Información sobre la lista de medicamentos con receta
UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-800-514-4911, TTY 711
De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
¿Qué son los medicamentos genéricos?...4
¿Qué es un medicamento compuesto?... 4
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?...5
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?... 7
¿Cómo puedo conseguir una excepción?...7
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?...8
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?... 9
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)... 10
Medicamentos cubiertos listados por condición de salud... 29
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)... 107
Lista de Medicamentos sin receta de Medicaid... 131
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
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Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento sea médicamente necesario
· La receta se surta en una farmacia de la red
· Se sigan otras reglas del plan
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:
Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de agosto de 2017.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare o una de sus afiliadas. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
Como miembro de este plan usted no tiene gastos de su bolsillo (costos compartidos), por ejemplo copagos o coseguro, por los medicamentos con receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red.
número de página donde se encuentra.
2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas,
...consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición de salud” en las
...páginas 29–106. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la
...categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los medicamentos que
...tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?
Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.UHCCommunityPlan.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?
Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o
combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Por regla general, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su
medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los
la condición médica que tratan” que comienza en la página 29. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura PA = Preautorización
El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para
ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos
medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MED = Dosis equivalente de morfina
Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de
dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1
medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 7 o consulte la Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
Si se entera que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas dos cosas:
1.Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2.Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo conseguir una excepción?
A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos:Pedir al plan que cubra su medicamento de la Parte D de Medicare, aunque no esté en la Lista de Medicamentos.
· Excepción de utilización:Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento de la Parte D de Medicare. Por ejemplo: Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:
Si usted… Y… Puede pedir…
Es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días
O
Fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 98 días
Ha estado en el plan durante más de 90 días
Está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro
inmediatamente
Un suministro de
emergencia de al menos 31 días
Está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será
trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 31 días
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) anuncia que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia
escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 107-130.
Si hay algún cambio, le avisaremos
Si un medicamento es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan,
incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D. Si se produce cualquier otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de 60 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los
medicamentos que cubre nuestro plan, llame a Servicio al Cliente o bien visite www.UHCCommunityPlan.com para encontrar esa información en Internet.
Para obtener más información
Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, De 8
A
Abacavir... 60
Abacavir Sulfate/Lamivudine/ Zidovudine...60
Abacavir/Lamivudine...60
Abelcet... 47
Abilify Maintena...56
Abraxane...51
Abstral... 31
Acamprosate Calcium DR... 33
Acarbose...63
Acebutolol HCl... 68
