Cáncer recurrente de ovario

(1)

• Protocolos evaluados por CEIC: PMP, mesotelioma peritoneal, CP colorrectal, apendicular y gástrica. Recidiva de cáncer de ovario

• Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales

Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado

•

Mayo 2006:

Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

“Plà Director d´Oncologia de Catalunya”

Responsable Dr Pedro Barrios

(2)

Cáncer recurrente de ovario

Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos

CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009) SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m Aravantinos G 2003 Pfisterer J 2006 Ferrandina G 2007 Cirugía secundaria Hoskin WJ 1989 Matsumoto A 2006, Salani R 2007, … Eisenkop SM 2003 Harter P 2006 Chi DS Cancer 2006 Oksefiell H 2009

(Norwegian Radium Hospital) SvM de 21 a 41 meses

(3)

Autor

(año) pac. n° seguimiento Mediana de

Mediana periodo libre de enfermedad (meses) Mediana de supervivencia global (meses) Mediana de supervivencia global con Cirugía “optima” (meses) Supervivencia 3 años (%) Supervivencia 5 años (%) Fagotti 2009 25 18 10 NR NR NR NR Cottee 2007 81 47 19

28

55

NR NR Helm 2007 18 16 b ₁₀

31

NR NR Raspagliesi 2006 40 26 11

32

NR NR

15

Zanon 2004 30 19 b ₁₇

28

38

35

12

Chatzigeorgiou 2003 20 NR 21 NR

29

NR NR de Bree 2003 19 30 b ₂₆

54

_NR ₆₃

42

Cavaliere 2000 20 20 NR

25

NR NR

Estudios que analizan la cirugía secundaria + la quimiohipertermia peritoneal (HIPEC) con la Sv de las pacientes en la recidiva peritoneal ovárica

(4)

Agosto 06 –

Agosto13

409 pacientes (448 CRS + HIPEC)

167 92 69 25 17 16 10 6 5 3 0 50 100 150 200 Colon PMP Ovario recurrente Gástrica Apendicular Mesotelioma Sarcomatosis Peritoneal Recto C Uraco Intestino Delgado

Origen CP

*Los resultados mostrados en esta serie han sido sometidos a una auditoría externa

(5)

69 pacientes

Enero07-Agosto13

Edad: 53,9 años ± 10 años. (30-72a) ASAII: 49 pac ASA III: 30pac

Ascitis: 16,6 %

Regiones anatómicas afectas (0/13): mediana de 5,5 (SD: 4,3)

PCI (0/39): 10,9

(SD: 8). Mediana 10

(máximo 31/39))

HISTOLOGIA: Seroso/papilar: 53 p

Endometriode: 6 p

Indiferenciado: 5 p

Células claras: 3 p

Mulleriano, mesofrénico: 2 p

(6)

Cirugía previa: 100%

Citorreducción “óptima” laparoscópica: 13 p

Citorreducción

“subóptima”: 22 p

Citorreducción

“óptima”: 34 p

*65% laparotomías infraumbilicales !!!

Quimioterapia previa: 100%

Una línea de quimioterapia: 39 p

Dos líneas de quimioterapia: 22 p

Tres o más lineas de quimioterapia: 8 p

*16 pacientes asociada a biológicos

(7)

Cáncer recurrente de ovario

CRS

+HIPEC

3 o más procedimientos de peritonectomías

_61,6%

CRS: 98,3% CC0 (0 mm) 98,3% CC3 ( <2,5mm) 1,7%

(8)

Cisplatino 80 mg/m2 + Doxorrubicina 15 mg/m2 :

63 pac

Taxanos: 5 pac

Oxaliplatino 460 mg/m2 : 1 pac

Duración HIPEC: 30-90 min (según fármacos)

Modalidad HIPEC: abierta (coliseum)

Temperatura Mediana: 42,5 ºC

Tiempo quirúrgico medio: 5h 48min (SD. 88min), mediana de 5h 32min (de 3h 40m hasta 9h 10min).

