Prevalencia y tratamiento de pie diabético en pacientes del servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza periodo 2010 – 2015

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA. “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010 – 2015” Tesis presentada por la Bachiller: Elizabeth Evelyn Aquino Apaza Para optar el Título Profesional de Médico Cirujano Tutor: Dr. Luis Dongo Mardini. AREQUIPA – PERÚ 2016 0.

(2) ÍNDICE. RESUMEN. 2. CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN. 3. CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO. 6. CAPÍTULO III. MATERIAL Y MÉTODOS. 21. CAPÍTULO IV. RESULTADOS. 24. CAPÍTULO V. DISCUSIÓN. 42. CAPÍTULO VI.. CONCLUSIONES. 48. RECOMENDACIONES. 49. CAPÍTULO VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ANEXOS. 50. 53. 1.

(3) RESUMEN. De las muchas complicaciones que afectan a las personas con diabetes mellitus, ningunas son tan devastadoras como las relativas al pie, dada la gran prevalencia de la diabetes mellitus y las graves consecuencias en términos de amputaciones y calidad de vida que conllevan para los pacientes. Objetivo: Determinar la prevalencia y tratamiento del pie diabético en pacientes del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza periodo 2010 – 2015. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo y transversal. Se incluyeron 115 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de pie diabético. Se aplicó una ficha de recolección de datos. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas y transcritos a la ficha. Los datos se vaciaron al programa Microsoft Excel 2010 y se analizaron mediante frecuencias absolutas y relativas. Resultados: La prevalencia de pie diabético fue de 7.5%, la mayor frecuencia se presentó en el año 2013 (23.48%). El 70.43% fueron varones, la edad promedio fue de 60.78 años y el 40.00% tenían como ocupación su casa. El 99.13% presentaron Diabetes Mellitus tipo 2, con un tiempo de evolución de 11 a 15 años (27.83%). El 41.74% de los pacientes se encontró un tiempo de evolución de la lesión antes de su hospitalización menor a 15 días, así mismo se determinó que la mayoría se localizó en el antepié (66.09%). El grado de severidad de pie diabético más frecuente fue el grado IV según la clasificación de Wagner (41.74%). El germen aislado más frecuente fue el Staphylococcus aureus (25.64%). Al 73.04% se les realizó amputación del miembro inferior afectado, el grado de severidad más frecuente encontrado es el grado IV; las amputaciones infracondíleas (38.15%) seguidas de las rayectomías (33.33%) son las intervenciones mayormente practicadas; las reamputaciones fueron solo del 8.33%. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 1 a 3 semanas (47.83%). Palabras claves: Pie diabético, tratamiento de pie diabético. 2.

(4) CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN. De las muchas complicaciones que afectan a las personas con diabetes mellitus, ningunas son tan devastadoras como las relativas al pie, dada la gran prevalencia de la diabetes mellitus y las graves consecuencias en términos de amputaciones y calidad de vida que conllevan para los pacientes. Según la Asociación Americana de Diabetes, la prevalencia mundial fue estimada en 2,8 % en el año 2000, y se prevé que alcanzará el 4,4 % para el 2030, como consecuencia del envejecimiento de la población y la creciente urbanización. En nuestro medio, la prevalencia de la diabetes mellitus en Perú, se estima hasta en 8% (1). El pie diabético incluye una serie de síndromes en los que la interacción de la pérdida de la sensación protectora por la presencia de neuropatía sensitiva, el cambio en los puntos de presión a causa de la neuropatía motora, la disfunción autonómica y la disminución del flujo sanguíneo por enfermedad vascular periférica pueden dar lugar a la aparición de lesiones o úlceras inducidas por traumatismos menores que pasan desapercibidos. (2) También. parece correlacionarse con el control metabólico de la enfermedad, aunque. puede aparecer en diabéticos con buen control glucémico, a veces es la primera manifestación de la enfermedad en pacientes que desconocían que eran diabéticos. En general, se estima que el 80% delas amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos. Aproximadamente un 15 a 20% de los diabéticos presentara un cuadro de pie diabético en el transcurso de su vida y aproximadamente el 20% terminara en amputación. (3) 3.

(5) Escalante G, en Hospitales de la Costa Norte Peruana año 1990 – 2000 encontró de un total de 625 historias clínicas que registraron amputaciones del miembro inferior, sólo 312 (49,2%) fueron ocasionadas por pie diabético. El 61,2% fueron varones y la edad promedio fue 63,5±10 años. El 98,4% presentaron diabetes mellitus tipo II, 56,5% sufrieron amputaciones mayores y 10,4% amputaciones mayores secuenciales. Se identificó estadíaje de pie diabético según Wagner con un cuarto grado en 45,0%. El tiempo con enfermedad de los pacientes hasta la primera amputación fue entre 11 y 20 años (31,2%), destacando 13,6% casos con pie diabético como primera forma de presentación de DM y 2,5% con sintomatología de larga data pero que carecían de diagnóstico de diabetes mellitus. De las amputaciones, sólo el 8,3% fueron sometidas a desbridación. (4) Torres, Gutiérrez, Ramírez, en el Hospital Dos de Mayo entre 2006 – 2008, encontraron que de los 166 pacientes evaluados con pie diabético la edad promedio fue 59.4±12.0 años. El tiempo promedio de enfermedad de diabetes fue 12.5±8.1 años. El 95.2% presentaba neuropatía diabética y 48.8% insuficiencia arterial periférica. Recibieron tratamiento quirúrgico 125 pacientes: 27 (21.6%) limpieza quirúrgica, 40 (32.0%) amputación menor y 58 (46.4%) amputación mayor. (5). Cieza Z, en el Hospital Manuel Ignacio Montero de la ciudad de Loja Ecuador, en el periodo 2000 a 2008, encontró que de 106 pacientes con diagnóstico de pie diabético el 56.31% fueron varones. La edad predomínate fue mayor a 66 años y el 33.98 % eran jubilados. 47.57% de pacientes con pie diabético se les realizaron amputación y todos ellos tenían Diabetes Mellitus tipo 2. La extremidad inferior con alta frecuencia de amputación fue la derecha (59.18 %) y la amputación mayor se realizó en 53.06% de los casos. Según el estadíaje de Wagner, el grado IV fue el más frecuente (73.47 %). El tiempo de evolución de la diabetes Mellitus 2 hasta la primera amputación fue entre 6 a 15 años y con un promedio del 40.82 %. 14.22 % se sometieron a una reamputación en un tiempo menor a 2 años. (6) En nuestro medio, Flores Vilca, en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza en el año de 1985 a 1995 encontró un promedio de amputaciones por año de 4,64%, y el mayor porcentaje en los 2 últimos años. De los 51 pacientes amputados el 66.67% fueron varones. La edad predominante fue de 61 a 80 años y el 49.02% tenían como ocupación su casa. El 4.

(6) tiempo de diabetes mellitus fue de 6 a 10 años y el 96.08% presentaba DM tipo 2. Según la clasificación de Wagner, el grado IV fue el más frecuente (47.06 %) La mayor frecuencia se encontró en pacientes varones, mayores a la quinta década de la vida, con diabetes tipo II. Se encontró que el mayor número de amputaciones fueron supracondíleas (41.18%). (7) En nuestro medio, el pie diabético no difiere en sus características con relación a otros lugares pero el manejo de este es variable, ya que la infraestructura, los recursos, factor socio cultural-económico, nos hace totalmente distintos y dada la importancia de esta enfermedad y sus consecuencias, es necesario que en nuestro medio, se realicen estudios que nos permitan conocer la situación actual, a fin de realizar actividades preventivas; ya que la prevención es el pilar fundamental del tratamiento del pie diabético. Por lo tanto el presente trabajo se orienta a determinar la prevalencia y el tratamiento de pie diabético en pacientes del. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Honorio. Delgado Espinoza periodo 2010 – 2015. Para lo cual se plantearon los siguientes objetivos: - Determinar la prevalencia de pie diabético - Determinar la distribución de acuerdo a edad - Determinar la distribución según el sexo. - Determinar la distribución según la ocupación. - Determinar el tipo de diabetes Mellitus. - Determinar el tiempo de evolución de diabetes mellitus. - Determinar el tiempo de evolución de la lesión en los pacientes con pie diabético. - Determinar la localización de la lesión en los pacientes con pie diabético. - Determinar el grado de la lesión en los pacientes con pie diabético. - Determinar el tipo de tratamiento según grado de la lesión del pie diabético. - Determinar la extremidad amputada. - Determinar el nivel de amputación. - Determinar las complicaciones y reintervenciones quirúrgicas en pacientes amputados. - Determinar el tiempo de hospitalización.. 5.

