. Se ha encontrado también que los pacientes esquizofrénicos con reducción de la actividad del tálamo derecho anterior mostraban una reducción de la actividad metabólica cortical frontal derecha [5].
Es posible que la disfunción del lóbulo frontal dere- cho afecte al procesamiento de la información soma- tosensorial, que se transmite desde la mano izquier- da al lóbulo frontal del hemisferio derecho.
Por otra parte, nuestro hallazgo de una menor sen- sibilidad de la mano izquierda en los pacientes con esquizofrenia crónica en la PEC puede indicar un deterioro que implique al cuerpo calloso. Esta supuesta perturbación en el cuerpo calloso puede interferir la conexión entre los hemisferios y su fun- cionamiento integrador. En consecuencia, la sensibi- lidad a la información recibida de la mano izquierda, transmitida a las áreas receptivas en el hemisferio derecho y pasada luego al centro de información en el hemisferio izquierdo a través de una red neural que incluye los lóbulos frontales y el cuerpo calloso ante- rior, está deteriorada. Varios estudios han propuesto este modelo de red neural [2, 3, 12, 19-23, 33].
Es posible que la disfunción del hemisferio derecho junto con la perturbación en la transmisión interhe- misférica a través del cuerpo calloso puedan estar implicadas en un desequilibrio hemisférico funcional en los pacientes con esquizofrenia crónica de tipo desorganizado.
Una de las limitaciones del presente estudio es su diseño abierto, en el que los investigadores no desco- nocían el diagnóstico o las hipótesis existentes. Por desgracia, no se evaluó a los sujetos en cuanto a la gra- vedad de los síntomas positivos frente a los negativos junto con la evaluación de la PEC. Por esa razón, no pudimos analizar estas importantes características clí- nicas en nuestros resultados. Los sujetos incluidos en la muestra del presente estudio eran pacientes con esquizofrenia crónica (duración de la enfermedad = 11,6 ± 5,1 años). Es posible que los pacientes con esquizofrenia más crónica y síntomas negativos promi- nentes difieran en el rendimiento en la PEC de los pacientes con esquizofrenia desorganizada definida estrictamente y síntomas positivos prominentes.
Se necesitan más estudios que combinen las técni- cas de imágenes cerebrales con pruebas neurofisioló- gicas y la evaluación de los síntomas positivos-nega- tivos para investigar con más precisión las disfunciones tanto del hemisferio derecho como del cuerpo calloso en los pacientes con esquizofrenia cró- nica con respecto al subtipo de esquizofrenia.
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