Resumen de
Beneficios y Cobertura
WellCare of New York: Essential Plan AI/AN
Plus Vision & Dental
Cobertura de: Individual
Tipo de plan: HMO
BHP_14284S_EAAP State Accepted 09102018Resumen de Beneficios y Cobertura:
Qué cubre este plan y qué paga usted por los servicios cubiertos
Duración de la póliza: 01/01/2019–12/31/2019
El documento de Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) lo ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan
compartirían el costo de los servicios de cuidado de la salud cubiertos. NOTA: Por separado se proporcionará información sobre el costo de este plan (llamado prima). Este es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para recibir una copia de los términos de cobertura
completos, llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com/New-York. Para definiciones generales de términos comunes, como ser monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible,
proveedor
u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.Preguntas importantes
Respuestas
Por qué es importante
¿Cuál es el deducible general? $0 por persona. Consulte la tabla que comienza en la Página 2 para averiguar cuánto paga usted por los servicios cubiertos. ¿Hay servicios cubiertos antes
de alcanzar su deducible? No.
Consulte la tabla que comienza en la Página 2 para averiguar cuánto paga usted por los servicios cubiertos.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos? No.
Usted no necesita alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la Página 2 para ver otros costos de servicios cubiertos por este plan.
¿Cuál es el límite de gastos
de bolsillo para este Plan? $0 por persona.
El límite de gastos de bolsillo es el monto más alto que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite ayuda a planificar sus gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?
Las primas, los cargos por facturación de saldo, el cuidado de la salud recibido pero no cubierto por este plan y las multas.
Si bien usted paga estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gastos de bolsillo.
¿Pagará menos si usa un proveedor de la red?
Sí. Para obtener una lista de los proveedores participantes, visite www.wellcare.com/ New-York/Find-a-Provider o llame al 1-855-582-6172.
Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de cuidado de la salud, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término “dentro de la red”, “preferido” o “participante” para referirse a los proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la Página 2 para ver cómo este plan paga a diferentes clases de proveedores.
¿Necesita una derivación para ver a un especialista?
Sí. Se requiere una derivación por escrito.
Este plan pagará parte o la totalidad de los costos para ver a un especialista para recibir servicios cubiertos, pero solo si usted tiene el permiso del plan antes de ver al especialista.
Todos los costos por copagos y coseguros en esta tabla corresponden después de haber alcanzado su deducible, si es que el deducible se aplica.
Evento
médico común
Los servicios que podría
necesitar
Qué deberá pagar
Limitaciones, excepciones y otra
información importante
Proveedor de la red
(Usted pagará menos)
Proveedor fuera de la red
(Usted pagará más)
Si usted visita el consultorio o la clínica de un proveedor de cuidado de la salud Consulta de atención médica básica para tratar una enfermedad o heridaCopago de $0 No cubierto Ninguna
Visita a un especialista Copago de $0 No cubierto Ninguna
Cuidado preventivo/ examen de diagnóstico/ vacunas
Cobertura total. No cubierto
Limitado a las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (A y B solamente), las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para mujeres y niños.
Si usted se hace una prueba Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Copago de $0 No cubierto
El copago puede variar en función de los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos.
Estudios de imágenes (Tomografías
computarizadas/PET, resonancias magnéticas)
Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. El
copago puede variar en función de los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos.
Si usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta se encuentra disponible en www. wellcare.com/New-York/Members/ Health-Care- Exchange/New-York-Essential-Plan-2019/ Pharmacy-Services Medicamentos genéricos Copago de $0 (minorista) Copago de $0 (pedido por correo)
No cubierto Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista)y un suministro de 90 días (pedido por correo).
Medicamentos de marca preferidos
Copago de $0 (minorista) Copago de $0 (pedido por correo)
No cubierto Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo).
Medicamentos de marca no preferidos
Copago de $0 (minorista) Copago de $0 (pedido por correo)
No cubierto Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo).
Medicamentos especializados
Copago de $0
(pedido por correo) No cubierto
Cubre un suministro de hasta 30 días (pedido por correo).
* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2019. Página 2 de 6
Evento
médico común
Los servicios que
podría necesitar
Qué deberá pagar
Limitaciones, excepciones y otra
información importante
Proveedor fuera de la red
(Usted pagará más)
Proveedor de la red
(Usted pagará menos)
Si usted se sometea una cirugía ambulatoria
Cargo del centro (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria)
Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Honorarios del
médico/cirujano Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Si usted necesita atención médica inmediata
Cuidado en la sala
de emergencia Copago de $0 Copago de $0 No se aplica si es ingresado. Servicio de transporte
médico para casos de emergencia
Copago de $0 No cubierto Ninguna
Cuidado urgente Copago de $0 Copago de $0 Ninguna
Si usted debe ser internado
Cargo del centro (por ejemplo,
habitación de hospital)
Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Honorarios del
médico/cirujano Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. La
rehabilitación como paciente internado se limita a 60 días de terapias combinadas por año del plan. Si usted necesita servicios de cuidado de la salud mental, del comportamiento o tratamiento para el abuso de sustancias Servicios para pacientes no hospitalizados Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. Para abuso de sustancias, se pueden usar hasta 20 visitas por año del plan para asesoramiento familiar. Servicios para
pacientes internados Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Si usted
está embarazada
Visitas al consultorio Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Servicios profesionales
para parto/nacimiento Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa. Servicios de parto/
nacimiento en el centro Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2019. Página 3 de 6
* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2019.
Evento
médico común
Los servicios que
podría necesitar
Qué deberá pagar
Limitaciones, excepciones y otra
información importante
Proveedor fuera de la red
(Usted pagará más)
Proveedor de la red
(Usted pagará menos)
Si usted necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Cuidado de la salud
a domicilio Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. Limitado a 40 visitas por año del plan.
Servicios de
rehabilitación Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, de terapias
combinadas por año del plan. La terapia del habla y la fisioterapia solo están cubiertas después de una hospitalización o cirugía. Servicios de
recuperación de lashabilidades
Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, de terapias
combinadas por año del plan. Atención de
enfermería
especializada Copago de $0
No cubierto Puede requerirse autorización previa. Limitado a 200 días por año del plan.
Equipo médico
duradero Copago de $0 No cubierto Puede requerirse autorización previa.
Atención médica para
pacientes terminales Copago de $0 No cubierto
Puede requerirse autorización previa. Limitado a 210 días por año del plan. Cinco (5) visitas para terapia por pérdida de un familiar.
Si su hijo necesita cuidado dental o cuidado de la vista
Examen de la vista
para niños No cubierto No cubierto Ninguna
Anteojos para niños No cubierto No cubierto Ninguna
Chequeo dental
para niños No cubierto No cubierto Ninguna
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos
Servicios que su plan generalmente NO cubre (para obtener más información, consulte el documento de la póliza o el plan y una lista de otros servicios excluidos). • Acupuntura
• Cirugía bariátrica para obesidad mórbida
• Cirugía cosmética, salvo para corregir un deterioro funcional
• Cuidado dental (niños)
• Atención médica a largo plazo • Cuidado sin carácter de
emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.
• Enfermería privada • Cuidado de la vista de
rutina (niños)
• Cuidado de rutina de los pies
• Programas para bajar de peso
Otros servicios cubiertos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Por favor consulte su documento del plan). • Audífonos
• Tratamiento de infertilidad • Atención quiropráctica • Atención dental (adultos) • Cuidado de rutina de losojos (adultos) Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de estas agencias es: Departamento de Servicios Financieros de New York 1-800-342-3736. También puede disponer de otras opciones de cobertura, lo cual incluye adquirir cobertura de seguros individual a través del Mercado de seguros de salud. Para más información acerca del Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.
Su derecho a presentar quejas y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por una denegación de una
reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la Explicación de beneficios que recibirá para dicha reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con WellCare of New York al 1-855-582-6172. ¿Este plan provee cobertura esencial mínima? Sí, este plan provee cobertura esencial mínima.
Si usted no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá realizar un pago al momento de presentar su declaración anual de ingresos a menos que califique para una exención del requisito de que usted cuenta con cobertura médica durante ese mes.
¿Este plan cubre las normas de valor mínimo? Sí, este plan cubre la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Si su plan no cubre la norma de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado.
Serviciosdeasistenciaenotrosidiomas:
Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos en un modelo de situación médica, consulte la siguiente sección.
* Para más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2019. Página 5 de 6
Sobre estos ejemplos de cobertura:
Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos indicados son sólo ejemplos de cómo este plan podría cubrir el cuidado médico. Sus costos reales serán diferentes dependiendo del cuidado real que usted reciba, los precios que cobran sus proveedores y muchos otros factores. Concéntrese en los montos de distribución de costos (deducibles, copagos y coseguros) así como en los servicios excluidos por el plan. Use esta información para comparar la porción de costos que usted tendría que pagar de acuerdo con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.
