Reanimación cardiopulmonar: Aptitud básica ante una parada cardiorrespiratoria en embarazadas

Texto completo

(1)

Key Words:

Cardiopulmonary resuscitation (CPR). Obstetric

CPR. Basic Life Support. Pregnant woman. Cardiopulmonary

arrest.

J. Mª Rumbo Prieto

1

, L. Arantón Areosa

2

, L. Martínez Moar

3

, J.R. Pérez Iglesias

4

, J. Pereira Beceiro

3

,

Á. Rodeño Abelleira

5

1

DUE. SERVICIO DE

URGENCIAS.

2

DUE. UNIDAD DE

CUIDADOS

INTENSIVOS.

3

MÉDICO. SERVICIO DE

URGENCIAS.

4

MÉDICO

SERVICIO DE

TOCOLOGÍA. COMPLEJO

HOSPITALARIO

A. MARCIDE-NOVOA

SANTOS DE

FERROL.

5

DUE. ESCUELA

UNIVERSITARIA DE

ENFERMERÍA DE

FERROL. UNIVERSIDAD DE

A CORUÑA

RESUMEN

Objetivo: Exponer y diseñar un modelo gráfico que identifique

aquellas maniobras del soporte vital básico (SVB) obstétrico que difieren de la no-embarazada y sea útil para salvar ambas vidas (madre y feto).

Método: Estudio analítico descriptivo sobre la evidencia científica

en la técnica de RCP en embarazadas. Validación de contenidos según las recomendaciones del ILCOR (International Liasion Committe on Resuscitation), el Consejo Español de RCP (Plan Na-cional de Resucitación Cardiopulmonar), la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Resultados: Se elabora un algoritmo gráfico secuencial del SVB

obstétrico. Los cambios fisiológicos normales del embarazo que ocurren en el 2º trimestre del embarazo, la edad gestacional, el desplazamiento uterino hacia la izquierda y la desobstrucción de la vía aérea mediante compresiones esternales, son algunos de los condicionantes que caracterizan la eficacia de la RCP en este tipo de víctimas.

Conclusiones: La RCP obstétrica tiene la misma secuencia que

una RCP convencional existiendo solo algunas diferencias de vi-tal importancia (posición correcta de la embarazada, modo de des-obstrucción vía aérea y localización del punto de compresión to-rácico) que determinan la supervivencia en este tipo de víctimas, ya que se trata de salvar dos vidas: madre y feto. Además, el re-sucitador debe tener en cuenta que la fisiología del embarazo au-menta los esfuerzos de la resucitación por los cambios propios de la gestación en el sistema respiratorio, gástrico y cardiovascu-lar. Por ello, sugerimos mayor énfasis en la divulgación de la RCP obstétrica, conjuntamente con la RCP de adultos y la RCP pediá-trica, tanto para la formación del profesional sanitario como para la población en general.

Palabras Clave:

Reanimación Cardiopulmonar (RCP). RCP

obstétrico. Soporte Vital Básico. Gestante. Parada

Cardiorrespira-toria (PCR). Embarazada.

Original

Correspondencia: José Mª Rumbo Prieto. C/O’Peteiro, 30-3º C. 15620 Mugardos (A Coruña).

Fecha de recepción: 10-12-2001 Fecha de aceptación: 18-6-2002

Reanimación cardiopulmonar: Aptitud básica ante una

parada cardiorrespiratoria en embarazadas

ABSTRACT

Obstetric cardiopulmonary resuscitation (CPR): basic

knowledge on cardiopulmonary arrest in pregnancy

O

bjetive: To design and report a graphic scheme of several

basic life support (BLS) manoeuvres used in obstetrics which show efficacy to save the mother and the foetus compared to those used in non pregnant women.

Methods: Descriptive analytic study of scientific evidences of

CPR in pregnant women. Assessment of relevant subjects follo-wing the guidelines of ILCOR (International Committee on Re-suscitation), Spanish Board of CPR (National Programme of Car-diopulmonary Resuscitation), Spanish Society of Cardiology (SEC).

Results: We report a sequential graphic algorithm of several basic

life support measures. Several factors that influence in the effi-cacy of CPR in pregnant women are: midtrimester physiological changes, gestational age, left uterine displacement and clearing of air ways through sternal compression.