Acetaminophen/Codeine... 31
Acetazolamide...72
Acetazolamide ER...72
Acetazolamide Sodium...72
Acetic Acid...102
Acetylcysteine... 105
Acitretin... 77
Actemra...97
ActHIB... 97
Actimmune...97
Acyclovir... 59, 60 Acyclovir Sodium... 60
Adacel... 97
Adagen...85
Adapalene...77
Adcirca...105
Advair Diskus...106
Advair HFA...106
Afeditab CR... 69
Afinitor...53
Afinitor Disperz... 53
Ala-Cort... 86
Albenza... 54
Albuterol Sulfate...104
Alclometasone Dipropionate ...86
Alcohol Prep Pads...99
Aldurazyme... 85
Alecensa... 53
Alendronate Sodium...98, 99 Alfuzosin HCl ER... 86
Alimta... 51
Alinia...54
Allopurinol...49
Alocril... 100
Alomide...100
Alosetron HCl... 83
Aloxi...47
Alphagan P... 101
Alprazolam...62
Alunbrig...53
Alyacen 1/35... 90
Amantadine HCl... 55
AmBisome... 47
Amiloride/Hydrochlorothiazide ...70
Aminophylline...105
Aminosyn 7%/Electrolytes...79
Aminosyn 8.5%/Electrolytes ...79
Aminosyn II... 79
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes ...79
Aminosyn-HBC... 79
Aminosyn-PF...79
Aminosyn-RF... 79
Amiodarone HCl...67, 68 Amitiza...83
Amitriptyline HCl...46
Amlodipine Besylate... 69
Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium...70
Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl... 71
Amlodipine Besylate/Valsartan ...71
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil...71
Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide... 71
Ammonium Lactate...77
Amoxapine...46
Amoxicillin...37 Amoxicillin/Clavulanate
Ampicillin... 38
Ampicillin Sodium...38
Ampicillin-Sulbactam...38
Ampyra... 77
Anadrol-50... 89
Anagrelide HCl...66
Anastrozole... 52
Androderm... 89
AndroGel... 89
AndroGel Pump... 89
Anoro Ellipta...106
Anzemet...47
Apokyn...55
Apraclonidine...101
Aprepitant...47
Apri...90
Apriso...98
Aptiom... 43
Aptivus... 61
Aralast NP...85
Aranelle...90
Aranesp Albumin Free...66
Arcalyst... 97
Argatroban... 65
Aripiprazole... 56
Aripiprazole ODT... 56
Aristada...57
Arnuity Ellipta... 103
Arranon... 51
Atomoxetine... 76
Atorvastatin Calcium... 73
Atovaquone... 54
Atovaquone/Proguanil HCl....54
Atripla...60
Atropine Sulfate... 83
Atrovent HFA...103
Aubagio... 77
Aubra... 90
Augmented Betamethasone Dipropionate... 86
Auryxia... 82
Avandia... 63
Avastin... 54
Avelox... 39
Aviane... 90
Avonex... 77
Avonex Pen... 77
Azacitidine... 66
Azactam in Iso-Osmotic Dextrose... 37
Azasite... 39
Azathioprine... 95
Azelastine HCl... 100, 102 Azilect... 56
Azithromycin... 39
Azopt...101
Aztreonam... 37
B Bactroban Nasal... 35
Balsalazide Disodium... 98
Balziva...90
Banzel... 43
Baraclude... 59
Bavencio...54
BCG Vaccine...97
Bekyree...90
Beleodaq... 53
Belsomra... 106
Benazepril HCl... 67
Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide... 71
Benlysta... 97
Benztropine Mesylate...55
Bepreve... 100
Berinert... 95
Besivance... 39
Betamethasone Dipropionate ... 86
Betamethasone Valerate...86
Betaseron... 77
Betaxolol HCl... 68, 101 Bethanechol Chloride...86
Bethkis...104
Betimol... 101
Bevespi Aerosphere... 106
Bexarotene... 54
Bexsero...97
Biltricide...54
Binosto...99
Bisoprolol Fumarate... 68
Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide... 71
BIVIGAM... 96
Bleomycin Sulfate...51
Blephamide... 100
Blephamide S.O.P... 100
Blisovi 24 Fe... 90
Blisovi Fe 1.5/30... 90
Blisovi Fe 1/20... 90
Boostrix...97
Bosulif... 53
Botox...99
Breo Ellipta...106
Briellyn... 90
Brilinta...66
Brimonidine Tartrate...101
BRIVIACT...41
Bromocriptine Mesylate... 55
Brovana... 104
Budesonide...98, 103 Bumetanide... 72
Buphenyl... 85
Buprenorphine HCl... 33, 34 Buprenorphine HCl/Naloxone HCl...34
Bupropion HCl... 44
Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine... 29
Butalbital/Aspirin/Caffeine.... 29
Butorphanol Tartrate... 31
Bydureon Pen... 63
Bydureon Vial...63
Byetta...63
Bystolic... 68
C Cabergoline...94
Cabometyx... 53
Calcipotriene... 78
Calcitonin-Salmon...99
Calcitriol... 78, 99 Calcium Acetate...82
Camila...93
Camrese Lo... 90
Canasa...98
Cancidas...47
Candesartan Cilexetil... 67
Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide... 71
Capastat Sulfate...50
Caprelsa... 53
Captopril... 67
Captopril/Hydrochlorothiazide ... 71
Carac...78
Carafate... 84
Carbaglu... 79
Carbidopa/Levodopa ODT.... 55
Carbidopa/Levodopa/ Entacapone...55
Carboplatin...51
Cardene IV...69
Carimune Nanofiltered... 96
Carteolol HCl...101
Cartia XT... 69
Carvedilol...68
Cayston...104
Caziant...90
Cefaclor... 36
Cefadroxil... 36
Cefazolin Sodium...36
Cefdinir... 36
Cefepime... 36
Cefixime...36
Cefotaxime Sodium... 36
Cefotetan... 36
Cefoxitin Sodium... 36
Cefpodoxime Proxetil... 36
Cefprozil... 36
Ceftazidime... 36
Ceftriaxone Sodium...37
Cefuroxime Axetil...37
Cefuroxime Sodium...37
Celecoxib...29
Cellcept...95
Celontin... 42
Chantix Continuing Month Pak
... 34
Chantix Starting Month Pak... 34
Chemet... 82
Chenodal... 83