Peg tendrá un bebé
(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en el hospital)
• Deducible general del plan $0
• Copago del especialista $0
• Copago del hospital (centro) $0
• Otro coseguro 0%
Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios:
• Visitas al consultorio de especialistas (cuidado prenatal)
• Servicios profesionales de parto/nacimiento • Servicios de parto/nacimiento en el centro • Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis
de sangre)
• Visita a un especialista (anestesia)
Costo total del ejemplo $12,671
En este ejemplo, Peg pagaría: Gastos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coseguro $0
Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60
El total que debe pagar Peg es $60
Tratamiento de la diabetes tipo 2 de Joe
(un año de cuidados de rutina dentro de la redde una afección bien controlada)
• Deducible general del plan $0
• Copago del especialista $0
• Copago del hospital (centro) $0
• Otro coseguro 0% Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios:
• Visitas al consultorio del médico de cuidado primario (incluye educación sobre la enfermedad) • Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) • Medicamentos con receta
• Equipo médico duradero (medidor de glucosa)
Costo total del ejemplo $7,334
En este ejemplo, Joe pagaría:
Gastos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coseguro $0
Qué no está cubierto Límites o exclusiones $55
El total que debe pagar Joe es $55
Fractura simple de Mia
(visita a la sala de emergencias y cuidado de seguimiento dentro de la red)• Deducible general del plan $0
• Copago del especialista $0
• Copago del hospital (centro) $0
• Otro coseguro 0% Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios:
• Cuidado de sala de emergencia (incluye insumos médicos)
• Prueba de diagnóstico (radiografía) • Equipo médico duradero (muletas) • Servicios de rehabilitación (fisioterapia)
Costo total del ejemplo $1,925
En este ejemplo, Mia pagaría: Gastos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coseguro $0
Qué no está cubierto Límites o exclusiones $0
El total que debe pagar Mia es $0
El plan sería responsable por los demás costos de los servicios cubiertos de estos EJEMPLOS. Página 6 de 6
Pá gina 1 de 7
Glosar
io de cobert
ura de
salud y t
érminos
médi
cos
Es te g losar io define mu chos término s de u so co m ún, p ero no s e trat a de u na lis ta com pleta. E st os tér mino s y definicionestienen fines inform
ativ os y podrían s er d istint os a los tér mino s y defi nicion es d e su plan o póliza de segur o m édic o . Adem ás, e s po sible que algunos de est os tér mino s n o tengan exac tamente el mis mo s ignif ica do cuan do s e us an en s u pó liza o plan ; en cualqu ier cas o, l a póliza o plan rigen. (Co nsu lte su Resumen d e beneficios y cober tura p
ara encontrar inf
orm ación s obre có mo obtener un a copia de s u pó liza o do cum ento del plan. ) El text o su bray ado indica un término def inido en es te g losar io . Véas e la página 6 para en contrar un ej emplo de cómo los d edu cibl es , cos egu ro y máxim o po r g astos dir ectos del bols illo se combinan e n u na situació n de la vida real.
C
antid
ad per
mitid
a
Es te es el pago máximo que el plan realizar á por u n ser vicio méd ico cu bier to. Podr ía tambié n den omin arse "gasto calificado", "as ignaci ón de pagos" o " tarifa negociada" .Ap
el
ació
n
Solicitud p ara que el asegurador m édico o plan revis e una decis ión d e n egar un beneficio o pago (ya s
ea en par te o en s u totalidad).
Factura
ci
ón d
el
sald
o
Cuan do el proveedor le fact ur a por el sal do r estante en la fact ur a qu e su plan no cu bre. Es te mont o es la diferen cia entre el m onto fact urado como tal y el
cantidad per mitida . Por ejem plo , s i el pr oveedor cobr a $200, y el cantidad permitida es $110, el pr oveed or podrá fact ur arle p or los $90 res ta ntes. Es to s
ucede con may
or frecuen cia cua ndo acu de a un pro veedor fuer a de la red méd ica (proveedodr no pre ferido) . Un proveedo r en la red médi ca (p roveedo r p referid o) no puede facturar le por los s ervicios c ubier tos.
Re
clama
ci
ón
Solicitud d e u n ben eficio (inclu ido el r ee mbo lso d e ungasto médico) realizado p
or usted o s u proveedor de atención méd ica a su aseguradora o plan méd ico po r artículo s o s erv icios qu e us ted pien sa q ue están cub iert os.
C
osegur
o
je se Su p orción de los costos de un servicio m édico cub ie rt o, calculad o co mop orcen ta (po r ej emplo , 20%) del cantidad permitida por e ser vicio. Uste d generalm ente paga el Jane pa ga 20% Su p lan pa ga 80% (Co nsu lte lapágina 6 para ver
un ejem plo d etallado.) cos eguro má s los d edu cible s que adeu de . (Por ejemplo, si el cantidad per mitida del se guro de salud o plan por una vista al consu ltorio m édico es de $100, y us ted ya acabó de pagar s u dedu cible , el p
ago del cosegur
o qu e de 20% que le cor re sponde es de $2 0. El s eguro de s alud o pla n paga el res to del cantidad per mitida .)
