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Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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Blue Shield 65 Plus (HMO)

Formulario del 2014

(Lista de Medicamentos Cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Formulary ID 00014164 Version 6

Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus al (800) 776-4466 (o al [800] 794-1099 si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la página web blueshieldca.com/med_formulary.

Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento

para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma.

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestro(s)” es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Y cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Blue Shield 65 Plus (HMO).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual tiene vigencia desde el 31 7/11/2013. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.

Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015.

H0504_13_202_SP CMS Accepted 08252013

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i Formulario

¿Qué es el Formulario de Blue Shield 65 Plus (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield 65 Plus en común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran como una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario del 2014 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en que usted pueda ahorrar más dinero o en que nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, [o] agregamos autorizaciones previas, límites en las cantidades y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados, como mínimo, 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medicamento. Puede utilizar este aviso escrito como actualización de su formulario impreso. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso, o si el fabricante lo retira del mercado, inmediatamente apartaremos el medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que tomen esa medicación. El formulario

adjunto tendrá vigencia a partir del 1 de enero de 2014. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y contratapa de este documento.

¿Cómo uso el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario:

Por Afección Médica

El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada

“Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque el medicamento dentro de esa categoría.

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ii Formulario

Por Orden Alfabético

Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la página 37. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del nombre del medicamento, verá el número de la página donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página que indica el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Blue Shield 65 Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura?

Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir:

 Autorización Previa: Blue Shield 65 Plus exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

 Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield 65 Plus establece un límite en la cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, en el caso del sumatriptan (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.

 Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield 65 Plus exige que primero intente tratar su afección médica utilizando ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, puede que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe el Medicamento A en primer lugar. Si el Medicamento A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B.

En el formulario, que comienza en la página 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción con respecto a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de Blue Shield 65 Plus?”, en la página iii, a fin de obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

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iii Formulario

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.

Si le informan que Blue Shield 65 Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

 Puede solicitarle al Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

 Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción y que cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield 65 Plus?

Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento.

 Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no

apliquemos dicho límite y que cubramos un monto mayor.

En términos generales, Blue Shield 65 Plus aprobará su solicitud de excepción solamente si los

medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le provocan efectos adversos en la salud.

Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso.

Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso, deberá adjuntar una declaración emitida por su médico o el profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72

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iv Formulario

una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas.

¿Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis

medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O posiblemente tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que usted cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan.

Por cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque su membrecía en nuestro plan no haya cumplido los 90 días.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el aumento de la entrega (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos

medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de

emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días), mientras usted tramita una excepción del formulario.

Nuestra política sobre transición se aplica a las categorías de miembros que se mantienen estables con:  medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de BSC;

 medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de BSC con requisito de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o

 medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente, en los que no se puede hacer una distinción en el punto de servicio con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente.

Y son miembros en cualquiera de las siguientes situaciones:  los nuevos miembros a comienzos del año del contrato;

 los miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición respecto de otra cobertura a comienzos del año del contrato;

 las personas que están en transición y que cambian de un plan a otro una vez iniciado el año del contrato;

(6)

v Formulario

 los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés); o  en algunos casos, los inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de

un año del contrato al siguiente.

Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y experimenten cambios negativos en el formulario contarán con medicamentos seleccionados, según lo dispuesto por BSC, y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y

Medicaid) para los medicamentos de la Parte D, mantendrán los derechos para la cobertura continuada en el nuevo año del plan. Los miembros del plan que tomen medicamentos que no mantengan los derechos

contarán con un beneficio de transición similar. La política de transición se extenderá a través de los años de contrato si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición.

¿Desea obtener más información?

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield 65 Plus, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield 65 Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar nuestra página web

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vi Formulario

Formulario de Blue Shield 65 Plus

El formulario, que comienza en la página 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 37.

La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina).

La información en la columna de Requisitos/Límites le informa si nuestro plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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vii Formulario

Explicación de las Abreviaturas del Formulario

Niveles de Medicamentos para Blue Shield 65 Plus - Condado de Los Ángeles (Parcial) y Condado de Orange

Nivel Suministro Costo Compartido

1

Medicamentos Genéricos Preferidos

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) $0 de Copago Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por

Correo (suministro de 90 días) $0 de Copago

Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $0 de Copago Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

de 31 días) $0 de Copago

2

Medicamentos Genéricos No

Preferidos

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) $5 de Copago Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por

Correo (suministro de 90 días) $10 de Copago

Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $15 de Copago Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

de 31 días) $5 de Copago

3

Medicamentos de Marca Preferidos

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) $45 de Copago Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por

Correo (suministro de 90 días) $90 de Copago

Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $135 de Copago Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

de 31 días) $45 de Copago

4

Medicamentos de Marca No

Preferidos

Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) $85 de Copago Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por

Correo (suministro de 90 días) $170 de Copago

Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días) $255 de Copago Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

de 31 días) $85 de Copago

5

Medicamentos Inyectables

Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)

25% de la tarifa contratada de Blue Shield Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)

25% de la tarifa contratada de Blue Shield Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) 25% del costo presentado Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

de 31 días)

25% de la tarifa contratada de Blue Shield

6

Medicamentos Especializados

Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)

33% de la tarifa contratada de Blue Shield Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o

Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)

33% de la tarifa contratada de Blue Shield Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días) 33% del costo presentado Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro

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viii Formulario

Códigos de los Requisitos/Límites

Código Definición

AG Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo.