(7) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO DIABETES MELLITUS Hoy en día, la diabetes mellitus (DM) es una causa importante de discapacidad y muerte en prácticamente todos los países de las Américas, afectando desproporcionadamente la economía y los presupuestos de atención de la salud de los países en desarrollo, y la calidad de vida de los individuos, sus familias y sus comunidades, mientras que 387 millones de adultos vivían con diabetes en 2014, la Federación Internacional de Diabetes (FID) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), estiman que la proyección del número de personas que desarrollarán diabetes para el 2030 será más de 400 millones. (8) Según la OMS la diabetes, es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se clasifica en: DM1: destrucción de células B que lleva a la deficiencia absoluta de insulina. DM2: defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a un aumento en la resistencia a la insulina. 6.

(8) PIE DIABÉTICO: Según la OMS, es la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionados con trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular periférica. También se lo define como un síndrome y una complicación crónica. de la DM de gran magnitud y gravedad, cuya etiología es. multifactorial, producto de neuropatías sensitivomotoras, angiopatía y afectación inmunológica. Estos trastornos pueden resultar en infección, ulceración y gangrena que impliquen hospitalización y/o cirugía mutilante que podría provocar incapacidad parcial o definitiva en el paciente. (9) 1. Fisiopatología: Cuando se conoce la fisiopatología de las lesiones del pie, es posible establecer el tratamiento adecuado, pero el desconocimiento ha generado un enfoque incorrecto de la atención del pie diabético, el cual durante años se catalogó de manera errónea como un problema vascular, siendo que en este caso, las ulceras son de origen vascular solo en 15% de los casos. Entre los factores causales de pie diabético tenemos extrínsecos e intrínsecos que dependen de las características del paciente, la enfermedad, las comorbilidades, el estilo de vida, además de socioculturales y educativos. A. Factores intrínsecos: 1. Del paciente: cuando es mayor de 45 años y del sexo masculino, es más propenso el síndrome del pie diabético. 2. Del padecimiento: la hiperglucemia persistente causa neuropatía y daña el endotelio vascular. Los trastornos del metabolismo, como la hipertrigliceridemia provocan macroangiopatía y microangiopatía, y aceleran la ateroesclerosis. El sedentarismo y la obesidad contribuyen al descontrol metabólico, con la consiguiente hiperglucemia. 3. Comorbilidades: la nefropatía y la insuficiencia venosa periférica dan lugar a hipotrofia de la piel, con mayor susceptibilidad a la ulcera crónica. La retinopatía causa ceguera, la cual limita la movilidad y el autocuidado del paciente de modo que se torna más propenso a los traumatismos de los pies. 7.

(9) B. Factores extrínsecos: 1. Trauma externo: el factor externo, causa directa y absoluta de una lesión del pie diabético es el traumatismo, que pueden ser mecánico, físico o químico. 2. Tabaco y alcohol: son factores relacionados que predisponen a la lesión, el tabaco por la marcada vasoconstricción que ocasiona directamente en las arterias periféricas, y el alcoholismo porque la persona se descuida y porque favorece la neuropatía y hepatotoxicidad que agravan la situación sistémica del paciente. 3. Riesgos ocupacionales: los diabéticos dedicados al trabajo de campo en zonas rurales, que acostumbran a deambular descalzos o calzando solo sandalias, están muy expuestos, así como las personas sometidas a temperaturas extremas. 4. Estrato socioeconómico: es una causa relativamente relacionada con la falta de recursos para la atención médica y el autodescuido. 5. Falta de educación sobre la diabetes: este factor está muy relacionado con la falta de prevención y el desarrollo de lesiones. Es importante establecer la diferencia entre un paciente informado y uno educado en el conocimiento dela diabetes y sus complicaciones. 6. Periodos prolongados de confinación en cama: los pacientes diabéticos de edad avanzada con secuelas neurológicas centrales o medulares, abandonados, etcétera, presentan mayor riesgo de ulceración y amputación. (10). C. Factores absolutos extrínsecos e intrínsecos 1. Neuropatía periférica: La neuropatía está implicada en la fisiopatología de la úlcera en un 80-90% de los casos, la hiperglucemia crónica es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la neuropatía, porque produce alteración de la bomba Na/K ATPasa del nervio y atrofia axonal, lo que condiciona a la disminución de la velocidad de conducción del nervio. Esta neuropatía afecta a las fibras nerviosas sensitivas (superficiales y profundas, por lo cual el paciente no podrá advertir la lesión ni poner en marcha mecanismos de defensa para evitarla), motoras (ocasiona una pérdida del tono y atrofia de la musculatura intrínseca del pie, produciéndose un desequilibrio entre tensores y flexores, alteraciones en la distribución de las cargas y un desplazamiento hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la cabeza de los metatarsianos. Todo esto origina deformidades en los pies perdida del tono y atrofia 8.

(10) muscular que incrementan la presión máxima en zonas concretas del pie facilitando la aparición de hiperqueratosis y traumatismos repetidos, que en última instancia conducen a la ulceración) y autonómicas (que tiene como consecuencia la pérdida de la sudoración del pie, tornándose la piel seca y agrietada donde se pueden formar fisuras que son el inicio de una lesión o la puerta de entrada a la infección). Métodos de evaluación simples como la ausencia de reflejos aquilianos o la insensibilidad a la aplicación de un monofilamento de nylon, designado Semmes- Weinstein 5.07, son factores predictores de riesgo de úlceras plantares.. 2. Enfermedad vascular periférica: La enfermedad vascular en los diabéticos es infra rotuliana, bilateral y multisegmentarea; generalmente causada por aterosclerosis acelerada, la cual está presente hasta en el 50 % de pacientes con una úlcera de pie diabético además de afectar el mecanismo de cicatrización de heridas en extremidades inferiores amputadas. La calcificación característica en las arterias diabéticas es circunferencial y se distribuye de forma difusa a lo largo de la longitud del vaso y aparece dentro de la túnica media; esto produce el típico aspecto en tubería de plomo de las arterias calcificadas en las radiografías. La mayoría de las úlceras del pie son neuroisquémicas, que el paciente disocia del resto del cuerpo debido a la pérdida del feedback sensitivo, a pesar de la isquemia severa. La microangiopatía diabética (denominada "enfermedad de vasos pequeños") no es probable que sea la causa principal de una úlcera o mala cicatrización de heridas. (11) La neuropatía, con o sin isquemia asociada, está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el 85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien perfundido o isquémico, debe considerarse como de alto riesgo de úlcera. (12) 3. Infección: la característica más importante de la infección del pie diabético es la frecuencia con la que es polimicrobiana. El diagnostico de infección es clínico y se fundamenta en la presencia de al menos dos de los siguientes signos: inflamación, induración, eritema perilesional, hiperestesia, dolor, calor local y exudado purulento. El deterioro de la función del leucocito está bien estudiado en los pacientes diabéticos. Esto representa un defecto en el tratamiento de la infección una vez establecida, pero no necesariamente una mayor propensión a la infección. En las infecciones del pie diabético 9.