C
ompli
cacion
es d
e e
mb
araz
o
Cond iciones debid o al embarazo, nacimient o o p arto qu e req uier en aten ción m édica para evitar daño
grave a la salu d de la madre o e l fet o. Las
náuseas del embarazo y
las ces áreas que n o s ean de emergencia p or lo general no son com pli ca ciones del embarazo.
C
opago
Un m onto fij o ( por eje mplo, $15) q ue usted pag a por un ser vicio méd ico cu bier to, usualm ente cua ndo r ecibe el ser vicio. E l mon to puede v ariar según el t ipo d e ser vicio méd ico cu bie rt o.C
osto
comp
arti
do
Su p orción de los costos por ser
vicios qu e u n plan cubre y us ted debe pagar de s u bolsillo ( a vece s s e deno mi na n "des embolso del paciente"). Algunos ej emp los d e co st os com par tidos i nclu yen copa gos, dedu cibl es y cos eguros . Los cos to s familiar es comp artidos se r efi eren a la por ci ón de los cos tos de dedu cibles y des emb
olsos del pacien
te que us ted y s u cón yuge o h ijos deben pa gar de s u pro pio bols illo. Otr os co stos , c omo p rimas, p enalidad es q ue pue
da tener que pagar o el
cos to de ser vi cios qu e no cub re el plan , no s uelen considerarse cos tos co mpartid os. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Núm ero s de con trol d eOM B 15 45 -2229, 1210 -0 147 y 0938 -114 6
G los ario d e c ob ert ura d e s alu d y té rm ino s m éd ico s Pá gina 2 d e 7
Red
ucc
ión
de
cos
tos
comp
arti
do
s
Des cuen tos q ue p erm iten r edu cir el m on to que u sted paga por algunos ser vicio s cub iertos po r un plan individual que usted adq
ui ere p or me dio del Mercad o de salu d . U sted pod ría o btene r u n des cuen to s i su ingre so está por debajo de un cier to
nivel, y opta por
un p la n méd ico de niv el Plat a o es miem bro de una t rib u reco nocid a fe der al men te , l o qu e inclu ye ser accionis ta en una cor po ración incorp orada en virtud d e la Ley de Acuer do de R eivincidaciones Nat ivas de Alas ka.
Ded
ucible
Monto qu e p odr ía adeu dar d ur ante un per iodo de co ber tura (s uele s er d e un añ o) por ser vicios m édi cos cub iertos ante s de q ue su plan com ienc e a pagar. Se aplica u n deducible general a todos o cas i todas las bienes y servicios cub iertos . Un plan con u n dedu cible general p odr ía también tener d edu cibles a par te aplicables a s ervicios esp ecíficos o grup os d e servicios. El pla n podr ía ade más tener dedu cib les s epar ad os únicam ente. (Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan n o pag ará n ada has ta que us ted hay a cum plido c on es e dedu ci ble de $1000 po r ser vicios m édi cos cub iertos su jetos al d ed ucib le.) Jane pa ga 100% Su p lan pa ga 0% (Co nsu lte lapágina 6 para ver
un ej emp lo de tallado.)
Prue
ba di
agnó
sti
ca
Prueb as p ara det erm inar cu ál es s u probl ema d e salu d. Por ej emp lo , una rad iografí a pod ría s er una pr ueb a diagnóstica para ver
si tiene u n hu eso rot o.
Equip
o méd
ico du
rader
o (DM
E en i
nglés)
Equ ipo y mat eriales solici ta dos por un prov eedor de atención méd ica par a us o di ario y ext endid o. El D M E podr ía inclu ir: equipo de o xig enación , s illas d e ru eda s y mu letas.C
ondi
ci
ón m
édic
a de
em
erg
enci
a
Una en ferme dad, lesió n, s íntoma ( inclu ye dolo r grave) o in fección su ficient emen te gr ave para s up oner un riesgo ser io a la s alud si no r ecibe atención méd ica de inm edia to. Si no recib iera la atención méd ica inm ed iata, podr ía esp erarse r azo nabl emen te alg una de las s iguientes: 1) su salu d correr ía un p eligro s erio ; 2) tend ría pro blem as de salu d s erio s c on las funcio nes del or gani sm o; 3) su fri ría dañograve a una par
te u ó rg ano d el cuerpo.
