I NSTI TUTO DE SERVI CI OS DE SALUD PÚBLI CA DEL ESTADO DE BAJ A CALI FORNI A

UNI VERSI DAD AUTÓNOMA DE BAJA CALI FORNI A

FACULTAD DE MEDI CI NA MEXI CALI

I NSTI TUTO DE SERVI CI OS DE SALUD PÚBLI CA DEL

ESTADO DE BAJ A CALI FORNI A

DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E I NVESTI GACI ÓN

TÍ TULO:

Morfi na- Fent anil a dosi s baj as por ví a subaracnoi dea coadmi ni strada con ropi vacaí na para anal gesi a obstétri ca.

TRABAJ O PARA OBTENER EL DI PLOMA DE ESPECI ALI DAD EN ANESTESI OLOGÍ A

PRESENTA:

DR. SEBASTI AN OMAR JAUREGUI VI NI EGRA

ASESOR DE TESI S: DRA. YADI RA AMEZCUA DE LA MORA

MEXI CALI B. C., FEBRERO DEL 2008

HOJA DE FI RMAS

_____________________________________

DR. CALEB CI ENFUEGOS RASCÓN

DI RECT OR DEL HOSPI TAL GENERAL DE MEXI CALI

__________________________________

DR. J OSÉ MAYAGOI TI A WI TRÓN JEFE DEL DEPT O. DE ENSEÑANZA

__________________________________

DR. ALEJ ANDRO BALLESTEROS SALAZAR

JEFE DE QUI ROFANOS DEL HOSPI TAL GENERAL MEXI CALI

___________________________________

DR EDUARDO VÉRTI Z CORDERO

PROFESOR DE CURSO DEL SERVI CO DE ANESTESI OL OGI A

___________________________________

DRA YADI RA AMEZCUA DE LA MORA ASESOR DE TESI S

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DR. SEBASTI AN OMAR JAUREGUI VI NI EGRA RESI DENTE DEL TERCER GRADO

Índi ce

Agr adeci mient os 5

Introducci ón 6

Mar co t eóri co 8

Pl ant ea mi ent o del pr obl ema 24

Justifi caci ón 24

Hi pót esi s 26

Obj eti vos 27

Mat eri al y mét odos 28

Di seño 28

Lugar y ti e mpo de reali zaci ón 28

Pobl aci ón de est udi o y muestra 28

Crit eri os de i ncl usi ón 29

Crit eri os de excl usi ón 29

Crit eri os de eli mi naci ón 29

Vari abl es 30

Oper aci onali zaci ón de vari abl es 31

Pr ocedi mient o y descri pci ón de l a t écni ca 34

Ta maño de muestra y al eat ori zaci ón 36

Res ult ados 37

Di scusi ón 39

Concl usi ones 42

Gr áfi cas 43

Bi bli ografí a 47

Anexos 50

Agradeci mient os

Gr aci as a Di os Por permi tir me ll egar hast a est e mo ment o t an i mport ante de mi vi da y l ograr otra met a más en mi carrera.

Gr aci as a mi s padres Mart ha El vi a y Sebastián Por s u cari ño, co mpr ensi ón y apoyo si n condi ci ones ni medi da. Gr aci as por gui ar me sobr e el ca mi no de l a educaci ón.

Gr aci as a mi a mor Laura Al ej andra Por t u apoyo, co mpr esi ón y a mor que me per mit e sentir l ograr l o que me proponga. Gr aci as por ser part e de mi vi da; eres l o mej or que me ha pasado.

Gr aci as a mi s hi j os Edgar Al ej andro y Mo nt serrat por haber s oport ado mi desapari ci ón en presencia.

Gr aci as a mi s her manos Mart ha Kari na y Edgar Por s us co ment ari os, suger enci as y opi ni ones. Ade más de ser buenos a mi gos son l a mej or co mpañí a.

Gr aci as a mi s co mpañeras Lydi a Edi t h y Betzabé por hacer que cada pedazo de tie mpo f uera a meno. No voy a ol vi dar sus consejos, enseñanzas y ayuda dur ant e el l apso de mi resi denci a.

Gr aci as a mi asesora Dra. Amezcua Por per mitir me ser part e del gr upo de t rabaj o. Tus consej os, paci enci a y opi ni ones sirvi er on para que me si ent a satisfecho en mi parti ci paci ón dentr o del pr oyect o de i nvesti gaci ón.

Gr aci as a cada uno de l os maestros Que parti ci par on en mi desarr oll o pr ofesi onal dur ant e mi carrera, si n su ayuda y conoci mient os no est arí a en donde me encuentr o ahora.

Gr aci as a t odos mis compañeros y a mi gos en l a resi denci a Que est uvi er on con mi go y co mparti mos t ant as avent ur as, experi enci as, desveladas. Gr aci as a cada uno por hacer que mi est anci a en ell a fuera mucho más a mena.

Y a t odas aquell as personas que de una u ot ra for ma, col aborar on o partici par on en l a reali zaci ón de est a i nvesti gaci ón, hago ext ensi vo mi más si ncer o agradecimi ent o.

I. Introducci ón

La ad mi ni straci ón de anal gesi a obst étri ca, constit uye al i ni ci o de este nuevo mi l eni o un r et o para el anest esi ól ogo, pues a pesar del avance en el conoci mi ent o de est a área, aún no pode mos ofrecer a nuestras paci ent es un pr ocedi mient o que pueda ser califi cado co mo i deal y que r eúna l os si gui entes obj eti vos: Pr opor ci onar un cont r ol adecuado y s ufi ci ent e del dol or pr oduci do por el trabaj o de part o, que no pr oduzca efect os col at eral es i ndeseabl es en l a madr e o el product o; que no alt ere l a di ná mi ca de l a acti vi dad ut eri na; y que no di s mi nuya el fl uj o ut erino.

Vari os son l os f act ores que i nfl uyen para que no t enga mos di sponi bl e una t écni ca i deal de anal gesi a obst étri ca en nuestros dí as, siendo l os más i mport ant es: l os ca mbi os fisi ol ógi cos pr opi os del embar azo que ocasi onan una r espuest a diferent e a l os f ár macos y técni cas de anest esi a, en co mpar aci ón con l a muj er no e mbar azada; y l a car enci a de me di ca ment os que no crucen l a ll a mada barrera placent ari a, t ant o t écni cas que no af ect en negati va ment e a l a madre, al fet o y a l a di ná mi ca del trabaj o de part o.

Anali zando l os párraf os ant eri ores, l a concl usi ón más f ácil a l a que podrí a mos llegar, serí a: no pr opor cionar a l as e mbar azadas, anal gesi a obst étri ca. Si n e mbar go, est a fil osofí a no puede ser acept ada, ya que el dol or del trabaj o de part o no cont r ol ado pr oduce una seri e de alteraci ones en l a ho me ost asi a mat er na que r epercut en en el bi enest ar del bi no mi o ma dr e-fet o, si endo l as más r el evant es: hi per ventil aci ón con hi pocar bi a mat er na ( que di s mi nuye el fl uj o ut eri no), au ment o en el consumo de oxí geno y del gast o car di aco de l a e mbar azada, el evaci ón de l as concentraci ones pl as máti cas de

i ncre ment o de l os ni vel es de r eni na ( esti mul ando l a pr oducci ón de angi otensi na I y II), co mo t a mbi én una mayor i nci denci a de aci dosi s mat er na y f et al de di st ocias obst étri cas y trabaj o de part o pr ol ongado. Por t odo l o ant eri or menci onado, no hay duda que debe ad mi ni strarse un pr ocedi mi ent o de anal gesi a, si n excepci ón al guna, a t odas l as e mbar azadas para el cont rol de su dol or obst étri co.

Se ha i ncursi onado en di ferent es t écni cas para contr ol arl o, desde anal gesi a i ntravenosa o i nhal ada, hast a anal gesi a r egi onal de l a cual exi st en di ferent es t écni cas para apli carl a co mo l o es el bl oqueo peri dural, el bl oqueo s ubar acnoi deo y el bl oqueo mi xt o el cual es uno de l os mas utili zados act ualme nt e debi do a que s e al i vi a el dol or en for ma r ápi da y se puede conti nuar con l a anal gesia por ví a peri dural al pasar el ef ect o de la pri mer a¹.

Los moti vos por l os que act ual ment e se utili za con mayor frecuenci a l a anal gesi a regi onal es debi do a que se obser van menos efect os secundari os con l os anest ési cos l ocal es y con opi odes ut ilizados por est a ví a que con l os medi ca ment os i ntravenos os o i nhal ados; si n e mbar go est o no exent a a l os mi s mos de ef ect os i ndeseabl es, moti vo por el cual se conti nua i nvestigando l as pr opi edades de l os nuevos anest ési cos l ocal es y co mpar ándol os con l os que se cuent an act ual ment e, de t al f or ma que se cuent e con me di ca ment os que ofrezcan l os efect os t erapéuti cos esperados con me nos ef ect os secundari os, por l o que se consi dera i mport ant e det er mi nar el efect o pr oduci do t ant o en l a ma dr e co mo en el f eto el utili zar opi oi des en anal gesi a espi nal a dosi s baj as co mbi nándol os con r opi vacaí na, un agent e anestési co t eóri ca ment e con me nos ef ect os t óxi cos.

