Grado de cumplimiento, causas de no consecución y recomendaciones para la mejora de los criterios de calidad en la atención de patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en servicios de urgencias pediátricos españoles

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ORIGINAL

Filiación de los autores:

1Servicio de Urgencias, Hospital

Sant Joan de Déu, Barcelona, España.

2Servicio de Pediatría, Hospital

Sant Joan de Déu, Barcelona, España.

3Servicio de Urgencias, Hospital

Universitario Cruces, Bilbao, España. Biocruces, Instituto de Investigación Sanitaria, España.

4Sección de Neumología Infantil,

Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España. Departamento de Pediatría, Universidad del País Vasco VPV/EHV, España.

Autor para correspondencia: Gemma Claret Teruel Carrer Major de Sarrià, 175 08017 Barcelona, España

Correo electrónico: gclaret@hsjdbcn.org

Información del artículo: Recibido: 24-9-2015 Aceptado: 15-1-2016

Online:7-4-2016

Grado de cumplimiento, causas de no consecución

y recomendaciones para la mejora de los criterios

de calidad en la atención de patologías relacionadas

con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores

en servicios de urgencias pediátricos españoles

Gemma Claret Teruel

1

, Anna Solé Ribalta

2

, María González Balenciaga

3

, Natalia Marta Paniagua Calzón

3

,

Javier Korta Murua

4

y el Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la SEUP*

Objetivos.Determinar el grado de cumplimiento, las causas de no consecución y recomendaciones para la mejora de los indicadores de calidad (IC) en la atención de los pacientes pediátricos con obstrucción de las vías respiratorias in-feriores en los servicios de urgencias pediátricos (SUP) de hospitales españoles.

Método.Para determinar el grado de cumplimiento de 5 IC se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una se-rie de casos con análisis transversal que incluyó a los pacientes menores de 14 años atendidos en 22 SUP los días 1 y 15 de cada mes durante el año 2013; para conocer las posibles causas de no consecución, un estudio tipo encuesta a los responsables de los servicios participantes; y para establecer recomendaciones para mejorar la calidad de atención y realización de los IC, un consenso de un grupo de expertos.

Resultados.Se incluyeron 2.935 pacientes con una edad mediana de 2,8 (RIC 1,4-5,1) años. El porcentaje global de cumplimiento fue: valoración de la gravedad (39,8%), valoración del pico de flujo (peak flow)(0,1%), tiempo de de-mora en atender al paciente con disnea grave (64,4%), determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respi-ratoria (59,1%) y tratamiento con inhaladores y cámara espaciadora (34,3%). Las causas más frecuentes de no cum-plimiento fueron la falta de tiempo y de material y la ausencia de recomendación en los protocolos. Se propusieron como medidas de mejora: revalorar la utilidad del peak flowen los SUP, reformular el criterio tiempo de demora en atender al paciente con disnea grave e incorporar nuevos indicadores, así como plantillas que faciliten el registro de las constantes y la puntuación de la escalas de gravedad.

Conclusiones.No se alcanzan los estándares para ningún indicador de calidad siendo las causas de no cumplimiento diversas, por lo que es necesario introducir una serie de medidas para mejorar su cumplimiento.

Palabras clave:Calidad asistencial. Indicadores de calidad. Asma. Urgencias.

Degree of compliance with health care quality criteria in the treatment

of lower airway obstruction in Spanish pediatric emergency departments,

reasons for noncompliance, and recommendations for improvement

Objectives.To determine the degree of compliance with health care quality criteria in the treatment of patients with lower airway obstruction in Spanish pediatric emergency departments (PEDs), to explore the reasons for noncompli-ance, and to make recommendations for improvement.

Methods.We carried out a retrospective, cross-sectional study of a series of patients under the age of 14 years to de-termine the degree of compliance with 5 quality indicators. The patients were attended in 22 PEDs on days 1 and 15 of each month in 2013. We also distributed a questionnaire to chiefs of department to discover possible reasons for noncompliance. Finally, a group of experts followed a process to produce consensus-based recommendations to im-prove quality of care through compliance with the indicators.