Tra
nsport
e m
édic
o de
em
erg
enci
a
Ser vicios de ambulan cia po r u na cond ici ón méd ica de emer gencia . Los tipos de t ran sporte de emer gencia podr ían incl uir trans po rte aéreo, terres tre o ma rin o. E s pos ible qu e su plan no cub ra todo s los ti pos de trans por te mé dico d e emer gencia o qu e p ague meno s por algunos tipos de trans por te.Ser
vicio
s en l
a s
ala de em
erg
enci
as/Ser
vicio
s de
emer
genci
as
Ser vicios par a examinar una cond ición m édica de emer genciay darle tratamiento par
a evit ar q ue u na cond ición mé dica de em erg encia emp eore. Es tos servi cios podr ían prop orcio narse en una sala de emergencias licenciada de u n ho spital u ot ros lugares que br inda n atención par a cond iciones méd icas de e mer gencia.
Ser
vicio
s Exclu
ído
s
Ser vicios m éd icos qu e su pl an no paga ni cu bre.Formul
ari
o
Una lis ta de medicam ento s qu e su plan cub re. U n form ular io po drí a inclu ir la cantidad qu e us ted compar te del cos to por cada m edicament o. Su plan podr ía categ ori zar los medi camen tos en dis tint os niveles o categ orí as d e cos to . Por ej emp lo, una lis ta de form ula rio podr ía inclu ir medicamentos genéricos y de m arca con distintos cos tos com pa rtidos por cada c ateg orí a.Re
clamo
Una q uej a q ue us ted le comu nica a su a segur ador a o plan .Ser
vicio
s de
reh
abilit
ació
n
Ser vicios m éd icos qu e le ay uda n a la pers ona a cons erv ar, adqu irir o m ejor ar sus ha bilidad es y funci onam iento pa rala vida cotidiana. Algun
os ejemplos incl uyen terap ia p ara un n iño q ue no cam
ina ni habla a la edad anticipada.
Es tos servicios po drí an i nclu ir terap ia físi ca y ocu pacion al, servicios d e ter
apia del hab
la y otros ser vicios para per son as con discap acidade s en u na variedad de e ntorn os en el hos pitalo am bulator ios.
Segur
o
médi
co
Un co ntrato qu e req uie re que un a asegu rad ora médica pague par te o la t otalidad de los cos tos d e atención méd ica a cam bio d e un a prim a . El con tra to de segur o méd ico tambi én po drí a denominars e "póliza" o " plan ".G los ario d e c ob ert ura d e s alu d y té rm ino s m éd ico s Pá gina 3 d e 7
At
enció
n méd
ica
en el h
ogar
Ser vicios de at ención médi ca y materiales qu e recib e en su casa s egún órdenes d el mé dico.Los servicios pod
rían inclu ir en ferm eras , terap eutas, trabajador es s ociales u otros pro veed ores del cu ida do de la s
alud con licencia.
La atención de salud
a dom
icilio no s
uele incluir ayu
da con tareas que no sean d e tipo médico , c omo cocinar, limp iar o ma nejar .
Ser
vicio
s pali
ativo
s o pa
ra
enferm
os te
rmi
nales
Ser vicios par a proporcionar alivio y apoyo a pers
ona s e n las ú ltimas eta pas de un a en fermed ad ter minal y s us familias.
H
ospit
aliz
ació
n
Atención en u n hospital que requ
iere in gres o como paciente interno y s uele r eq uer ir p erno ctar . Algu nos planes podría n con sider ar pernocta r con f ines de obs ervación c omo atención ambu latoria en lu gar de una hos pitalización.
Atención ambulatoria
en
el
hospital
Atención médica en un hospital que no suele requerir
pernoctar.
Requisito
de
responsabilidad
individual
A veces denominado "mandato individual", se refiere al deberque podría tener de
estar inscrito
en un seguro
médico que brinde
cobertura esencial mínima
. Si no
tiene
cobertura esencial mínima
, podría tener
que pagar
una
penalidad cuando presente
su
declaración
de
impuestos, a menos que califique para una dispensa de
cobertura médica.
C
osegur
o en l
a red
Su porción (por ejem
plo , 2 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os m édicos cu bier tos. Su p orció n suele s er men or po r s erv icios cub iert os d entro d e la red médi ca .
C
opago d
entr
o de
la red
Monto fijo (por ejem
plo , de $15) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con su seguro mé dico o plan . Los copagos dentro de la red médica su elen s er m enor es a los co pag os por ser vicio s fuer a de la red méd ica .