II. Marco Teóri co

August o Bi er en 1898 reali zó un r eport e con la ad mi ni straci ón de anest esi a espi nal para cir ugí a, sugiri endo que est a t écnica podí a ser apli cabl e en el ár ea de obst etri ci a⁸. Dos años mas t ar de, en j uli o de 1900, el obst etra sui zo Oscar Kr ei s, f ue el pri mer o en r econocer l as vent aj as de l a anal gesi a r egi onal en obst etrici a, al apli car cocaí na a ni vel subaracnoi deo par a ali vi ar el dol or obst étri co en sei s paci ent es con dil at aci ón cer vi cal co mplet a. Aunque el est ado neonat al no se menci ona, Kr ei s descri be que l as part uri ent as pr esent aban mej or est ado de al ert a co mpar ado con muj er es que reci bí an otras t écni cas anal gési cas. Co mo ef ect os col at eral es si gnifi cati vos en aquell os casos se i ncl uí an l a alt a i nci denci a de cefal ea post punci ón y vó mit o, que ocurrí a en el 50 % de l as paci ent es^{3, 4}.

En 1923, aparecen l os pri mer os r eport es de anest esi a espi nal co mbi nada, en paci ent es quir úr gi cos. La base del bl oqueo r egi onal para anal gesi a obst étrica f ue f undada en pri nci pi os neur oanat ómi cos cuando Cl el and en 1933, descri bi ó l a i ner vaci ón sensiti va ut eri na³. El uso s ubsecuent e de l a anest esi a espi nal por personal si n experi enci a y l a percepci ón de que el monit oreo no er a necesario, conduj o a una alt a i nci denci a de co mpli caci ones y a desacredit ar est a t écni ca.

En 1946, Weaver y col abor adores r eport ar on 1547 casos de anest esi a espinal par a part o vagi nal en el hospi tal Mount Ha milt on de 1935 -- 1944. Est os aut ores co ment ar on

La seguri dad mat er na y f et al se i ncre ment o con l a mej or co mpr ensi ón t ant o de l os ca mbi os fi si ol ógi cos durant e el e mbar azo co mo de l os ef ect os secundari os de l os bl oqueos neur oaxi al es central es... En 1951 Whi t acre i ntroduce el uso de aguj as espi nal es con punt a de l ápi z.

En 1953 l a anest esi ól oga Vi r gi ni a Apgar i ntroduj o una escal a par a eval uaci ón de neonat os, basada en vari abl es fi si ol ógi cas, creando así una herra mi ent a si mpl e par a det ect ar l os efect os anestési cos en el neonat o³.

El descubri mient o de l os r ecept ores de opi odes a ni vel espi nal en l os años set ent a, di o pi e a l a utili zaci ón más a mpli a de opi odes ad mi ni strados de f or ma tant o epi dur al co mo s ubaracnoi dea, y l a co mbi naci ón de opi odes con anest ési cos l ocal es dil ui dos par a pr oveer ali vi o del dol or se convi ert e en una practica est andari zada^{4, 6}.

Ut ili zando est as sol uciones dil ui das Chest nut y post eri or ment e Ver o mme n de mostrar on que l a anal gesi a epi dural no necesari a ment e i ncre ment a l a i nci denci a de part o i nstru ment ado³.

El paso si gui ent e en l a evol uci ón de l a anal gesia obst étri ca subaracnoi dea, f ue hast a l a i ntroducci ón de opi odes subaracnoi deos a pri nci pi os de l os ochent as. Scout descri be el uso de morfina i ntrat ecal para anal gesi a obst étri ca, per o l a alta i nci denci a de efect os col at eral es li mita s u us o. Post eri or ment e Colli ns descri be el uso de t écni ca co mbi nada espi nal-epi dur al con bupi vacaí na y f ent anil subaracnoi deo^{7, 8}, est a co mbi naci ón no s ol o proveí a anal gesi a efecti va, si no que t a mbi én per mití a l a de a mbul aci ón mat er na en aquell as que no present aban bl oqueo mot or^{4, 9}.

Las aguj as espi nal es se evit ar on dur ant e mucho tie mpo debi do al ri esgo el evado de cefal ea post punci ón. Con l a i ntroducci ón de aguj as atrau máti cas con punt a de l ápi z por Whi t acre en 1951 y el uso de aguj as cada vez de menor cali bre ( 25, 26, 27), se ha renovado el i nt erés por ad mi ni straci ón de medi ca ment os subaracnoi deos para anal gesi a obst étri ca, en nuestro est udi o utili zare mos aguj as espi nal es no. 25 debi do a que no cont a mos con no. 27, si n e mbar go exi st en i nf or mes que s ugi eren que el riesgo de cef al ea post punci ón en part uri ent as, si se utili zan opi odes s ubaracnoi deos o epi dur al es co mo part e de l a t écni ca es míni mo o i nexi st ent e¹⁰.

Las razones de est o podrían ser:

1. La t écni ca per mit e el uso de aguj as raquí deas de di á metr o fi no.

2. La aguj a de Touhy en el espaci o peri dural sirve co mo i ntr oduct or y permi t e l a punci ón meti cul osa de l a dur a madr e. Así, pueden evit arse múlti pl es i nt ent os par a i dentifi car el espaci o subaracnoi deo.

3. El ri esgo de f uga de li qui do cefal orraquí deo a t ravés de l a dur a madr e se r educe debi do a l a mayor pr esi ón en el espaci o epi dural que r esult a de l a ad mi ni straci ón de anest ési co l ocal epi dural y opi odes.

4. Con est a t écni ca espi nal-epi dural co mbi nada, l a aguj a espi nal se fl exi ona un poco conf or me sal e de l a aguj a de Touhy, l o que per mit e entrar en ángul o a l a dur a madr e. Es menos probabl e que l os aguj er os dúr al es y s ubaracnoi deos queden sobr epuest os, l o que reduce el ri esgo de fuga de líqui do cefal orraquí deo.

5. Los opi odes epi dural es o i ntrat ecal es pueden t ener efect o pr ofil ácti co cont ra l a

Norri s y col abor adores co mpar ar on el bl oqueo epi dural con el espi nal-epi dur al co mbi nado par a anal gesia obst étri ca y concl uyeron que l a i nducci ón de anal gesi a espi nal-epi dural co mbi nada, no au ment a el riesgo de cefal ea post punci ón en co mpar aci ón con l a analgesi a epi dural^{9, 11}.

La anal gesi a epi dur al ha si do a mpli a ment e utili zada para pr oveer ali vi o del dol or dur ant e el trabaj o de part o, y ha si do el estándar en el cual se co mparan ot r os mét odos de anal gesi a obst étri ca. Reci ent e ment e, l a t écni ca espi nal -epi dur al co mbi nada ha t o mado mayor popul ari dad, para anal gesi a obst étri ca. Est a t écni ca ha si do r evi sada de f or ma ext ensa por Norris y col abor adores, de mostrando un perfil de seguri dad si mil ar en l as dos t écni cas. Los efect os secundari os i ncl uyen pr urit o ( >80 %), cefal ea post punci ón ( 0. 4- 4 %), hi pot ensi ón ( 20 %), nausea, vo mit o y br adi car di a f et al ( 5 %) ^{1 4, 25}. La i nci denci a de prurit o, náusea y vó mit o s on mas frecuent es que con l a t écni ca epi dural¹⁴.

El pr urit o es el ef ect o secundari o más frecuent e con l a ad mi ni straci ón i ntrat ecal de opi odes y con frecuenci a r equi ere trat a mi ent o. El pr urit o asoci ado con opi odes s ubaracnoi deos result a de l a acti vaci ón de r ecept ores mu, l ocali zados t ant o a ni vel supr aespi nal co mo en l as ast as dorsal es de l a médul a espi nal. Exi sten ef ect os excit at ori os por esti mul aci ón de r ecept ores mu, l ocali zados en l a s ust ancia gel ati nosa de l a médul a espi nal, que se cree est án i nvol ucrados en el pr urit o tr uncal vi st o post eri or a l a ad mi ni straci ón de opi odes subaracnoi deos.

El mecani s mo por el cual l a co mbi naci ón de anest ési cos l ocal es con opi odes, puede r esult ar en una me nor i nci denci a de prurit o post eri or a l a admi ni straci ón subaracnoi dea, es debi do a bl oqueo neur onal o a una modul aci ón di rect a de l os recept ores opi odes. Al bl oquear l a trans misi ón neur onal a ni vel de l os tract os ant er o- lat eral es de l a medul a espi nal, l os anest ési cos l ocal es pueden pr evenir alt eraci ones en la acti vi dad neur onal a nivel medul ar.

