INTRODUCCIÓN
Serpientes venenosasA pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3.000 casos de accidentes ofídicos por año, y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamen- tos de Antioquia y Chocó, gracias a las condi- ciones biogeográficas de la región con bos- que húmedo tropical y subtropical. De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por es- pecies del género bothrops, subfamilia crotalinae, conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná, mapaná X, talla X o terciopelo). El accidente ofídico cobi- ja principalmente a la población rural.
La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa.
En el país existen dos familias de serpientes venenosas. La familia Viperidae incluye las
por animales venenosos
Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA - Bogotá Julio César Bermúdez, MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA - Bogotá Yury Bustos, MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia
víboras que están representadas en tres gé- neros: el género Bothrops (talla equis, mapa- ná, cuatronarices), el género Crotalus (cas- cabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca), y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar).
Las víboras, serpientes venenosas, se di- ferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales, una cabeza triangular, pupi- las elípticas, colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. Sin embargo, las ser- pientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy vene- nosas.
RECURSOS NECESARIOS
Suero antiofídico monovalente y polivalente
DESCRIPCIÓN DETALLADA
El envenenamiento por estas serpientes pro- duce síntomas y signos locales entre los cua- les están:
1. Marcas de uno o dos colmillos
2. Edema que aparece durante la primera hora 3. Dolor local
4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura
5. Sangrado local
Los efectos de un envenenamiento sistémico son:
1. Sangrados en encías, en mucosa nasal, en orina o en vómito
2. Hipotensión
3. Cambios en el nivel de conciencia 4. Oliguria o anuria
5. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos.
El abordaje general en la atención del pacien- te debe considerar los siguientes aspectos:
Primer soporte:
1. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. Tranquilizar a la víctima y poner- la en reposo. Si es posible, evitar que ca- mine.
2. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura.
3. No cortar, ni succionar con la boca, ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales.
4. Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremi- dad afectada, en casos de envenenamien- tos por serpiente coral.
5. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia.
6. Colocar una férula en la extremidad y man- tenerla en un nivel más bajo que el del co- razón.
7. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida.
8. Colocar una férula en la extremidad y mante- nerla a un nivel más bajo que el del corazón.
9. Hidratar al paciente por vía oral o intra- venosa en una extremidad no afectada por la mordedura.
10. Evitar los sedantes y el alcohol.
11. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla.
12. Inmovilizar.
13. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección.
14. Se debe dar alta prioridad al transporte rá- pido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia.
Manejo durante el traslado:
1. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio se- gún sea necesario.
2. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada.
3. Limpieza y manejo adecuado del área lesio- nada para evitar infecciones secundarias.
4. Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria, debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y au- torización vía radio.
5. Manejo de posibles reacciones al suero.
6. Manejo del dolor.
7. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado.
ACCIDENTE BOTHRÓPICO
Como se mencionó anteriormente, es el ac- cidente ofídico más frecuente en Colombia, con una amplia distribución en todo el territo- rio nacional y con un rango de altitud que al- canza los 2.500 metros.
El accidente lo producen serpientes que pre- sentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales, ojos pe- queños, escamas cefálicas, colmillos móvi- les con conducto central y cola pequeña.
MECANISMO DE ACCIÓN
El veneno es una mezcla de múltiples sus- tancias de las cuales las de mayor significa- do patológico son: miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se manifiestan ya sea local o sistémica- mente que explican su capacidad miotóxica, hemorrágica, nefrotóxica y necrotizante. No producen efecto neurotóxico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves, moderadas y severas.Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco), aumento de perímetro menor de 4 centímetros, flictenas ocasionales, sin evidencia de necrosis, ni san- grado local ni compromiso hemodinámico.
Accidente moderado: Edema (2-3 segmen- tos que no comprometen el tronco), aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad, flictenas moderadas, alteración de la coagulación, presencia de hemorragia local activa, gingivorragia, hematuria u otro tipo
de sangrados (que no comprometan el Siste- ma Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico.
Accidente severo: Edema de toda la extre- midad, con extensión al tronco, cara o cuello, perímetro mayor de 4 centímetros, múltiples flictenas, necrosis, sangrado espontáneo, al- teración de la coagulación, compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica.
Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada, insufi- ciencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central.
TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO
Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1):
Accidente leve: 2 - 3 ampollas Accidente moderado: 4- 6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas
Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario).
Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos).
Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor.
El tratamiento del accidente consiste básica- mente en la administración de suero antiofídi- co. En la actualidad hay la posibilidad de utili- zar antiveneno de tercera generación (fabote- rapico). Este sólo contiene fragmentos fab es- pecíficos de las inmunoglobulinas contra el ve- neno de las serpientes, lo cual evita que se pre- senten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segun- da generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido impor- tante de albúmina como contaminante.
Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2.004 (aún sin publicar). Este hospital recibe al año en promedio 50 pacien- tes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de refe- rencia de la región Antioquia-Chocó. Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico, de los cua- les 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación), especialmen- te en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías.
40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave, 6 de ellos (12%) mo- derado y 4 leve (8%); 15 pacientes (30%) re- cibieron tratamiento con antiveneno de segun- da generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera gene- ración (faboterápico).
De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación, 11 (73%) presenta- ron reacciones adversas de diferente tipo así:
40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación, 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% cho- que con broncoespasmo, rash y pico febril.
De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico, sólo 3 presentaron reacciones adversas, consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. Cabe ano- tar que los 3 pacientes habían recibido tera- pia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación.