Chloramphenicol Sodium Succinate... 35
Chlordiazepoxide HCl... 62
Chlorhexidine Gluconate... 77
Chloroquine Phosphate... 54
Chlorothiazide... 73
Chlorothiazide Sodium...73
Chlorpromazine HCl... 56
Chlorthalidone...73
Cholbam... 85
Cholestyramine... 74
Cholestyramine Light... 74
Chorionic Gonadotropin... 89
Ciclopirox... 47
Ciclopirox Nail Lacquer...48
Ciclopirox Olamine... 48
Cidofovir... 59
Cilostazol... 66
Ciloxan... 39
Cimetidine... 83
Cimetidine HCl... 83
Cimzia... 95
Cinryze...95
Cipro HC...102
Cisplatin...51
Citalopram HBr... 45
Cladribine... 51
Claravis... 78
Clarithromycin...39
Clarithromycin ER...39
Climara Pro...90
Clindamycin HCl... 35
Clindamycin Palmitate HCl.... 35
Clindamycin Phosphate... 35, 78 Clindamycin Phosphate in D5W ... 35
Clindamycin/Benzoyl Peroxide ... 78
Clobetasol Propionate...86
Clobetasol Propionate E... 86
Clofarabine... 51
Clomipramine HCl... 46
Clonazepam... 62
Clonazepam ODT... 62
Clonidine HCl... 67
Clonidine HCl ER... 76
Clopidogrel...67
Clorazepate Dipotassium...62
Clotrimazole... 48
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate... 78
Clozapine...58
Clozapine ODT... 58, 59 Coartem... 54
Colocort... 98
Coly-Mycin S... 102
Combigan...101
Combivent Respimat...106
Combivir... 60
Cometriq...53
Complera...60
Compro...46
Constulose... 84
Copaxone... 77
Cordran...86
Corlanor...71
Cormax Scalp Application... 87
Cortisone Acetate... 87
Cortisporin...78
Cosentyx...78
Cosentyx Sensoready Pen... 78
Cosmegen... 51
Cosopt PF...101
Cotellic...53
Coumadin... 65
Creon... 85
Crinone... 93
Crixivan... 61
Cromolyn Sodium... 83, 101, 105 Cryselle-28...90
Cubicin...35
Cuprimine...86
Cyclosporine... 95
Cyclosporine Modified... 95
Cyproheptadine HCl...102
Cyramza...53
Cystadane...85
Cystagon...85
Cystaran... 100
Cytarabine Aqueous... 51
D Dacarbazine... 50
Dacogen... 51
Daklinza... 59
Daliresp... 105
Dalvance... 35
Danazol...89
Dantrolene Sodium...106
Dapsone... 50
Daptacel... 97
Daptomycin... 35
DARAPRIM...54
Darzalex... 54
Daunorubicin HCl... 51
Deblitane... 93
Decitabine... 51
Delyla... 90
Demeclocycline HCl... 40
Demser... 71
Denavir...60
Depen Titratabs... 86
Desmopressin Acetate... 89
Desogestrel/Ethinyl Estradiol ... 90
Desonide... 87
Desoximetasone... 87
Desvenlafaxine ER...45
Dexamethasone... 87
Dexamethasone Intensol...87
Dexamethasone Sodium Phosphate...87, 101 Dexilant... 84
Dexmethylphenidate HCl... 76
Dexmethylphenidate HCl ER ... 76
Dexrazoxane...51
Dextroamphetamine Sulfate ... 75
Dextroamphetamine Sulfate ER ... 75
Dextrose 10%... 79
Dextrose 10%/NaCl 0.2%...79
Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 79
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 79
Dextrose 5%... 79
Dextrose 5%/Lactated Ringers ... 79
Dextrose 5%/NaCl 0.2%...79
Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 79
Dextrose 5%/NaCl 0.33%...79
Dextrose 5%/NaCl 0.45%...79
Diclofenac Potassium...29
Diclofenac Sodium...29, 78, 101 Diclofenac Sodium DR... 29
Diclofenac Sodium ER... 29
Dicloxacillin Sodium... 38
Dicyclomine HCl... 83
Didanosine... 61
Dificid...39
Diflunisal... 29
Digitek...71
Digoxin...71
Dihydroergotamine Mesylate ... 49
Dilantin...43
Dilantin INFATABS...43
Dilt-XR... 69
Diltiazem CD...69
Diltiazem HCl...69
Diltiazem HCl ER...69
Dipentum... 98
Diphenhydramine HCl... 103
Diphenoxylate/Atropine... 83
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric... 97
Disulfiram...33
Diuril...73
Divalproex Sodium... 62
Divalproex Sodium DR... 62
Divalproex Sodium ER... 63
Dorzolamide HCl...101
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate...101
Doxazosin Mesylate...67
Doxepin HCl...46, 78 Doxercalciferol... 99
Doxil... 51
Doxorubicin HCl...51
Doxorubicin HCl Liposome....51
Doxy 100...40
Doxycycline... 40
Doxycycline Hyclate... 41
Doxycycline Monohydrate...41
Dronabinol...47
Drospirenone/Ethinyl Estradiol ... 90
Droxia...51
Duavee...90
Dulera... 106
Duloxetine HCl... 77
Duramorph... 31
Durezol... 101
Dymista...106
Dyrenium... 73
E E.E.S. Granules... 39
Econazole Nitrate...48
Edarbi...67
Edarbyclor... 71
Elelyso...85
Elestrin... 90
Elidel... 78
Eliphos... 82
Eliquis... 65
Elitek... 54
Ellence... 51
Elmiron...86
Embeda... 30
Emcyt... 51
Emend...47
Emend Tripack...47
Emoquette... 90
Empliciti... 54
Emsam...45
Emtriva...61
Enalapril Maleate... 67
Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide... 71
Enbrel...95
Enbrel SureClick... 95
Endocet... 31
Engerix-B... 97
Enoxaparin Sodium... 65
Enpresse-28... 90
Entacapone... 55
Entecavir...59
Entocort EC... 98
Entresto... 71
Epirubicin HCl... 51
Epitol... 43
Epivir HBV... 59
Eplerenone... 73
Eprosartan Mesylate...67
Epzicom...61
Eraxis... 48
Erbitux...54
Ergotamine Tartrate/Caffeine ... 49
Erivedge...53
Errin...93
Erwinaze... 51
Ery... 78
Ery-Tab...39
EryPed 200... 39
EryPed 400... 39
Erythrocin Lactobionate... 39