La depr esi ón r espiratori a es otr o efect o col at eral l at ent e, que a di ferenci a de l a morfi na, cuando se pr esent a asoci ada a l a admi ni straci ón espi nal de suf ent anil y fent anil ocurre de manera r ápi da, en l os 20 mi nut os post eri ores a l a ad mi ni straci ón.

Se esti ma que ocurre con una i nci denci a apr oxi ma da de 0. 01 % a 0. 1 %^{1 2}. Todas l as paci ent es t uvi er on moni t oreo conti nuo para depr esi ón r espirat ori a, el cual es el est ándar del hospit al para paci ent es que reci ben morfi na i ntrat ecal.

La moder ni zaci ón de técni cas anest ési cas r egi onal es, no s ol a ment e ha reduci do l a i nci denci a de ef ect os col at eral es, si no que ha l l evado a una ma yor acept aci ón de l a anal gesia neur oaxi al en obst etri cia. La bús queda por l a combi naci ón far macol ógi ca y l a t écni ca anest ési ca perfect a para anal gesi a obst étri ca conti nua, de ahí l a r eali zaci ón del present e est udi o. El dol or se defi ne co mo una desagr adabl e experi enci a sensori al y emoci onal que va li gada a una l esi ón act ual o pot enci al de l os teji dos. El daño tisul ar pr oduce l a esti mul aci ón de t er mi naci ones ner vi osas (noci cept ores), que t rans mit en l a i nf or maci ón al cerebr o a t ravés de un co mpl ej o

sist e ma ner vi oso. Pode mos di sti nguir dos ti pos de noci cept ores: l os mecanoci cept ores y l os noci cept ores poli modal es.

Los pri mer os se l ocali zan en l a pi el, y se acti van por estí mul os mecáni cos i nt ensos o por apli caci ón de cal or. Tr ans mit en la i nf or maci ón dol or osa de f or ma rápi da, a través de pequeñas fi bras mieli ni zadas (fi bras delt a A).

Los noci cept ores poli modal es, se encuentran a mpli a ment e di stri bui dos por t odos l os t eji dos, respondi endo ant e l a l esi ón tisul ar, ya sea mecáni ca, t ér mi ca, quí mi ca o a l os medi adores f or mados dur ant e esta l esi ón. Tr ans mit en l a i nf or maci ón más l ent a ment e, a t ravés de fi bras si n mi eli na, fi bras ti po C. Son r esponsabl es del lla mado segundo dol or, dol or l ent o, pr ol ongado, ma nt eni do, pobr e ment e l ocali zado y con gr an co mponent e afecti vo. No ti enen u mbr al de esti mul aci ón, r espondi endo a diferent es i nt ensi dades de dol or y ade más pueden pr esent ar f atigabili dad y adapt aci ón, l o que explicarí a l a gr an vari abili dad i nt er personal en l a percepci ón del dol or ^{15, 16}.

El estí mul o noci cepti vo se t rans mit e al asta dorsal de l a médul a, donde se encuentran l os cuer pos neur onal es de l as fi bras menci onadas, l a mayoría de est as ter mi nan en l a s ust ancia gri s medul ar, estratificándose en di ferent es l á mi nas de Rexed. Las fi bras delt a A, pr edo mi nan en l a l a mi na I, y l as C se sit úan i nferi or ment e, pri nci pal ment e en l a l á mi na gel ati nosa. La mayoría de l as fi bras menci onadas r eali zan si napsi s entre ell as, direct a ment e o a t ravés de neur onas modul adoras sit uadas en capas más pr of undas ( predo mi nado en l a l a mi na V). Al gunos i mpul sos noci cepti vos pasan a l as neur onas del ast a ant eri or o ant er o-l at eral, donde esti mul an mot oneur onas

y neur onas si nápti cas pregangli onares. En el asta post eri or de l a médul a es pi nal se pr ocesa l a pri mer a señal dol or osa, que t a mbi én puede ser i nhi bi da por conexi ones i nt er neur onal es i nhi bit orias o por ví as descendent es anal gési cas, que li beran pépti dos opi oi des endógenos con acti vi dad anal gési ca. Por t ant o, el dol or es el result ado de una sensaci ón s o máti ca periféri ca, modul ada en el ast a post eri or por mecani s mos de contr ol i nhi bit ori o o a mplifi cadores l ocal es o generador es a di st anci a en el t r onco encefáli co, en el sist e ma lí mbi co en l a cort eza.

El estí mul o l esi vo puede acti var direct a ment e al noci cept or, o hacerl o a través de l a li beraci ón l ocal de medi adores. La modul aci ón quí mi ca del i mpul so noci cepti vo es co mpl ej a, quedando por defi nir el papel de muchos neur otrans mi sor es i nvol ucrados en l a pr oducci ón -- i nhi bi ci ón de dolor.

Los medi adores quí micos se di vi den en tres gr upos:

1. Sust anci as al gési cas periféri cas: Pr oceden de l os t eji dos l esi onados, cél ul as i nfl a mat ori as y t a mbi én de l as pr opi as neur onas noci cepti vas. Acti va o est abili zan a l os noci cept ores. Est án i nvol ucradas l a acetilcoli na, hi st a mi na, ser ot oni na, br adi qui ni na, pr ost agl andi na, adenosi na o i ones como el hi dr ógeno y pot asio.

2. Ne ur opépti dos: Unos, i mpli cados en l a pr oducci ón y modul aci ón del dol or co mo la sust anci a P, angi ot ensina II, col eci st oqui ni na y pépti do i nt esti nal vasoacti vo, y otr os con un papel pri ncipal ment e anal gési co, como l as endorfi nas, so mat ost ati na y pépti do generador de cal cit oni na.

3. Mo noa mi nas: I ncl uyen a mi noáci dos co mo l a gli ci na, gl ut a mat o, aspart at o y deri vados de l a tirosi na y ser ot oni na, que acti van l a trans misi ón si mpáti ca y sensi bili zan l os noci cept or es.

Dent r o de l os neurotrans misores dest acan l os pépti dos opi odes endógenos, descrit os en 1975, y l os ll a mados así por su capaci dad de i nt eracci onar con l os recept ores opi áceos, descubi ert os con ant eri oridad. Se han descrit o t res gr upos di sti nt os de neur otrans misores, que co mpart en una secuenci a co mún de ami noáci dos.

Pr oceden de l os pr ecursor es i nacti vos que se al macenan en l os cuer pos neur onal es y transport an al axón t er minal, donde se li beran^{5, 17}.

Las encefali nas ti enen el mayor peso mol ecul ar, y derivan de l a pr oencefali na A. Se han descrit o dos ti pos: l a met aencefali na y l a l euencefali na.

Esti mul an pr eferent e mente a l os r ecept ores delt a y se l ocali zan pri nci palme nt e en el ast a dorsal, en l a a mí gdala cerebral y l os núcl eos páli do y estri ado, t eni endo est os un papel i mport ant e en l a percepci ón del dol or.

Las di norfi nas deri van de l a pr oencefali na B o prodi norfi na. Ta mbi én se han descrit o dos s ubti pos: di norfi na y alfaneoendorfi na. Esti mul an l os r ecept or es Ka ppa y se encuentran en alt as concentraci ones en hi pot ál a mo, l a sust anci a gri s peri acueduct al, l a sust anci a r eti cul ar mesencefálica y el ast a post eri or me dul ar, ti enen un papel i mport ant e en l o noci cepci ón espi nal.

Las bet a endorfi nas deri van de l a pr opi omel anocorti na, esti mul an const ant e ment e a l os r ecept ores mu y se l ocalizan s obr e t odo en l a hi pófi si s, l a

sust anci a gri s peri acueduct al y el l ocus cer úl eos, pr obabl e ment e no j ueguen un papel en l a percepci ón del dol or, per o sí en l a modul aci ón.

La i nt eracci ón entre l os neur otrans misores propi os de l os aferent es pri mari os y l os opi odes endógenos es de vital i mport anci a para l a génesi s y trans misi ón de l a i nf or maci ón noci cepti va. Su mani pul aci ón sea o no f armacol ógi ca es l a cl ave para el trat a mient o del dol or.

El t rabaj o de part o es un model o bi en de mostrado de dol or agudo. Las raí ces ut eri nas aferent es s on de T11- T12. El dol or del trabaj o de part o abar ca l os seg ment os medul ares de T10 a L1 o L3 y S2, S3, S4 que i ner van el cuell o ut eri no, vagi na y peri neo. Dur ant e el trabaj o de part o, se perci be el dol or en l os der mat o mas con i ner vaci ón por segme nt os de l a medul a espi nal que r eci ben l os estí mul os del út er o, cuell o ut eri no, pel vi s y peri neo. En ausencia de i nt er venci ón t erapéuti ca, est os estí mul os dol or osos causan sensi bili zaci ón r aquí dea y se acti van seg ment os adyacent es que exti enden el ca mpo del dol or¹⁸.