Mercado
de
seguro
Un mercado para seguros médicosdonde las personas,
familias y pequeñas
empresas pueden obtener
información sobre opciones
de planes ; comparar planes de acuerdo al costo, beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir
ayuda financiera con las
pri mas y lo s costos com pa rt idos bas ado en su s ingr esos, y elegir un plan e ins crib irse. También conocidos como "in tercamb io s". El Mercad o es adm inistrado por el estado en algunos estado s y por el gobiern o federal en otros . En algunos estado s, el Mercad o d e Segur os Médicos tam
bién califica a los clien
tes p ara in scr ibi rs e en otros pr ogra mas , como M edicaid y el Program a de Segur o Médic o I nfantil (CHIP, po r sus siglas en in glés). Disp onib le en línea, por tel éfono o en p ers ona.
Límit
e de
gast
os dire
ctos d
el
bolsill
o
Monto anu al que el gobier no federal es tipula com o el máxim o qu e se puede reque rir a cada pers ona o familia que pague en cos tos com pa rtidosdurante el año del
plan por ser vicio s cub iertos den tro de la red méd ica . Se a plica a la mayor ía d e los tipos de plan es méd ic os y s eguros. Es te monto p odr ía ser más alto que el máxim o dir ecto del bols illo estipulado por su pl an .
M
edic
ament
e nec
esari
o
Ser vicios o materiales m édi cos neces arios par a pr evenir , diagnos ticar o tratar un a en fermed ad, lesi ón, infección u otros síntom as, inclu yendo ser vicios de habilitación, y qu e cum plen co n las n orm as ac eptadas d e la med icina.C
obertu
ra esen
ci
al mí
nim
a
Cober tura m édica qu e cumple con el requisito de res ponsabilid ad m ínima. La cober tura esencial mín ima su ele inclu ir planes , seguros méd icos disp onib les en el Mercad o de Seguro s Médic os u otr as pól izas del Mercad o, Me dicar e, Medicair, CHIP, T RICARE y otros tipos d e cobe rtur a.V
alor mí
nim
o
Una n orm a básica p ara m edir el por cent aje de cos tos per mitidos q ue cub re el pla n . Si s e le ofr ece un plan co n un em pleador qu e paga al menos 60% del total de los cos tos de benef icios cub iertos , el plan ofr ece un valor mínim o y ust ed po drí a no calif icar p ara créd itos fiscal es par a el pago d e pr imas y re duccio nes de l os co stos com par tido s par a com prar u n plan en el Mercad o de Segur os Médi cos .Red
Ins talaciones, pro veedor es y su plidores que su s egur o méd ico o pla n han co ntratado par a p rest ar s ervicios de salu d.Pr
oveed
or
de
ntr
o de
la
red m
édic
a (p
roveed
or
preferido)
Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora médica o plan que ha acordado prestar servicios aG los ario d e c ob ert ura d e s alu d y té rm ino s m éd ico s Pá gina 4 d e 7 mi em bro s de un plan . U ste d pag ará me no s s i a cu de a un pro veedor de nt ro de la re d mé di ca. T am bi én se de no mi na " prov eedo r p re fe rido " o "p rov eedo r par tic ip an te ".
Ort
esi
s y pró
te
sis
Prótesis de brazos, pier na s y ortesis cervi cal; p iern as, brazos y ojo s artificial,es y pr ótesis de seno ext ern as des pué s de u na mas tect omía. Es tos ser vi cios inclu yen: aju ste, r epa rac ión y r emp laz o r equ eridos debid o a un a ru ptur a, des ga ste, pér dida o camb io en la situació n física del paciente.
C
osegur
o f
uer
a d
e l
a red
Su porción (por ejem
plo , 4 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os d e salud cu bier tos a pro veedor es del cuid ado d e la salu d qu e no
tienen contrato con s
u segur o méd ic o o pla n . E l cos egu ro por s ervicios fuera de la red méd ica su ele s er m ayor al cose guro dentr o de la red méd ica .
C
opago d
entr
o de
la red
Monto fijo (por ejem
plo , de $30) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con s u seguro de salud o plan . Los copagos por ser vicios fuer a de la red mé dica su elen s er m ayores al cos eguro dent ro de la red m édica.
Pr
oveed
or
fuer
a d
e l
a
red
médi
ca
(p
roveed
or
no
pre
feri
do)
Proveedorque no tiene contrato con s
u plan par a pr estar ser vicios. Si su plan cubre s ervicios fuera de la red méd ica, po r lo g ener al us ted pagará más por consultar a un p roveedor fuera de la re d m édica que por uno prefer ido . En su pó liza se l e explica cuáles pod rían ser estos cos tos. También po dría d enom ina rse "no prefer ido" o "no par ticipa nte" en lu gar de " pro veedo r fuera de la re d m édica” .