(11) no llevar a cabo una técnica de cultivo. adecuada que obtenga múltiples. microorganismos puede reducir el resultado del tratamiento, por lo tanto el cultivo se debe obtener de la profundidad de la ulcera. La combinación más típica de microorganismos comprende la triada de cocos grampositivos (estafilococos, estreptococos del grupo B, enterococos), bacilos aeróbicos gramnegativos (Escherichia coli, enterobacter, proteus, pseudomona) y anaerobios (bacteroides fragilis, clostridium, peptoestreptococos).. Son. frecuentes. varias. combinaciones. diferentes. de. microorganismos. El germen aislado más frecuentemente es el Staphylococcus aureus. Los exámenes de laboratorio son de escasa utilidad para par el diagnostico de estas infecciones, excepto cuando se trata de osteomielitis. (13). 2. Localización y tiempo de evolución de la lesión: El pie topográficamente se divide en antepié, mediopié y retropié (talón). Las ulceras plantares se deben a un traumatismo repetitivo; aparecen debajo de las cabezas de los metatarsianos, el sesamoideo medial y la base del quinto metatarsiano. Las ulceras sobre el dorso y zona medial y lateral del pie se deben a un traumatismo constante ejercido por el calzado (14). Las ulceras del talón suelen relacionarse con isquemia por enfermedad arterial periférica. Las ulceras diabéticas se localizan con mayor frecuencia en el antepié. En cuanto al tiempo de evolución de la lesión, según estudios los pacientes acuden con un tiempo de evolución de lesión menor a 30 días en un 50% de los casos. 3. Exámenes auxiliares: -. Radiografías: aunque las radiografías constituyen la piedra angular del diagnóstico de los trastornos óseos del pie diabético, su sensibilidad, su especificidad 75% y el espectro de trastornos que pueden detectar son limitados, sin embargo es la primera prueba diagnóstica que se hace. Detecta osteólisis, fracturas, luxaciones, calcificación arterial, presencia de gas y deformidades.. -. Evaluación vascular: el método más usado es el Eco-Doppler, tenemos otros como la angiografía, pletismografía digital, determinación de la presión transcutánea de O 2. La angiografía mide el diámetro transverso de la luz arterial en tanto que el Eco-Doppler y la angiorresonancia detectan la velocidad de flujo. El objetivo de la evaluación 10.

(12) vascular es determinar si hay una circulación adecuada que apoye la curación primaria con o sin intervención quirúrgica.. 4. Clasificación del pie diabético: La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente junto con la clasificación de Texas el sistema de estadíaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita por primera vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este sistema tiene seis grados de lesiones, de las que las primeras cuatro se relacionan con la profundidad de la lesión a través de las partes blandas. Las últimas dos son completamente diferentes y se relacionan con el grado de perdida de la vascularidad en el pie. De ellos, la mayoría de los tratamientos ambulatorios se aplican a las lesiones de los grados 0 y 1, mientras que las lesiones más profundas y graves de los grados 2 y 3 tiene más probabilidades de exigir tratamientos hospitalarios. El tratamiento de los grados 4 y 5 es claro, es decir, la amputación de la porción gangrenada del pie o la extremidad con consideraciones concomitantes de revascularización de la extremidad y tratamiento de la infección cuando sea necesario (15). Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con la escala de Wagner. (16). Grado 0: La piel está intacta, pero las prominencias óseas suponen un pie en riesgo. Grado 1: Ulcera superficial y localizada. Grado 2: Ulcera profunda que alcanza los tendones, el hueso, los ligamentos o las articulaciones. Grado 3: Absceso profundo, osteomielitis. Grado 4: Gangrena de los dedos o del antepié. Grado 5: Gangrena de la totalidad del pie.. 11.

(13) Grado 0. Grado 1. Grado 2. Grado 3. Grado 4. Grado 5. 12.

(14) También está la clasificación de Texas, que detalla la profundidad e infección de la lesión; siendo una clasificación muy detallada, su principal desventaja es que puede llevar a confusión dadas las 12 posibles categorías en que puede encontrarse la lesión evaluada. Recientemente se ha publicado la clasificación conjunta de la Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas (IDSA) y el Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF). Esta se basó en el sistema de clasificación PEDIS, que es el acrónimo de la evaluación basada en la Perfusión, Extensión, Profundidad (Depth), Infección, Sensibilidad, originalmente desarrollada por la IWGDF, ofrece una valoración semicuantitativa de la severidad de la lesión del pie diabético (17). 5. Tratamiento de las ulceras del pie diabético: La recomendación número XIV del Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular de Pie Diabético establece, con un nivel de evidencia tipo I que “la corrección metabólica, el control de los factores de riesgo y el reposos funcional de la zona afectada constituyen las medidas básicas esenciales en el tratamiento del pie diabético (18). Limpieza quirúrgica: Idealmente se debe disponer de un tópico de curaciones, equipado con una los requerimientos mínimos para realizar curaciones: camilla, coche de curaciones, equipo de cirugía menor, hoja de bisturí, gasas estériles, guantes estériles, campos descartables. La solución ideal para la curación es el suero fisiológico o cloruro de sodio 0.9%, dado que no daña las células de granulación. El uso de soluciones yodadas o jabones, enlentecen la cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Se recomienda la limpieza con el suero fisiológico, el desbridamiento manual de los tejido desvitalizados, el retiro de las áreas hiperqueratósicas que generalmente aparecen alrededor de las úlceras neuropáticas, porque éstas también enlentecen el cierre de las lesiones. En todos los casos de infección severa, el desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y de huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada cicatrización. Desbridamiento:. 13.

(15) Se hará si existe necrosis ya que son caldo de cultivo para infecciones, inician una respuesta inflamatoria y retrasan la curación al representar una barrera mecánica para el tejido de granulación. Existen tres tipos de desbridamiento: quirúrgicos, mecánicos y enzimáticos. El desbridamiento mecánico es el menos utilizado, ya que es traumático y poco selectivo y en ocasiones puede arrastrar tejido sano. El desbridamiento enzimático se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticas y fibrinolíticas) que inducen a la hidrólisis del tejido necrótico superficial; su indicación es en ulceras superficiales que no presenten signos de infección o previo al desbridamiento quirúrgico; no deben utilizarse durante la fase de granulación (19). Antibióticos: En un gran porcentaje de ulceras, existe colonización bacteriana, casi siempre es polimicrobiana, que precisará tratamiento antibiótico sistémico. Como en todas las infecciones se mantiene el principio de que la selección ideal de un régimen antibiótico se basa en los resultados del cultivo siempre que sea posible. La elección de los antibióticos, la duración del tratamiento y la administración oral frente a endovenosa, depende de la gravedad de la infección y el estado clínico del paciente (20). La finalidad del antibiótico durante el manejo del pie diabético no es prevenir, si no controlar o eliminar el agente infeccioso con el objetivo de no llevar la infección a nivel óseo produciendo la temible osteomielitis con el riesgo de pérdida del miembro afectado. Amputaciones: La única indicación absoluta para la amputación es la isquemia irreversible en una extremidad enferma o traumatizada. La amputación también puede ser necesaria para conservar la vida de un paciente con una infección incontrolable (21). Antes de realizar una amputación, casi siempre se debe solicitar una interconsulta con un cirujano vascular. Si la amputación se hace necesaria, se deben realizar todos los esfuerzos para garantizar las mejores condiciones quirúrgicas. Todos los problemas médicos se deben tratar de forma individualizada. Las infecciones se deben tratar de controlar de la mejor forma posible, y la nutrición y el sistema inmunológico se deben valorar mediante las pruebas de rutina.. 14.