Results.We included 2935 patients with a median (interquartile range) age of 2.8 (1.4–5.1) years. The overall rates of compliance were 39.8% for assessment of severity, 0.1% for measurement of peak flow, 64.4% for delay in attending a patient with severe shortness of breath, 59.1% for checking oxygen saturation and respiratory frequency, and 34.3% for treatment with inhalers and a spacer. The most common reasons for noncompliance were lack of time or material and the absence of the recommendation in protocols. The following improvement steps were recommended: reassess the usefulness of peak flow measurement in PEDs, reformulate the criteria for delay in attending patients with severe dysp-nea, and adopt new indicators and templates that facilitate the recording of vital constants and scores on severity scales. Conclusions.An acceptable level of compliance was not achieved on any of the health care quality indicators for a variety of reasons. A series of steps should be taken to improve compliance.

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Introducción

Los servicios de urgencias pediátricos (SUP) han ex-perimentado un importante aumento en la demanda de asistencia en los últimos años. En ocasiones, se eviden-cian deficiencias funcionales o estructurales. Además, existe una evidente variabilidad en la estructura y en la organización de los diferentes SUP españoles. Según afir-ma el Grupo de Trabajo (GT) de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), para garanti-zar una asistencia de calidad no es suficiente con tomar medidas para corregir los déficits, sino que debemos desarrollar instrumentos para poder medir y comparar la actividad que desarrollan los diferentes SUP1.

Los indicadores de calidad (IC) son medidas cuantitati-vas que se utilizan para valorar y controlar la calidad de as-pectos importantes de la práctica asistencial. La evaluación de los IC nos debe servir para evaluar la calidad de la asis-tencia que se presta en los SUP1. En el año 2001, la Socie-tat Catalana de Medicina d’Urgència publicó los IC en ur-gencias2. Posteriormente, el GT de Indicadores de Calidad de la SEUP realizó una adaptación de dichos indicadores al paciente pediátrico, y creó, en el año 2004, el documento “Indicadores pediátricos para medir los criterios de calidad de la atención sanitaria”1. Entre los IC descritos, 8 pertene-cen al campo de la patología respiratoria y 5 de ellos al as-ma. Desde su publicación en 2004 no se ha evaluado el cumplimiento real de los IC para el asma de la SEUP.

Los pacientes que consultan por patologías relacio-nadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferio-res suponen un porcentaje importante de las visitas que se realizan en los SUP. En un estudio publicado reciente-mente, las consultas por crisis asmáticas son el cuarto diagnóstico más frecuente en los SUP españoles3.

Hasta la fecha, no existen datos sobre el grado de cumplimiento de los IC para los pacientes con patolo-gías relacionadas con la obstrucción de las vías respirato-rias inferiores, con el consecuente impacto que podría tener la mejora de la calidad en dicho proceso asisten-cial. Teniendo esto en cuenta, los objetivos de este tra-bajo fueron: 1) determinar el grado de cumplimiento de los IC de la SEUP en la atención a los pacientes pediátri-cos con patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en los SUP hospitalarios españoles; 2) estudiar las posibles causas de la no conse-cución del cumplimiento de los IC; 3) elaborar una serie de recomendaciones para mejorar la calidad de atención y propuestas para la mejora del cumplimiento de los IC.

Método

Para determinar el grado de cumplimiento de 5 IC, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos con análisis transversal en SUP de 22 hos-pitales (anexo). Se incluyeron los pacientes menores de 14 años con códigos CIE-9MC (Código Internacional de Enfermedades 9; Modificación Clínica) al alta 519.11 (crisis de broncoespasmo), 466.0 (bronquitis) o que empiecen por 493 (asma), atendidos en los centros

participantes los días 1 y 15 de cada mes durante el año 2013. El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica del centro de referencia.