Límit
e de
gast
os
directo
s del
bolsillo
Lo más que usted podr
ía pagar durante un periodo de co bertura (suele ser de un año) por su porción de los costos por servicios cubiertos. Después de
que alcance este límite el
plan usualmente pagará 100% del Jan e paga 0% Su p lan paga 100% (Consulte la
página 6 para ver
un ejemplo detallado)
cantidad permitida
. E
ste l
ímite le ayuda a plan
ificar s us cos tos par a el cuid ado d e la salu d. Es te límite nunca inclu ye su prima , cargos de sald o fact ur ado ni atención méd
ica no cubierta por
su plan . Algun os planes nocu entan todos s us copag os , deducibles , pagos de cos eguro , pagos po r servici os fu era d e la red médi ca u otros gastos p ara ap licarlo s a este límite.
Ser
vicio
s pre
st
ado
s p
or u
n méd
ic
o
Ser vicios de salud q ue prest a o coo rdi na un m édico licenciado, co mo u na perso na licenciada en med icina o med icina os te opr áctica.Pl
an
Cober tura d e salu d p rop orcionada a us te d dir ectamente (plan individ ual) o por me dio d e un em pleado r, sind icato u otr o gru po patrocin ador (plan grupal de empleado r) que br inda co ber tura p or al gunos cos tos par a el cui dado de la s alud . También s e d enom ina " pla n de s eguro d e salu d", "p óliz a", "póliza de segur o de s al ud" o " seguro méd ico ".Pre
aut
oriz
ació
n
Una d ecisió n por par te de s u as egurad ora o plan que u n ser vicio méd ico, plan de trat amien to, me dicam ento recetado o eq uipo médi co dur ade ro (DME) es nece sario . A veces s e deno mina au tor ización pr evia, apr obación previa o p recert ificación. Su segur o méd ico o plan podr ían r equerir p rea utor iz ación p or alg uno s s ervicios antes de qu e l os r eciba, exc epto en cas os de emer gen cia . La pr eauto rización no es u na garantía de qu e su seguro méd ico o pla n cub rir á el c osto.Pri
ma
El m onto qu e debe pagar su segur o méd ico o plan . Usted os u e m pleado r suelen pagarlo de form a mensual , trimes tral o a nua l.Créd
ito fi
scal p
ara la
s pri
mas
Ayuda financier a qu e reduc e su s impues tos a fin de ayudar le a us ted y a su fami lia a pagar el segur o méd ico pri vado. U sted pu ede ob te ner esta ayuda si o btiene segur o méd ic o por medio del M ercad o de Seguro s Médicos y su ingres o es tá p or debaj o de un n ivel en par ticular. L os p agos por adelantado de l créd ito fiscal pue den u tiliz ars e de inm ediato par a reducir los cos
tos de sus prim as me nsu ales.
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C
obertu
ra p
ara
m
edi
ca
m
ento
s r
ecet
ado
s
Cobertura de ntro de un planque ayuda a pagar por los
medicamento
s recetados
. Si la lista de
formulario
del
plan utiliza niveles, los medicamentos recetados se
agrupan por tipo o costo. El monto que
usted pagará
por
costos compartidos
será diferencia por cada nivel de
medicamento s recetados cubiertos.
M
edic
ament
os
re
cetados
Los medicamentos y fármacos que según las leyes
requieren una prescripci
ón .
At
enció
n p
re
venti
va
(
ser
vicio
p
rev
enti
vo)
Atención médica de rutina, como
exámenes generales
,
chequeos físicos y orientaci
ón al paciente con el fin de
evitar o diagnosticar enfermedades u otros proble
mas de salud.
Pr
oveed
or
d
e a
ten
ci
ón
p
rimar
ia
Un médico, incluyendo M.D. (Doctor) o D.O.
(Osteópata), un médico autorizado por l
a ley estatal, y
los terminos del plan, para brindar, coordinar o ayudar al
paciente a tener acceso a una amplia gama de servicios
médicos.
M
édic
o p
rim
ari
o
Un médico, como una pe
rsona licenciada en medicina o
medicina oste
opráctica, enfermera especialista, especialista
en enfermería clínica o asistente de médico, según esté
permitido en las leyes estatales y los términos del
plan
,
que presta, co
ordina o le ayuda a acceder a una gama de
servicios médicos.
Pr
oveed
or
Persona o instalación que presta servicios médicos.
Algunos ejemplos incluyen médicos, enfermeros,
quiroprácticos, asistentes médicos, hospitales, centros de
cirugía, centros de enferme
ría especial
iza
da y centros de
rehabilitación. El
plan
podría requerir que el proveedor
tenga licencia, esté certificado o esté acreditado, según lo
dispongan las leyes estatales.