Las ví as r esponsabl es de l a per cepci ón del dol or dur ant e l a pri mer a et apa del trabaj o de part o ( dil ataci ón cer vi cal) i ncl uyen recept ores sensori al es en el út er o y el cuell o ut eri no. Las fi bras aferent es vi sceral es pasan a t ravés del pl exo paracer vi cal de Fr ankenhauser y el plexo l u mbar entre l a me dul a espi nal en l os t res seg ment os t oráci cos más baj os y en el pri mer o l umbar.

El dol or de l a pri mer a et apa es r eferi do a l os dermat o mas correspondi ent es

vagi na y el peri neo, pr oduci endo dol or so máti co i nt enso que se t rans mit e al segundo, tercer o y cuart o seg ment os medul ares sacr os a t ravés del ner vi o pudendo, pl exo sacr o y l os ner vi os raquí deos correspondi ent es.

Los haces de l a me dul a espi nal ascendent es trans mit en i mpul sos noci cepti vos af erent es a l a cort eza. Las t écni cas anal gési cas r egi onal es i nt err u mpen o modul an l os i mpul sos noci cepti vos aferent es r esponsabl es de l a percepci ón del dol or dur ant e el trabaj o de parto.

Est as t écni cas r equi eren l a apli caci ón de di versos f ár macos modul ador es (bl oqueador es de l os conduct os de sodi o, recept ores agoni st as de opi odes) par a co mponent es tit ul ares ner vi osos periféri cos y central es de l as ví as noci cepti vas aferent es.

La evol uci ón del dol or agudo es muy co mpl eja, su análisis es difí cil debi do a que es un sí nt oma s ubj eti vo. Si n e mbargo debe hacerse una eval uaci ón ant es y después del trat a mi ent o, para poder j ustifi car la efi caci a del mi s mo. El dol or se caract eri za por su i nt ensi dad y dur aci ón, se puede califi car medi ant e escal as uni di mensi onal es que eval úan una de s us caract erísti cas, su i nt ensi dad. Estas t a mbi én tienen l a vent aj a de l a sencill ez y r api dez de utilizaci ón. Se pueden cl asifi car en cat egóri cas, nu méri cas y vi sual es anál ogas.

Las escal as vi sual es anál ogas ( EVA) son l as que más se utilizan en l a act uali dad y es l a que utilizare mos en est e pr otocol o. Donde va de 0 a 10, con 0 defi ní a ‘ ‘nada de dol or’ ’ y el 10 represent aba el ‘ ‘peor dol or posi bl e’ ’.

Los anest ési cos l ocal es i nt eract úan direct ame nt e con r ecept ores específi cos de l os canal es de s odi o, l a mol écul a del anestési co debe atravesar l a me mbr ana cel ul ar medi ant e una difusi ón pasi va no i óni ca de l a mol écul a si n car ga y des pués unirse al canal de s odi o en s u f or ma con car ga. El mecani s mo de acci ón es que bl oquean l a conducci ón ner vi osa alt erando l a pr opagaci ón del pot enci al de acci ón en l os axones16, 19, 20

.

La r opi vacaí na es un anest ési co ti po a mi no-a mi da, i só mer o l evógi r o pur o en un 99. 5 %, l o que l e confi ere menor t oxi ci dad si st é mi ca, cuent a con un pes o mol ecul ar de 328. 9, p Ka de 8. 07, Coefi ci ent e de parti ci ón de 147, uni ón a pr ot eí nas de 95 %, r el aci ón f et o- materna 0. 15- 0. 35, vi da me di a de eli mi naci ón de 1. 9 hor as, es me nos li posol ubl e que l a bupi vacaí na, debi do a est o penetra en f or ma má s l ent a a l a mi eli na de l as neur onas mot oras y se pr oduce un menor bl oqueo mot or²¹. El bl oqueo mot or f ue eval uado usando l a escal a modi fi cada de Br o mage descrit a por Br een y col s., donde 0 se defi ne si n movi mi ent o y 3 si n probl e mas para mover l a cadera.

La dur aci ón de acci ón prol ongada de l a r opi vacaína se debe en gr an part e a s u pot ent e efect o vasoconstri ct or, que det er mi na una di s mi nuci ón i mport ante del fl uj o sanguí neo l ocal. La duraci ón y ext ensi ón del bl oqueo sensiti vo y mot or por ví a subaracnoi dea au ment an con l a concentraci ón y l a dosi s i nyect ada, posteri or a una i nyecci ón de 3 ml de r opi vacaí na al 0. 5 y al 0. 75% l as dur aci ones de l os bl oqueos sensiti vo y mot or pasan de 268 a 358 y de 178 a 268 mi nut os respecti va ment e.

Ber nar d M. Gr af y col abor ador es, est udi aron l as diferenci as en l a

conducci ón auri cul oventricul ar se alt eraba con bupi vacaí na a concentraci ones baj as y con r opi vacaí na s ol o a concentraci ones alt as, por l o que el i só mer o R ( +) o dext r o es más pot ent e que el S(-) l evo, confir mando con est o l a menor t oxi ci dad de l a Ropi vacaí na²².

A s u vez, Mar kos F. y col aborador es, est udi ar on l a efi caci a de Ni corandil, cl or ur o de cal ci o y nitrogli ceri na en el trat a mi ent o de car di ot oxi ci dad i nduci da por ropi vacaí na, en donde encontrar on que l a depresi ón i nduci da por r opi vacaí na en l a contractili dad ventri cul ar i zqui er da es r everti da más r ápi do y en f or ma compl et a con cl or ur o de cal ci o en co mparaci ón con nitrogli cerina o ni corandil encont rando una P = 0. 008, por l o que concl uyen que el cl or ur o de cal cio puede ser efi caz en el trat a mi ent o de una ad mi ni straci ón i ntravascul ar i nadverti da de r opi vacaí na, est o es i mport ant e, consi derando que un acci dent e de est e ti po con bupi vacaí na se consi dera l et al dado que su uni ón es mas fuerte y prácti ca ment e irreversi bl e²³.

Consi derando l os efect os de neur ot oxi ci dad J ean- Mar c, Mali novski y col aborador es det er mi nar on l a neur ot oxi ci dad de l a r opi vacaí na por ví a subaracnoi dea co mpar ándol a con ot r os anest ési cos l ocal es a dosi s clí ni cas, y un gr upo contr ol al que s ól o se l es apli có sol uci ón sali na, obser var on que con l i docaí na se pr oduj er on ca mbi os clí nicos e hi st opat ol ógi cos co mpati bl es con neur ot oxi ci dad, con ropi vacaí na se pr oduj o anest esi a espi nal dosi s dependi ent e, per o no se pr oduj o ni nguna l esi ón neur ot óxi ca en est e model o experi ment al, el gr upo cont r ol per maneci ó si n ca mbi os²⁴. Lo ant eri or se corr oboró post eri or ment e en el est udi o de Ya mas hit a y col abor ador es, en donde co mparar on l os ef ect os neur ot óxi cos de

tetracaí na, li docaí na, bupi vacaí na y r opi vacaí na por ví a subaracnoi dea en conej os y encontrar on mayor vacuoli zaci ón del f uní cul o dorsal, en el si gui ent e or den: li docaí na

= t etracaí na >bupi vacaí na> r opi vacaí na, por l o que s ugi eren que hay me nor mar gen de seguri dad con li docaína y mayor con r opi vacaína²⁵.

En di versos est udi os cl í ni cos contr ol ados se a t rat ado de det er mi nar l as diferenci as clí ni cas de bupi vacaí na y r opi vacaí na y han encont rado que a concentraci ones alt as de bupi vacaí na se au ment aba l a i nci denci a de bl oqueo mot or y Apgar menor es co mpar ado con r opi vacaí na por ví a peri dural. St ephen H. Hal per n y col aborador es, r eali zar on un ensayo clí ni co cont rol ado, multi céntri co, al eat ori zado, utili zando concentraci ones baj as de r opi vacaí na (279 paci ent es) y bupi vacaí na ( 276 paci ent es) co mbi nadas con f ent anil ví a peri dural y encontrar on mayor bl oqueo mot or en el gr upo de bupi vacaína con r espect o a r opi vacaí na con una P: 0. 006 a l as 6 hor as y una P = 0. 03 a l as 10 hor as de i ni ci ada l a anal gesi a, t a mbi én encontrar on ma yor satisfacci ón de movili dad con r opi vacaí na con una P = 0. 013, en cuant o a Apgar y utili zaci ón de fórceps no encontrar on diferenci a estadí sti ca ment e si gnifi cativa²⁶.

A s u vez se han r eali zado di versos est udi os de r opi vacaí na por ví a subaracnoi dea co mo el de Levi n y col aborador es r eali zado en 1998 de t i po ensayo clí ni co contr ol ado dobl e ci ego al eat ori zado, en donde co mpar ar on dos dosi s de ropi vacaí na 2- 4 mg + s ufent anil 10 mcg contra bupi vacaí na 2. 5 mg + s uf ent anil 10 mcg por ví a subaracnoi dea con t écni ca de bl oqueo mi xt o para anal gesi a obst étri ca, encontrar on que l a dur aci ón de anal gesi a con bupi vacaí na f ue de 79+/ -30 mi nut os,

concl uyendo que si bi en no hay una diferenci a estadí sti ca ment e si gnifi cativa, debi do a que l a r opi vacaí na es me nos t óxi ca a ni vel de SNC y car di ovascul ar ofrece vent aj as sobr e l a bupi vacaí na²⁷.