B/D Este medicamento recetado requiere una revisión de autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.

LA Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio para Miembros al (800) 776-4466. Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al (800) 794-1099.

QL Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del

medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad.

PA La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para

determinar la cobertura.

ST La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado).

† Medicamento que NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield.

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ix Formulario

Códigos de las Formulaciones

Abreviatura Definición Abreviatura Definición

AERS Aerosol PACK Paquete

CAPS Cápsula PTTW Parche Bisemanal (dos veces por semana)

CHEW Masticable PTWK Parche Semanal

CONC Concentrado SOLN Solución

CP24 Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas SOLR Solución Reconstituida CPDR Cápsula de Liberación Retardada SUSP Suspensión

CREA Crema SUSR Suspensión Reconstituida

ELIX Elixir SYRP Jarabe

FOAM Espuma TABS Comprimido

GEL Gel TB24 Comprimido de Liberación Prolongada en 24 horas

LOTN Loción TBDP Comprimido Dispersable

OIL Aceite TBEC Comprimido Gastrorresistente

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1

Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias

Agentes Para Dejar de Fumar

buproban 2 QL(60 EA per 30

days) CHANTIX 3 QL(60 EA per 30

days) CHANTIX PAK 3 QL(60 EA per 30

days) NICOTROL INHALER 3

NICOTROL NS 3

Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol CAMPRAL 4 depade 3 disulfiram 2 naltrexone hcl 2 Antagonistas de Opioides buprenorphine hcl subl 8mg 3 PA QL(120 EA per 30 days) buprenorphine hcl subl 2mg 3 PA QL(480 EA per 30 days) buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg 3 PA QL(120 EA per 30 days) buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg 3 PA QL(480 EA per 30 days) naloxone hcl 5 †B/D SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 PA QL(60 EA per 30 days) SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 4 PA QL(120 EA per 30 days) SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 4 PA QL(240 EA per 30 days) SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 4 PA QL(480 EA per 30 days) Agentes Antidemencia

Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA)

NAMENDA ORAL SOLN

3 QL(360 ML per 30 days) NAMENDA TABS 3 QL(60 EA per 30

days) NAMENDA

TITRATION PAK 3 QL(60 EA per 30 days)

Inhibidores de la Colinesterasa

ARICEPT TABS 23MG 3 QL(30 EA per 30 days) ST

donepezil hcl tabs 2

donepezil hcl tbdp 3

EXELON ORAL SOLN 3

EXELON PT24 3 galantamine hydrobromide cp24 3 QL(30 EA per 30 days) galantamine

hydrobromide oral soln

3 galantamine hydrobromide tabs 3 rivastigmine tartrate 3 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 2

dantrolene sodium caps 3

tizanidine hcl caps 4 tizanidine hcl tabs 2 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol (tablet) 2 COLCRYS 3 KRYSTEXXA 6 †PA probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 QL(30 EA per 30 days) ST Agentes Antiinflamatorios

Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos

diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 fenoprofen calcium 2 flurbiprofen 2 ibuprofen susp 2 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg 2 INDOCIN SUSP 4 indomethacin caps 2 indomethacin er 3 ketoprofen 2 ketoprofen er 2 meloxicam 2

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2 nabumetone 2 naproxen 2 naproxen dr 2 oxaprozin 2 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium 2 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 2 MESTINON SYRP 4 MESTINON TIMESPAN 4 pyridostigmine bromide 2 Agentes Antimigraña

Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d

naratriptan hcl 2 †QL(18 EA per

30 days)

RELPAX 4 †QL(18 EA per

30 days)

rizatriptan benzoate 3 †QL(24 EA per

30 days)

Sumatriptan nasal soln 2 †QL(18 EA per

30 days) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml 5 †QL(4 ML per 15 days) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 5 †QL(16 ML per 30 days) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 5 †QL(4 ML per 15 days) sumatriptan succinate tabs 2 †QL(18 EA per 30 days) SUMAVEL DOSEPRO 5 †QL(16 ML per

30 days)

Alcaloides del Cornezuelo de Centeno

dihydroergotamine mesylate inj

5 †PA

dihydroergotamine mesylate nasal soln

3 †QL(8 ML per 30 days)

migergot 3 †

Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros

entacapone 3 TASMAR 4 Agonistas de la Dopamina APOKYN 6 †PA bromocriptine mesylate 2 MIRAPEX ER 4 QL(30 EA per 30 days) pramipexole dihydrochloride 2 ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg 3 QL(30 EA per 30 days) ropinirole er tb24 12mg 3 QL(60 EA per 30 days) ropinirole er tb24 8mg 3 QL(90 EA per 30 days) ropinirole hcl 2 Anticolinérgicos benztropine mesylate tabs 2 trihexyphenidyl hcl 2

Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)

AZILECT 3 QL(30 EA per 30 days) selegiline hcl caps 3 selegiline hcl tabs 2 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa sr tbcr 25mg; 100mg 2 carbidopa/levodopa/ent acapone 3 LODOSYN 4 Agentes Cardiovasculares

Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos

prazosin hcl 2

reserpine 2

Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos

acebutolol hcl 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 2 betaxolol hcl tabs 20mg 2 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol fumarate/hydrochlorothi azide 2 carvedilol 1 COREG CR 4 ST INNOPRAN XL 4 labetalol hcl tabs 2

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3

LEVATOL 4

metoprolol succinate er 2

metoprolol tartrate inj 5 †B/D

metoprolol tartrate tabs 1

metoprolol/hydrochlorot hiazide 2 nadolol 2 nadolol/bendroflumethia zide 2 pindolol 2 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj 5 †B/D propranolol hcl oral soln 2 propranolol hcl tabs 2 propranolol/hydrochlor othiazide 2 timolol maleate 2

Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio

afeditab cr 2 amlodipine besylate 1 amlodipine besylate/benazepril hcl 3 CARDIZEM CD CP24 360MG 4 CARDIZEM LA TB24 120MG 4 cartia xt 2 dilt-xr cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg 2 diltiazem hcl cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg 2 diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg, 420mg 2 diltiazem hcl inj 100mg 5 †B/D diltiazem hcl tabs 2 diltzac cp24 120mg, 180mg, 300mg 2 felodipine er 2 isradipine 3 matzim la 3 nicardipine hcl caps 2 nifediac cc tb24 90mg 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 nimodipine 4 nisoldipine 3 nisoldipine er 3 taztia xt 2 verapamil hcl er 2 verapamil hcl inj 5 †B/D verapamil hcl sr cp24 360mg 2 verapamil hcl tabs 2

Agentes Cardiovasculares, Otros

DEMSER 4

digoxin oral soln 2 PA

digoxin tabs 2 PA LANOXIN TABS 4 PA pentoxifylline er 2 RANEXA 4 PA Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl ptwk 3 clonidine hcl tabs 2 CLORPRES 3 guanfacine hcl 2 methyldopa 2 methyldopa/hydrochloro thiazide 2 midodrine hcl 2

Antagonistas Receptores de la Angiotensina II

EDARBI 3 ST

EDARBYCLOR 3 ST

eprosartan mesylate 2 QL(30 EA per 30

days) ST irbesartan 3 QL(30 EA per 30 days) irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 300mg 3 QL(30 EA per 30 days) irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 150mg 3 QL(60 EA per 30 days)

losartan potassium 1 QL(30 EA per 30

days) losartan potassium/hydrochlorot hiazide 1 QL(30 EA per 30 days) valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg 3 QL(30 EA per 30 days)

(14)

4 valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 160mg 3 QL(60 EA per 30 days) Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml 5 †B/D amiodarone hcl tabs 2 disopyramide phosphate 2 flecainide acetate 2 mexiletine hcl 2 MULTAQ 3 PA QL(60 EA per 30 days) NORPACE CR 3 PACERONE TABS 100MG 3 propafenone hcl 2 propafenone hcl er 3 quinidine gluconate cr 2 quinidine sulfate 2 quinidine sulfate er 2 sorine 2 sotalol hcl (af) 2 sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg 2 TIKOSYN 4

Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico

fenofibrate caps 130mg 3 QL(30 EA per 30

days)

fenofibrate caps 43mg 3 QL(60 EA per 30

days)

fenofibrate micronized 2 QL(30 EA per 30

days)

fenofibrate tabs 160mg 2 QL(30 EA per 30

days)

fenofibrate tabs 54mg 2 QL(60 EA per 30

days)

fenofibrate tabs 145mg 3 QL(30 EA per 30

days)

fenofibrate tabs 48mg 3 QL(90 EA per 30

days) gemfibrozil 2 QL(75 EA per 30 days) TRIGLIDE 4 QL(30 EA per 30 days) TRILIPIX 3 QL(30 EA per 30 days)

Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ADVICOR TB24 40MG; 1000MG 4 QL(30 EA per 30 days) ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 20MG; 500MG, 20MG; 750MG 4 QL(60 EA per 30 days)

atorvastatin calcium 2 QL(30 EA per 30

days) fluvastatin 3 QL(60 EA per 30 days) LESCOL XL 4 QL(30 EA per 30 days) lovastatin 2

pravastatin sodium tabs

80mg 1 QL(30 EA per 30 days)

pravastatin sodium tabs 10mg, 20mg, 40mg 1 QL(60 EA per 30 days) SIMCOR TB24 1000MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG 3 QL(30 EA per 30 days) SIMCOR TB24 1000MG; 20MG, 750MG; 20MG 3 QL(60 EA per 30 days) simvastatin 1 QL(30 EA per 30 days) Dislipidémicos, Otros cholestyramine 2 cholestyramine light 2

colestipol hcl for oral suspension

2

colestipol hcl gran 3

colestipol hcl tabs 2

JUXTAPID CAPS

10MG, 5MG 6 †PA QL(30 EA per 30 days) JUXTAPID CAPS 20MG 6 †PA QL(90 EA per 30 days) LOVAZA 4 PA prevalite pack 2 prevalite powd 3 WELCHOL 3 ZETIA 4 PA