Se diseñó un cuestionario, que se envió por correo electrónico al coordinador de cada centro, donde se reco-gieron datos de las características (existencia de pediatra o residente de pediatría en urgencias y jefe de urgencias) y actividad asistencial del SUP [número de urgencias pe-diátricas globales y por crisis al año, y su correspondiente porcentaje de ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y en el hospital], de los hospitales (ni-vel), del paciente (edad, gravedad de la crisis, la escala usada para valorar la gravedad y el destino del paciente), y del cumplimento de los 5 IC de la SEUP (Tabla 1)4. El estándar o grado deseado de cumplimiento para estos in-dicadores es del 100% excepto en el último, que debe ser superior al 50% según el GT de Calidad de la SEUP1.

Para conocer las posibles causas de no consecución, se realizó un estudio tipo encuesta a los coordinadores de los SUP participantes. Se envió un cuestionario, me-diante correo electrónico, sobre la evaluación de las po-sibles causas de no cumplimiento y recepción de pro-puestas de mejora al coordinador de cada centro. Las respuestas posibles sobre las causas de no cumplimien-to de cada uno de los 5 IC fueron: 1) el indicador no es útil (causas), 2) no se recomienda en los protocolos de mi centro, 3) falta de material, 4) falta de tiempo y 5) otros; y se solicitaron sugerencias abiertas sobre los in-dicadores existentes, nuevos o propuestas de cambios.

Finalmente, se llevó a cabo un consenso de exper-tos para redactar las recomendaciones y propuestas de mejora, mediante discusión abierta de opiniones por correo electrónico y aprobación final del documento por parte de todos los miembros del GT de Patología Respiratoria de la SEUP.

Se realizó un análisis descriptivo en el que las variables cuantitativas se describieron mediante la media y desvia-ción estándar o la mediana y rango intercuartílico; y para las variables cualitativas se expresaron en número y por-centaje. Para realizar el análisis comparativo se usó el test de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, para las va-riables categóricas, y la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, para las variables continuas. Para el objeti-vo del grado de cumplimiento se realizó un análisis des-criptivo global y para cada uno de los centros. Para el ob-jetivo de determinar las causas de no cumplimiento, se realizó un análisis descriptivo global. Se consideraron esta-dísticamente significativos los valores de p < 0,05.

Cada centro cumplimentó los cuestionarios y los en-vió por vía telemática al investigador principal. Los da-tos recibidos se almacenaron en una base de dada-tos Mi-crosoft Excel® y se realizó el análisis estadístico mediante el paquete estadístico para las ciencias socia-les SPSS versión 20 (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.).

Resultados

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aceptaron participar 34, de los cuales 22 enviaron final-mente los datos. La Tabla 2 muestra la actividad asisten-cial y las características de los SUP y hospitales partici-pantes. Durante el año del estudio se atendieron 766.058 visitas en los SUP participantes, 44.166 (5,8%) con diagnóstico de crisis de broncoespasmo, bronquitis o asma, de los cuales 2.935 (0,4%) consultaron en los días incluidos en el estudio. La mediana de edad de los pa-cientes incluidos en el estudio fue de 2,8 años (RIC 1,4 a 5,1) años. En 2.507 (85,5%) casos el paciente fue remiti-do al remiti-domicilio, 419 (14,2%) ingresaron en observación o planta de hospitalización y 9 (0,3%) en la UCIP.

El porcentaje global de cumplimiento fue: valoración de la gravedad 39,8% (IC95% = 38,1-41,5), valoración del pico de flujo (peak flow)0,1% (IC95% = 0-0,2), tiem-po de demora en atender al paciente con disnea grave 64,4% (IC95% = 57,3-70,9), determinación de la satura-ción de oxígeno y frecuencia respiratoria 59,1% (IC95% = 57,3-60,8) y tratamiento con inhaladores y cá-mara espaciadora 34,3% (IC95% = 32,6-39,9). La Tabla 3 muestra el porcentaje de cumplimiento para cada uno de los IC de los distintos centros distribuidos según el núme-ro de visitas realizadas anuales. Analizando los hospitales por separado, se llegó al estándar del IC 3 (tiempo de de-mora en atender al paciente con disnea grave) en 11 hos-pitales y del IC 5 (tratamiento con inhaladores y cámara espaciadora) en 8. Respecto a los otros IC, no se alcanza-ron los estándares de calidad en ningún hospital. Se com-pararon los grados de cumplimiento de los IC en función del número de visitas atendidas, constatando un mayor cumplimiento de todos los indicadores, exceptuando el 2,

en los hospitales cuyo número visitas anuales fue inferior a 25.000 (p< 0,001; p<0,001; p<0,001; p< 0,005, para los IC1, 3, 4 y 5, respectivamente).