Conclusions: CPR is a very uncommon illness in pregnancy. The

(2)

INTRODUCCIÓN

El paro cardiopulmonar o cardiorrespiratorio (PCR) es la

situación más grave que se puede presentar en una

emergen-cia

1

y, como tal, precisa de una atención correcta e inmediata

para evitar la muerte de la víctima o la posibilidad de que

sufra secuelas permanentes, especialmente neurológicas

2,3

,

que pueden conllevar, además, una importante carga para la

familia y la sociedad, máxime cuando se trata de mujeres

gestantes, donde la supervivencia tras una RCP sin éxito

es-tará condicionada por la situación de salud de la

embarazada

4

.

El Consenso Internacional sobre el paro cardíaco,

conoci-do como "Estilo Utstein"

5-7

, define la parada como el cese de

la actividad mecánica cardíaca, confirmado por ausencia de la

consciencia, pulso detectable y respiración; situación que, de

no ser revertida, conduce en pocos minutos a la muerte

8

.

La gestación como tal es un proceso fisiológico y no una

enfermedad, por lo que las causas que suelen provocar la PCR

durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una

per-sona no embarazada

9,10

. Generalmente son situaciones agudas

que se corresponden con problemas médicos y/o quirúrgicos

como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e

hipo-volemia, cardiopatías, intoxicaciones y shock séptico

11-16

.

Inde-pendientemente de la causa de la PCR en la embarazada, la

ventilación inadecuada conduce a una hipoperfusión cerebral

y anoxia tisular por lo que, a menos que se intervenga de

for-ma adecuada y con prontitud, la situación será inviable

17,18

.

A través de la resucitación cardiopulmonar (RCP) básica

se consigue la detección de la PCR y la sustitución de la

res-piración y la circulación espontáneas de la víctima

19

. Para ello,

se deben conocer las técnicas de soporte vital básico (SVB)

definido como el conjunto de maniobras esenciales

(reconoci-miento de la PCR, activación del sistema de emergencia

mé-dica y maniobras de RCP) dirigidas a evitar o revertir la

para-da tanto cardiovascular como respiratoria en esta situación

clínica de emergencia.

20-23

Aunque la secuencia del SVB

obsté-trico es similar al de la mujer no embarazada, existen algunas

características propias, anatómicas y fisiológicas, que hacen

que las maniobras de RCP en las embarazadas sean

particular-mente especiales, tanto por la edad gestacional del feto, como

por el gran estrés que provoca la gravedad del caso (salvar

dos vidas)

24-28

.

En el presente artículo se identifican aquellas

manio-bras de la RCP obstétrica básica no intrumentalizada,

que la diferencian de la RCP convencional, a la vez que

se diseña un modelo secuencial que explica que técnicas

a aplicar son las más apropiadas y eficaces para salvar

ambas vidas (madre y feto), así como aquellas

manio-bras que deben evitarse (contraindicadas) en dicha

ac-tuación.

MÉTODOS

Se constituye un grupo de investigación formado por

personal de Enfermería y Medicina de las Unidades de

Ur-gencias, Cuidados Intensivos y Obstetricia-Ginecología del

Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos de Ferrol.

El estudio se plantea de tipo analítico y descriptivo,

realiza-do en dicho Complejo Hospitalario durante el primer

semes-tre de 2001. Se opta por la técnica cualitativa del consenso

para determinar qué líneas son las más representativas de

llevar a cabo en función de los objetivos planteados

inicial-mente.

Para establecer el estado actual de conocimientos sobre

PCR, SVB y RCP específica para mujeres embarazadas, se

realiza una revisión bibliométrica sistemática por las

principa-les bases de datos biomédicas que ofrece Internet: MEDLINE

(PubMed), CUIDEN, IME, LILACS-BIREME, INFOMED,

AIM y BIOETHICSLINE. Las palabras clave y términos de

búsqueda (MeSH Terms/Subjec Terms) fueron:

pregnant,

pregnancy, CPR, special resuscitation situations, emergency

medical services, heart arrest, obstetrics, cardiovascular

dise-ase, critical care, cardiopulmonary arrest, cesarean,

acci-dents, cardiopulmonary resuscitation, female, complications,

shock, life support care, woman, practice guidelines, and first

aid

. Tanto para la búsqueda, como para la combinación

apro-piada de los términos, hemos estado asistidos por el personal

experto del Servicio de Biblioteca de nuestro hospital.