Erythromycin... 39, 78 Erythromycin Base...39
Erythromycin Ethylsuccinate ... 39
Erythromycin/Benzoyl Peroxide ... 78
Esbriet...105
Escitalopram Oxalate... 45
Esomeprazole Magnesium.... 84
Esomeprazole Sodium... 84
Estrace...90
Estradiol...90
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl
Estradiol... 90
Etidronate Disodium...99
Etodolac...29
Etodolac ER...29
Etopophos... 53
Etoposide... 53
Eurax... 55
Evotaz... 61
Exelderm...48
Exemestane...52
Exjade... 82
Exondys 51...85
Ezetimibe... 74
Ezetimibe/Simvastatin...74
F Fabrazyme...85
Falmina... 90
Famciclovir... 60
Famotidine...83
Famotidine Premixed... 83
Fanapt...57
Fanapt Titration Pack... 57
Fareston...51
Farydak... 53
Faslodex... 51
Fazaclo...59
Felbamate...42
Felbatol... 42
Fenofibric Acid...73
Fenofibric Acid DR... 73
Fentanyl... 30
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal... 32
Ferriprox... 82
Fetzima... 45
Fetzima Titration Pack...45
Finacea... 78
Finasteride...86
Firazyr... 95
Firmagon... 94
Flarex... 101
Flebogamma DIF... 96
Flecainide Acetate... 68
Flector...29
Flovent Diskus...103
Flovent HFA...103
Fluconazole... 48
Fluconazole in NaCl...48
Flucytosine... 48
Fludarabine Phosphate... 52
Fludrocortisone Acetate...87
Flunisolide... 103
Fluocinolone Acetonide... 87,
102 Fluocinolone Acetonide Body ... 87
Fluocinonide...87
Fluocinonide-E... 87
Fluphenazine HCl... 56
Flurbiprofen...30
Flurbiprofen Sodium...102
Flutamide...50
Fluticasone Propionate... 87,
103 Fluvastatin... 73
Fluvoxamine Maleate...45
FML...102
FML Forte... 102
Folotyn... 51
Fomepizole...99
Fondaparinux Sodium... 65
Forteo...99
Fosinopril Sodium...67
Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide... 71
Fosphenytoin Sodium... 43
Fosrenol...82
FreAmine HBC 6.9%...80
Furosemide... 73
Fusilev...52
Fuzeon... 61
Fycompa...42
G Gabapentin...42
Gabitril... 42
Gablofen...106
Galantamine HBr... 44
Gammaplex... 96
Gamunex-C...96
Ganciclovir...59
Gardasil 9... 97
Gatifloxacin...40
Gattex...83
Gauze...99
GaviLyte-C... 84
GaviLyte-G... 84
GaviLyte-H... 84
GaviLyte-N/Flavor Pack...84
Gemcitabine HCl...51
Gemfibrozil... 73
Gemzar... 51
Generlac... 84
Gengraf...95
Genotropin... 89
Genotropin Miniquick...89
Gentak... 34
Gentamicin Sulfate... 34
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride...34
Genvoya...60
Geodon...57
Gianvi... 91
Gildagia...91
Gilenya...77
Gilotrif... 53
Glassia... 85
Glipizide/Metformin HCl... 63
GlucaGen HypoKit... 64
Glucagon Emergency Kit... 64
Glycopyrrolate...83
Granisetron HCl... 47
Granix...66
Griseofulvin Microsize... 48
Griseofulvin Ultramicrosize.... 48
Guanfacine ER... 76
Guanidine HCl...49
H Halaven... 52
Halobetasol Propionate...87
Haloperidol... 56
Haloperidol Decanoate... 56
Haloperidol Lactate... 56
Harvoni...59
Havrix... 97
Heparin Sodium... 65
Heparin Sodium/D5W... 65
HepatAmine... 80
Hepsera... 59
Herceptin... 54
Hetlioz...106
Hexalen...50
Hiberix...97
Humalog Cartridge... 64
Humalog KwikPen... 64
Humalog Mix 50/50 KwikPen Humalog Vial... 64
Humatrope... 89
Humatrope Combo Pack... 89
Humira... 95
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack...95
Humira Pen...95
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack... 95
Humira Pen-Psoriasis Starter ... 95
Humulin 70/30 KwikPen... 64
Humulin 70/30 Vial... 64
Humulin N KwikPen...64
Humulin N Vial... 64
Humulin R U-500 KwikPen...65
Humulin R U-500 Vial...65
Humulin R Vial...65
Hycamtin...53
Hydralazine HCl... 74
Hydrochlorothiazide... 73
Hydrocodone/Acetaminophen ... 32
Hydrocodone/Ibuprofen... 32
Hydrocortisone... 87, 98 Hydrocortisone Butyrate... 87
Hydrocortisone Valerate...88
Hydrocortisone/Acetic Acid ... 102
Hydromorphone HCl... 32
Hydroxyzine HCl... 62
Hydroxyzine Pamoate...46
Hysingla ER... 31
I Ibandronate Sodium...99
Ibrance...53
Ibuprofen... 30
Iclusig...53
Idamycin PFS... 52
Idarubicin HCl... 52
Ifosfamide...50
Ilaris...97
Ilevro... 102
Imatinib Mesylate...53
Imbruvica... 53
Imfinzi...54
Imipenem/Cilastatin... 37
Imipramine HCl... 46
Imipramine Pamoate... 46
Imiquimod... 78
Imovax Rabies...97
Increlex... 89
Incruse Ellipta...103
Indapamide... 73
Indomethacin... 30
Infanrix... 97
Inlyta...53
Insulin Syringes, Needles...99
Intelence... 60
Invega Trinza... 57
Invirase...61
Invokamet... 63
Invokamet XR... 63
Invokana... 63
Ionosol-MB/Dextrose 5%... 80
IPOL Inactivated IPV... 97
Ipratropium Bromide... 104
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate... 106
Irbesartan... 67
Irbesartan/Hydrochlorothiazide ... 71
Iressa...53
Irinotecan...52
Isentress... 60
Isolyte-P/Dextrose 5%... 80
Isolyte-S... 80
Isoniazid...50
Isosorbide Dinitrate... 74
Isosorbide Dinitrate ER... 74
Isosorbide Mononitrate... 74
Isosorbide Mononitrate ER.... 74
Isotonic Gentamicin...34
Istodax... 52
Itraconazole...48
Ivermectin... 54
Ixiaro... 97
J Janumet XR...63
Januvia...63
Jardiance... 63
Jentadueto...63
