Key Words:
Cardiopulmonary resuscitation (CPR). Obstetric
CPR. Basic Life Support. Pregnant woman. Cardiopulmonary
arrest.
J. Mª Rumbo Prieto
1, L. Arantón Areosa
2, L. Martínez Moar
3, J.R. Pérez Iglesias
4, J. Pereira Beceiro
3,
Á. Rodeño Abelleira
51
DUE. SERVICIO DE
URGENCIAS.
2DUE. UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS.
3MÉDICO. SERVICIO DE
URGENCIAS.
4MÉDICO
SERVICIO DE
TOCOLOGÍA. COMPLEJO
HOSPITALARIO
A. MARCIDE-NOVOA
SANTOS DE
FERROL.
5DUE. ESCUELA
UNIVERSITARIA DE
ENFERMERÍA DE
FERROL. UNIVERSIDAD DE
A CORUÑA
RESUMEN
Objetivo: Exponer y diseñar un modelo gráfico que identifique
aquellas maniobras del soporte vital básico (SVB) obstétrico que difieren de la no-embarazada y sea útil para salvar ambas vidas (madre y feto).
Método: Estudio analítico descriptivo sobre la evidencia científica
en la técnica de RCP en embarazadas. Validación de contenidos según las recomendaciones del ILCOR (International Liasion Committe on Resuscitation), el Consejo Español de RCP (Plan Na-cional de Resucitación Cardiopulmonar), la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
Resultados: Se elabora un algoritmo gráfico secuencial del SVB
obstétrico. Los cambios fisiológicos normales del embarazo que ocurren en el 2º trimestre del embarazo, la edad gestacional, el desplazamiento uterino hacia la izquierda y la desobstrucción de la vía aérea mediante compresiones esternales, son algunos de los condicionantes que caracterizan la eficacia de la RCP en este tipo de víctimas.
Conclusiones: La RCP obstétrica tiene la misma secuencia que
una RCP convencional existiendo solo algunas diferencias de vi-tal importancia (posición correcta de la embarazada, modo de des-obstrucción vía aérea y localización del punto de compresión to-rácico) que determinan la supervivencia en este tipo de víctimas, ya que se trata de salvar dos vidas: madre y feto. Además, el re-sucitador debe tener en cuenta que la fisiología del embarazo au-menta los esfuerzos de la resucitación por los cambios propios de la gestación en el sistema respiratorio, gástrico y cardiovascu-lar. Por ello, sugerimos mayor énfasis en la divulgación de la RCP obstétrica, conjuntamente con la RCP de adultos y la RCP pediá-trica, tanto para la formación del profesional sanitario como para la población en general.
Palabras Clave:
Reanimación Cardiopulmonar (RCP). RCP
obstétrico. Soporte Vital Básico. Gestante. Parada
Cardiorrespira-toria (PCR). Embarazada.
Original
Correspondencia: José Mª Rumbo Prieto. C/O’Peteiro, 30-3º C. 15620 Mugardos (A Coruña).
Fecha de recepción: 10-12-2001 Fecha de aceptación: 18-6-2002
Reanimación cardiopulmonar: Aptitud básica ante una
parada cardiorrespiratoria en embarazadas
ABSTRACT
Obstetric cardiopulmonary resuscitation (CPR): basic
knowledge on cardiopulmonary arrest in pregnancy
O
bjetive: To design and report a graphic scheme of severalbasic life support (BLS) manoeuvres used in obstetrics which show efficacy to save the mother and the foetus compared to those used in non pregnant women.
Methods: Descriptive analytic study of scientific evidences of
CPR in pregnant women. Assessment of relevant subjects follo-wing the guidelines of ILCOR (International Committee on Re-suscitation), Spanish Board of CPR (National Programme of Car-diopulmonary Resuscitation), Spanish Society of Cardiology (SEC).