(9)

Complicaciones globales:

26,7%

Re-intervenciones

:

0%

Reingreso UCI: 0%

Reingresos hospitalarios no programados: 2 pc Estancia mediana en UCI: 2 días

Estancia media hospitalaria:

13,7 días

(DE 5,782)

Mortalidad hospitalaria y a 30 días:

0%

(10)

Mediana seguimiento: 15,9 meses (entre 1 y 58 meses)

Status Vital en última revisión:

Vivos sin enfermedad

39,7 %

Vivos con enfermedad 37,9% Muertos por enfermedad 16,65% Muertos sin enfermedad 4,95% Perdidos seguimiento 2 pac

Mediana global de Sv en pacientes fallecidas: 26.96 +/- 11.39 meses

77,6%

Cáncer recurrente de ovario

CRS+HIPEC

Exitus:

13 pc

(18,8%)

3 pc Recidiva peritoneal

6 pc Enfermedad diseminada

3 pc No relacionado con la enfermedad

Reintervención por recidiva: 20 pc (25 intervenciones):

- iCRS+HIPEC en 10 pacientes Cirugía citorreductora en 12 pc Cirugía paliativa en 2 pc

(11)

Sv global al año

93,1 %

(SD. 3,9%)

Probabilidad acumulada de Sv a los 3 años

67%

(12)

Test Long Rank p=0,736 Test Long Rank p=0,639

Medias y medianas del tiempo de supervivencia

PCI

Media Mediana

Estimación Error típico

Intervalo de confianza al 95%

Estimación Error típico

Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite

inferior Límite superior 1,00 =<10 41,597 4,485 32,807 50,388 45,362 10,165 25,438 65,286 2,00 >10 37,896 3,674 30,694 45,098 45,362 ,000 . .

Medias y medianas del tiempo de supervivencia

Histología Media Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior Seroso papilar 41,766 4,158 33,617 49,915 55,691 ,000 . . Resto 43,523 5,575 32,597 54,449 45,362 10,994 23,813 66,911

PCI

PCI <10 >10 Histologia --- Seroso papilar --- Resto

(13)

Cáncer recurrente de ovario

• Mediana seguimiento:

_{15,9 meses}

(entre 1 y 58 meses)

Status Vital en última revisión:

Vivos sin enfermedad

39,7 %

Vivos con enfermedad 37,9%

Muertos por enfermedad 19 %

Muertos sin enfermedad 3,4 %

Perdidos seguimiento 2 pac

77,6%

• Pacientes con histología cel clara:

Seguimiento en meses

Media Mediana Desviación típica Mínimo Máximo Recuento

Estatus clínico

Vivo sin enfermedad . . . 0

Vivo con enfermedad 26,48 26,48 36,01 1,02 51,94 2

Muerto sin enfermedad 45,36 45,36 . 45,36 45,36 1

(14)

Cáncer de Ovario 100 pts Est. I-II 25 pts _{Est. III-IV} 75 pts Recaída/ Progresión 6 pts cRC 40 pts cRP/EE/PR 35 pts RC patológica 16 pts RP _patológica 24 pts Curación 27 pts Recaída 8 pts

No curación

73 pts

Historia natural. 2013

(15)

Evolución terapéutica

1960 1970 1980 1990 !!! 2000

2005

MonoQT: alquilantes

CIRUGIA CITORREDUCTORA

PoliQT (adria,alquilantes,..) CDDP-Cy CDDP-Tx CBDCA-Tx 2as_{líneas QT} CDDP+poliQt QTIP… HIPEC ?

CANCER DE OVARIO

Sv 5a <5%

Sv 5a > 20%

SvM 1año SvM >3años

+

(16)

enfermedad con afectación

multivisceral

Citorreducción de “máximo esfuerzo” Tumor residual  2 cm. Tumor residual  1 cm.

Tumor residual  0.5 cm. Enfermedad _“_{residual mínima”.}

Ausencia macroscópica de

residuo tumoral

Citorreducción “completa” 1975 1984 1991 Piso P 2004 Hadi R 2006 Griffiths CT Hoskins WJ, Shih WW Bristow RE GOG (57 y 97). Eisenkop S Incluso en:

Resultados similares al tratamiento radical del cáncer de ovario sin enfermedad peritoneal

CANCER DE OVARIO

(17)

CANCER DE OVARIO

O´Hanlan K 1995 Lax SF Int J 1998 Scarabelli C 1998 Scarabelli C 2000 Gillette-Cloven H J 2001

Ausencia macroscópica de

residuo tumoral

en enfermedad extensa y/o

afectación multivisceral

Citorreducción _{de “máximo esfuerzo”}

Definición actual de cirugía “optima”

Citorreducción

“completa”

El mejor residuo tumoral es aquel que no existe

2010 International Ovarian Cancer Consensus Conference. Int J Gyn Cancer. 2011

La afectación multivisceral: tramo digestivo, cápsula de Glisson, bazo, peritoneo NO contraindica la citorreducción “óptima”

El volumen tumoral NO influye en la supervivencia siempre que la citorreducción quirúrgica sea “óptima”

(18)