Ciru
gía
rep
arad
or
a
Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para
corregir o mejorar una parte
del cuerpo debido a defectos
congénitos, accidentes, lesiones o
infecciónes médicas.
Re
ferid
o
Una orden escrita de su
proveedor de atención primaria
para que acuda a un
especialista
o reciba un tipo en
particular de servicio médico. En muchas organizacio
nes
de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas e
n
inglés), necesi
tará un referidoantes de poder recibir
servicios médicos de alguien que no sea su
médico
primario
. Si no recibe un referidoprimero, el
plan
podría
no pagar por los servicios.
Ser
vicio
s d
e r
eha
bilit
ació
n
Servicios médicos que ayudan a una persona a conservar,
recuperar o mejorar sus habilidades y funcionamiento
para la vida cotidiana que hayan perdido o que se hayan
visto afectado
s debido a que la se enfermó, se lastimó o
quedó discapacitada. Estos servicios podrían inclui
r
terapia física y ocupacional, servicios de t
erapia del habla
y servicios de rehabilitación psyciatrica en una variedad de
entornos en el hospital o ambulatorios.
Ex
amen
m
édi
co
Tipo de atención preventivaque incluye pruebas o
exámenes cuyo fin es detectar la presencia de algo, por l
o
general realizados cuando no presenta síntomas o señal
es,
ni tiene un historial médico de una enfe
rmedad o infección.
Ce
ntr
o d
e e
nfe
rmer
ía
e
sp
ecializ
ada
Servicios realizados o supervisados por enfermeras
licenciadas en su hogar o en una reside
ncia de ancianos. La atención de enfermería e specializada no e s lo mismo
que "servicios de atención especializada", que son
servicios realizados por terapeutas o técnicos (en luga
r de
enfermeros licenciados) en su hogar o en una residencia
de ancianos.
Espe
ci
alista
Un proveedorque se centra en un área específica de la
medicina o grupo de pacientes para diagnosticar,
controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas o
infecciónes.
M
edic
ament
o e
sp
eci
alizad
o
Un tipo de medicamento recetado que, en general,requiere un control o manejo especial y evaluación
continua por parte de un profesional médico, o que es
relativamente difícil de despachar. Por lo
general, los
medicamento
s especializados son los más costosos e
n la lista de formulario de un plan. G lo sar io d e c ob ert ura d e s alu d y té rm in os m éd ico s
G lo sar io d e c ob ert ura d e s alu d y té rm in os m éd ico s Página 6 de 7
UC
R
(
usu
al
, h
abitu
al
y r
azo
nable,
e
n i
nglés)
El monto pagado por un se
rvicio médico en un área
geográfica en base a lo que los
proveedores
en el área
suelen cobrar
por el mismo servicio médi
co o uno si
milar.
El monto UCR a veces se utiliza para determinar el
cantidad permitida .
At
enció
n d
e u
rge
ncia
Atención médica por una enfermedad, le
sión o
infección
lo suficientemente seria que una persona en su sano juicio
procuraría asi
stencia de inmediato, pero que no es tan
grave como para requerir
acudir
a la sala de emergenci
as
Glosario de cobertura de salud y términos médicos Página 7 de 7
Cómo comparten costos usted y su aseguradora - Ejemplo
Deducible del plan de Jane: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos directos del bolsillo: $5,000
1 de ener
1 de eneroo
Comienzo del periodo de cobertura
31 de diciem
31 de diciembrebre Fin del periodo de cobertura
Su plan paga
0%
Jane paga Jane paga1
1
0
0
0
0
%
%
Suplan0%
pagaJane aún no ha terminado de pagar su deducible de $1,500
Su plan no paga ninguno de los costos. Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $125 Su plan paga: $0 más costos Jane paga
20%
Su plan paga80%
Jane termina de pagar su
deducible de $1,500, el coseguro
comienza
Jane acudió a su médico varias veces y pago $1,500 en total, llegando a cubrir su deducible.Así, su plan paga algunos de los costos de su próxima visita.
Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: 20% de $125 = $25 Su plan paga: 80% de $125 = $100 más costos Jane paga
0%
Su plan paga100%
Jane alcanza el límite de $5,000 costos directos del bolsillo
Jane ha acudido al médico a menudo y pagó $5,000 en total. Su plan paga el costo total de sus servicios médicos cubiertos por el resto del año.
Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $0
Su plan paga: $125
Jane paga
Números de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB): 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146 Publicado el 6 de abril de 2016
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