(16) Los pacientes diabéticos que sufren una amputación mayor presentan aumento del índice de mortalidad hasta en 75% en los siguientes cinco años. La decisión debe ser consensuada y la determinación debe tomarla el paciente o el responsable legal de la familia, con consentimiento informado. En caso que el paciente opte por el salvamento del pie, el médico debe esforzarse por lograrlo y suspender el esfuerzo cuando se establezca el fracaso terapéutico. Así, el principal objetivo será determinar el nivel más adecuado de amputación (22). . Determinación del nivel de amputación:. La prueba más utilizada y más difundida es el Eco-Doppler, la cual se usa como guía para establecer los niveles generales de perfusión. Toda amputación que se realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan por arriba del tobillo, incluyendo la infracondílea y supracondílea, se denominan mayores. A. Amputaciones menores: Son aquellas que se limitan al pie. Los niveles de amputación parcial del pie son: a) Amputación o desarticulación de los dedos b) Desarticulación metatarsofalángica c) Amputación parcial del antepié d) Transmetatarsiana e) De Lisfranc (desarticulación transmetatarsiana) f) De. Chopart. (desarticulación. a. través. de. las. articulaciones. transversas. astragalonavicular y calcáneocuboidea combinada) La amputación de un único dedo, salvo escasa excepciones, habitualmente produce escasos problemas durante la marcha y la bipedestación. La amputación del dedo gordo prácticamente no afecta a la bipedestación o a la marcha a un ritmo normal. Si el paciente camina rápidamente o corre, sin embargo, aparece una cojera causada por la pérdida del empuje normal que ofrece el dedo gordo. La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de un hallux valgus debido a que el dedo gordo tiene a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputación. La amputación de cualquiera de los otros 15.

(17) dedos causa pocos problemas. De éstos, el quinto es el más frecuentemente amputado siendo la indicación más frecuente el acabalgamiento sobre el cuarto. La amputación de todos los dedos produce escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida, además interfiere con la posición en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no requiere más prótesis que un relleno para el calzado. La amputación de más de dos rayos suele ser más incapacitante que la amputación transmetatarsiana. La amputación transmetatarsiana producirá una incapacidad en relación con el nivel de amputación: cuanto más proximal el nivel, mayor la incapacidad y requiere un relleno para el calzado. Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar debido a la pérdida del soporte y del empuje. Consecuentemente, la mayoría de las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas en favor de otras más funcionales del retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, estos procedimientos están indicados especialmente en el paciente diabético. La amputación a cualquiera de los niveles de Chopart o Lisfranc acaba con una deformidad residual en equino debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras y puede hacer necesaria una artrodesis subastragalina o una reamputación a un nivel más proximal debido a que esta deformidad impide la deambulación. (23) B. Amputaciones mayores: Los distintos sitios de amputación y desarticulación en el miembro inferior son: a) Amputación de Syme. b) Amputación Infracondílea. c) Desarticulación de la rodilla. d) Amputación Supracondílea. Amputación de Syme: descrita en 1842 por James Syme, la intervención tiene buena fiabilidad. Su inconveniente es que al cabo de unos años se desarrolla una pérdida de altura del talón, que hace perder a esta técnica su ventaja principal: el apoyo distal. La incisión empieza en la vertical de la punta del maléolo externo y se extiende transversalmente hacia adelante, hasta alcanzar un punto situado 1 cm por debajo y delante del maléolo interno. Luego continúa por la planta del pie a partir de uno de los puntos de referencia, para alcanzar el segundo, cortando en sentido transversal la parte anterior del talón. Se secciona 16.

(18) la tibia y el peroné unos 5 mm por arriba de la mortaja tibioperonea, según una dirección perpendicular al eje de la pierna. Amputación Infracondílea: en los pacientes diabéticos la amputación de colgajo largo posterior es la más conocida y da prioridad a las condiciones circulatorias favorables de la cara posterior de la pantorrilla. La cicatriz es desplazada hacia adelante, lo que no causa casi molestias si es móvil con relación a los planos profundos. El nivel se sitúa entre 12.5 – 15 cm debajo de la articulación, lo que da lugar a un muñón bastante corto, cilíndrico y en un contexto tisular que se revela como el más favorable para la pierna (24). Desarticulación de la rodilla: la desarticulación de la rodilla permite conseguir un excelente muñón terminal. Los nuevos encajes y los mecanismos de rodilla protésicos que proporcionan un control de la fase de balanceo han eliminado muchos de los inconvenientes previos con este nivel de amputación. Aunque se ha probado las ventajas de su uso en niños y adultos jóvenes, su uso en ancianos y en especial en el paciente con isquemia ha estado muy limitado. Amputación Supracondílea: en este procedimiento se pierde la rodilla, por lo que es extremadamente importante que el muñón sea lo más largo posible para proporcionar un brazo de palanca fuerte que controle la prótesis. Casi todas las amputaciones, incluso por encima de la rodilla, se hacen por problemas isquémicos y no se debe intentar la miodesis para no comprometer más adelante el limitado suministro vascular. No obstante, la estabilización muscular por mioplastia es deseable en los miembros isquémicos para evitar el desplazamiento anterolateral del extremo de hueso seccionado. . Complicaciones:. - Hematoma: retrasa la curación de la herida y sirve de medio de cultivo para una infección bacteriana. Si se forma se debe tratar mediante vendaje compresivo. Si se asocia con un retraso en la curación se debe evacuar. - Infección: los porcentajes publicados se encuentran entre el 12 y el 28% de todos los pacientes, cualquier infección profunda de la herida se debe tratar mediante un lavado y desbridamiento inmediato, dejando la herida abierta y los antibióticos de acuerdo al cultivo. 17.

(19) - Necrosis de bordes cutáneos: la cicatrización adecuada del muños se alcanza en el 8085% en las amputaciones por debajo de la rodilla y entre el 85-90% en aquellas por encima de ésta. Su terapéutica consiste en la resección del borde necrótico y la aplicación de apósitos húmedos, aunque en el caso de existir una necrosis externa se debe reconstruir el muñón en quirófano. - Trombosis venosa profunda: se ha publicado una incidencia entre el 5 y el 40%. Hay que tener en cuenta que en la pierna contralateral también se puede producir, puesto que se hallan incrementado los factores de riesgo de trombosis, por lo cual durante el periodo postoperatorio hay que realizar profilaxis antitrombótica mediante heparinas de bajo peso molecular. - Dolor: después de haber superado el dolor del postoperatorio inmediato, algunos pacientes continúan sintiendo dolor crónico como consecuencia de varias razones. El primer paso es el diagnóstico de la causa del mismo, diferenciar el dolor residual de la extremidad del dolor del miembro fantasma. (25) 6. Nuevos avances en el tratamiento de pie diabético Ninguno de los nuevos y avanzados productos mencionados a continuación sustituye un buen cuidado de las heridas y por lo regular son coadyuvantes. - Terapia de presión negativa: consiste en la succión subatmosférica. continua o. intermitente realizada sobre la herida quirúrgica a través de una esponja de poliuretano o de alcohol polivinílico y sellada con un plástico adherente transparente. Todo ello está conectado a una bomba eléctrica adherida a un recipiente que recoge el exudado de la herida, utilizando un tubo flexible. El dispositivo más empleado es la V.A.C Therapy ®. Actúa sobre las heridas del pie diabético reduciendo el edema local, aumentando la perfusión sanguínea local, la cicatrización, estimulando la proliferación de tejido de granulación y eliminando el exudado. - Oxigenoterapia hiperbárica: el mecanismo básico por el cual se compromete la cicatrización en cualquier herida es una combinación de hipoperfusión e infección con la consecuente hipoxia hística; por otra parte la hipoxia compromete la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágena, la producción de factor angiogénico y el mecanismo intracelular antibacteriano de los leucocitos, lo que propicia un medio ideal para la infección. Se sabe que la tensión de oxígeno en tejido lesionado es menor de 20 mmHg y 18.