Post eri or ment e Mill er y col aborador es, en 2001 reali zar on un est udi o pilot o usando dosi s baj as de r opi vacaí na i ntrat ecal con y si n s uf ent anil en donde s e obser vo una ef ecti va anal gesi a si n bl oqueo mot or²⁸ y est udi os co mo el de Hugues y col aborador es, en donde r eali zar on un ensayo clíni co contr ol ado al eat ori zado con 40 paci ent es para anal gesi a obst étri ca, en donde co mpar ar on r opi vacaí na 2. 5 mg + fent anil 25 mcg contra bupi vacaí na 2. 5 mg + f ent anil 25 mcg, encont rar on que 40 % de l as muj eres manej adas con bupi vacaí na desarr oll ar on bl oqueo mot or en co mpar aci ón con el gr upo de r opi vacaí na en donde s ól o el 5 % l o pr esent ó por l o que encontrar on una P< 0. 05 est adí sti ca ment e si gnifi cati va²⁹.

Ot r o est udi o i mport ant e es el de Li m, I vonne, Oca mpo y col abor ador es, en donde r eali zar on un ensayo clí ni co contr olado dobl e ci ego al eatori zado y co mpar ar on l a dur aci ón de l a anal gesi a subaracnoi dea con bupi vacaína 2. 5 mg, ropi vacaí na 2. 5 mg y l evobupi vacaí na 2. 5 mg con bl oqueo mi xt o para anal gesi a obst étri ca, obser var on ma yor dur aci ón de anal gesi a con bupi vacaí na 76. 3 +/ - 5. 9 mi nut os, r opi vacaí na 52. 6 +/ - 4 mi nut os y l evobupi vacaí na 51. 5+/ - 3. 4 mi nut os con una P< 0. 05, per o el bl oqueo mot or f ue mayor con bupi vacaí na con una P< 0. 05, en est e est udi o se hace hi ncapi é en el hecho de que se eli gi er on l as dosi s i ntrat ecal es de r opi vacaí na y l evobupi vacaí na de 2. 5 mg en f or ma ar bitrari a, dado que no hay un est udi o que det er mi ne l a dosi s est ándar por ví a subaracnoi dea , por l o que se as u mi ó

que no hay di ferenci a en l a pot enci a de r opi vacaína , l evobupi vacaí na y bupi vacaí na, refi eren que l o adecuado hubi era si do co mparar l as dosi s equi pot entes por ví a subaracnoi dea³⁰.

En est e ti po de pr ocedi mi ent os es de vit al i mport anci a no s ol o l os ef ect os sobr e l a madr e si no t a mbién l os ef ect os que ti enen l os medi ca ment os utili zados s obr e el pr oduct o moti vo por el cual se han r eali zado diferent es est udi os para det er mi nar sus efect os en l os mi smos co mo l os si gui ent es: Fer nando, R., Bonill o, E. y col aborador es, reali zar on un est udi o en 40 paci entes en donde obser var on l os ef ect os neonat al es y t ransferencia pl acent ari a de f ent anil y bupi vacaí na dur ant e bl oqueo mi xt o par a anal gesi a obst étri ca, mi di er on Apgar, gases u mbili cal es y capaci dad neur oadapt ati va, encontrar on que no habí a ni nguna correl aci ón entre l as cuent as de Apgar, gases u mbili cales o capaci dad neur oadapt ati va con f ent anil por l o que concl uyer on que l a dosis de f ent anil usada para anal gesi a obst étri ca i ntrat ecal de 25 mcg ti ene efect o mí nimo en l a condi ci ón neonat al^31. .

De Balli, Br een y col abor adores, est udi ar on l os opi oi des i ntrat ecal es par a anal gesi a obst étri ca con bl oqueo mi xt o, j ustifi caron s u est udi o debi do a que en l os últi mos 25 años ha i ncreme nt ado el uso de opi oi des i ntrat ecal es para anal gesi a, por l o que es i mport ant e det ectar ef ect os adversos, en l a madr e encontrar on que el más frecuent e es el pr urit o y en el f et o se puede observar on una br adi car di a f etal l eve que recupera y se puede pr esent ar en l a pri mer a medi a hor a post eri or a l a ad mi ni straci ón del opi oi de; ti enen una dur aci ón anal gési ca de apr oxi mada ment e 90- 180 mi nut os,

32

St ephen Hal per n y col abor adores r eali zar on un met a análisis de ensayos clí ni cos contr ol ados al eat ori zados par a eval uar l os ri esgos de l a madr e y el f et o dur ant e anal gesi a obst étrica subaracnoi dea con opi odes y encontrar on que se puede pr esent ar br adi car di a f etal dentr o de l a pri mer a hor a de l a i nyecci ón de la dr oga si n tener r el aci ón con hi pot ensi ón mat er na con una i nci denci a de 7. 3- 4. 8 % e n l os di versos est udi os, si n embar go l a pr opor ci ón de cesárea no se i ncre ment aba con rel aci ón al gr upo que no us o opi odes 6- 7. 8 % encontrándose un RR 0. 9 ( 0. 6- 1. 2), l a i nci denci a de pr urit o mat er no f ue de 58 % cont ra 30 % del gr upo control, en est e est udi o s ur gi ó l a i nt err ogant e de: si l os opi oi des causan br adi car di a f et al, ¿cual es el mecani s mo?, en r el aci ón con el medi ca ment o l as dosi s que se utili zan s on muy baj as, pudi era ser l a r educci ón de cat ecol a mi nas circulant es l a cual se pr esent a en f or ma secundari a por r ápi do alivi o del dol or, dado que est o puede ocasi onar aume nt o en l a pr opor ci ón e i nt ensi dad de l as contracci ones ut eri nas conti núa en est udi o^33,

Mat ti ngl y y col aboradores, reali zar on una r evi si ón de l os ef ect os de anal gesi a y anest esi a obst étri ca en el neonat o, obser var on que en l as t écni cas regi onal es l a exposi ci ón del neonat o a l os opi odes y sedant es puede mi ni mi zarse o evit arse en co mpar aci ón con t écnicas general es endovenosas, de est a f or ma se li mit a l a exposi ci ón f et al a dr ogas depr esoras y el uso de t écni cas r egi onal es mej or a l a perf usi ón pl acent ari a y oxi genaci ón f et al sobr etodo en condi ci ones de hi pert ensi ón i nduci da por el e mbar azo³⁴.

III. Pl ant ea mient o del probl e ma

¿Es r eal ment e efi caz y segur o el utili zar morfi na-fent anil a dosi s baj as por ví a subaracnoi dea coad mi ni strada con r opi vacaí na para anal gesi a obst étri ca?

I V. Justifi caci ón

El dol or de part o es un dol or agudo, de i ni ci o y final bi en defi ni do y de una gr an vari abili dad i ndi vi dual. En di versos est udi os se ha de mostrado l a severi dad del dol or dur ant e el trabaj o de parto, uno de est os es el de Mel zack y col abor ador es en s us est udi os sobr e el dol or de part o en pri mí paras y multí paras y a t ravés del cuesti onari o de Mc Gi ll para l a val oraci ón del dolor encontrar on que:

1. Al r ededor del 60 % de l as pri mí paras y del 36 % de l as multí paras experime nt an dol or sever o, muy sever o o i nt ol erabl e.

2. Las caract erísti cas del dol or de part o varí an de acuer do a su evol uci ón.

3. Las t écni cas de psi copr ofil áxi s y pr eparaci ón del part o sol o consi guen una di s mi nuci ón modest a de la severi dad del dol or.

4. La i nt ensi dad del dol or es alt a, muy s uperi or a enti dades co mo el dol or que aparece en paci ent es oncol ógi cos no t er mi nal es, el dol or artrítico, neur al gi a post her péti ca y/ o pr obl emas dent al es.

5. El dol or de part o pr esent a tres ti pos de patr ones diferent es: dol or abdo mi nal asoci ado a l as contracciones, dol or en l a r egi ón i nf eri or de l a espal da asoci ado ta mbi én a l as contracciones y un dol or conti núo en l a r egi ón i nferi or de l a

Los dos pri mer os s on de i nt ensi dad vari abl e a me di da que pr ogr esa el part o y el últi mo es de mayor i nt ensi dad si n grandes ca mbi os a l o l ar go del part o.

Ta mbi én se ha de mostrado que l a anest esi a r egional es benefi ci osa par a l a ma dr e y el fet o debi do a l a reducci ón de l as cat ecol a mi nas pl as máti cas que pr oduce.

De bi do a l o ant eri or se consi dera que l a severi dad del dol or de part o corr obor a l o post ul ado por el col egi o Ameri cano de Obst etri cia y gi necol ogí a en el año 1993: El dol or de part o constit uye per sé una cl ara i ndi caci ón para el e mpl eo de t écni cas de anal gesi a en la gest ant e, mas all á de cual qui er consi deraci ón de ti po médi co.