Jentadueto XR...63
Jevtana...53
Jinteli...91
Jolivette...93
Jublia...48
Juleber... 91
Junel 1.5/30... 91
Junel 1/20... 91
Junel Fe 1.5/30... 91
Junel Fe 1/20... 91
Junel Fe 24... 91
Juxtapid... 74
K Kadcyla... 54
Kaitlib Fe...91
Kaletra...61
Kalydeco...104
Kanuma... 85
Kariva... 91
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% ... 80
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...80
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...80
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...80
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%...80
Ketoprofen...30
Ketorolac Tromethamine... 30,
102 Keytruda... 54
Kimidess... 91
Kineret...95
Kinrix... 97
Kionex... 82
Kisqali... 52
Kisqali Femara 200 Dose... 52
Kisqali Femara 400 Dose... 52
Kisqali Femara 600 Dose... 52
Klor-Con 10...80
Klor-Con 8...80
Klor-Con M10... 80
Klor-Con M15... 80
Klor-Con M20... 80
Klor-Con Sprinkle...80
Kombiglyze XR...63
Korlym...89
Kuvan... 85
Kynamro... 74
Kyprolis... 53
L Labetalol HCl...68
Lacrisert...100
Lactated Ringers Irrigation.... 80
Lactated Ringers Viaflex... 80
Lactulose... 84
Lantus Vial... 65
LARIN 1.5/30... 91
LARIN 1/20... 91
LARIN Fe 1.5/30... 91
LARIN Fe 1/20... 91
Larissia...91
Lartruvo...54
Lastacaft... 100
Latanoprost... 102
Latuda...57
Layolis Fe...91
Leena... 91
Leflunomide... 97
Lenvima... 53
Lessina...91
Letairis... 105
Letrozole...53
Leucovorin Calcium...52
Leukeran...50
Leukine... 66
Leuprolide Acetate... 94
Levalbuterol...104
Levemir FlexTouch... 65
Levemir Vial... 65
Levetiracetam...41
Levetiracetam ER...41
Levobunolol HCl... 101
Levocarnitine...80
Levocetirizine Dihydrochloride Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol... 91
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol ... 91
Levora 0.15/30-28...91
Levorphanol Tartrate... 31
Levothyroxine Sodium...94
Levoxyl...94
Lexiva...61
Lialda... 98
Lidocaine... 33
Lidocaine HCl...33
Lidocaine Viscous...33
Lidocaine/Prilocaine... 33
Lincomycin HCl...35
Lindane...55
Linezolid... 35
Linzess...83
Lioresal Intrathecal... 106
Liothyronine Sodium... 94
Lisinopril... 67
Lisinopril/Hydrochlorothiazide ... 71
Lithium... 63
Lithium Carbonate... 63
Lithium Carbonate ER... 63
Lithostat... 86
Livalo...73
Lomedia 24 Fe... 91
Lonsurf...52
Lorcet HD... 32
Lorcet Plus... 32
Lortab...32
Loryna... 91
Losartan Potassium... 67
Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide... 71
Lotemax...102
Lotronex...83
Lovastatin... 73
Low-Ogestrel... 91
Loxapine Succinate... 56
Lumigan...102
Lumizyme... 85
Lupaneta Pack... 94
Lupron Depot... 94
Lupron Depot-Ped... 94
Lutera...91
Lynparza... 53
Lyrica... 77
Lysodren...94
Lyza...93
M M-M-R II...97
Magnesium Sulfate...80
Makena... 93
Malathion...55
Maprotiline HCl... 45
Marlissa... 91
Mefloquine HCl... 55
Megace ES... 93
Megestrol Acetate...93
Mekinist... 53
Meloxicam... 30
Melphalan HCl...50
Memantine HCl... 44
Memantine HCl Titration Pak ... 44
Menactra...97
Menest... 91
Menomune-A/C/Y/W-135... 97
Mentax... 48
Menveo... 97
Mepron... 55
Mercaptopurine... 51
Meropenem...37
Mesalamine... 98
Mesna... 54
Mesnex... 54
Mestinon...49
Metadate ER...76
Metaproterenol Sulfate...104
Metformin HCl...63
Metformin HCl ER...64
Methadone HCl...31
Methazolamide...72
Methenamine Hippurate... 35
Methyclothiazide...73
Methyldopa...67
Methyldopa/ Hydrochlorothiazide... 71
Methyldopate HCl... 67
Methylphenidate HCl...76
Methylphenidate HCl ER...76
Methylprednisolone... 88
Methylprednisolone Acetate ... 88
Methylprednisolone Dose Pack ... 88
Methylprednisolone Sodium Succinate... 88
Metipranolol... 101
Metoclopramide HCl... 46, 47 Metolazone...73
Metoprolol Succinate ER... 68
Metoprolol Tartrate... 68
Metoprolol/Hydrochlorothiazide ... 71
Metronidazole... 35
Metronidazole in NaCl 0.79% ... 35
Metronidazole Vaginal...35
Mexiletine HCl... 68
Miacalcin... 99
Mibelas 24 Fe...91
Miconazole 3... 48
Microgestin 1.5/30... 91
Miglitol... 64
Minitran...74
Minocycline HCl...41
Minoxidil... 74
Mirtazapine...44
Mirtazapine ODT...45
Mirvaso... 78
Misoprostol...84
Mitomycin... 52
Mitoxantrone HCl...52
Modafinil...106
Moexipril HCl...67
Moexipril/Hydrochlorothiazide ... 72
Mometasone Furoate...88, 103 MonoNessa... 91
Montelukast Sodium... 103
Morphine Sulfate... 32
Morphine Sulfate ER... 31
Moxeza... 40
Moxifloxacin HCl... 40
Mozobil... 66
Multaq...68
Mupirocin... 35
Mustargen... 50
Myalept... 83
Mycamine... 48
Mycophenolate Mofetil...95
Mycophenolic Acid DR...96
Nafcillin Sodium...38
Naftifine HCl... 48
Naftin...48
Naglazyme...85
Nalbuphine HCl...32
Naloxone HCl... 34
Naltrexone HCl...33
Namenda XR... 44
Namenda XR Titration Pack...44
Namzaric...76
Naproxen... 30
Naproxen DR...30
Naratriptan HCl... 49
Narcan... 34
Natacyn...48
Nateglinide... 64
Natpara... 99
Nebupent...55
Necon 0.5/35-28... 91
Necon 1/50-28... 91
Necon 10/11-28... 91
Necon 7/7/7...91