(20) que una reducción de esta tensión por debajo de 30 mmHg altera los mecanismos antibacterianos de los polimorfonucleares. Así mismo, hay estudios que demuestran que las elevaciones intermitentes de la tensión de oxígeno (por arriba de 30 mmHg) en el tejido cicatrizal son necesarias para la neovascularización en el microambiente isquémico. la terapia aumenta la tensión de oxígeno y la capacidad destructiva de los leucocitos, e inhibe la formación de toxinas por los anaerobios. Pero su uso se ha fundamentado en bases científicas débiles y no está del todo claro que pacientes se beneficiaran de esta terapia, en que momento debe esta iniciarse o detenerse, así como la determinación de criterios de inclusión de pacientes. - Factores de crecimiento plaquetario recombinante: el gel de Becaplermin está constituido por factores recombinantes de crecimiento plaquetario humano lo que aumenta la mitosis en los fibroblastos y quimiotaxis de células endoteliales. - Factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante: lenogastrim, ayuda en la cicatrización. - Equivalentes sintéticos de la piel: son dos los principales: Dermagraft; consiste en un cultivo de fibroblastos dérmicoss de neonatos, cultivados in vitro sobre una malla bioabsorbible de poliglactina. Los fibroblastos que proliferan en la malla. secretan. fobronectina, glucosaminas y otras proteínas que interactúan para producir una matriz dérmica. Aun no se comercializa a gran escala por su costo elevado y Apligraf; consiste en dos capas primarias; una dermis y una epidermis. La capa epidérmica incluye un estrato protector corneo formado por queratinocitos vivos. La capa dérmica está compuesta de fibroblastos dispersos en la matriz colágena. La FDA ha aprobado su uso en el pie diabético. - Células madre: de los diferentes tipos de células madre, las endoteliales son las que se han empleado a partir de modelos experimentales en ensayos clínicos que afirman que este tratamiento lleva a un aumento de la tensión transcutánea de oxígeno, mejora la cicatrización de la herida y disminuye el dolor en reposo; no obstante los estudios son muy escasos y limitados en cuanto a tamaño muestral. - Ketanserina: es un antagonista de los receptores serotoninergicos-2 que inhibe la agregación plaquetaria, bloquea la vasoconstricción y devuelve su forma al eritrocito con mejoría de la perfusión tisular. La ketanserina al 2% en forma tópica obtiene los mejores resultados en ulceras de Wagner 1, 2 y 3 y aceleran su cicatrización. 19.

(21) - Pentoxifilina: Campbell realizo una revisión del MEDLINE y encontró que en dosis de 800 a 1200mg/día hay mejoría para los síntomas de insuficiencia vascular, como distancia caminada, parestesias, temperatura de la piel y respuesta general subjetiva. Esta revisión proporciona evidencia de que la pentoxifilina es una alternativa de la cirugía vascular en el tratamiento de la enfermedad vascular periférica de los pacientes diabéticos. - Apósitos hidrocoloides: el concepto de cicatrización húmeda de las heridas incluye en evitar la deshidratación y muerte celular, acelerar la angiogénesis y facilitar la interacción de factores de crecimiento con las células blanco. Se dispone de DuoDERM CGF. - Estimulación de la fase I de cicatrización: se dispone de un producto con el que no es necesario mantener húmedas las gasa, ya que son material biodegradable, lo que evita desprender el tejido de granulación. Estos productos son el satín hemostático S-100 y la gasa hemostática S-99. - Matriz moduladora de proteasas: Programan Matrix® (COR-C), actúa uniéndose e inactivando las metaloproteinasas, lo que favorece la protección de los factores de crecimiento endógeno, que se liberan en el lecho de la herida de forma gradual una vez que se han reducido las proteasas. Está indicado para tratar lesiones postquirúrgicas con cierre por segunda intención. Ninguno de los nuevos y avanzados productos mencionados sustituye un buen cuidado de las heridas. La clave del cuidado requiere desbridamiento agresivo, control de la infección, descarga del área bajo presión y restaurar la circulación al área cuando sea necesaria. (26,27). 20.

(22) CAPÍTULO III MATERIAL Y MÉTODOS. 3.1. LUGAR Y PERIODO. El presente trabajo de investigación se realizó en la ciudad de Arequipa, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, durante los meses de enero y febrero del 2016. 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Nuestra población está comprendida por las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de pie diabético, atendidos entre enero del año 2010 a diciembre del año 2015 en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Honorio Delgado Espinoza de Arequipa. Criterios de inclusión: -. Historia clínica completa en archivo.. Criterios de exclusión: -. Historias clínicas con datos incompletos. -. Historia clínicas con patologías asociadas de índole quirúrgico o médico que agraven el. estado de. salud como enfermedades del tejido conectivo,. hiperfibrinogenemia, anemia hemolítica entre otras que alteren la lesión diabética.. 3.3. METODOLOGÍA. 3.3.1. Tipo de estudio: Según Altman es observacional, retrospectivo y transversal. 21.

(23) 3.3.2. Diseño de investigación: El presente estudio, está comprendido dentro del diseño del estudio de investigación no experimental transversal, ya que no se construyó ninguna situación, sino se observaron situaciones ya existentes y las mediciones se realizaron en una sola oportunidad.. 3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable. Indicador. Escala. Edad. Fecha de nacimiento. De intervalo. Sexo. Características sexuales. Nominal. Ocupación. Datos obtenidos de la historia clínica. Nominal. Tipo de DM. Datos obtenidos de la historia clínica. Nominal. Datos obtenidos de la historia clínica. De intervalo. Tiempo de enfermedad. De intervalo. Localización de la lesión. Región anatómica. Nominal. Exámenes auxiliares. Datos obtenidos de la historia clínica. Nominal. Grado de la lesión. Clasificación de Wagner. Ordinal. Tratamiento. Datos obtenidos de la historia clínica. Nominal. Extremidad amputada. Región anatómica. Nivel de amputación. Clasificación anatómica.. Nominal. De acuerdo a la evolución. Nominal. Datos obtenidos de la historia clínica. Nominal. Fecha de hospitalización. De razón. Tiempo de evolución de DM Tiempo de evolución de la lesión. Complicaciones postoperatorias Reintervenciones quirúrgicas Tiempo de hospitalización. Nominal. 22.

(24) 3.5 TÉCNICA Y MÉTODO DEL TRABAJO La recolección de datos se realizó mediante el llenado de la ficha de recolección de datos elaborada mediante el análisis de las Historias Clínicas, de acuerdo con los criterios a investigar expuestas en los objetivos y variables. (Anexo 1). Para lo cual se revisó Historias Clínicas. Previamente se coordinó con la dirección del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza para la autorización del permiso de ingreso al departamento de estadística.. 3.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS Los datos recolectados se digitaron en el programa Microsoft Office Excel 2010 dentro de una base de datos. Se analizara los datos mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas. Los resultados obtenidos se expresaron en tablas.. 23.

(25) CAPÍTULO IV RESULTADOS. 24.

(26) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO POR AÑO. AÑO. NÚMERO PORCENTAJE. 2010. 12. 10.43. 2011. 19. 16.52. 2012. 25. 21.74. 2013. 27. 23.48. 2014. 20. 17.39. 2015. 12. 10.43. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N° 1 observamos un incremento anual de la casuística hasta el año 2013 (23.48%), posteriormente una disminución del número de casos en los dos últimos años.. 25.

(27) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN SEXO. TOTAL. AÑO. SEXO. 2015. NÚMERO PORCENTAJE. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. Femenino. 3. 4. 8. 9. 8. 2. 34. 29.57. Masculino. 9. 15. 17. 18. 12. 10. 81. 70.43. 115. 100.00. En la tabla N° 2 observamos un predominio del sexo masculino con el 70.43% (n=81).. 26.