En referencia a las posibles causas de no cumpli-miento, indicar que todos los responsables de los cen-tros participantes enviaron el cuestionario. La Tabla 4 muestra las razones de no consecución de los IC.

En lo que respecta a las propuestas para la mejora del cumplimiento de los IC, se propusieron las siguientes medidas: revalorar la utilidad del peak flowen los SUP, reformular el IC 3 de tal modo que el inicio del trata-miento en las crisis graves sea contado a partir del mo-mento en que se realiza el triaje, incorporar dos nuevos indicadores como son la administración de los corticoi-des orales en crisis moderadas o graves durante la pri-mera hora (estándar propuesto > 80%) y el tiempo de estancia en urgencias de los pacientes con crisis asmáti-cas inferior a las 2 horas (estándar propuesto 100%), disponer de una plantilla informática obligatoria que fa-cilite el registro de las constantes y la puntuación de las escalas de gravedad, y realizar talleres sobre el uso de cámaras para médicos y enfermeros. Teniendo en cuen-ta los resulcuen-tados del primer estudio y las propuescuen-tas de los coordinadores de los centros, el GT de Patología Res-piratoria de la SEUP propuso un decálogo (Tabla 5).

Discusión

En este estudio se describe el grado de cumplimien-to de los IC descricumplimien-tos por la SEUP para la pacumplimien-tología rela-Tabla 1.Indicadores de calidad pediátricos para el asma propuestos por la Sociedad Española de Urgencias en Pediatría (SEUP)

Indicador Fórmula para calcularlo Pregunta realizada en el cuestionario Estándar

para establecer su cumplimiento (posibles respuestas)

IDM: inhaladores de dosis medida. Valoración de la gravedad de crisis asmática.

Valoración del pico de flujo (peak flow).

Tiempos de demora en atender al paciente con disnea grave.

Determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria en pacientes con dificultad respiratoria.

Tratamiento crisis asmática con IDM y cámara espaciadora.

Crisis asmáticas atendidas en las que se registra en el informe de urgencias el nivel de gravedad utilizando una escala validada/número de crisis asmáticas atendidas.

Pacientes con crisis asmática y valoración del peak flow/número de pacientes atendidos con diagnóstico de crisis asmática.

Pacientes con disnea grave con tiempos de inicio de tratamiento inferior o igual a 10 minutos/número de pacientes con disnea grave.

Pacientes con dificultad respiratoria en los que se determina la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria/número de pacientes con dificultad respiratoria.

Pacientes con crisis asmática tratados con IDM y espaciadores/número de pacientes con crisis asmática tratados en urgencias.

¿Se ha valorado la gravedad de la crisis asmática? Se refiere al registro en el informe de urgencias del nivel de gravedad utilizando una escala validada (sí/no).

¿Se ha medido el peak flow? (sí/no).

En pacientes con disnea grave, ¿el tiempo de inicio del tratamiento es ≤ 10 minutos? Se define disnea grave como aquella que lo sea según la escala utilizada (o en su defecto si estado mental alterado, cianosis, taquipnea > 2 DE, tiraje intercostal, saturación de oxígeno de la hemoglobina < 90%). Se refiere al tiempo entre la entrada del paciente a urgencias y la administración del primer tratamiento (sí/no/el paciente tiene disnea leve o moderada). Si el paciente tiene dificultad respiratoria, ¿se han determinado la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria? (frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno/solo frecuencia respiratoria/solo

saturación/ninguna de las dos).

¿El paciente ha recibido en urgencias tratamiento de la crisis asmática con dispositivo inhalador y cámara espaciadora? (sí/no).