Diuréticos, Ahorrador de Potasio

ALDACTAZIDE TABS

50MG; 50MG 4

(15)

5 amiloride/hydrochloroth iazide 2 DYRENIUM 4 eplerenone 3 spironolactone 2 spironolactone/hydrochl orothiazide 2 triamterene/hydrochloro thiazide 2 Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 EDECRIN 4 furosemide inj 5 †B/D

furosemide oral soln 1

furosemide tabs 1

torsemide inj 20mg/2ml 5 †B/D

torsemide tabs 2

Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 2 Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothia zide 3 QL(30 EA per 30 days) ST chlorothiazide 2 chlorthalidone 2 DIURIL 4 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 2 metolazone 2

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 QL(30 EA per 30 days) benazepril hcl tabs 40mg 1 QL(60 EA per 30 days) benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 captopril 1 captopril/hydrochlorothi azide 1 enalapril maleate 1 enalapril maleate/hydrochlorothia zide 1

fosinopril sodium tabs

10mg, 20mg 1

fosinopril sodium tabs 40mg 1 fosinopril sodium/hydrochlorothia zide 2 QL(120 EA per 30 days) lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothi azide 1 moexipril hcl tabs 7.5mg 2 moexipril hcl tabs 15mg 2 moexipril/hydrochloroth iazide 2 perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg 2 QL(30 EA per 30 days) perindopril erbumine tabs 8mg 2 QL(60 EA per 30 days) quinapril hcl 1 QL(60 EA per 30 days) quinapril/hydrochlorothi

azide 2 QL(30 EA per 30 days)

ramipril caps 10mg 1 QL(60 EA per 30

days) ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg 1 QL(90 EA per 30 days) TARKA 4 trandolapril tabs 1mg, 2mg 2 QL(30 EA per 30 days)

trandolapril tabs 4mg 2 QL(60 EA per 30

days)

Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria

BIDIL 4 PA QL(180 EA

per 30 days)

hydralazine hcl inj 5 †B/D

hydralazine hcl tabs 2

minoxidil tabs 2

Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena DILATRATE SR 4 ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 4 isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate er 2 minitran 2 NITRO-BID 3 nitroglycerin inj 5 †B/D nitroglycerin lingual 2

(16)

6

nitroglycerin pt24 2

NITROSTAT 3

Agentes del Sistema Nervioso Central

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas

amphetamine/dextroamp

hetamine cp24 3 QL(60 EA per 30 days)

amphetamine/dextroamp hetamine tabs 30mg 2 QL(60 EA per 30 days) amphetamine/dextroamp hetamine tabs 20mg 2 QL(90 EA per 30 days) amphetamine/dextroamp hetamine tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 2 QL(120 EA per 30 days) amphetamine/dextroamp hetamine tabs 12.5mg 2 QL(150 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 3 QL(120 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 3 QL(180 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 3 QL(360 EA per 30 days) dextroamphetamine

sulfate tabs 10mg 3 QL(180 EA per 30 days)

methamphetamine hcl 4 QL(240 EA per

30 days) VYVANSE 4 QL(30 EA per 30

days)

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas

dexmethylphenidate hcl 2 QL(60 EA per 30

days) FOCALIN XR 4 QL(30 EA per 30

days)

KAPVAY 4 PA

KAPVAY DOSE PACK 4 PA QL(60 EA per 30 days) METHYLIN CHEW 4 QL(180 EA per

30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 30mg, 40mg, 50mg, 60mg 3 QL(30 EA per 30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg 3 QL(60 EA per 30 days) methylphenidate hcl er cp24 40mg 3 QL(30 EA per 30 days) methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg 3 QL(60 EA per 30 days) methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 54mg 3 QL(30 EA per 30 days) methylphenidate hcl er tbcr 20mg 2 QL(90 EA per 30 days) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 2 QL(900 ML per 30 days) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 2 QL(1800 ML per 30 days) methylphenidate hcl tabs 20mg 2 QL(90 EA per 30 days) methylphenidate hcl tabs 10mg 2 QL(180 EA per 30 days) methylphenidate hcl tabs 5mg 2 QL(360 EA per 30 days) STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG 3 QL(30 EA per 30 days) STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG 3 QL(60 EA per 30 days)

Agentes para la Esclerosis Múltiple

AMPYRA 6 †PA QL(60 EA

per 30 days)

AUBAGIO 6 †PA QL(30 EA

per 30 days) AVONEX PEN 6 †QL(1 EA per 30

days)

COPAXONE 6 †

GILENYA 6 †PA QL(30 EA

per 30 days) REBIF REBIDOSE 6 †QL(6 ML per

28 days) REBIF REBIDOSE

TITRATION PACK

6 †QL(4.2 ML per 28 days)