La i nvesti gaci ón contri buirá a est abl ecer un pr otocol o de anal gesi a obst étri ca ya que en est e hospit al no se cuent a con uno ya est abl ecido donde se pueda utili zar a l os agent es opi oi des ya conoci dos pero con dosi s menor es a l as ya est abl eci das si n l a necesi dad de un anest ési co l ocal en l as paci ent es con t rabaj o de part o, por l o que l a r ealizaci ón de est e trabaj o r adi ca en l a necesi dad de apr ovechar l as propi edades anal gési cas de agent es co mo morfi na y f ent anil a dosis baj as trat ando de mi ni mizar sus efect os secundari os y t ener ma yor es alt er nati vas para pr oveer ali vi o del dol or dur ant e el trabaj o de parto con me nor es efect os secundari os.

V. Hi pót esis

Hi pót esi s nul a:

Las paci ent es con t rabaj o de part o que se l es ad mi ni stra dosi s baj a de morfi na 100 mcg con f ent anil 12. 5 mcg ví a subaracnoi dea para anal gesi a así co mo aquell os a l os que se l es ad mi ni stra morfi na 100 mcg con f ent anil 12. 5 mcg coad mi ni strado con ropi vacaí na al 0. 2 % 2. 0mg, no exi st e diferenci a en l a cali dad anal gési ca ni en l os efect os secundari os.

Hi pót esi s alterna:

Las paci ent es con t rabaj o de part o que se l es ad mi ni stra dosi s baj a de morfi na 100 mcg con f ent anil 12. 5 mcg ví a subaracnoi dea para anal gesi a así co mo aquell os a l os que se l es ad mi ni stra morfi na 100 mcg con f ent anil 12. 5 mcg coad mi ni strado con ropi vacaí na al 0. 2 % 2. 5 mg, exi st e mayor calidad anal gési ca y menores ef ect os secundari os.

VI. Obj eti vos

Obj eti vo General:

Det er mi nar l a efi caci a de l a morfi na ( 100 mcg) y fent anil ( 12. 5 mcg) a dosis baj as por ví a s ubaracnoi dea coad mi ni strada con ropi vacaí na ( 2. 5 mg), para anal gesi a obst étri ca.

Obj eti vos específi cos:

 Det er mi nar grado de bl oqueo mot or.

 Det er mi nar efect os en el neonat o en base a AP GAR 1 y 5 mi n, Sil ver mann Anderson, gaso met rí a del cor dón umbi li cal al nacer.

Val orar co mport a mi ent o he modi ná mi co: TA y FC.

Lat enci a.

 I dentifi car efect os adversos si l os pr esent a como s on: br adi car di a f etal, así co mo hi pot ensi ón, pr urit o y náuseas en l a madr e.

VII. Mat eri al y métodos

a. Diseño:

Ensayo clí ni co contr ol ado, pr ospecti vo, l ongit udinal, al eat ori zado.

b. Lugar y tie mpo de realizaci ón:

El est udi o se r eali zó en el ser vi ci o de anest esi ol ogí a del Hos pit al Gener al de I SESALUD en el Muni cipi o de Mexi cali, B. C; de Ener o a Dici e mbr e del 2006.

c. Pobl aci ón de est udi o y Muest ra:

Se f or mar on dos bl oques de paci ent es: A ( 40) y B ( 40) , paci ent es con embar azo a t er mi no, con t rabaj o de part o est abl eci do, que i ngresar on al Hos pi tal Gener al de I SESALUD Me xi cali, B. C. , de Febr er o a Di ci embr e del 2006, mi s mas que cont ar on con l os crit eri os de sel ecci ón y se l e expli co el pr ocedi mient o a r eali zar y acept ar on i ngresar al present e est udi o.

d. Crit eri os de i ncl usi ón:

Acept aci ón de l a paci ente.

AS A II.

Embar azo de t ér mi no con 38 a 42 SDG.

Tr abaj o de part o i nst al ado: Dil at aci ón cer vi cal de 3 a 6c m.

Pr esent aci ón cefáli ca.

 Frecuenci a car di aca fet al entre 120 y 160 l ati dos por mi nut o.

e. Crit eri os de excl usi ón:

 Negaci ón de l a paci ent e

 Embar azo de alt o ri esgo.

 Pr oduct o pequeño para la edad gest aci onal.

 Me mbr anas rot as de más de 12 horas.

 Hi persensi bili dad a anestési cos l ocal es u opi odes.

 Infecci ón l ocali zada en el siti o de punci ón.

 Alt eraci ones he modi námi cas: Hi povol e mi a, hi pot ensi ón.

 Enfer medad car di ovascular.

 Cir ugí a previ a de col u mna.

 Anor mali dades fet al es conoci das.

f. Crit eri os de eli mi naci ón:

Paci ent e que ya est ando i nt egrada en al guno de l os gr upos pr esent e i ndi caci ón de cesárea.

Anal gesi a falli da.

Punci ón adverti da de dura madr e al reali zar el bl oqueo peri dural.

g. Vari abl es:

Vari abl e Independi ent e:

Mor fi na 100 mcg + fent anil 12. 5 mcg.

Mor fi na 100 mcg + Fent anil 12. 5 mcg + Ropi vacaína al 0. 2 % 2. 5 mg.

Vari abl e Dependi ent e:

Dol or.

Bl oqueo Mot or.

Ef ect os He modi ná mi cas ( FC. , TA.).

Pr urit o.

Ná usea.

Vó mi t o.

Ef ect os en el neonat o ( Apgar, Sil ver mann Anderson, gasomet rí a al nacer).

Ti e mpo de apli caci ón de la dosi s hast a que nace el pr oduct o.

h. Oper aci onalizaci ón de las vari abl es:

VARI ABLE DEFI NI CI ON ME DI CI ON TI PO

Dol or Obst étri co Dol or debi do al trabaj o de part o de i ncre ment o gradual por las

contracci ones ut eri nas

EVA De pendi ent e, Cualit ati va

Or di nal.

Bl oqueo Mot or Per di da de l a capaci dad para mover l os MI y sost enerse en

bi pedest aci ón.

Escal a de Br o mage

De pendi ent e, Cualit ati va

Or di nal.

Tensi ón Art eri al To mando en cuent a l a basal se consi derara hi pot ensi ón una

di s mi nuci ón del 10 %.

Bau mano met r o de mer curi o

De pendi ent e, cuantit ati va,

or di nal di scret a.

Fr ecuenci a Car di aca To mando en cuent a l a basal se regi strara si au ment a o

di mi nuye.

Rel oj De pendi ent e, cuantit ati va,

or di nal di scret a.

Lat enci a Ti e mpo de que se apli ca el me di ca ment o al tie mpo que

hace efect o.

Rel oj/ mi nut os De pendi ent e, cuantit ati va,

or di nal conti núa.

Ti e mpo de apli caci ón de l a dosi s a que nace

el pr oduct o

Ti e mpo de apli caci ón de la dosi s a que nace el pr oduct o.

Rel oj/ mi nut os De pendi ent e, cuantit ati va,

or di nal conti núa.

Ef ect os en el Neonat o Condi ci ón del neonat o al naci mi ent o, 5mi n, 1 hora.

Apgar Sil ver mann-

Anderson

De pendi ent e Cualit ati va

or di nal.

. Ropi vacaí na Anest ési co Local ti po Ami da,

se apli cara ví a suabaracnoi dea

--- Independi ent e

Val oraci ón de Dol or: (Cualit ati va or di nal): Escal a Vi sual Anál oga ( EVA) Pr evi a a l a anal gesi a y al 1- 5- 10- 30mi n y post eri or ment e cada medi a hor a. EVA l i neal, hori zont al de 10 centí metr os, correspondi endo al dol or máxi mo posi bl e de t ol erar 10 de califi caci ón, dol or sever o 7, dol or i ntenso 5 y dol or l eve 2. Se consi derara l a cali dad de l a anal gesi a co mo buena cuando no exi st a dol or y l a escal a vi sual anál oga sea de 0-2, regul ar si l a paci ent e r efi ere ci ert a mol esti a dol or osa per o si n que sea necesari o ca mbiar de t écni ca anal gési ca, est ando l a escal a vi sual anál oga entre 3 a 4, mal a cuando no exi sta anal gesi a y sea necesari o ca mbi ar de técni ca, con una escal a visual anál oga de 6 a 10.

Val oraci ón de Bl oqueo Mot or: ( Cualit ati va or di nal): Escal a de Br o mage, Pr evi o a l a anal gesi a y al 1- 5- 10- 30mi n.

 0: Capaz de el evar l a extre mi dad i nferi or a ni vel de l a cadera.

 1: Capaz de fl exi onar l as rodill as per o i ncapaz de el evar l a extre mi dad.

 2: Capaz de mover el pi e per o i ncapaz de fl exi onar la rodill a.