El uso de un antiveneno de tercera genera- ción, es decir, un antiveneno que sólo conten- ga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos, es más conveniente ya que:
a. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes.
b. Evita confundir el cuadro clínico
c. Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico.
ACCIDENTE CROTÁLICO
Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente.
El envenenamiento se caracteriza por produ- cir efectos locales y sistémicos entre los cua- les están, dolor y edema en menos de 2 seg- mentos, malestar, sudoración, náuseas, vómi- to, somnolencia. Además se tienen alteracio- nes de la hemostasia (desfibrinación trombo- citopenia), neurotoxicidad, hemorragias, ptosis palpebral, oftalmoplejía, oliguria, anuria.
El envenenamiento se considera:
Leve: cuando hay compromiso local.
Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral.
Severo: cuando hay falla renal, insuficiencia respiratoria y mioglobinuria.
TRATAMIENTO
En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico, ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el ac- cidente se debe considerar como severo. El personal de atención prehospitalaria que atien- da un accidente ofídico por este género ten- dría que ser muy experimentado para califi- carlo en otra categoría y el paciente se bene- ficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10.
ACCIDENTE LACHESICO
Este género está representado por la L. Muta que se encuentra por debajo de los 1.200 me- tros; se caracteriza por presentar una cabe- za ovoide con cuello bien delimitado, escamas cónicas y cola con formación cornea aguda.
El accidente Lachésico presenta característi- cas comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas.
Se presenta bradicardia, vómito, diarrea e in- continencia urinaria.
En la práctica clínica se recomienda clasifi- car el accidente lachésico como grave, por el tamaño de la víbora lo que implica que se pue- de inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces.
Se recomienda, además del tratamiento ge- neral, el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. El verrugoso por ejemplo, inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor.
ACCIDENTE ELAPÍDICO
El grupo representativo lo constituye el gene- ro Micrurus (corales), que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud. Se caracterizan morfológicamente por la presen- cia de cabeza pequeña, grades escamas, colmillos cortos anteriores, ojos pequeños y bandas de colores (blanco, negro, amarillo) que rodean su cuerpo. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%), pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas.
Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas.
De acuerdo con el cuadro clínico el envene- namiento se puede clasificar en:
Leve: compromiso local, edema, dolor sin sangrado, ni equimosis, ni flictenas, con san- grado leve en el sitio de los colmillos.
Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, debili- dad en músculos respiratorios).
Severo. Alteración del equilibrio, disfagia, sialorrea, voz débil, incremento del compro- miso respiratorio hasta el paro y la muerte.
TRATAMIENTO
Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. Se deben tratan todos los casos como severos.
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como potencialmente graves; aún si el pacien- te está asintomático, se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente, no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenena- miento en ese momento.
Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio, en caso de ser necesario.
La prevención general consiste en informar- se si se está viajando por una zona de ser- pientes y evitar desviarse de las trochas. Usar calzado adecuado, botas altas, en áreas ru- rales. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles, cuevas o madrigueras y no levan- tar piedras o troncos. Evitar viajar de noche;
si se hace, se debe contar con una buena ilu-
minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.
ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO
ESCORPIONES
Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solita- rios, casi estrictamente nocturnos y carnívo- ros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en
grietas, rocas, cortezas y desechos. La ma- yoría de picaduras ocurren cuando la perso- na se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo.
En Colombia se encuentran múltiples espe- cies en todas las regiones del país, incluyen- do dos géneros de especial importancia mé- dica: los Centruroides y Tityus.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
La picadura de escorpión generalmente oca- siona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de pa- restesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, segui- do por taquicardia, hipertensión arterial, de- presión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte.
Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en:
1. Mantener a la persona en reposo e inmovi- lizar la parte afectada.
2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la le- sión.
3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede 1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada
ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas.
2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos).
3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posi- ble reacción sistémica.
4. En ausencia de reacción alérgica aumen- tar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora.
5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente.
6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis.
7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina sub- cutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión.
8. Aplicar antihistamínicos.
9. Quince (15) minutos después de pre- sentar mejoría clínica se reanuda la infu- sión.
4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local.
5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimien- to de los signos vitales.
6. Evacuar a las personas que presentan sig- nos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Eva- cuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas.
7. La prevención de los accidentes con es- corpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener espe- cial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revi- sar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.
ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmen- te durante el día; en la noche reducen su acti- vidad. Algunos estímulos agresores las inci- tan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proxi- midad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agre- sivas, habitar zonas bajas y producir picadu- ras dolorosas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sen- sibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción:1. Una reacción local con dolor intenso, ede- ma y enrojecimiento en el sitio de la pica- dura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.
2. Una reacción sistémica por una sola pica- dura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock.
3. Una reacción por múltiples picaduras, ge- neralmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de ca- beza, náuseas y vómito, convulsiones o di- ficultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras.
4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no moles- tarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es ataca- do, corra alejándose rápidamente; las abe- jas no suelen perseguir más de unos cuan- tos metros. Las personas con hipersensi- bilidad conocida a la picadura de abeja de- ben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en:
1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local.
2. Las reacciones locales pueden ser trata- das con un antihistamínico, como difenhi- dramina 50 mg vía oral cada 6 horas.
3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples pica- duras dar soporte de vida básico y avanza- do dependiendo de la situación.
4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una pi- cadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.
ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción alérgica sisté- mica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respirato- rio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyec- tada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos.
La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de re- acción sistémica.
Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respirato- ria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello.
Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas des- pués del episodio original.
TRATAMIENTO
1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilacio- nes si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario.
2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del múscu- lo deltoides o en la cara anterior del muslo.
3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis.
4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Bena- dryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.
5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valo- radas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis.
6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.
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