Results: We report a sequential graphic algorithm of several basic
life support measures. Several factors that influence in the effi-cacy of CPR in pregnant women are: midtrimester physiological changes, gestational age, left uterine displacement and clearing of air ways through sternal compression.
Conclusions: CPR is a very uncommon illness in pregnancy. The
INTRODUCCIÓN
El paro cardiopulmonar o cardiorrespiratorio (PCR) es la
situación más grave que se puede presentar en una
emergen-cia
1y, como tal, precisa de una atención correcta e inmediata
para evitar la muerte de la víctima o la posibilidad de que
sufra secuelas permanentes, especialmente neurológicas
2,3,
que pueden conllevar, además, una importante carga para la
familia y la sociedad, máxime cuando se trata de mujeres
gestantes, donde la supervivencia tras una RCP sin éxito
es-tará condicionada por la situación de salud de la
embarazada
4.
El Consenso Internacional sobre el paro cardíaco,
conoci-do como "Estilo Utstein"
5-7, define la parada como el cese de
la actividad mecánica cardíaca, confirmado por ausencia de la
consciencia, pulso detectable y respiración; situación que, de
no ser revertida, conduce en pocos minutos a la muerte
8.
La gestación como tal es un proceso fisiológico y no una
enfermedad, por lo que las causas que suelen provocar la PCR
durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una
per-sona no embarazada
9,10. Generalmente son situaciones agudas
que se corresponden con problemas médicos y/o quirúrgicos
como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e
hipo-volemia, cardiopatías, intoxicaciones y shock séptico
11-16.
Inde-pendientemente de la causa de la PCR en la embarazada, la
ventilación inadecuada conduce a una hipoperfusión cerebral
y anoxia tisular por lo que, a menos que se intervenga de
for-ma adecuada y con prontitud, la situación será inviable
17,18.
A través de la resucitación cardiopulmonar (RCP) básica
se consigue la detección de la PCR y la sustitución de la
res-piración y la circulación espontáneas de la víctima
19. Para ello,
se deben conocer las técnicas de soporte vital básico (SVB)
definido como el conjunto de maniobras esenciales
(reconoci-miento de la PCR, activación del sistema de emergencia
mé-dica y maniobras de RCP) dirigidas a evitar o revertir la
para-da tanto cardiovascular como respiratoria en esta situación
clínica de emergencia.
20-23Aunque la secuencia del SVB
obsté-trico es similar al de la mujer no embarazada, existen algunas
características propias, anatómicas y fisiológicas, que hacen
que las maniobras de RCP en las embarazadas sean
particular-mente especiales, tanto por la edad gestacional del feto, como
por el gran estrés que provoca la gravedad del caso (salvar
dos vidas)
24-28.
En el presente artículo se identifican aquellas
manio-bras de la RCP obstétrica básica no intrumentalizada,
que la diferencian de la RCP convencional, a la vez que
se diseña un modelo secuencial que explica que técnicas
a aplicar son las más apropiadas y eficaces para salvar
ambas vidas (madre y feto), así como aquellas
manio-bras que deben evitarse (contraindicadas) en dicha
ac-tuación.
MÉTODOS
Se constituye un grupo de investigación formado por
personal de Enfermería y Medicina de las Unidades de
Ur-gencias, Cuidados Intensivos y Obstetricia-Ginecología del
Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos de Ferrol.
El estudio se plantea de tipo analítico y descriptivo,
realiza-do en dicho Complejo Hospitalario durante el primer
semes-tre de 2001. Se opta por la técnica cualitativa del consenso
para determinar qué líneas son las más representativas de
llevar a cabo en función de los objetivos planteados
inicial-mente.