 3: Incapaz de movili zar la extre mi dad i nferi or.

 Val oraci ón He modi námi ca: ( Cuantit ati va or di nal di scret a): T. A. y F. C. ant es y 5- 10- 30 mi n. después de i nst alada l a anal gesi a

 Me di ci ón del ti e mpo de l atenci a y duraci ón del ef ect o: ( Cuantitati va or di nal conti nua): Rel oj.

 Presenci a o ausenci a de prurit o: Gr ado I: Leve y no r equi ere de me di ca ment o, Gr ado II: moder ado pero no r equi ere de medi ca ment o, Gr ado III: severo r equi ere de me di ca ment o.

 Presenci a o ausenci a de náuseas y vó mit o.

Ef ect os en Neonat o: ( Cualit ati va or di nal): APGAR, Sil ver mann Anderson.

0 1 2

Frecuencia

cardiaca Ausente <100 >100

Respiración Ausente Llanto débil Llanto fuerte

Tono muscular inmóvil Flexión Movilidad activa

Irritabilidad

refleja Nula

Coloración Azul (cianosis) o

palidez

Cuerpo rosa, extremidades

azules (cianóticas)

Rosado

i. Pr ocedi mi ent o y descri pci ón de l a t écni ca:

Pr evi a aut ori zaci ón y obtenci ón de hoj a de consenti mient o i nf or mado, se i ngresar on al pr esent e prot ocol o l as paci ent es que cu mpli er on con l os criteri os de sel ecci ón, se f or mar on dos gr upos, l os cual es se al eat ori zar on en bl oques de dos, correspondi endo al pri mer bl oque ( A) anal gesi a espi nal -epi dural co mbi nada con morfi na 100 mcg más f ent anil 12. 5 mcg ví a s ubaracnoi dea, al segundo bl oque ( B) anal gesi a espi nal-epi dural co mbi nada con r opi vacaí na al 0. 2 %, 2. 5 mg más morfi na 100 mcg con fentanil 12. 5 mcg ví a subaracnoi dea.

Pr evi a r eali zaci ón del procedi mi ent o se verifi co t ener di sponi bl e: f uent e de oxí geno, equi po para ventil aci ón con pr esi ón positi va e i nt ubaci ón, así co mo me di ca ment os vasopresores; se r eali zara val oraci ón pr eanest ési ca, se t o mar an si gnos vit al es básal es de la madr e y FCF basal del pr oduct o, se ad mi ni stro por ví a i ntravenosa, una pr ecar ga con sol uci ón Hart mann 500 ml, si así l o r equi ri era l a paci ent e, post eri or ment e se col ocara en decúbit o l at eral o sent ada, con l as apófi sis espi nosas ali neadas en el pl ano hori zont al o verti cal, con máxi ma fl exi ón.

Se mar cara una lí nea i ma gi nari a a ni vel de l as cr est as ili acas, para l ocali zar l a apófi sis espi nosa de L4, pal pando l os espaci os entre L2- L3 o L3- L4.

Se pr ocedi ó después a r eali zar asepsi a del ca mpo, se i nfiltro con anest ési co l ocal el espaci o el egi do y se r eali zó l a i nserción de l a aguj a epi dur al Touhy, cali bre 16- gauge, hast a sentir l a r esi st enci a del li ga ment o a marill o, se retiró l a

i dentifi car l a pér di da de la resi st enci a, una vez i dentifi cada, se i ntroduj o l a aguj a espi nal nú mer o 25 o 27 gauge, al espaci o subaracnoi deo, se corr obor o l a posi ci ón correct a al observar l a sali da del li qui do cefal orraquí deo y se ad mi ni stró la co mbi naci ón f ar macol ógi ca que l e correspondí a ( bl oque A o B), se retiró l a aguj a espi nal y se i ntroduj o el cat ét er epi dural Vi zcarra en di recci ón cefáli ca i nert e y sol o se utilizó en caso de requerir dosi s de rescat e.

Se eval úo dur ant e el trabaj o de part o, el i ni cio de acci ón, l a cali dad anal gési ca medi ant e l a escal a vi sual anál oga del dol or ( EVA), gr ado de bl oqueo mot or con escal a de Bro mage. Se monit ori zó l a sat uraci ón de oxi geno por oxi metrí a de pul so, pr esi ón art eri al, frecuenci a respirat ori a, frecuenci a car di aca mat er na, frecuenci a car diaca f et al y dil at aci ón cervi cal, est ado del r eci én naci do me di ant e l a escal a de Apgar y Sil ver mann Anderson al mi nut o y a l os ci nco mi nut os del naci mient o así co mo gaso met rí a art eri al del cor dón u mbi lical al pr oduct o, se r egi stró l a pr esenci a de ef ect os colat eral es co mo náusea, vó mit o, pr urit o y sedaci ón; se visit ó a l as paci ent es a l as 24 hor as par a obser var si se desarr oll ó cefal ea post punci ón o al gún otro efecto secundari o.

j. Ta maño de muest ra y aleat ori zaci ón:

En el pr esent e est udi o t o ma mos una muestra pil ot o de 40 paci ent es por gr upo, dependi endo de nuestros r esult ados podría ser l a base par a un est udi o fut ur o.

De bi do a l a canti dad de paci ent es que se manej an en el hospit al y al ma nej o multi di sci pli nario de l as mi s mas, opt a mos por al eat ori zar en bl oques de 2 (l as pri mer as dos paci ent es r eci bi er on el bl oque A, l as si gui ent es 2 paci ent e reci bi er on bl oque B):

BLOQUE A: MORFI NA 100MCG + FENTANI L 12. 5 MCG

BLOQUE B: MORFI NA 100 MCG + FENTANI L 12. 5MCG + ROPI VACAI NA AL 0. 2 % (2. 5 MG)

No exi st en diferenci as estadí sti ca ment e si gnifi cativas en r el aci ón con el peso y l a edad de l as paci ent es de l os gr upos 1 y 2. La edad medi a ± DE en l a edad f ue 19. 9±4. 7 años y 22. 45 ± 6. 5 años (p = 0. 17), para l os gr upos 1 y 2, r especti va ment e. La me di a de peso fue 71. 8±9. 1 kg y 74±8. 8 kg (p = 0. 45) para l os gr upos 1 y 2 respectiva ment e.

No exi sti er on diferenci as entre l as val oraci ones de Apgar a l os 1, 5 y 10 mi nut os entre l os pr oduct os de l as paci ent es del gr upo 1 y 2. p = 0. 7 al mi nut o; p = 1 a l os 5 mi nut os y p = 1 a l os 10 mi nut os. ( Ver t abl a 1 y 4).

No exi st en diferenci as entre el Sil ver mann y el p H de l os pr oduct os de l as paci ent es de uno y otro grupo. P = 1 y p= 0. 93, respecti va ment e. ( Ver t abl a 2 y 5).

La medi ana de dol or ( medi do por EVA) en el gr upo 1 f ue de 5. 5 (i nt er val o 4- 7), 2 (i nt er val o 1- 4), 0 (i nt er val o 0- 0), 0 (i nt er val o 0- 0), 0 (i nt er val o 0- 0), 6 (i nter val o 5- 7) y 7 (i nt er val o 6- 9), a l os 5, 15.. ….. 120 y 180 mi nut os, respecti va ment e.

La medi ana de dol or ( medi do por EVA) en el grupo 2 f ue de 6 (i nt er val o 4- 7), 2 (i nt er val o 1- 3), 0 (i nt er val o 0- 0), 0 (i nt er val o 0- 0), 0 (i nt er val o 0- 0), 2 (i nter val o 1- 3) y 6 (i nt er val o 5- 7), a l os 5, 15 ……1 20 y 180 mi nut os, respecti va ment e. ( Ver t abl a 7)

Al co mpar ar l as diferentes punt uaci ones de EVA a l os diferent es ti e mpos de acuer do a l os gr upos, NO exi st e diferenci a en el punt aj e de dol or a l os 5, 15, 30, 45 y 60 mi nut os, SI N E MBARGO, l a i nt ensi dad de dol or es me nor EN EL GRUP O 2 a l os 120 y 180 mi nut os ( p = 0. 0001) en a mbos ti e mpos.

La medi ana del Br o mage en el gr upo 1 f ue de 3 (int er val o 3- 3, a l os 5, 15….. 120 y 180 mi nut os, respecti va ment e. La medi ana del Ra ms ay en el gr upo 1 f ue de 2 (i nt er val o 2- 2), a l os 5, 15 …. . 120 y 180 minut os, respecti vame nt e. ( Ver tabl a 3).

La medi ana del Br o mage en el gr upo 2 f ue de 3 (int er val o 3- 3, a l os 5, 15….. 120 y 180 mi nut os, respecti va ment e. La medi ana del Ra ms ay en el gr upo 2 f ue de 2 (i nt er val o 2- 2), a l os 5, 15 …. . 120 y 180 minut os, respecti vame nt e. ( Ver tabl a 6).