Sistema Nervioso Central, Otro

butal/asa/caff 2 QL(180 EA per 30 days) butalbital/aspirin/caffein e 2 QL(180 EA per 30 days) NUEDEXTA 3 QL(60 EA per 30 days) riluzole 6 † XENAZINE TABS 25MG 6 †PA QL(120 EA per 30 days) XENAZINE TABS 12.5MG 6 †PA QL(240 EA per 30 days)

(17)

7

Agentes del Tracto Respiratorio Agentes del Tracto Respiratorio, Otros

acetylcysteine inhalation soln 2 B/D ARALAST NP INJ 400MG, 500MG 6 †B/D DALIRESP 4 PA QL(30 EA per 30 days) GLASSIA 6 †B/D KALYDECO 6 †PA QL(60 EA per 30 days) PROLASTIN-C 6 †B/D PULMOZYME 6 †B/D QL(150 ML per 30 days) TYZINE 3 XOLAIR 6 †PA ZEMAIRA 6 †B/D Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 6 †PA LETAIRIS TABS 10MG 6 †PA QL(30 EA per 30 days) LETAIRIS TABS 5MG 6 †PA QL(60 EA

per 30 days) SILDENAFIL CITRATE 3 †PA QL(90 EA per 30 days) TRACLEER TABS

125MG 6 †PA QL(60 EA per 30 days) TRACLEER TABS 62.5MG 6 †PA QL(120 EA per 30 days) VENTAVIS INHALATION SOLN 10MCG/ML 6 †B/D QL(540 ML per 30 days) Antihistamínicos ASTEPRO 3 QL(30 ML per 25 days)

azelastine hcl nasal soln 2 QL(30 ML per 30

days)

carbinoxamine maleate 2

CLARINEX SYRP 4 QL(473 ML per 30 days) ST CLARINEX-D TB12 4 QL(60 EA per 30 days) ST CLARINEX-D TB24 4 QL(30 EA per 30 days) ST clemastine fumarate syrp 2 clemastine fumarate tabs 2.68mg 2 cyproheptadine hcl tabs 2 PA desloratadine 3 QL(30 EA per 30 days) ST desloratadine odt 3 ST diphenhydramine hcl caps 50mg 2 † diphenhydramine hcl elix 2 † diphenhydramine hcl inj 5 †B/D levocetirizine dihydrochloride 2 SEMPREX-D 4

Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides

ADVAIR DISKUS 3 QL(60 EA per 30 days) ADVAIR HFA 3 QL(12 GM per

30 days) ASMANEX 7 METERED DOSES 3 QL(0.54 EA per 30 days) ASMANEX AEPB 110MCG/INH 3 QL(0.14 EA per 30 days) ASMANEX AEPB

220MCG/INH 3 QL(0.24 EA per 30 days) ASMANEX AEPB 220MCG/INH 3 QL(0.48 EA per 30 days) budesonide susp 3 B/D QL(120 ML per 30 days) FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST 3 QL(60 EA per 30 days) FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST 3 QL(240 EA per 30 days) FLOVENT HFA AERO

44MCG/ACT

3 QL(22 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO

110MCG/ACT, 220MCG/ACT

3 QL(24 GM per 30 days)

flunisolide nasal soln 29mcg/act 2 QL(50 ML per 30 days) fluticasone propionate susp 2 QL(16 GM per 30 days) NASONEX 3 QL(34 GM per 30 days) PULMICORT FLEXHALER 3 QL(2 EA per 30 days) PULMICORT SUSP 1MG/2ML 3 B/D QL(60 ML per 30 days) QVAR AERS 80MCG/ACT 3 QL(21.9 GM per 30 days)

(18)

8 QVAR AERS 40MCG/ACT 3 QL(36.5 GM per 30 days) SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL(6.9 GM per 30 days) SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL(10.2 GM per 30 days) triamcinolone acetonide

inha 2 QL(16.5 GM per 30 days)

Antileucotrienos

montelukast sodium 2 QL(30 EA per 30

days)

zafirlukast 3

ZYFLO CR 6 †

Broncodilatadores, Anticolinérgicos

ATROVENT HFA 4 QL(52 GM per 30 days) COMBIVENT 3 QL(29.4 GM per 30 days) ST COMBIVENT RESPIMAT 3 QL(4 GM per 30 days) ST ipratropium bromide

inhalation soln 2 B/D QL(360 ML per 30 days)

ipratropium bromide nasal soln 0.03% 2 QL(30 ML per 28 days) ipratropium bromide nasal soln 0.06% 2 QL(45 ML per 28 days) ipratropium bromide/albuterol sulfate 2 B/D QL(540 ML per 30 days) SPIRIVA