100%

100%

100%

100%

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cionada con la obstrucción de las vías respiratorias infe-riores en SUP de 22 hospitales españoles, identificándo-se los problemas que impiden su conidentificándo-secución y identificándo-se pro-ponen métodos para su mejor cumplimiento y sugerencias mejorar la calidad del proceso.

En el año 2006 el GT de Calidad de la SEUP evaluó el cumplimiento de 2 de los IC para el asma, mediante una encuesta que se remitió a 34 hospitales4. Se valoró el porcentaje de pacientes con disnea grave atendidos en menos de 10 minutos y la determinación de la satura-ción de oxígeno y la frecuencia respiratoria en pacientes con disnea grave documentándose, por parte de los res-ponsables de cada centro, que se cumplían en un 56% y un 50% respectivamente. La mitad de los centros del presente estudio cumplen con el primer IC pero ninguno cumple con el segundo. Estas diferencias pueden ser de-bidas a que en el estudio previo la valoración del cumpli-miento no se hizo revisando los informes de los pacien-tes atendidos, si no que la información provenía de una encuesta realizada a los responsables de los centros.

En el presente estudio los estándares de calidad no se alcanzan a nivel global para ningún IC, aunque sí al-gunos de ellos en alal-gunos de los centros. El grado de

cumplimento del IC 1 es variable y supera el 50% en 9 centros. Teniendo en cuenta las razones para el no cumplimiento que argumentan los responsables de los centros, la incorporación a la historia clínica informati-zada de plantillas, que facilitaran el registro de las varia-bles de la escala de gravedad, podría aumentar el gra-do de cumplimiento de dicho indicagra-dor. Además, sería deseable una uniformidad en la escala utilizada que fa-cilitaría las comparaciones y los estudios entre diversos centros. En los centros en los que el informe se realiza a mano es de utilidad tener copias de las escalas visibles en el momento de la valoración del paciente.

Con respecto al IC 2, la determinación del peak flow es anecdótica. Es necesaria una reflexión acerca de la utilidad del peak flowen los SUP. La GEMA recomienda su uso en el paciente adulto, pero no la menciona en el paciente pediátrico y algunas guías recomiendan su de-terminación en pacientes mayores de 5 años de edad5-7. De este modo, sería de utilidad en pacientes mayores de 5 años entrenados en la técnica, si bien estos resul-tan una minoría en la práctica clínica diaria. Aunque en muchos centros no se dispone del material necesario, el problema principal es, a nuestro entender, la falta de Tabla 2.Características y actividad asistencial de los centros incluidos en el estudio

Hospital Nivel del Urgencias Número Crisis asmáticas Crisis asmáticas Pacientes MIR Pediatra Responsable

hospital pediátricas de crisis# con ingreso con ingreso incluidos de de de

al año al año hospitalario (%) UCIP (%) pediatría urgencias urgencias

Andalucía

Hospital U Virgen de las Nieves III 48.667 1.787 12,8 0,1 154 Sí Sí Sí

Hospital U San Cecilio II 27.740 958 3,5 1 65 Sí No Sí

Hospital Santa Ana II 16.830 465 6 0 45 No No Sí

Principado de Asturias

Hospital de Cabueñes IIB 17.400 1.224 28,4 0,4 103 Sí Sí No

Canarias

Hospital U Materno Infantil de las Palmas III 50.233 5.627 5 0,5 136 Sí Sí Sí

Castilla y León

Hospital U del Río Hortega III 23.037 1.041 6,1 0 63 Sí Sí No

Cataluña

Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona III 96.991 6.124 17,2 1 377 Sí Sí Sí