Inde-pendientemente, también se realizaron búsquedas de

informa-ción en las páginas web de revistas on-line y sociedades

mé-dicas de urgencias/emergencias, obstetricia-ginecología,

pediatría, de anestesiología, y otras afines al tema de

investi-gación.

La selección final de artículos y protocolos se realiza

mediante una validación de contenidos, tomando como base

de evidencia científica las últimas recomendaciones

interna-cionales sobre resucitación en gestantes, editadas por el

IL-COR

(International Liasion Committe on Resuscitation)

29,30

,

las elaboradas por el Consejo Español de RCP (Plan

Na-cional de Resucitación Cardiopulmonar), la Sociedad

Espa-ñola de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

(SEMICYUC),

31

y la Sociedad Española de Cardiología

(3)

RESULTADOS

Consideraciones previas a la realización de

una RCP obstétrica

1- Las características y/o factores que hace posible que la

RCP obstétrica sea efectiva, están directamente relacionados con

los cambios fisiológicos normales que ocurren durante el

emba-razo

33-38

. Los más importantes aparecen a partir del 2º trimestre y

corresponden a aumento del gasto cardiaco, aumento de

volu-men sanguíneo y frecuencia cardiaca, disminuyen las

resisten-cias vasculares sistémicas (hipotensión), se reducen hematocrito

y hemoglobina (hemodilución), aumenta el consumo de O

2

y

disminuye la TA (aunque suele normalizarse en el tercer

trimes-tre). También debemos tener en cuenta que el organismo

mater-no mater-no considera órgamater-no vital el útero, por lo que en un estado de

hipovolemia (pre-paro cardíaco) puede haber una

autotransfu-sión de hasta 1500 ml a expensas del feto, que retrasará la

apari-ción de síntomas de hipovolemia en la madre, pero que va

supo-ner sufrimiento fetal (hipoperfusión grave, aunque la madre

mantenga situación estable); si a ello sumamos que con técnicas

de RCP apenas conseguimos un 30% del gasto cardíaco, la

re-perfusión utero-placentaria estará muy disminuida

39-41

.

2- Cuando una mujer embarazada sufre una parada

car-diorrespiratoria, el reanimador debe tener en cuenta que tiene

más de una víctima para resucitar; además, la fisiología del

embarazo afecta a los esfuerzos de la resucitación. Los

cam-bios respiratorios normales durante el embarazo pueden

pro-vocar en la gestante desequilibrios ácido-base como la

alcalo-sis respiratoria. En el caso de hipercapnia maternal, como

durante el estado de hipoventilación que acontece en la parada

cardiopulmonar, el feto puede desarrollar una acidosis por

dis-minución del flujo sanguíneo útero-placentario por lo que el

desplazamiento manual del útero hacia la izquierda es

impres-cindible para mejorar la perfusión

25,42-44

.

3- Cuando el útero se agranda, hay desplazamiento

mecá-nico ascendente del diafragma, afectando a las funciones

res-piratorias y gástricas. El corazón modifica su posición hacia

arriba, adelante y a la izquierda. El esfínter esofágico se relaja

y el vaciado gástrico se retarda, existiendo la posibilidad de

riesgo por reflujo y aspiración de contenido gástrico durante

la reanimación al realizar el masaje cardíaco

45-47

.

4- Otra particularidad importante a la hora de realizar la

RCP obstétrica es determinar la edad gestacional, ya que ésta

afecta a la viabilidad fetal (salvar al feto, a la madre o a

am-bos)

48-51

. El índice de viabilidad varía de unos autores a otros

desde la 24 a la 28 semana de gestación, por lo que antes de las

24 semanas, el objetivo del equipo reanimador será salvar a la

madre

14,32,52,53

. El método orientativo más utilizado para

determi-nar la edad gestacional es la conocida como "1ª maniobra de

Leopold": determinar la altura del fondo uterino con el borde

cubital de ambas manos (figura 1). Si el fondo uterino está a

dos traveses de dedo por encima de la cicatriz umbilical o a

mi-tad de distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides, el feto

tiene una edad gestacional entre 24 y 28 semanas.