(28) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN GRUPO ETÁREO. GRUPO ETÁREO. NÚMERO PORCENTAJE. 30 a 40 años. 3. 2.61. 41 a 50 años. 14. 12.17. 51 a 60 años. 42. 36.52. 61 a 70 años. 31. 26.96. > 70 años. 25. 21.74. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N° 3 observamos una mayor casuística en el grupo etáreo de 51 a 60 años con 36.52% (n=42), le sigue en importancia el grupo de pacientes con la edad de 61 a 70 años con un 26.96% (n=31). 27.

(29) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN OCUPACIÓN. OCUPACIÓN NÚMERO PORCENTAJE Profesional. 10. 8.70. Comerciante. 14. 12.17. Su casa. 46. 40.00. Chofer. 14. 12.17. Agricultor. 13. 11.30. Otros*. 18. 15.65. TOTAL. 115. 100.00. (*) Carpintero, cocinero, sastre, albañil, panadero y mecánico. En la tabla N° 4 muestra que la ocupación con mayor número de casos es “su casa” 40.00% (n=46), seguido en importancia “otros” con un 15.65% (n=18).. 28.

(30) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN TIPO DE DIABETES MELLITUS. TIPO DE DIABETES. NÚMERO PORCENTAJE. DMT1. 1. 0.87. DMT2. 114. 99.13. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N° 5 se observa que la mayor cantidad de pacientes presentaban diabetes mellitus tipo 2 (99.13%). 29.

(31) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN. TIEMPO DE EVOLUCIÓN. NÚMERO PORCENTAJE. 0 a 15 días. 48. 41.74. 16 a 30 días. 38. 33.04. 31 a 60 días. 13. 11.30. 61 a 90 días. 8. 6.96. Más de 90 días. 8. 6.96. 115. 100.00. TOTAL. En la tabla N° 6 se observa que el tiempo de evolución de la lesión más frecuente es de 0 a 15 días con un 41.74% (n=48).. 30.

(32) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 7 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA. REGIÓN ANATÓMICA. NÚMERO PORCENTAJE. Antepié. 76. 66.09. Mediopié. 3. 2.61. Retropié. 8. 6.96. Mixto. 6. 5.22. Todo el pie *. 22. 19.13. TOTAL. 115. 100.00. (*) 6 pacientes con compromiso de pierna. En la tabla N° 7 observamos que la región anatómica donde se ubica la lesión con mayor frecuencia es el antepié 66.09% (n=76). 31.

(33) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE WAGNER. WAGNER. NÚMERO PORCENTAJE. GRADO 0. 0. 0.00. GRADO I. 5. 4.35. GRADO II. 10. 8.70. GRADO III. 27. 23.48. GRADO IV. 48. 41.74. GRADO V. 25. 21.74. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N° 8 observamos que el grado de lesión con mayor frecuencia según la clasificación de Wagner es el grado IV con un 41.74% (n=48), seguido por el grado III con un 23.48% (n=27).. 32.

(34) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105” TABLA N° 9: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN EXAMENES AUXILIARES EXAMENES AUXILIARES. NÚMERO PORCENTAJE. RADIOGRAFÍAS -No lesión ósea -Lesión ósea. 44 18 26. 100.00 40.91 59.09. ECODOPPLER -Sin lesión -Estenosis -Oclusión -Ambos. 58 18 31 3 6. 100.00 31.03 53.45 5.17 10.34. ANGIO TEM. 15. 100.00. CULTIVO Coccos gram positivos -Staphylococcus aureus -Enterococcus spp. Bacilos gram negativos -Klebsiella spp. -Proteus spp. -E. coli -Pseudomona auriginosa -Acitenobacter spp. -Citrobacter Candida spp. Negativo. 39. 100.00. 10 3. 25.64 7.69. 3 8 6 1 1 1 1 5. 7.69 20.51 15.38 2.56 2.56 2.56 2.56 12.82. En la tabla N° 9 observamos que el examen auxiliar más usado en apoyo al diagnóstico es el ecodoppler (n=58), seguido de la radiografia simple de pie (n=44). Además el germen más frecuentemente aislado es el Sthaphylococcus aureus (n=10).. 33.

(35) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN TRATAMIENTO EMPLEADO TRATAMIENTO NÚMERO PORCENTAJE Limpieza quirúrgica. 17. 14.78. Injerto. 2. 1.74. Amputación. 84. 73.04. Sin tratamiento*. 12. 10.43. TOTAL. 115. 100.00. (*) Pacientes con tratamiento indicado de amputación En la tabla N° 10 observamos que el tratamiento empleado más frecuente es la amputación con un 73.04% (n=84).. 34.

(36) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 11 PACIENTES AMPUTADOS POR PIE DIABÉTICO SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES. TIEMPO DE DIABETES 0 a 5 años * 5 a 10 años 11 a 15 años 16 a 20 años > 20 años TOTAL. NÚMERO 23 23 32 18 19 115. N 17 16 23 12 16 84. AMPUTACIÓN SI NO PORCENTAJE % N % 20.24 6 19.35 20.00 19.05 7 22.58 20.00 27.38 9 29.03 27.83 14.29 6 19.35 15.65 19.05 3 9.68 16.52 100.00 31 100.00 100.00. (*) 6 pacientes son diagnóstico de debut. En la tabla N° 10 observamos que el tiempo de evolución de diabetes mellitus más frecuente es de 11 a 15 años con un 27.83% (n=32), de los cuales el 27.38% (n=23) son amputados.. 35.

(37) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 12 DISTRIBUCIÓN DE MIEMBRO INFERIOR AMPUTADO EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO. EXTREMIDAD AMPUTADA. NÚMERO PORCENTAJE. Derecha. 45. 53.57. Izquierda. 37. 44.05. Ambas. 2. 2.38. TOTAL. 84. 100.000. En la tabla N° 12 observamos que el miembro inferior derecho es el más frecuentemente amputado con un 53.57% (n=45). 36.

(38) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 12 NIVEL DE AMPUTACIÓN SEGÚN GRADO DE PIE DIABÉTICO (CLASIFICACIÓN DE WAGNER). NIVEL DE AMPUTACIÓN. NÚMERO. GRADO III. GRADO IV. GRADO V. N. %. N. %. N. %. PORCENTAJE. Digitales. 4. 0. 0.00. 4. 9.52. 0. 0.00. 4.76. Desarticulación. 6. 4. 21.05. 2. 4.76. 0. 0.00. 7.14. Rayectomía. 28. 7. 36.84. 21. 50.00. 0. 0.00. 33.33. Infracondílea. 32. 8. 42.11. 13. 30.95. 11. 47.83. 38.10. Supracondílea. 14. 0. 0.00. 2. 4.76. 12. 52.17. 16.67. TOTAL. 84. 19. 100.00. 42. 100.00. 23. 100.00. 100.00. metatarsofalángica. En la tabla N° 12 observamos que el nivel de amputación con mayor frecuencia es Infracondílea con 38.10% (n=32), de los cuales el 30.95% (n=13) es grado IV. Seguida en frecuencia por rayectomía con un 33.33% (n=28), de los cuales el 50.00% (n=21) es de grado IV.. 37.

(39) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES AMPUTADOS POR PIE DIABÉTICO SEGÚN COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS Sin complicaciones. NÚMERO PORCENTAJE. 60. 71.43. -Infección. 4. 4.76. -Necrosis. 14. 16.67. -Ambos. 6. 7.14. TOTAL. 84. 100.00. Con complicaciones. En la tabla N° 13 observamos que el 71.43% no presento complicaciones. Además que la complicación más frecuente fue la necrosis con un 16.67% (n=14).. 38.