Hospital U Vall d’Hebron III 35.678 3.076 15,6 0,7 199 Sí Sí Sí

Corporació Sanitària Parc Taulí III 35.457 3.368 4,4 0,4 179 Sí Sí Sí

Hospital U Mútua de Terrassa II 22.914 1.508 11,6 0 89 Sí Sí Sí

Hospital U Arnau de Vilanova II 15.690 2.013 3,1 0 95 Sí Sí Sí

Islas Baleares

Hospital U Son Espases III 26.211 1.100 15 0,1 90 Sí Sí Sí

Hospital Son Llàtzer II 17.918 88 12,3 0 87 Sí Sí Sí

Región de Murcia

Hospital General U Santa Lucía II 32.761 ND ND ND 65 Sí Sí Sí

Comunidad de Madrid

Hospital del Niño Jesús III 67.697 3.533 17,4 1,7 312 Sí Sí Sí

Hospital U 12 de Octubre III 53.702 3.205 8,9 0,2 155 Sí Sí Sí

Comunidad Foral de Navarra

Complejo Hospitalario Navarra B III 40.080 1.971 10 0,3 150 Sí Sí Sí

País Vasco

Hospital U Cruces III 54.239 2.705 23 0,7 207 Sí Sí Sí

Hospital U Basurto II 22.307 1.034 14,6 1,5 99 Sí Sí Sí

Clínica IMQ Zorrotzaure II 20.286 847 2,1 0$ 83 No

Hospital U Donostia III 32.271 2.227 5,1 1,1 153 Sí Sí Sí

Organización Sanitaria Integrada Bajo Deba II 7.949 265 26 0 29 No No No

TOTAL* 30.005 1.787 11,6 0,3 2.935 19 19 19

(7.949-96.991)(88-6.124) (2,1-28,4) (0-1,7) (29-377) (86,4%) (86,4%) (86,4%)

U: universitario; MIR: médico interno residente; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; ND: dato no disponible. #Códigos CIE-9MC al alta

519.11 (crisis de broncoespasmo), 466.0 (bronquitis) o que empiecen por 493 (asma). *La variables categóricas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes y las variables cuantitativas en mediana y rango. $Clínica Zorrotzaurre no ingresa, se han derivado a otro centro 18 pacientes durante

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práctica en los propios pacientes y el no tener disponi-ble el valor de referencia ni de escalas validadas para valorar la gravedad.

A pesar que el IC 3 se cumple en la mitad de los centros participantes, es preocupante la demora en su atención dado que se trata de una patología grave. No parece lógico que si el tiempo recomendado para clasi-ficar a un paciente puede llegar a ser de hasta 15 mi-nutos, el IC ponga el punto de corte en 10 minutos a partir de que el paciente entra en el SUP. Parece más razonable que, tal como propone uno de los centros participantes, el tiempo del IC 3 sea valorado a partir del momento de concluir el triaje.

El IC 4 no se cumple en ningún centro. Este indicador contempla la medición de la saturación de oxígeno y de la frecuencia respiratoria. Es frecuente que se registre una u otra, pero es menos habitual que lo sean ambas. Proba-blemente las medidas sugeridas previamente, sobre la in-corporación a la historia clínica informatizada de plantillas, aumentarían también el cumplimiento de este IC.

El IC 5 solo se cumplió en 8 centros. La administra-ción de medicaadministra-ción inhalada está indicada en las crisis de broncoespasmo que no son graves y no presentan hipoxemia, y por tanto debemos tener en cuenta que las crisis leves pueden no haber recibido ningún tipo de tratamiento en el SUP. Las inhalaciones, además de ser tan eficaces en estos pacientes como la administración por vía nebulizada, tienen varias ventajas: mayor rapi-dez, menos efectos secundarios, se evitan errores de dosificación del salbutamol nebulizado y nos permiten instruir a los padres y comprobar la técnica inhalatoria que aplican en el domicilio8-11. Este último aspecto re-quiere una formación de médicos y enfermeros y dedi-car un tiempo a la educación de las familias.

El grado de cumplimiento de los IC, exceptuando el IC 2, está relacionado con el volumen de visitas de los centros, de modo que en los hospitales con menos de 25.000 visitas se alcanza un mayor porcentaje de cum-plimiento de los IC. A falta de evidencia, una posible Tabla 3.Resultado del grado de cumplimento de los

indicadores de calidad global y estratificados según el número de visitas de urgencias pediátricas anuales y centro

Hospital Indicador*

1 2 3 4 5

Más de 50.000 visitas anuales (n = 1.187)