Para establecer el estado actual de conocimientos sobre
PCR, SVB y RCP específica para mujeres embarazadas, se
realiza una revisión bibliométrica sistemática por las
principa-les bases de datos biomédicas que ofrece Internet: MEDLINE
(PubMed), CUIDEN, IME, LILACS-BIREME, INFOMED,
AIM y BIOETHICSLINE. Las palabras clave y términos de
búsqueda (MeSH Terms/Subjec Terms) fueron:
pregnant,
pregnancy, CPR, special resuscitation situations, emergency
medical services, heart arrest, obstetrics, cardiovascular
dise-ase, critical care, cardiopulmonary arrest, cesarean,
acci-dents, cardiopulmonary resuscitation, female, complications,
shock, life support care, woman, practice guidelines, and first
aid
. Tanto para la búsqueda, como para la combinación
apro-piada de los términos, hemos estado asistidos por el personal
experto del Servicio de Biblioteca de nuestro hospital.
Inde-pendientemente, también se realizaron búsquedas de
informa-ción en las páginas web de revistas on-line y sociedades
mé-dicas de urgencias/emergencias, obstetricia-ginecología,
pediatría, de anestesiología, y otras afines al tema de
investi-gación.
La selección final de artículos y protocolos se realiza
mediante una validación de contenidos, tomando como base
de evidencia científica las últimas recomendaciones
interna-cionales sobre resucitación en gestantes, editadas por el
IL-COR
(International Liasion Committe on Resuscitation)
29,30,
las elaboradas por el Consejo Español de RCP (Plan
Na-cional de Resucitación Cardiopulmonar), la Sociedad
Espa-ñola de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC),
31y la Sociedad Española de Cardiología
RESULTADOS
Consideraciones previas a la realización de
una RCP obstétrica
1- Las características y/o factores que hace posible que la
RCP obstétrica sea efectiva, están directamente relacionados con
los cambios fisiológicos normales que ocurren durante el
emba-razo
33-38. Los más importantes aparecen a partir del 2º trimestre y
corresponden a aumento del gasto cardiaco, aumento de
volu-men sanguíneo y frecuencia cardiaca, disminuyen las
resisten-cias vasculares sistémicas (hipotensión), se reducen hematocrito
y hemoglobina (hemodilución), aumenta el consumo de O
2y
disminuye la TA (aunque suele normalizarse en el tercer
trimes-tre). También debemos tener en cuenta que el organismo
mater-no mater-no considera órgamater-no vital el útero, por lo que en un estado de
hipovolemia (pre-paro cardíaco) puede haber una
autotransfu-sión de hasta 1500 ml a expensas del feto, que retrasará la
apari-ción de síntomas de hipovolemia en la madre, pero que va
supo-ner sufrimiento fetal (hipoperfusión grave, aunque la madre
mantenga situación estable); si a ello sumamos que con técnicas
de RCP apenas conseguimos un 30% del gasto cardíaco, la
re-perfusión utero-placentaria estará muy disminuida
39-41.
2- Cuando una mujer embarazada sufre una parada
car-diorrespiratoria, el reanimador debe tener en cuenta que tiene
más de una víctima para resucitar; además, la fisiología del
embarazo afecta a los esfuerzos de la resucitación. Los
cam-bios respiratorios normales durante el embarazo pueden
pro-vocar en la gestante desequilibrios ácido-base como la
alcalo-sis respiratoria. En el caso de hipercapnia maternal, como
durante el estado de hipoventilación que acontece en la parada
cardiopulmonar, el feto puede desarrollar una acidosis por
dis-minución del flujo sanguíneo útero-placentario por lo que el
desplazamiento manual del útero hacia la izquierda es
impres-cindible para mejorar la perfusión
25,42-44.
3- Cuando el útero se agranda, hay desplazamiento
mecá-nico ascendente del diafragma, afectando a las funciones
res-piratorias y gástricas. El corazón modifica su posición hacia
arriba, adelante y a la izquierda. El esfínter esofágico se relaja
y el vaciado gástrico se retarda, existiendo la posibilidad de
riesgo por reflujo y aspiración de contenido gástrico durante
la reanimación al realizar el masaje cardíaco
45-47.