(40) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 14 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES AMPUTADOS POR PIE DIABÉTICO SEGÚN REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Sin reintervención. NÚMERO PORCENTAJE 60. 71.43. -Desbridación. 13. 15.48. -Injerto. 4. 4.76. -Reamputación de digital a rayectomía. 2. 2.38. -Reamputación de digital a infracondílea. 2. 2.38. supracondílea. 3. 3.57. TOTAL. 84. 100.000. Con reintervención. -Reamputación de infracondílea a. En la tabla N° 14 observamos que el 71.43% (n=60) de pacientes amputados no fue necesaria una reintervención. Además observamos que al 15.48% (n=13) se le realizo desbridación.. 39.

(41) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 15 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN CONDICIÓN DE ALTA. CONDICIÓN DE ALTA. NÚMERO PORCENTAJE. Alta médica. 89. 77.39. Alta a solicitud. 19. 16.52. Fallecido. 5. 4.35. Fugado. 2. 1.74. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N° 15 se observa que la condición de alta más frecuente es alta médica con un 77.39% (n=89), seguido en frecuencia de alta a solicitud con un 16.52% (n=19).. 40.

(42) “PREVALENCIA Y TRATAMIENTO DE PIE DIABÉTICO EN PACIENTES DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PERIODO 2010-2105”. TABLA N° 16 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA. SEMANAS. NÚMERO PORCENTAJE. < 1 semana. 20. 17.39. 1 - 2 semanas. 28. 24.35. 2 - 3 semanas. 27. 23.48. 3 - 4 semanas. 16. 13.91. > 4 semanas. 24. 20.87. TOTAL. 115. 100.00. En la tabla N°16 observamos que la mayor estancia hospitalaria fue de 1 – 2 semanas con un 24.35% (n=28), seguida muy de cerca por 2 – 3 semanas con 23.48% (n=27).. 41.

(43) CAPÍTULO V DISCUCIÓN. Se revisaron 115 historias clínicas del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza que cumplieron con los criterios de elegibilidad, las cuales son objeto del presente estudio. Según la literatura del 15 a 20% de los diabéticos presenta un cuadro de pie diabético en el transcurso de su vida. Se encontró que en el periodo de estudio de nuestro trabajo, que de 3478 pacientes que estuvieron hospitalizados con el diagnostico de diabetes mellitus el 7.5 % presentó pie diabético, esto se explicaría por una mala codificación de las historias clínicas debido a que no se consignan todos los diagnósticos. En la distribución por año se encuentra un incremento anual en el número de pacientes atendidos por pie diabético hasta el año 2013 (23,48%), esto se explicaría por la transición epidemiológica relacionado con los cambios demográficos y económicos que se han experimentado en la última década probablemente asociado al incremento de la incidencia de casos de diabetes mellitus tipo 2 en la población en general. En los dos últimos años se ve una disminución esto se explicaría por diversas razones como: la existencia de sub registros, el pie diabético no se considera como diagnóstico de alta y el mal procedimiento de archivo de las historias clínicas en el servicio de estadística. En la distribución por sexo se encuentra un predominio de varones (70.43%), datos que coinciden con otros estudios Escalante(4) (61.2%), Flores(7) (66.67%), Cieza(6) (56.31%). Demostrando que hay un alto riesgo de pie diabético en los varones lo cual coincide con la literatura, ya que el sexo masculino es un factor de riesgo en el desarrollo de una ulceración 1.6 veces más y de 2.8 a 6.5 más veces de amputación. 42.

(44) En cuanto a los grupos de edad, observamos en la tabla N° 3, la mayor incidencia en los rangos de entre 51 a 70 años (63.48%), la edad promedio fue de 60.78 años, datos que coinciden con Torres(5) donde su edad promedio fue 59.4 años, Escalante (4) 63.5 años. Esto se explicaría debido a que hay mayor riesgo de pie diabético a medida que se incrementa la edad, especialmente desde la quinta hasta la séptima década de la vida y se deba a las posibles dificultades para el autocuidado correcto; así como los problemas para detectar la aparición de signos o síntomas de pie diabético en la población adulto mayor. Los pacientes con pie diabético de este estudio están conformados en su mayoría como trabajadores manuales no profesionales (91.30%), lo que implicaría además un trabajo forzado a nivel de miembros inferiores; agregado a un nivel socioeconómico bajo pueden afectar la adherencia al tratamiento y repercutir en el control metabólico lo que influye en la aparición y progresión de complicaciones del pie diabético. El 40.00% consigna como ocupación su casa, lo que podría relacionarse por la edad avanzada de la mayoría de los pacientes. En la tabla N° 5 se observa que de todos los pacientes estudiados, el 99.13% tenía diabetes mellitus tipo 2, dato que coincide con Escalante(4) (98.4%), Cieza(6) (98.06%) demostrando como muchos otros estudios que este tipo de diabetes es la prevalente en la población que padece pie diabético, debido a la hiperglucemia crónica asociado con la hiperinsulinemia y dislipidemia; es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la neuropatía, lo que condiciona a la disminución de la velocidad de conducción del nervio dando lugar a la aparición de lesiones o úlceras inducidas por traumatismos menores que pasan desapercibidos. Estudiando la distribución según tiempo de evolución de la lesión, el 74.78% presentó un tiempo menor a 30 días, la mayoría 41,74% tuvieron un tiempo de evolución de la lesión menor a 15 días; lo cual contrasta con lo encontrado en la literatura, según estudios los pacientes acuden con un tiempo de evolución de lesión menor a 30 días en un 50 % de los casos. Pensamos que esto es explicable por la neuropatía en el diabético, ya que impide toda percepción fina de cualquier corte o traumatismo que puede pasar inadvertido por días o semanas, y no es raro que el paciente refiera que la lesión “acaba de aparecer”, cuando en realidad sucedió mucho antes, así mismo en varios casos las lesiones se producen por 43.

(45) debajo de las callosidades lo que agregado a la disminución de la agudeza visual y además la mala recolección de datos al momento de la elaboración de historias clínicas consignan un tiempo de evolución de la lesión relativamente corto. Al evaluar la localización o región anatómica afectada (tabla N° 7) se pudo observar que la más frecuente se presentó en la región del antepié (66.09%), lo cual coincide con la literatura 58%. Pensamos que esto se explicaría por la neuropatía motora que contribuye a la atrofia de los músculos intrínsecos del pie, predominando entonces el tono de la musculatura flexora, con deformidades que crean puntos de presión en las cabezas de los metatarsianos y en el dorso y la punta de los dedos y por ende úlceras. Sólo 06 pacientes (5.22%) tuvieron además compromiso de la pierna, cambios de coloración, edema y gangrena en sus diferentes niveles. Pero más importante que la localización es la gravedad de la lesión la que determina el pronóstico. En la tabla N° 8, se resume la clasificación del pie diabético según Wagner. Así tenemos que del total de pacientes la mayoría son de grado IV (41.74%) seguido del grado III y V con 23.48% y 21.74% respectivamente. Escalante (4) en su estudio reportó que el 45% eran de grado IV. Lo que nos orienta el desarrollo de lesiones severas que requieren hospitalización y/o cirugía para su manejo. Respecto a los exámenes auxiliares realizados, de las 44 radiografías realizadas el 59.09% presentaban lesión ósea como fracturas, amputaciones, gas y osteólisis; sin embargo la radiología convencional tiene muy baja sensibilidad y especificidad para detectar precozmente la infección ósea ante de las 2 semanas; por lo cual el diagnóstico es clínico. Pero es importante realizar siempre una radiografía simple del pie para estudiar el estado óseo próximo a la ulcera. El objetivo de la evaluación vascular es determinar si hay una circulación local adecuada que apoye la curación primaria. con o sin intervención. quirúrgica, en nuestro estudio de los 58 ecodoppler que consignan en las historias clínicas el 53.45% corresponde a estenosis y el 31.03% corresponde a sin lesión este último dato se explicaría porque no hubo uniformidad en la realización de esta prueba; ya que en algunos años de estudio no se contaba con el equipo en el hospital para la realización de dicho examen; por lo cual se realizaban en otros centros o no lo hacían por no contar con medios económicos. 44.