Hospital 1 34 0 4,2 36,6 22,8

Hospital 2 18,9 0 69,6 90,4 2,9

Hospital 3 50,3 0 100 29,7 0

Hospital 4 83,1 1 37,5 89,4 92,8

Hospital 5 22,8 0 63,6 50,7 75

Entre 25.000 y 50.000 visitas anuales (n = 1.055)

Hospital 6 17,1 0 63,9 33,7 65,3

Hospital 7 71,5 0 0 87,2 1,7

Hospital 8 0 0 100 25,6 0

Hospital 9 72,7 0 100 5,2 21,4

Hospital 10 67,7 0 No válido 10,8 18,5

Hospital 11 13,7 0 85,7 87,6 87,6

Hospital 12 0 0 0 62,7 4,7

Hospital 13 16,9 0 No válido 15,4 33,8

Menos de 25.000 visitas anuales (n = 693)

Hospital 14 25,8 0 100 61,8 56,2

Hospital 15 75,8 0 100 78,9 0

Hospital 16 73,6 0 100 97,7 37,9

Hospital 17 79,4 0 100 79,4 76,2

Hospital 18 2,2 0 No válido 35,6 6,7

Hospital 19 88,9 0 100 64,6 58,6

Hospital 20 30,1 0 100 65,1 37,3

Hospital 21 3,4 0 100 58,6 65,5

Hospital 22 24,3 0 100 92,2 29,1

Datos globales 39,8 0,1 64,4 59,1 34,3

*Los indicadores que se cumplen según los estándares de SEUP se destacan en negrita. Indicador 1: valoración de la gravedad de crisis asmática; Indicador 2: valoración del peak flowen pacientes asmáti-cos; Indicador 3: tiempos de demora en la atención al paciente con disnea grave menor de 10 minutos; Indicador 4: determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria en pacientes con difi-cultad respiratoria; Indicador 5: tratamiento de la crisis asmática con inhaladores y cámara espaciadora.

Tabla 4.Razones de no consecución de los Indicadores de calidad referidas por los responsables de los centros

Indicador

1 2 3 4 5

El indicador no es útil 0 3 1

No se recomienda en los

protocolos de mi centro 0 15 1

Falta de material 0 10 5

Falta de tiempo 8 2 1 7 2

Otros motivos propuestos

Se valora pero no se apunta 5

Falta de hábito 8 5 3

Problemas informáticos 4 1

Las crisis son leves 1 2 1

No conocen los valores

de referencia 1 5

Pacientes no habituados 3

Tiempo real inferior

al registrado 2

Falta de concordancia

con los estándares de triaje 1 Creencia de que la

nebulización es más eficaz 3

Tabla 5.Decálogo propuesto por los miembros del Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Urgencias en Pediatría (SEUP)

1. Establecer y reforzar, si ya lo está, el sistema de triajecon el fin de identificar precozmente una reagudización asmática y evitar así los tiempos de demora.

2. Dotar de los recursos necesarios (humanos, físicos y materiales) para que, una vez clasificado el paciente, pueda ser atendido a la mayor brevedad.

3. Evaluar el nivel de gravedad al inicio según las escalas clínicas y reflejarlo siempre en la historia clínica.

4. Objetivar de forma sistemática la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno y reflejar siempre en la historia clínica. 5. Favorecer el acceso al tratamiento inmediato.

6. Utilizar preferentemente las cámaras de inhalación frente a los sistemas de nebulización siempre que la condición clínica del paciente lo permita.

7. Dotar de los recursos necesarios para garantizar un seguimiento estrecho y pormenorizado del paciente durante su estancia en el servicio de urgencias.

8. Instaurar el tratamiento precoz con corticoides orales si la gravedad de la crisis asmática lo aconseja.

9. Establecer intervenciones educativas para reforzar todos los aspectos que se refieren al tratamiento y automanejo.

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explicación pudiera ser que las plantillas de dichos cen-tros tuvieran menor diversidad lo que, hipotéticamente, facilitaría la adherencia a protocolos y el cumplimiento de los criterios de calidad.