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Factores determinantes

1. Diagnóstico tardio

(factor actualmente no influenciable)

2. Biología tumor

(factor actualmente NO influenciable)

3. Aplicación incorrecta de los actuales medios terapéuticos

(factor influenciable)

Cirugía

:

fallo en la estadificación y/o…

calidad deficiente de la citorreducción

Quimioterapia:

incumplimiento esquemas terapéuticos y/o

secuencias terapéuticas erróneas

(19)

En el 75% de las pacientes tratadas de cáncer de ovario la enfermedad persiste o recidiva

(El 60% de estas pacientes tras respuesta completa al tratamiento)

El 75-80% de las recidivas son abdomino-peritoneales

(Cerca del 90% de estas pacientes fallecen a causa de la

enfermedad peritoneal)

La recidiva del cáncer de ovario es compleja y variada a nivel clínico, topográfico, biológico…

(Grupos hetereogéneos de pacientes)

Gerhenson DM 1985 Rubin SC 1988 Obermaier A 2001 Alberts DS 1999

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Incidencia y características

(20)

Manejo de la recidiva

Consideraciones generales:

Respuesta/sensibilidad al platino: ILE

Edad

Estado general

Localización/volúmen de la recidiva

Ascitis voluminosa (> 500cc)

Estadio inicial (FIGO)

Calidad de la cirugía inicial

(21)

Manejo de la recidiva. Evidencias

• Quimioterapia paliativa +/- Agentes

biológicos

CALYPSO fase III. 976 p.

(Pujade-Lauraine E 2009)

SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m

Aravantinos G 2003

Pfisterer J 2006

Ferrandina G 2007

SvM de 9-14 meses

(22)

Manejo de la recidiva. Evidencias

• Cirugía secundaria

Estudio negativo: Hoskin WJ 1989

Estudios positivos: Matsumoto A 2006,

Salani R 2007, … SM de 40 meses

Eisenkop SM 2003 SM de 44 (19) meses

Harter P 2006 SM de 45 (19) meses

Chi DS Cancer 2006 SM de 56 (27) meses

Oksefiell H 2009

(Norwegian Radium Hospital) SM de 53 (7) meses

Estudio GOG 0213. 2008 (activo)

(23)

Autor

(año) Nº Intervalo mediana (m) Cir. incompleta Cir. óptima Mediana Sup (meses) p Janicke 1992 30 16 14 (46%) [ 2 cm] 25

29

9 0.004 Segna 1993 100 NP 61 (61%) [ 2 cm] 39

27.1

9 0.0001 Vaccarello 1995 57 33 14 (24%) [ 0.5 cm] 24 19 no operadas

41

23 9 0.0001 Gadducci 1998 30 17.5 17 (56%) [micro] 13 [macro]

37

19 0.04 Kuhn 1998 96 12 59 (61%) cir + QT 37 no operadas

38

12 0.0001 Landoni 1998 38 22 38 (100%) [ND]

29

Cormio 1999 21 25 15 (71%) [ND] 6

32

9 0.02 Eisenkop 2000 106 16.8 87 (82%) [ND] 19

44

19.3 0.007 Zang 2000 60 13 22 (38%) [ 1 cm] 37

19

8 0.00001 Munkarah 2001 25 37.6 12 (48%) [ND] 6 [ 2 cm] 7 [ 2 cm] 100.1

41.7

33.1 NS

Otros estudios que relacionan la intensidad de la citorrreducción secundaria con la SV de las pacientes con recidiva peritoneal ovárica

“Estudios clínicos prospectivos no aleatorizados y retrospectivos con series de pacientes muy hetereogéneas y gran variabilidad terapéutica…

(24)

INTERGROUP-1 INTERGROUP-2 546 Cp 100 ip Cy 600 iv Cp 100 iv Cy 600 iv 462 -Cb AUC 9 x 2 iv -Cp 100 ip Tx 135 iv x 6 Cp 75 iv Tx 135 iv x 6 GOG 172 (<1 cm) d1 Tx 135 iv d2 Cp 100 ip d8 Tx 60 ip

1/Alberts, NEJM,1996;335(26):1950. 2/Markman, JCO,2001;19(4):1001 3/Armstrong N Engl J Med 2006;354:34-43 462 Cp 75 iv Tx 135 iv Sv 41 vs 49m (8 meses) RR 0.76 (0.61-0.96) p 0.02 Sv 52 vs 63 m (11 meses) RR 0.81 (0.65-1.00) p 0.05 Sv 49.7 vs 65.6 m (16 m) RR 0.73 p 0.03