T EMA 8. M ANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN LA OBESIDAD MÓRBIDA
ÍNDICE DEL TEMA 8
TEMA 8
MANEJODELAVÍAAÉREADIFÍCILENLAOBESIDADMÓRBIDA 2
INTRODUCCIÓN ____________________________________________________________ 2 TRANSTORNOSRESPITARORIOSENELOBESO _____________________________ 3 EVALUACIÓNDELAVÍARESPIRATORIAENOBESOS _________________________ 4 BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________________ 5
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M ANEJO DE LA V ÍA A ÉREA N IVEL B ÁSICO
TEMA 8
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN LA OBESIDAD MÓRBIDA
AUTORA
VALVANUZ MONTEAGUDO CIMIANO
INTRODUCCIÓN
En nuestra sociedad, el rápido incremento de la prevalencia de obesidad mórbida hace cada vez mas frecuente que los anestesiólogos deban hacer frente a la vía aérea de estos pacientes, ya sea en cirugía programada, de urgencia o en unidades de cuidados críticos.
La obesidad presenta un riesgo mayor de dificultad de ventilación con mascarilla facial que la población general; también constituye un factor de dificultad para la intubación:
en estos pacientes la frecuencia de intubación difícil se eleva al 13% (en personas con IMC normal es del 2-3%) y en enfermos con síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) u obesidad mórbida (mas del 75% por encima del peso ideal) se eleva hasta el 30%.
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TRANSTORNOS RESPITARORIOS EN EL OBESO
Trastornos respiratorios en el obeso
Trastornos de mecánica pulmonar
1.- disminución de la elasticidad de la pared torácica y pulmonar; por la infiltración de grasa en músculos intercostales, diafragma y abdomen
2.- disminución de la capacidad residual funcional; bajo anestesia la CRF empeora hasta en un 50%, en un no obeso un 20%.
3.- disminución de la capacidad vital.
4.- disminución de la capacidad pulmonar total.
5.- aumento del trabajo de los músculos respiratorios: debido al incremento de la presión intraabdominal, a disminución de la elasticidad y el aumento del gasto metabólico.
Alteraciones anatómicas de la vía aérea
1.- acúmulos de grasa en faringolaringe: úvula, amígdalas, pilares amigdalinos, legua y recesos aritenoepigloticos. En SAOS acumulo en paredes laterales de la faringe 2.- aumento de la presión extraluminal debido a acumulo de grasa en el cuello.
Debido a la obesidad, se producen una serie de cambios fisiopatológicos cardiovasculares, respiratorios y gastrointestinales, que se deben de estudiar preoperatoriamente. En lo que a trastornos respiratorios se refiere, los clasificaremos en dos grupos: trastornos de la mecánica pulmonar y las alteraciones de la vía aérea (tabla 1). Además se produce un incremento del consumo de oxigeno para abastecer las necesidades metabólicas del exceso de grasa y un aumento de la producción de CO2, encontrándose un aumento del gasto cardiaco y un aumento de la ventilación alveolar.
En la evaluación pre anestésica de la vía aérea superior es necesario recoger una serie de ítems expuestos en la tabla 2. La movilidad cervical suele estar limitada la flexión por la presencia de grasa torácica, y la extensión por la grasa cervical. Suele
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acompañarse una artrosis cervical por sobrecarga. La laringe se encuentra en posición más craneal y anterior. La vía aérea es estrecha por acúmulos de grasa en diferentes localizaciones. Hay que conocer que la determinación del Mallampatti no es capaz de predecir la cantidad de grasa en las paredes laterales de la faringe, que resulta ser la causa más importante de obstrucción de la vía aérea en los pacientes con SAOS, y que no siempre se correlaciona con el grado de Cormack-Lehane. Se ha descubierto hace unos años, una combinación de signos clínicos que resulta predictiva del grado Cormack-Lehane, y por lo tanto, del grado de intubación difícil: circunferencia cervical mayor a 45,6 cm (si la circunferencia cervical es mayor de 60 cm, la intubación difícil se eleva hasta el 35%), Mallampatti mayor o igual a III, y la presencia de SAOS. El SAOS sigue estando infradiagnosticado cuando el enfermo acude a la consulta de preanestesia, por lo que es importante determinar la existencia de sus síntomas guía:
ronquidos, resoplidos y apneas durante el sueño, y la presencia de sueño diurno. Si la cirugía puede demorarse, podrís realizarse polisomnografia para valorar el grado de SAOS y determinarse las posibles complicaciones saciadas. Si no es diferible, debe tratarse como SAOS grave.
EVALUACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA EN OBESOS
Evaluación de la vía respiratoria en obesos
1.- cuello corto
2.- circunferencia del cuello 3.- mallampati
4.- movilidad cervical 5.- apertura bucal
6.- distancia tiromentionana
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El obeso tiene un tiempo de apnea mas corto por su elevado consumo de oxigeno y su capacidad funcional residual disminuida, por lo que, antes de la inducción, colocaremos al paciente en posición de antitrendelemburg (proporciona un tiempo de apnea mayor), con cojines debajo de las escapulas para elevar la cabeza, y se realiza una preoxigencion estricta. En obesos mórbidos, la realización de CPAP durante la preoxigenacion disminuye la formación de atelectasias.
Para conseguir una adecuada desnitrogenacion durante la preoxigenacion requiere que el paciente respire con una Fi02 de 100% durante por lo menos 3 minutos a través de un sistema bien sellado o bien la respiración de ocho capacidades vitales con una Fi02 de 100% durante un minuto sin que se encuentren diferencias significativas en cuanto al tiempo de apnea seguro.
Es necesaria una dosis mayor de hipnótico por el aumento del volumen sanguíneo, masa muscular y gasto cardiaco y también de succinilcolina, por una actividad aumentada de la pseudocolinesterasa.
BIBLIOGRAFÍA
Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adulto bese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001; 13:144-156
Goubaux B; Bruder N, Raucolues-Aimé M. Control perioperatorio en el paciente obeso. En EMC Anesthésie Réanimation. Elsevier Masson. Paris 2004; 36-650C-10
Brodsky JB, Lemmems HJ, Brock-Utne JG, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002; 94:732-6