HANDIHALER 3 QL(30 EA per 30 days) TUDORZA PRESSAIR 3 QL(1 EA per 30

days) Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 5 †B/D ELIXOPHYLLIN 4 THEO-24 4 theochron 2 theophylline er 2 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos

albuterol sulfate nebu

0.5% 2 B/D QL(40 ML per 30 days)

albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml

2 B/D QL(180 ML per 30 days)

albuterol sulfate nebu 0.083%

2 B/D QL(360 ML per 30 days)

albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml

2 B/D QL(375 ML per 30 days) ARCAPTA

NEOHALER 3 PA QL(30 EA per 30 days)

AUVI-Q 3 QL(4 EA per 2 days) EPIPEN 3 QL(2 EA per 2 days) levalbuterol 2 PA QL(90 EA per 30 days) levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml 2 PA levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml 2 PA QL(288 ML per 30 days) MAXAIR AUTOHALER 3 QL(14 GM per 30 days) PROAIR HFA 3 QL(17 GM per

30 days) SEREVENT DISKUS 3 QL(60 EA per 30

days)

terbutaline sulfate inj 5 †B/D

terbutaline sulfate tabs 2

VENTOLIN HFA 3 QL(36 GM per 30 days) XOPENEX HFA 4 QL(30 GM per

30 days)

Estabilizadores de Mastocitos

cromolyn sodium nebu 2 B/D QL(240 ML

per 30 days) Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 4 adapalene 2 PA ammonium lactate 2 amnesteem 3 AZELEX 4 calcipotriene crea 3 calcipotriene external soln 3 calcipotriene oint 2 calcitrene 2 CARAC 4 CLARAVIS CAPS 10MG, 20MG, 40MG 4 claravis caps 30mg 6 † clindamycin phosphate external soln 2

(19)

9 clindamycin phosphate foam 2 QL(100 GM per 30 days) clindamycin phosphate gel 2 clindamycin phosphate lotn 2 clindamycin phosphate swab 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 2 CONDYLOX GEL 4 CORTISPORIN CREA 4 DIFFERIN GEL 0.3% 4 PA DIFFERIN LOTN 4 PA ELIDEL 4 QL(100 GM per 30 days) ST erythromycin/benzoyl peroxide 2 FINACEA 4 FLUOROPLEX 4 fluorouracil crea 3 fluorouracil external soln 2 gauze pads 2 imiquimod 2 QL(24 EA per 30 days) laclotion 2 OXSORALEN 4 OXSORALEN ULTRA 6 † podofilox 2 PROTOPIC 4 QL(100 GM per 30 days) ST REGRANEX 6 †PA SANTYL 3

selenium sulfide lotn 2

SOLARAZE 4 SORIATANE 6 † STELARA 6 †PA sulfacetamide sodium susp 2 TAZORAC 4 PA tretinoin crea 2 PA tretinoin gel 2 PA ZONALON 4 QL(45 GM per 30 days) ZYCLARA 3 QL(28 EA per 30 days) Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros

cromolyn sodium conc 3

diphenoxylate/atropine 2 GATTEX 6 †PA QL(30 EA per 30 days) loperamide hcl caps 2 metoclopramide hcl inj 5 †B/D metoclopramide hcl oral soln 2 † metoclopramide hcl tabs 2 † RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 5 †PA ursodiol caps 2 ursodiol tabs 3 VISICOL 4

Agentes para el Síndrome de Colon Irritable

AMITIZA 4 PA QL(60 EA

per 30 days)

LINZESS 4 PA QL(30 EA

per 30 days)

LOTRONEX 3 PA

Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2)

cimetidine 2

cimetidine hcl inj 5 †B/D

cimetidine hcl oral soln 2

famotidine inj 5 †B/D famotidine susr 2 famotidine tabs 20mg, 40mg 2 nizatidine 2 ranitidine hcl caps 2 ranitidine hcl inj 150mg/6ml 5 †B/D ranitidine hcl syrp 2 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 2 Antiespasmódicos, Gastrointestinales

atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml 5 †B/D CANTIL 4 dicyclomine hcl 2 glycopyrrolate tabs 2 methscopolamine bromide 2 propantheline bromide 2

(20)

10

Inhibidores de la Bomba de Protones

DEXILANT 3 QL(30 EA per 30 days) ST lansoprazole 3 NEXIUM I.V. 5 †B/D omeprazole cpdr 2 omeprazole/sodium bicarbonate 3 ST

pantoprazole sodium inj 5 †B/D

pantoprazole sodium tbec 2 PRILOSEC PACK 10MG 4 QL(60 EA per 30 days) ST PRILOSEC PACK 2.5MG 4 QL(90 EA per 30 days) ST PROTONIX PACK 4

ZEGERID PACK 4 QL(30 EA per 30 days) ST Laxantes enulose 2 gavilyte-c 2 gavilyte-g 2 gavilyte-n/flavor pack 2 GOLYTELY ORAL SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM 4 KRISTALOSE PACK 10GM 4 lactulose 2 peg 3350/electrolytes 2 polyethylene glycol 3350 powd 2 trilyte 2 Protectores misoprostol 2 sucralfate 2 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros

bethanechol chloride 2

ELMIRON 3

Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna

alfuzosin hcl er 2 QL(30 EA per 30

days) AVODART 4 QL(30 EA per 30

days) ST

doxazosin mesylate 2

finasteride (tablet) tabs 5mg 2 RAPAFLO 4 QL(30 EA per 30 days) ST tamsulosin hcl 2 terazosin hcl 2 Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 6 †