Nefazodone HCl...45
Neomycin Sulfate...34
Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin...100
Neomycin/Polymyxin B Sulfates...35
Neomycin/Polymyxin/ Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone...100, 102 Nephramine...80
Neulasta...66
Neupogen...66
Neupro...55
Nevanac...102
Nevirapine... 60
Nevirapine ER... 60
Nexavar...53
Nexium...84
Niacin ER...74
Niacor... 74
Nicardipine HCl...70
Nicotrol... 34
Nicotrol NS... 34
Nifedipine ER... 70
Nikki... 92
Nilandron... 50
Nilutamide... 50
Nimodipine... 70
Ninlaro... 52
Nipent... 51
Nitro-Bid...74
Nitrofurantoin... 35
Nitrofurantoin Macrocrystals ... 35
Nitrofurantoin Monohydrate...35
Nitroglycerin... 74
Norethindrone... 93 Norethindrone Acetate... 93 Norethindrone Acetate/Ethinyl
Estradiol... 92 Norethindrone Acetate/Ethinyl
Estradiol/Ferrous Fumarate ... 92 Norethindrone/Ethinyl
Estradiol/Ferrous Fumarate ... 92 Norgestimate/Ethinyl Estradiol
... 92 Norlyroc... 93 Normosol-M in D5W... 80 Normosol-R... 80 Normosol-R in D5W... 80 Northera...67 Nortrel 0.5/35...92 Nortrel 1/35... 92 Nortrel 7/7/7... 92 Nortriptyline HCl...46 Norvir... 61 Novarel...89 Noxafil...48 Nucala...106 Nucynta ER...31 Nuedexta... 76 Nulojix... 96 Nuplazid...57 Nutrilipid... 80
Nystop...48 O
Ocaliva... 85 Ocella...92 Octagam... 96 Octreotide Acetate...94 Odefsey... 60 Odomzo... 53 Ofev...105 Ofloxacin...40 Ogestrel... 92 Olanzapine... 57 Olanzapine ODT...57 Olmesartan Medoxomil... 67 Olmesartan Medoxomil/
Amlodipine/
Hydrochlorothiazide... 72 Olmesartan Medoxomil/
Hydrochlorothiazide... 72 Olopatadine HCl... 101 Olysio... 59 Omega-3-Acid Ethyl Esters...74 Omeprazole...84 Ondansetron HCl... 47 Ondansetron ODT... 47 Onfi...42 Onglyza...64 ONMEL... 48 Opdivo... 54 Opsumit... 105
Orphenadrine Citrate...106 Orsythia...92 Oseltamivir Phosphate... 62 Otezla...97 Oxacillin Sodium... 38 Oxaliplatin...52 Oxandrolone...89 Oxcarbazepine... 43 Oxiconazole Nitrate... 48 Oxistat...48 Oxsoralen Ultra... 78 Oxybutynin Chloride... 86 Oxybutynin Chloride ER... 86 Oxycodone HCl...32, 33 Oxycodone/Acetaminophen
... 33 Oxycodone/Aspirin...33 Oxycodone/Ibuprofen... 33
P
Pacerone... 68 Paclitaxel... 52 Paliperidone ER... 57 Pamidronate Disodium...99 Panretin... 54 Pantoprazole Sodium... 85 Paricalcitol... 99 Paromomycin Sulfate... 34 Paroxetine HCl... 45 Paser... 50
PEG-3350/NaCl/Na
Bicarbonate/KCl...84 Peganone... 43 Pegasys... 59 Pegasys ProClick...59 Penicillin G Potassium...38 Penicillin G Procaine... 38 Penicillin G Sodium... 38 Penicillin V Potassium... 38 Pentam 300... 55 Pentasa... 98 Pentoxifylline ER... 72 Perforomist...104 Perindopril Erbumine...67 Periogard... 77 Perjeta...54 Permethrin...55 Perphenazine... 47 Phenadoz... 103 Phenelzine Sulfate... 45 Phenergan...103 Phenobarbital...42 Phenoxybenzamine HCl...67 Phenytek...43 Phenytoin...44 Phenytoin Sodium... 44 Phenytoin Sodium Extended
... 44 Phoslyra... 82
Pimozide...56 Pimtrea...92 Pindolol...68 Pioglitazone HCl... 64 Pioglitazone HCl/Glimepiride
... 64 Pioglitazone HCl/Metformin
HCl...64 Piperacillin/Tazobactam... 39 Pirmella 1/35...92 Piroxicam...30 Plasma-Lyte A... 81 Plasma-Lyte-148...81 Plenamine...81 Podofilox...78 Polyethylene Glycol 3350
Powder... 84 Polymyxin B Sulfate...36 Polymyxin B Sulfate/
Trimethoprim Sulfate... 100 Pomalyst... 51 Portia-28... 92 Potassium Chloride... 81 Potassium Chloride 0.15%
D5W/NaCl 0.33%... 81 Potassium Chloride 0.15%
D5W/NaCl 0.45%... 81 Potassium Chloride 0.22%
D5W/NaCl 0.45%... 81 Potassium Chloride ER... 81
Potassium Citrate ER...81 Pradaxa...65 Praluent... 74 Pramipexole Dihydrochloride
... 55 Pravastatin Sodium...73 Prazosin HCl...67 Pred Mild... 102 Pred-G...100 Pred-G S.O.P...100 Prednicarbate...88 Prednisolone Acetate... 102 Prednisolone Sodium
Phosphate...88, 102 Prednisone... 88 Prednisone Intensol...88 Pregnyl w/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl... 89 Premarin... 92 Premasol...81 Premphase... 92 Prempro...92 Prevalite... 74 Previfem...92 Prezcobix...62 Prezista... 62 Priftin...50 Prilosec... 85 Primaquine Phosphate...55
ProAir RespiClick...104 Probenecid... 49 Probenecid/Colchicine... 49 Procainamide HCl...68 Procalamine... 81 Prochlorperazine...47 Prochlorperazine Edisylate.... 47 Prochlorperazine Maleate... 47 Procrit... 66 Procto-Med HC... 98 Procto-Pak... 98 Proctosol HC... 98 Proctozone-HC...98 Procysbi...85 Progesterone...93 Proglycem... 64 Prograf... 96 Prolastin-C... 85 Prolensa...102 Proleukin...52 Prolia... 99 Promacta... 66 Promethazine HCl...103 Promethegan... 103 Propafenone HCl... 68 Propafenone HCl ER... 68 Proparacaine HCl... 100 Propranolol HCl... 69 Propranolol HCl ER... 69
Protriptyline HCl...46 PRUDOXIN... 78 Pulmozyme...106 Purixan...51 Pyrazinamide...50 Pyridostigmine Bromide...50 Pyridostigmine Bromide ER...50
Q