4- Otra particularidad importante a la hora de realizar la
RCP obstétrica es determinar la edad gestacional, ya que ésta
afecta a la viabilidad fetal (salvar al feto, a la madre o a
am-bos)
48-51. El índice de viabilidad varía de unos autores a otros
desde la 24 a la 28 semana de gestación, por lo que antes de las
24 semanas, el objetivo del equipo reanimador será salvar a la
madre
14,32,52,53. El método orientativo más utilizado para
determi-nar la edad gestacional es la conocida como "1ª maniobra de
Leopold": determinar la altura del fondo uterino con el borde
cubital de ambas manos (figura 1). Si el fondo uterino está a
dos traveses de dedo por encima de la cicatriz umbilical o a
mi-tad de distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides, el feto
tiene una edad gestacional entre 24 y 28 semanas.
54,55Secuencia de RCP Básica en
embarazadas
4,14, 24-32, 52,53,56-60Como ante cualquier caso de RCP, el primer paso consiste
en comprobar si se produjo o no PCR, determinando la
consciencia y la presencia o no de respiración y latido
cardía-co. Si se confirma PCR se debe iniciar lo antes posible la
re-sucitación básica, cuyo propósito es mantener la irrigación en
los tejidos hasta que se pueda instaurar terapia definitiva. La
representación gráfica de las distintas fases se pueden ver en
la secuencia de la figura 2. Existen solo algunas diferencias en
relación a las técnicas de RCP, que se practican en la víctima
no embarazada. Dichas diferencias, sin embargo, son de
enor-me importancia, una vez que estas han sido debatidas en la
li-teratura biomédica y aceptadas por organismos internacionales
como recomendaciones útiles y que marcan la diferencia entre
la vida y la muerte de estas pacientes. Tales diferencias se
re-sumen:
I. Posición: Colocar a la embarazada en decúbito supino
sobre una superficie plana y dura; proceder a desplazar el
úte-ro hacia la izquierda:
I.a) Posición decúbito supino con inclinación lateral hacia
la izquierda. Para ello, colocaremos una cuña bajo el flanco y
cadera derecha, aproximadamente unos 15º-30º (figura 3).
También pueden hacer de cuña los muslos de un segundo
rea-nimador o incluso improvisar algún otro objeto. Existe para
estos casos un dispositivo específico denominado
“Cuña de
reanimación de Cardiff”
con la que según bibliografía se
con-sigue hasta un 80% de perfusión, con una inclinación de 27º
(figura 4)
14,38,61-63.
Figura 1. Método manual para determinar la edad gestacional.
POSIBLE PARADA SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA.
COMPROBAR VENTILACIÓN Y PULSO GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA
VENTILAR A UN RITMO DE 15 VECES POR MINUTO SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA.
COMPROBAR VENTILACIÓN Y PULSO GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA
VENTILAR A UN RITMO DE 15 VECES POR MINUTO
Figura 2. Soporte vital básico específico para una embarazada.
POSIBLE PARADA
VENTILAR A UN RITMO DE 12-15 VECES POR MINUTO SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA
NO RESPONDE A ESTÍMULOS. (INCONSCIENTE)
I.b) Si existe sospecha de lesión vertebral, desplazar
ma-nualmente el útero hacia la izquierda, empujando el abdomen
con las manos.
II. Vía Aérea: Proceder a asegurar vía respiratoria. Abrir
la vía aérea (inclinando cabeza y elevando barbilla). Limpieza
de la cavidad bucal con el 5º dedo de nuestra mano libre, en
forma de gancho. En el caso de obstrucción aérea, tendremos
en cuenta que no está indicada la maniobra de Heimlich, por
lo que haremos 6 compresiones torácicas en la zona media del
esternón, separadas unos 2 segundos entre sí, consiguiendo así
desobstruir la vía aérea, al aumentar la presión intratorácica
mediante presión esternal.