RENVELA PACK 3 QL(180 EA per 30 days)

RENVELA TABS 3

Antiespasmódicos, Urinarios

flavoxate hcl 2

GELNIQUE GEL 10% 3 QL(30 GM per 30 days) ST

oxybutynin chloride 2

oxybutynin chloride er 2

tolterodine tartrate 3 QL(60 EA per 30

days) ST

trospium chloride 3 QL(60 EA per 30

days)

trospium chloride er 3 QL(30 EA per 30

days) VESICARE TABS 10MG 3 QL(30 EA per 30 days) ST VESICARE TABS 5MG 3 QL(60 EA per 30 days) ST Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineralocorticoides ala-cort 2 alclometasone dipropionate 2 amcinonide 2 augmented betamethasone dipropionate crea 2 augmented betamethasone dipropionate gel 2 augmented betamethasone dipropionate lotn 2 augmented betamethasone dipropionate oint 3

(21)

11 betamethasone dipropionate 2 betamethasone valerate crea 2 betamethasone valerate foam 3 betamethasone valerate lotn 2 betamethasone valerate oint 2 CAPEX 4 CELESTONE 4 clobetasol propionate crea 2 clobetasol propionate e 2 clobetasol propionate emollient crea 2 clobetasol propionate emollient foam 3 PA clobetasol propionate external soln 2 clobetasol propionate foam 3 PA clobetasol propionate gel 2 clobetasol propionate lotn 4 PA clobetasol propionate oint 2 clobetasol propionate sham 3 PA CLODERM PUMP 4 clotrimazole/betamethas one dipropionate 2 † CORDRAN 4 CORDRAN SP 4 CORDRAN TAPE 4 CORTIFOAM 3 cortisone acetate 2 desonide crea 2 desonide lotn 3 desonide oint 2 desoximetasone crea 3 desoximetasone gel 3 desoximetasone oint 0.25% 3 desoximetasone oint 0.05% 2 dexamethasone 2 dexamethasone intensol 2 dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml 5 †B/D diflorasone diacetate 3 fludrocortisone acetate 2 fluocinolone acetonide 2 fluocinolone acetonide body oil 2 fluocinonide 2 fluocinonide-e 2 fluticasone propionate crea 2 fluticasone propionate lotn 4 fluticasone propionate oint 2 halobetasol propionate 2 HALOG 4 hydrocortisone butyrate 2 hydrocortisone crea 1%, 2.5% 2 hydrocortisone in absorbase 2 hydrocortisone lotn 2 hydrocortisone oint 1%, 2.5% 2 hydrocortisone tabs 2 hydrocortisone valerate 2 KENALOG 4 LOCOID LIPOCREAM 4 lokara 3 MEDROL TABS 2MG 3 methylprednisolone (tablet) 2 methylprednisolone acetate (injection) 5 †B/D methylprednisolone dose pack 2 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 40mg 5 †B/D mometasone furoate crea 2 mometasone furoate external soln 2

mometasone furoate oint 2

ORAPRED ODT 4

PANDEL 4

(22)

12 prednisolone sodium phosphate 2 prednisone 2 prednisone intensol 2 proctocream hc 2 scalacort 2 TACLONEX OINT 4 PA TEXACORT 4 triamcinolone acetonide crea 2 triamcinolone acetonide lotn 2 triamcinolone acetonide oint 2 triderm 2 u-cort 2 VANOS 4 PA VERDESO 4 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales)

Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno EVISTA 3 QL(30 EA per 30 days) Andrógenos ANDRODERM 4 QL(30 EA per 30 days) ST ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM 3 PA QL(30 GM per 30 days) ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM 3 PA QL(60 GM per 30 days) ANDROGEL GEL 50MG/5GM 3 PA QL(300 GM per 30 days) ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 3 PA QL(150 GM per 30 days) ANDROGEL PUMP

GEL 1% 3 PA QL(300 GM per 30 days)

androxy 3 PA AXIRON 4 QL(180 ML per 30 days) ST danazol 3 STRIANT 4 QL(60 EA per 30 days) TESTIM 4 QL(300 GM per 30 days) ST testosterone cypionate inj 100mg/ml 5 †B/D testosterone cypionate inj 200mg/ml 5 †B/D testosterone enanthate 5 †B/D QL(5 ML per 30 days) Esteroides Anabólicos oxandrolone 3 PA Estrógenos ALORA 4 PA QL(8 EA per 28 days) amethia 2 amethyst 2 apri 2 aranelle 2 aviane 2 balziva 2 briellyn 2 cesia 2