Quadracel... 97 Quasense...92 Quetiapine Fumarate...57 Quetiapine Fumarate ER...57 Quinapril HCl...67 Quinapril/Hydrochlorothiazide
... 72 Quinidine Gluconate...68 Quinidine Gluconate CR... 68 Quinidine Sulfate... 68 Quinine Sulfate...55
R
Rabavert... 97 Raloxifene HCl... 93 Ramipril... 67 Ranexa...72 Ranitidine HCl... 83 Rapaflo... 86 Rapamune... 96 Rasagiline Mesylate...56 RAVICTI... 85
Reclipsen...92 Recombivax HB... 97 Regranex... 78 Relenza Diskhaler... 62 Relistor...83 Remicade... 96 Remodulin... 105 Renagel... 82 Renvela... 82 Repaglinide... 64 Repaglinide/Metformin HCl...64 Repatha... 74 Repatha Pushtronex System
... 74 Repatha SureClick...74 Rescriptor...60 Restasis... 100 Retrovir IV Infusion... 61 Revatio...105 Revlimid... 51 Rexulti... 58 Reyataz... 62 Ribasphere... 59 Ribavirin...59 Ridaura... 97 Rifabutin... 50 Rifampin... 50 Rifater... 50 Rilutek...76
Risedronate Sodium...99 Risperdal Consta... 58 Risperidone... 58 Risperidone ODT... 58 Rituxan...54 Rivastigmine Tartrate... 44 Rivastigmine Transdermal
System...44 Rizatriptan Benzoate... 49 Rizatriptan Benzoate ODT... 49 Ropinirole HCl...55 Rosuvastatin Calcium...73 Rotarix...97 RotaTeq... 97 Roweepra... 41 Rozerem... 106 Rubraca... 53 Ruconest... 95 Rydapt... 53
S
Sabril...42 Saizen... 89 Samsca... 82 Sancuso...47 Sandimmune... 96 Sandostatin LAR Depot...94 Santyl... 78 Saphris...58 Savella...77
Serevent Diskus... 104 Seroquel XR... 58 Serostim...83 Sertraline HCl... 46 Setlakin... 92 sfRowasa... 98 Sharobel... 93 Signifor... 94 Sildenafil...105 Silver Sulfadiazine...40 Simbrinza...101 Simponi...96 Simponi Aria...96 Simulect...97 Simvastatin... 73 Sirolimus...96 Sirturo... 50 Sodium Chloride... 82 Sodium Chloride 0.45%... 82 Sodium Chloride 0.9%...82 Sodium Fluoride...82 Sodium Lactate...82 Sodium Phenylbutyrate... 85 Sodium Polystyrene Sulfonate
... 82 Sodium Sulfacetamide... 40 Solaraze... 78 Soliqua 100/33... 64 Soltamox...51
Sotalol HCl...68 Sovaldi... 59 Spiriva HandiHaler...104 Spiriva Respimat...104 Spironolactone...73 Spironolactone/
Hydrochlorothiazide... 72 Sporanox... 49 Sprintec 28... 92 Spritam... 41 Sprycel...53 SPS... 82 Sronyx...92 SSD... 40 Stalevo 100...56 Stalevo 125...56 Stalevo 150...56 Stalevo 200...56 Stalevo 50...56 Stalevo 75...56 Stavudine...61 Stelara...79 Sterile Water Irrigation...100 Stiolto Respimat... 106 Stivarga...53 Strensiq...85 Streptomycin Sulfate... 34 Stribild...60 Suboxone... 34
Phosphate...100 Sulfadiazine... 40 Sulfamethoxazole/
Trimethoprim... 40 Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS... 40 Sulfamylon...36 Sulfasalazine... 98 Sulindac...30 Sumatriptan...49 Sumatriptan Succinate...49 Sumatriptan Succinate Refill
... 49 Sumavel DosePro... 49 Suprax...37 Suprep Bowel Prep Kit... 84 Sustiva... 60 Sutent...53 Sylatron...59 Sylvant... 97 Symbicort... 106 SymlinPen 120... 64 SymlinPen 60... 64 Synagis... 97 Synarel... 94 Synercid...36 Synjardy... 64 Synribo...52 Synthroid... 94
Tagrisso... 53 Tamiflu... 62 Tamoxifen Citrate... 51 Tamsulosin HCl...86 Tarceva... 53 Targretin... 54 Tarina Fe 1/20...92 Tasigna... 53 Taxotere...52 Tazarotene...79 Tazicef... 37 Tazorac... 79 Taztia XT... 70 Tecentriq... 54 Tecfidera...77 Tecfidera Starter Pack...77 Telmisartan...67 Telmisartan/Amlodipine...72 Telmisartan/
Hydrochlorothiazide... 72 Temazepam... 106 Tenivac... 98 Terazosin HCl...86 Terbinafine HCl... 49 Terbutaline Sulfate... 104 Terconazole...49 Testosterone Cypionate... 90 Testosterone Enanthate... 90 Tetanus/Diphtheria Toxoids-
Theophylline CR... 105 Theophylline ER...105 Thioridazine HCl... 56 Thiotepa...52 Thiothixene...56 Thymoglobulin... 96 Tiagabine HCl... 42 Tigecycline... 36 Timolol Maleate... 69, 101 Timolol Maleate Ophthalmic
Gel Forming... 101 Tinidazole... 36 Tivicay... 60 Tizanidine HCl...106 TOBI...104 TOBI Podhaler... 104 Tobradex... 100 Tobradex ST...100 Tobramycin... 104 Tobramycin Sulfate...34 Tobramycin/Dexamethasone
... 100 Tobrex...34 Tolcapone...55 Topiramate... 43 Toposar...53 Topotecan HCl... 53 Torisel... 96 Torsemide... 73
Tramadol HCl ER... 31 Tramadol HCl/Acetaminophen
... 33 Trandolapril... 67 Tranexamic Acid... 66 Transderm-Scop... 47 Tranylcypromine Sulfate... 45 Travasol... 82 Travatan Z... 102 Trazodone HCl... 46 Treanda... 50 Trecator... 50 Trelstar Mixject...94 Tretinoin... 54, 79 Tretinoin Microsphere... 79 Trexall... 96 Trezix... 33 Tri-Legest Fe...92 Tri-Lo-Estarylla...92 Tri-Lo-Sprintec...92 Tri-Previfem... 92 Tri-Sprintec... 92 Triamcinolone Acetonide... 88,
103
Triamcinolone in Orabase...77 Triamterene/
Hydrochlorothiazide... 72 Triderm... 88 Trifluoperazine HCl...56 Trifluridine... 60
Trintellix... 46 Trisenox... 52 Triumeq... 60 Trivora-28...93 Trizivir...61 Trophamine... 82 Trulicity... 64 Trumenba... 98 Truvada...61 Twinrix...98 Tybost... 60 Tygacil... 36 Tykerb...53 Tymlos... 99 Typhim Vi...98 Tysabri... 77
U