III. Ventilaciones: Administrar inicialmente dos
insufla-ciones de aire. El útero grávido, aumento de peso y volumen
mamario, incrementan el esfuerzo para una ventilación
ade-cuada, especialmente en supino. Debemos extremar cuidados
ya que la gestante tiene mayor riesgo de reflujo
gastroesofági-co y por tanto de brongastroesofági-coaspiración.
IV. Compresiones. Iniciar masaje cardíaco en el tórax,
de-primiendo ése de 3 a 5 cm, a razón de 80 veces por minuto. Se
realizarán series de 15 compresiones torácicas y 2
respiracio-nes tanto para uno como para dos reanimadores; según
reco-mendaciones del ILCOR. Valorar si se detecta pulso cada 4
ci-clos. Podemos encontrarnos con un tórax menos compresible
por desplazamiento de contenido abdominal por el útero
grávi-do así como por el aumento de peso y volumen mamarios.
DISCUSIÓN
Se desconoce actualmente la incidencia real de PCR
du-rante el embarazo. Se estima que la mortalidad materna por
paro cardíaco está por debajo de 1/30.000 gestantes, en
térmi-nos generales
29,30. La tasa de supervivencia materno-fetal y el
pronóstico tras la reanimación está en función del éxito del
es-fuerzo inicial de la RCP, la determinación de la edad
gestacio-nal, la expulsión rápida del feto (< 10 minutos, si la RCP no
tiene éxito) y la causa que provocó la PCR. Sin embargo,
aun-que la PCR durante el embarazo es poco frecuente, la sola
po-sibilidad de que ocurra implica en el personal de urgencias y/o
emergencias la necesidad de adquirir conocimientos sobre
fi-siología materno fetal y las habilidades precisas para afrontar
esta emergencia vital por partida doble (madre y feto)
64,65. Sin
embargo, es uno de los aspectos de la reanimación
cardiopul-monar en situaciones especiales más ignorado, por lo que
ape-nas hay personal de emergencias entrenado en obstetricia
14, 66-68.
La intervención eficaz en el caso de una PCR en una
emba-razada pasa por realizar unas adecuadas maniobras de RCP
obs-tétrica, que, como vimos, tiene la misma secuencia de actuación
que una RCP básica convencional, pero en esta ocasión hay que
tener en cuenta que tratamos a dos pacientes (madre y feto), con
sus respectivos condicionantes. La supervivencia fetal irá
supe-ditada a la materna
69,70, por lo que nos podemos encontrar con
dos situaciones; RCP antes de la viabilidad fetal y RCP después
Embarazada en posición decúbito supino con desplazamiento manual del útero hacia la izquierda
Embarazada en posición decúbito lateral izquierdo entre 15°-30° con ayuda de un cojín
Figura 3. Posición de la embarazada en la RCP obstétrica.
angulación de 27…
Superficie de 1 metro
de la viabilidad fetal. En ambos casos la posición correcta de la
embarazada ante una RCP va diferir considerablemente de la
RCP normal de adultos por lo que adquiere vital importancia
que las técnicas de RCP en embarazadas sean dadas a conocer
entre los diferentes colectivos sanitarios intra-extrahospitalarios,
especialmente los de urgencias y emergencias.
44,59,71-80Finalmente, constatamos una evidente inexistencia de
pro-tocolos específicos en los centros de urgencias hospitalarios y
extrahospitalarios de nuestra área sanitaria de influencia,
81en
relación con la RCP en la gestante y, por otro lado, la
diversi-dad y dinámica cambiante de los criterios RCP a seguir, que
hacen que estemos en permanente actualización.
82-92Por tanto,
concluimos sugiriendo la edición y divulgación de protocolos
estandarizados y la realización de cursos específicos, como un
primer paso para conseguir que se incluya el apartado de la
RCP obstétrica, junto con la RCP de adultos y la RCP
pediá-trica, en la formación convencional tanto de los profesionales
sanitarios como de la población en general.
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