54,55

Secuencia de RCP Básica en

embarazadas

4,14, 24-32, 52,53,56-60

Como ante cualquier caso de RCP, el primer paso consiste

en comprobar si se produjo o no PCR, determinando la

consciencia y la presencia o no de respiración y latido

cardía-co. Si se confirma PCR se debe iniciar lo antes posible la

re-sucitación básica, cuyo propósito es mantener la irrigación en

los tejidos hasta que se pueda instaurar terapia definitiva. La

representación gráfica de las distintas fases se pueden ver en

la secuencia de la figura 2. Existen solo algunas diferencias en

relación a las técnicas de RCP, que se practican en la víctima

no embarazada. Dichas diferencias, sin embargo, son de

enor-me importancia, una vez que estas han sido debatidas en la

li-teratura biomédica y aceptadas por organismos internacionales

como recomendaciones útiles y que marcan la diferencia entre

la vida y la muerte de estas pacientes. Tales diferencias se

re-sumen:

I. Posición: Colocar a la embarazada en decúbito supino

sobre una superficie plana y dura; proceder a desplazar el

úte-ro hacia la izquierda:

I.a) Posición decúbito supino con inclinación lateral hacia

la izquierda. Para ello, colocaremos una cuña bajo el flanco y

cadera derecha, aproximadamente unos 15º-30º (figura 3).

También pueden hacer de cuña los muslos de un segundo

rea-nimador o incluso improvisar algún otro objeto. Existe para

estos casos un dispositivo específico denominado

“Cuña de

reanimación de Cardiff”

con la que según bibliografía se

con-sigue hasta un 80% de perfusión, con una inclinación de 27º

(figura 4)

14,38,61-63

.

Figura 1. Método manual para determinar la edad gestacional.

(4)

POSIBLE PARADA SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA.

COMPROBAR VENTILACIÓN Y PULSO GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA

VENTILAR A UN RITMO DE 15 VECES POR MINUTO SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA.

COMPROBAR VENTILACIÓN Y PULSO GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA

VENTILAR A UN RITMO DE 15 VECES POR MINUTO

Figura 2. Soporte vital básico específico para una embarazada.

POSIBLE PARADA

VENTILAR A UN RITMO DE 12-15 VECES POR MINUTO SI RIESGO LESIÓN CERVICAL: TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

GRITAR PIDIENDO AYUDA. COLOCAR A LA EMBARAZADA EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON INCLINACIÓN LATERAL IZQUIERDA. SI RIESGO LESIÓN VERTEBRAL SÓLO DESPLAZAR CON LAS MANOS EL ÚTERO HACIA LA IZQUIERDA

NO RESPONDE A ESTÍMULOS. (INCONSCIENTE)

(5)

I.b) Si existe sospecha de lesión vertebral, desplazar

ma-nualmente el útero hacia la izquierda, empujando el abdomen

con las manos.

II. Vía Aérea: Proceder a asegurar vía respiratoria. Abrir

la vía aérea (inclinando cabeza y elevando barbilla). Limpieza

de la cavidad bucal con el 5º dedo de nuestra mano libre, en

forma de gancho. En el caso de obstrucción aérea, tendremos

en cuenta que no está indicada la maniobra de Heimlich, por

lo que haremos 6 compresiones torácicas en la zona media del

esternón, separadas unos 2 segundos entre sí, consiguiendo así

desobstruir la vía aérea, al aumentar la presión intratorácica

mediante presión esternal.

III. Ventilaciones: Administrar inicialmente dos

insufla-ciones de aire. El útero grávido, aumento de peso y volumen

mamario, incrementan el esfuerzo para una ventilación

ade-cuada, especialmente en supino. Debemos extremar cuidados

ya que la gestante tiene mayor riesgo de reflujo

gastroesofági-co y por tanto de brongastroesofági-coaspiración.