Uceris...98 Uloric...49 Unithroid... 94 Ursodiol... 83
V
Valacyclovir HCl... 60 Valchlor...50 Valcyte... 59 Valganciclovir... 59 Valganciclovir Hydrochlorde
... 59 Valproate Sodium... 42
Vancomycin HCl... 36 Vandazole...36 VAQTA... 98 Varivax... 98 Varizig... 96 Vascepa... 74 Vectibix... 54 Velcade...52 Velivet... 93 Velphoro... 82 Vemlidy... 59 Venclexta... 53 Venclexta Starting Pack... 54 Venlafaxine HCl...46 Venlafaxine HCl ER...46 Ventavis... 105 Verapamil HCl... 70 Verapamil HCl ER... 70 Verapamil HCl SR... 70 Versacloz... 59 Vesicare... 86 Vestura...93 Vfend...49 Vibramycin...41 Victoza... 64 Vidaza... 66 Videx Pediatric... 61 Vienva... 93 Vigamox...40
Vincristine Sulfate... 52 Vinorelbine Tartrate... 52 Viracept...62 Viread...61 Vivitrol... 33 Voriconazole...49 Votrient... 54 VP-PNV-DHA...82 VPRIV...85 Vraylar...58 Vyfemla... 93 Vyvanse...76
W
Warfarin Sodium... 65 Welchol... 74 WYMZYA Fe... 93
X
Xalkori... 54 Xarelto...66 Xarelto Starter Pack...66 Xeljanz... 96 Xeljanz XR... 96 Xenazine... 76 Xgeva... 99 Xifaxan... 83 Xiidra...100 Xolair... 97
Xulane... 93 Xyrem...106
Y
Yervoy... 54 YF-Vax... 98 Yondelis... 50 Yuvafem...93
Z
Zafirlukast...103 Zaleplon...106 Zaltrap...52 Zanosar...50 Zarah...93 Zarxio... 66 Zavesca... 85 Zazole... 49 Zejula... 53 Zelapar...56 Zelboraf... 54 Zemaira...85 Zenchent... 93 Zenchent Fe... 93 Zenpep... 85 Zepatier...59 Zerbaxa...37 Zerit...61 Ziagen... 61
Zileuton ER...103 Zinbryta...77 Zinecard...52 Ziprasidone HCl... 58 Zirgan...59 Zmax... 39 Zoledronic Acid...99 Zolinza... 52 Zolpidem Tartrate... 106 Zomacton... 89 Zometa...99 Zonisamide...42 Zorbtive...83 Zortress...96 Zostavax... 98 Zovia 1/35E... 93 Zovia 1/50E... 93 Zyclara... 79 Zyclara Pump... 79 Zydelig... 54 Zyflo... 103 Zyflo CR...103 Zykadia... 54 Zyprexa Relprevv... 58 Zytiga... 50
medicamentos)” en las páginas 10-28.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento de la Parte D de Medicare. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Como miembro de este plan usted no tiene gastos de su bolsillo (costos compartidos), por ejemplo copagos o coseguro, por los medicamentos con receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 107-130.
tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Analgésicos Analgésicos
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine
Butalbital/
Acetaminophen/
Caffeine
(50mg-325mg-40mg tableta)
1 QL
Butalbital/Aspirin/Caffeine
Butalbital/Aspirin/
Caffeine (cápsula) 1 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib
Celecoxib (cápsula) 1 QL
Diclofenac Potassium
Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata)
1
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium
(1% gel) 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Diclofenac Sodium DR
Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)
1
Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Diflunisal
Diflunisal (tableta) 1
Etodolac
Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Etodolac ER
Etodolac ER (tableta de liberación
prolongada 24 horas) 1
Flector
Flector (parche) 1 PA, QL
Flurbiprofen
Flurbiprofen (tableta) 1
Ibuprofen
Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
1
Indomethacin
Indomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)
1
Ketoprofen
Ketoprofen (cápsula de liberación
inmediata)
1
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine (15mg/
ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección)
1
Meloxicam
Meloxicam (tableta) 1
Nabumetone
Nabumetone (tableta) 1
Naproxen
Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Naproxen DR
Naproxen DR (tableta de liberación
retardada) (EC- Naprosyn genérico)
1
Piroxicam
Piroxicam (cápsula) 1
Sulindac
Sulindac (tableta) 1
Analgésicos opiáceos, acción prolongada
Embeda
Embeda (cápsula de liberación
prolongada)
1 QL, MED
Fentanyl
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hysingla ER
Hysingla ER (tableta de liberación
prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Levorphanol Tartrate
Levorphanol Tartrate
(tableta) 1 QL, MED
Methadone HCl
Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
1 QL, MED
Methadone HCl
Methadone HCl
(10mg/ml inyección) 1
Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
1 QL, MED
Nucynta ER
Nucynta ER (tableta de liberación
prolongada 12 horas)
1 QL, MED
Tramadol HCl ER
Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL, MED
Analgésicos opiáceos, acción corta
Abstral
Abstral (tableta
sublingual) 1 PA, QL
Acetaminophen/Codeine
Acetaminophen/
Codeine
(120mg-12mg/5ml solución oral,
300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
1 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)
1 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección)
1
Codeine Sulfate
Codeine Sulfate
(tableta) 1 QL, MED
Duramorph
Duramorph
(inyección) 1
Endocet
Endocet (tableta) 1 QL, MED