(46) De los 39 pacientes a quienes se les realizó cultivo el 87.18% se encontró un sólo germen similar a lo reportado por Elguera, Solis y Arismendiz en el Hospital Arzobispo Loayza que encontraron un solo germen en el 80% de los casos, sin embargo la literatura reporta que se aíslan de 3 a 5 gérmenes por cultivo en los casos de pie diabético infectado, la razón sería el no aislamiento de bacterias anaeróbicas estrictas en el laboratorio del hospital. Los gérmenes Gram (+) más aislados en este estudio fueron Staphylococcus aureus (25,64%), seguido por Enterococcus (7,69%). Los gérmenes Gram (-) más aislados fueron Proteus (20.51%) y Escherichia coli (15.38%) atribuyéndolo al hecho de haber utilizado antibióticos previamente y tener hospitalizaciones prolongadas. Respecto al tratamiento realizado en nuestros 115 pacientes, se puede observar que sólo al 16,52% se les realizó limpieza quirúrgica (02 pacientes además de. injerto. dermoepidérmico) y amputación a 84 pacientes (73.04%), datos que coinciden con Torres(5) (21.6% y 78.4% respectivamente). Flores(7) en su estudio realizado en la ciudad de Arequipa entre los años de 1985 a 1995 encontró a 51 pacientes amputados por pie diabético; el incremento en el número probablemente este asociado al aumento de la incidencia de casos de diabetes mellitus tipo 2 en la población en general, así como que las personas con diabetes viven lo bastante como para desarrollar complicaciones en los pies. Estudiando la distribución según tiempo de evolución de la diabetes mellitus encontramos que el 29.03 % tuvo un tiempo de evolución de 11 a 15 años, siendo el promedio de 12.63 años, dato que coinciden con Torres(5) el tiempo promedio de enfermedad de diabetes fue 12.5 años para desarrollar pie diabético, esto podría explicarse debido a que la neuropatía periférica se presenta habitualmente en la diabetes mellitus. después de 10 años de. evolución lo cual posteriormente predispone a la aparición de lesiones o úlceras.. Además se encontró 06 pacientes con diagnóstico de debut, esto se explicaría porque cerca de la mitad de los casos de diabetes mellitus tipo 2 son asintomáticos y sería la primera manifestación de la enfermedad. De los 84 pacientes que fueron sometidos a amputación de extremidad inferior, el 53.57% sufrió una amputación de extremidad derecha, lo cual coincide con Escalante(4) (54.0%) y Cieza(6) (59.18%). En nuestro estudio no encontramos gran diferencia entre si la extremidad. 45.

(47) amputada es la derecha o izquierda, y esto puede explicarse porque la ateroesclerosis en la diabetes a menudo es bilateral. En la tabla N° 12, resume el nivel de amputación según el grado de severidad, encontrándose que al 54.87% se le realizo amputación mayor, dato que coincide con Escalante(4) (56.5%), Cieza(6) (53.06%), Torres(5) (46.4%). Según la clasificación de Wagner el grado IV. fue el más frecuente tanto en amputaciones digitales, rayectomías e. infracondíleas con un porcentaje de 9.52%, 50% y 30.95% respectivamente. La mayor cantidad de pacientes fueron sometidos a amputaciones infracondíleas (38.10%), seguido de las rayectomías (33,33%). Flores(7) encontró que el 41.18% fueron amputaciones supracondíleas en contraste con el 16.67% hallado en nuestro estudio, esto podría explicarse en relación con un mejor manejo médico quirúrgico, lo que tiene trascendental importancia porque. la amputación menor a diferencia de la mayor, no produce. discapacidad total, permitiendo que el paciente se reintegre a sus actividades. Respecto a la principales complicaciones post-operatorias (tabla N° 13) vemos que un porcentaje de 71. 43% no presentó complicaciones, siendo la necrosis de los bordes del muñón operatorio (16.67%) la principal complicación, estando también la infección y necrosis (7.14%). Esto se explicaría por la enfermedad arterial periférica que se da en el pie diabético debido al déficit de aporte sanguíneo lo cual se traduce en una mayor dificultad para la cicatrización de la herida, así como una menor capacidad de defensa frente a la infección. En la tabla N° 14 se observa que de las reintervenciones quirúrgicas a los pacientes amputados, el 8.33% fueron reamputados (2.38% reamputación rayectomía e infracondílea respectivamente y 3.57% reamputacion supracondílea), dato similar encontró Flores(7) (5.88%) . Esto se explica debido a pacientes que ingresaron con un grado de lesión IV y V, los cuales se rehusaron a una amputación radical y optaron por una más conservadora, la cual a posteriori, tuvo que volver a realizarse. A 13 pacientes se les realizo desbridación y a 4 colocación de injerto dermoepidérmico. Es importante poder determinar la condición de alta de los paciente, donde se encontró que de los 19 pacientes (16.52%) con alta a solicitud, 12 pacientes tenían la indicación de amputación los cuales se rehusaron a dicho procedimiento probablemente por el temor a la 46.

(48) discapacidad e invalidez que conlleva una amputación. Se encontró además 04 casos de pacientes fallecidos por shock séptico, ya que los pacientes mueren a consecuencia de la infección generalizada que se inicia en el pie (01 de ellos no tolero el acto quirúrgico) y 01 caso por paro cardiorespiratorio lo que se explica. por comorbilidades propias de la. enfermedad como anemia, hipoglicemias y trastornos hidroelectrolíticos. La estancia hospitalaria promedio fue de 19.37 días, dato que coincide con Flores(7) que encontró un tiempo de hospitalización de 20.82 días. La mayor frecuencia se dio entre 1 a 3 semanas (47.83%). Las variaciones del tiempo de hospitalización de los pacientes con pie diabético se relacionan de acuerdo al nivel de amputación, que cuenten con exámenes auxiliares, diabetes descompensada que tiene que ser estabilizada; lo que conlleva a un tiempo mayor de permanencia.. 47.

(49) CAPÍTULO VI CONCLUSIONES. 1.. La prevalencia de pie diabético en el periodo de estudio fue de 7.5%. La mayor incidencia se presentó en los años 2013 y 2012 (23.48% y 21.74% respectivamente).. 2.. De los 115 pacientes con pie diabético se encontró mayor prevalencia del sexo masculino (70.43%), la edad predominante fue mayores a la quinta década de la vida, conformada en su mayoría por pacientes que se dedicaban a “su casa” (40.00%).. 3.. Se encontró que el 99.13% de los pacientes con pie diabético tuvieron Diabetes Mellitus tipo 2, con un tiempo de evolución de diabetes en su mayoría entre 11 a 15 años (27.83%), además de 6 pacientes con diagnóstico de debut.. 4.. En el 41.74% de los pacientes se encontró un tiempo de evolución de la lesión antes de su hospitalización menor a 15 días, así mismo se determinó que la mayoría se localizó en el antepié.. 5.. El grado de severidad de pie diabético más frecuente fue el grado IV según la clasificación de Wagner (41.74%).. 6.. De los exámenes auxiliares realizados, el germen aislado más frecuente fue el Staphylococcus aureus.. 7.. Al 73.04% de los pacientes con pie diabético se les realizó amputación del miembro inferior afectado, el grado de severidad más frecuente encontrado es el grado IV; las amputaciones infracondíleas (38.15%) seguidas de las rayectomías (33.33%) son las intervenciones mayormente practicadas; la gran mayoría no presentó complicaciones por lo cual la reamputaciones fueron solo del 8.33%.. 8.. En nuestro estudio se encontró que el 16.38% solicito su alta, de los cuales más de la mitad tenían indicación de amputación.. 9.. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 1 a 3 semanas. 48.