No exi st en di ferenci as de l os punt aj es de Ra ms ay y Br o mage a ni nguno de l os tie mpos medi dos entre l os diferent es gr upos.

I X. Discusi ón

La bús queda por l a co mbi naci ón f ar macol ógi ca y l a t écni ca anest ési ca perfect a para anal gesi a obst étri ca conti nua, de ahí l a r eali zaci ón del pr esent e est udi o. La anal gesi a epi dural ha si do a mpli ame nt e utili zada para pr oveer ali vi o del dol or durant e el t rabaj o de part o, y ha si do el est ándar en el cual se co mpar an ot r os mét odos de anal gesi a obst étri ca.

Reci ent e ment e, l a t écni ca espi nal-epi dural co mbi nada ha t o mado mayor popul ari dad, para anal gesi a obst étri ca. Est a t écni ca ha si do r evi sada de f or ma ext ensa por Norri s y col aborador es, de mostrando un perfil de seguri dad si mil ar en l as dos t écnicas.

A l a vez se han r eali zado di versos est udi os de r opi vacaí na por ví a subaracnoi dea co mo el de Levi n y col abor adores r eali zado en 1998 de ti po ensayo clíni co cont r ol ado dobl e ci ego al eat ori zado, en donde co mpar ar on dos dosi s de r opi vacaí na 2- 4 mg + sufent anil 10 mcg contra bupi vacaí na 2. 5 mg + suf ent anil 10 mcg por ví a s ubar acnoi dea con t écni ca de bl oqueo mi xt o para anal gesi a obstétri ca, encontrar on que l a dur aci ón de anal gesi a con bupi vacaína f ue de 79+/ - 30 mi nut os, r opi vacaí na 2 mg de 98+/ - 19 mi nut os, ropi vacaí na 4 mg de 92 +/ - 38 mi nut os, concl uyendo que si bi en no hay una di ferenci a est adí sti ca ment e si gnifi cati va, debi do a que l a ropi vacaí na es menos t óxi ca a ni vel de SNC y car di ovascul ar ofrece vent aj as sobr e l a bupi vacaí na²⁷, en nuestra i nvesti gaci ón se de muest a que al co mpar ar l as diferent es punt uaci ones de EVA a l os diferentes ti e mpos de acuer do a l os gr upos, NO exi st e diferenci a en el punt aj e de dol or a l os 5, 15, 30, 45 y 60 mi nut os, SI N E MBARGO, l a i nt ensi dad de dol or es me nor EN EL GRUP O 2 a l os 120 y 180 mi nut os ( p = 0. 0001) en a mbos ti e mpos.

Post eri or ment e Mill er y col abor adores, en 2001 r eali zar on un est udi o pil ot o usando dosi s baj as de r opi vacaí na i ntrat ecal con y si n s ufent anil en donde se obser vo una

efecti va anal gesi a si n bl oqueo mot or²⁸ y est udi os co mo el de Hugues y col aborador es, en donde r eali zar on un ensayo clí ni co contr ol ado al eat ori zado con 40 paci ent es par a anal gesi a obst étri ca, en donde co mpar ar on r opi vacaí na 2. 5 mg + f ent anil 25 mcg cont ra bupi vacaí na 2. 5 mg + f entanil 25 mcg, encontraron que 40 % de l as muj eres manej adas con bupi vacaí na desarroll ar on bl oqueo mot or en co mpar aci ón con el gr upo de ropi vacaí na en donde sól o el 5 % l o pr esent ó por l o que encontrar on una P< 0. 05 est adí sti ca ment e si gnifi cati va²⁹. Lo que se obt uvo en nuestro est udi o de muestra l o ant eri or ya que el gr upo con anest ési co se co mport ó co mo aquel que no l o t ení a ya que si e mpr e mant uvi er on un punt aj e 0 en l a escala de Br o mage de 0 al 3, si endo no si gnifi cati vo para a mbos gr upos.

En est e ti po de pr ocedi mient os es de vit al i mport anci a no s ol o l os ef ect os sobr e l a ma dr e si no t a mbi én l os efect os que ti enen l os me di ca ment os utili zados s obr e el pr oduct o mot i vo por el cual se han r eali zado diferent es estudi os para det er mi nar sus efect os en l os mi s mos co mo l os si gui ent es: Fer nando, R., Bonill o, E. y col abor adores, reali zar on un est udi o en 40 paci ent es en donde obser var on l os ef ect os neonat al es y t ransferenci a pl acent ari a de f ent anil y bupi vacaí na dur ant e bl oqueo mi xt o para anal gesi a obst étri ca, mi di er on Apgar, gases u mbili cal es y capaci dad neur oadapt ati va, encontrar on que no habí a ni nguna correl ación entre l as cuent as de Apgar, gases u mbili cales o capaci dad neur oadapt ati va con f ent anil por l o que concl uyeron que l a dosi s de f ent anil usada par a anal gesi a obst étri ca i ntratecal de 25 mcg ti ene efecto mí ni mo en l a condi ci ón neonat al^31. .

De Balli, Br een y col abor ador es, est udi ar on l os opi oi des i ntrat ecal es par a

últi mos 25 años ha i ncreme nt ado el uso de opi oi des i ntrat ecal es para anal gesi a, por l o que es i mport ant e det ect ar efect os adversos, en l a ma dr e encontrar on que el más frecuent e es el pr urit o y en el f et o se puede obser var on una br adi car di a f et al l eve que r ecuper a y se puede pr esent ar en l a primer a medi a hor a post eri or a l a ad mi ni straci ón del opi oi de; ti enen una dur aci ón anal gési ca de apr oxi mada ment e 90- 180 mi nut os, pr opor cionan un ali vi o i nmedi at o con mí ni mos efect os³².

St ephen, Hal per n y col abor adores r eali zar on un met a análisis de ensayos clí ni cos contr ol ados al eat ori zados par a eval uar l os ri esgos de l a madr e y el f et o durant e anal gesi a obst étri ca subaracnoi dea con opi odes y encontraron que se puede pr esentar br adi car di a fet al dentr o de l a pri mera hor a de l a i nyecci ón de l a dr oga si n t ener r el aci ón con hi pot ensi ón mat er na con una i nci denci a de 7. 3- 4. 8 % en l os di versos est udios.

Mat ti ngl y y col aboradores, reali zar on una r evi sión de l os ef ect os de anal gesi a y anest esi a obst étri ca en el neonat o, obser var on que en l as t écni cas r egi onal es l a exposi ci ón del neonat o a l os opi odes y sedant es puede mi ni mi zarse o evit arse en compar aci ón con técni cas general es endovenosas, de est a f or ma se li mit a l a exposi ci ón fet al a dr ogas depr esoras y el uso de t écni cas r egi onal es mej ora l a perf usi ón pl acent ari a y oxi genaci ón fet al sobr et odo en condi ci ones de hi pert ensi ón i nduci da por el e mbar azo³⁴. En nuestr o est udi o se obser vó No exist en diferenci as entre el Sil ver mann y el p H de l os pr oduct os de las paci ent es de uno y otro gr upo. P = 1 y p= 0. 93, respecti va ment e.

X. Concl usi ones

De acuer do a l os r esult ados, l a ad mi ni straci ón de Morfi na- Fet anil es ef ecti va así co mo ad mi ni strar Morfi na- Fentanil- Ropi vacaí na y es segur a en r el aci ón con l a punt uaci ón de Apgar, Sil ver mann Anderson y p H en el pr oduct o. No exi st en diferenci as entre l os dos gr upos en r el aci ón con el punt aj e de Ra ms ay y Br o mage en l a madr e. Es mej or utili zar l a co mbi naci ón Morfi na- Fent anil- Ropi vacaí na a mayor ti e mpo en trabaj o de part o.

XI . Gr áfi cas

Gr áfi ca 1.

0 5 10 15 20 25 30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 VALORACION DE APGAR EN GRUPO MORFINA-

FENTANIL

1 MINUTO 5 MINUTOS 10 MINUTOS

Gr áfi ca 2.

pH PRODUCTO EN GRUPO MORFINA FENTANIL

7 7.05 7.1 7.15 7.2 7.25 7.3 7.35 7.4 7.45 7.5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Gr afi ca 3.

0 5 10 15 20 25 30 35

PRURITO HIPOTENSION NAUSEA VOMITO BRADICARDIA

REACCIONES ADVERSAS EN GRUPO MORFINA FENTANIL

Gr áfi ca 4.

0 5 10 15 20 25 30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

VALORACION DE APGAR EN GRUPO MORFINA- REMIFENTANIL-ROPIVACAINA

1 min 5 min 10 min

pH DEL PRODUCTO EN GRUPO MORFINA-FENTANIL- ROPIVACAINA

6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Gr áfi ca 6.

0 5 10 15 20 25 30 35

PRURITO HIPOTENSION NAUSEAS VOMITO BRADICARDIA

REACCIONES ADVERSAS EN GRUPO MORFINA- FENTANIL-ROPIVACAINA

Gr áfi ca 7.

P untaje de E VA a los

diferentes tiempos