Los responsables de los centros propusieron dos nuevos indicadores. Uno fue la medida del tiempo de estancia menor de 2 horas en el SUP, ya que un tiempo prolongado iría en detrimento de su confort y contri-buiría a la saturación de los SUP. A pesar de aceptarse un tiempo estancia de hasta 4 horas, se piensa que en dicho grupo de pacientes 2 horas es suficiente para la administración 3 tratamientos nebulizados y decidir el destino en función de la respuesta12. Dado que la admi-nistración precoz de los corticoides orales ha demostra-do beneficios en la evolución de la crisis13, un segundo indicador propuesto fue su administración en crisis mo-deradas o graves durante la primera hora.

La principal limitación del estudio fue la baja partici-pación de los hospitales representados en la SEUP. A pesar de que en el estudio se incluye un grupo hetero-géneo de centros, no podemos asegurar que hospitales que no han participado pudieran aportar realidades dis-tintas a las obtenidas. Otras posibles limitaciones vienen dadas por la tipología de los estudios, y los formatos de formulario, especialmente, el realizado por los responsa-bles de los centros sobre los motivos de no cumpli-miento, ya que la información aportada puede ser poco precisa y dificulta la extracción de conclusiones concre-tas.

Como conclusiones, se puede afirmar que, en los centros participantes, no se alcanza el estándar de cali-dad para ningún IC a nivel global e individualmente so-lo algunos centros so-lo cumplen para 2 de so-los indicado-res. Las causas de no cumplimiento de los IC son diversas y dependen del indicador, pero en cualquier caso reflejan un déficit en la calidad de la asistencia que se proporciona a los pacientes que acuden a los SUP por patologías relacionadas con la obstrucción de las ví-as respiratoriví-as. Se propone un decálogo y unví-as medi-das a seguir para aumentar el cumplimiento de los IC.

Adenda

Responsables de los centros y centros que han participado en el estudio:Pérez Aragón A. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada). Cubero Millán I. Hospital Universitario San Cecilio (Grana-da). Campos Martínez AM. Hospital Santa Ana (Motril). Bragado Alca-raz E. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena). Cabrera López I. Hospital del Niño Jesús (Madrid). Marín Ferrer M. Hospital Uni-versitario 12 de Octubre (Madrid). Pavlovic Nesic S. Hospital Universita-rio Materno Infantil de Las Palmas (Las Palmas de Gran Canaria). Claret Teruel G, Solé Ribalta A. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (Barcelo-na). Lera Carballo E. Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona). Blat Serra C. Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell). May Llanas E. Hospi-tal Universitari Mutua de Terrassa (Terrassa). Pociello Almiñana N. Hos-pital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida). Soriano Arola M. HosHos-pital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca). Del Vecchio M. Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca). Díez Monge N. Hospital del Río Horte-ga (Valladolid). Rodríguez Rodríguez M, Fernández Álvarez R. Hospital de Cabueñes (Gijón). González Balenciaga M. Paniagua Calzón M. Hos-pital Universitario Cruces (Bilbao). González Díaz C. HosHos-pital de Basurto (Bilbao). Embid Pardo P. Clínica IMQ Zorrotzaurre (Bilbao). Korta Murua

J. Landa Maya JJ. Hospital Universitario Donostia (San Sebastián). Lasar-te Iradi JR. Organización Sanitaria InLasar-tegrada Bajo Deba (Mendaro). Cle-rigué Arrieta N. Palacios López M. Complejo Hospitalario Navarra B (Pamplona).

*Miembros del Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la SEUP:González Balenciaga M, González Díaz C (Hospital Universitario Basurto), Korta Murua J (Hospital Universitario Donostia), Marín Ferrer M (Hospital Universitario 12 de Octubre), Paniagua Calzón N (Hospital Universitario Cruces), Pérez Aragón A (Hospital Universitario Virgen de las Nieves), Soriano Arola M (Hospital Universitari Son Espases), Pavlovic Nesic S (Hospital Universitario Materno Infantil de Las Palmas), Rodrí-guez RodríRodrí-guez M (Hospital de Cabueñes), Valverde-Molina J (Hospital Universitario los Arcos del Mar Menor). Coordinadora: Claret Teruel G (Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al presente artículo.

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