IV. Compresiones. Iniciar masaje cardíaco en el tórax,

de-primiendo ése de 3 a 5 cm, a razón de 80 veces por minuto. Se

realizarán series de 15 compresiones torácicas y 2

respiracio-nes tanto para uno como para dos reanimadores; según

reco-mendaciones del ILCOR. Valorar si se detecta pulso cada 4

ci-clos. Podemos encontrarnos con un tórax menos compresible

por desplazamiento de contenido abdominal por el útero

grávi-do así como por el aumento de peso y volumen mamarios.

DISCUSIÓN

Se desconoce actualmente la incidencia real de PCR

du-rante el embarazo. Se estima que la mortalidad materna por

paro cardíaco está por debajo de 1/30.000 gestantes, en

térmi-nos generales

29,30

. La tasa de supervivencia materno-fetal y el

pronóstico tras la reanimación está en función del éxito del

es-fuerzo inicial de la RCP, la determinación de la edad

gestacio-nal, la expulsión rápida del feto (< 10 minutos, si la RCP no

tiene éxito) y la causa que provocó la PCR. Sin embargo,

aun-que la PCR durante el embarazo es poco frecuente, la sola

po-sibilidad de que ocurra implica en el personal de urgencias y/o

emergencias la necesidad de adquirir conocimientos sobre

fi-siología materno fetal y las habilidades precisas para afrontar

esta emergencia vital por partida doble (madre y feto)

64,65

. Sin

embargo, es uno de los aspectos de la reanimación

cardiopul-monar en situaciones especiales más ignorado, por lo que

ape-nas hay personal de emergencias entrenado en obstetricia

14, 66-68

.

La intervención eficaz en el caso de una PCR en una

emba-razada pasa por realizar unas adecuadas maniobras de RCP

obs-tétrica, que, como vimos, tiene la misma secuencia de actuación

que una RCP básica convencional, pero en esta ocasión hay que

tener en cuenta que tratamos a dos pacientes (madre y feto), con

sus respectivos condicionantes. La supervivencia fetal irá

supe-ditada a la materna

69,70

, por lo que nos podemos encontrar con

dos situaciones; RCP antes de la viabilidad fetal y RCP después

Embarazada en posición decúbito supino con desplazamiento manual del útero hacia la izquierda

Embarazada en posición decúbito lateral izquierdo entre 15°-30° con ayuda de un cojín

Figura 3. Posición de la embarazada en la RCP obstétrica.

angulación de 27…

Superficie de 1 metro

(6)

de la viabilidad fetal. En ambos casos la posición correcta de la

embarazada ante una RCP va diferir considerablemente de la

RCP normal de adultos por lo que adquiere vital importancia

que las técnicas de RCP en embarazadas sean dadas a conocer

entre los diferentes colectivos sanitarios intra-extrahospitalarios,

especialmente los de urgencias y emergencias.

44,59,71-80

Finalmente, constatamos una evidente inexistencia de

pro-tocolos específicos en los centros de urgencias hospitalarios y

extrahospitalarios de nuestra área sanitaria de influencia,

81

en

relación con la RCP en la gestante y, por otro lado, la

diversi-dad y dinámica cambiante de los criterios RCP a seguir, que

hacen que estemos en permanente actualización.

82-92

Por tanto,

concluimos sugiriendo la edición y divulgación de protocolos

estandarizados y la realización de cursos específicos, como un

primer paso para conseguir que se incluya el apartado de la

RCP obstétrica, junto con la RCP de adultos y la RCP

pediá-trica, en la formación convencional tanto de los profesionales

sanitarios como de la población en general.

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Figura 1. Método manual para determinar la edad gestacional. Altura uterina mínima para laviabilidad fetalante una PCRen la gestante

Figura 1.

Método manual para determinar la edad gestacional. Altura uterina mínima para laviabilidad fetalante una PCRen la gestante p.3
Figura 2. Soporte vital básico específico para una embarazada.

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Soporte vital básico específico para una embarazada. p.4
Figura 3. Posición de la embarazada en la RCP obstétrica.

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Posición de la embarazada en la RCP obstétrica. p.5
Figura 4. Cuña de Resucitación de Cardiff. (Modelo patentado por el St. David´s Hospital, 1988)

Figura 4.

Cuña de Resucitación de Cardiff. (Modelo patentado por el St. David´s Hospital, 1988) p.5

Referencias

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