CLIMARA PRO 3 PA QL(4 EA per 28 days) COMBIPATCH 3 PA QL(8 EA per 28 days) cryselle 2 cyclafem 1/35 2 cyclafem 7/7/7 2 DEPO-ESTRADIOL 5 †B/D drospirenone/ethinyl estradiol 2 emoquette 2 ENJUVIA 3 PA enpresse 2 ESTRACE CREA 3 estradiol ptwk 2 PA QL(16 EA per 30 days) estradiol tabs 2 PA estradiol valerate 5 †B/D estradiol/norethindrone acetate 2 PA ESTRING 3 QL(1 EA per 84 days) estropipate 2 PA

FEMHRT LOW DOSE 4 PA QL(28 EA per 28 days) FEMRING 4 QL(1 EA per 84 days) gianvi 2 gildagia 2 introvale 2 jinteli 2 PA junel 2

(23)

13 junel fe 2 kariva 2 kelnor 2 lessina 2 levonorgestrel and ethinyl estradiol 2 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 2 levora 2 LOESTRIN FE TABS 20MCG; 75MG; 1MG 4 low-ogestrel 2 lutera 2 MENOSTAR 4 PA QL(4 EA per 28 days) microgestin 2 microgestin fe 2 mononessa 2 necon 1/35 2 necon 1/50-28 2 NECON TABS 35MCG; 0 3 necon tabs 0; 0, 35mcg; 0.5mg 2 nortrel 2 nortrel 1/35 2 NUVARING 3 QL(1 EA per 28 days) ocella 2 ogestrel 2 orsythia 2 ORTHO EVRA 3 portia 2 PREFEST 4 PA PREMARIN CREA 3 PREMPHASE 3 PA QL(28 EA per 28 days) PREMPRO 3 PA QL(28 EA per 28 days) previfem 2 quasense 2 reclipsen 2 solia 2 sprintec 2 tri-estarylla 2 tri-legest fe 2 tri-previfem 2 tri-sprintec 2 trinessa 2 trivora 2 VAGIFEM 3 velivet 2 VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR 3 PA QL(16 EA per 28 days) VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, 0.0375MG/24HR, 0.075MG/24HR, 0.1MG/24HR 3 PA QL(16 EA per 30 days) zenchent fe 2 zovia 2 Progestinas camila 2 CRINONE 4 PA DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML 5 †B/D ENDOMETRIN 4 PA errin 2 jolivette 2 levonorgestrel 2 medroxyprogesterone acetate inj 5 †B/D medroxyprogesterone acetate tabs 2 MEGACE ES 4 PA megestrol acetate 2 PA

next choice one dose 2

nora-be 2 norethindrone acetate 2 progesterone caps 2 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 6 †PA chorionic gonadotropin 5 †B/D desmopressin acetate nasal soln 3 desmopressin acetate tabs 2 GENOTROPIN 6 †PA

(24)

14 GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG 6 †PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 5 †PA HUMATROPE 6 †PA INCRELEX 6 †PA NORDITROPIN FLEXPRO 6 †PA NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 6 †PA NUTROPIN 6 †PA NUTROPIN AQ 6 †PA OMNITROPE INJ 5.8MG 6 †PA OMNITROPE INJ 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML 5 †PA SAIZEN 6 †PA SEROSTIM 6 †PA STIMATE 4 ZORBTIVE 6 †PA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) KORLYM 6 †PA QL(120 EA per 30 days) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) levothroid 2 levothyroxine sodium tabs 1 levoxyl 2

liothyronine sodium tabs 2

SYNTHROID 3 TIROSINT 4 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 2

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)

LYSODREN 3

Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 2 flutamide 3 NILANDRON 3 XTANDI 6 †PA QL(120 EA per 30 days)

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides)

SENSIPAR TABS 30MG 3 PA SENSIPAR TABS 60MG, 90MG 6 †PA

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)

cabergoline 3 QL(16 EA per 30 days) ELIGARD INJ 22.5MG, 7.5MG 5 †B/D FIRMAGON INJ 80MG 5 †B/D FIRMAGON INJ 120MG 6 †B/D leuprolide acetate 5 †B/D

LUPRON DEPOT INJ 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG, 7.5MG

5 †B/D

LUPRON DEPOT-PED 5 †B/D

octreotide acetate 5 †PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT

6 †PA

SOMATULINE DEPOT 5 †PA

SOMAVERT 6 †PA

SYNAREL 6 †

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides

methimazole 2

(25)

15

Agentes Inmunológicos

Agentes Inmunizantes, Pasivos

CARIMUNE NANOFILTERED 6 †PA GAMASTAN S/D 5 †PA GAMMAGARD LIQUID 6 †PA GAMMAGARD S/D 6 †PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML 6 †PA GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 5 †PA PRIVIGEN INJ 20GM/200ML 6 †PA THYMOGLOBULIN 6 †PA Inmunomoduladores ACTIMMUNE 6 †PA ARCALYST 6 †PA AVONEX 6 †QL(4 EA per 28 days) BETASERON 6 †PA QL(15 EA per 30 days) EXTAVIA 6 †PA QL(15 EA per 30 days) ILARIS 6 †PA leflunomide 2 REBIF 6 †QL(6 ML per 28 days) REBIF TITRATION PACK 6 †QL(4.2 ML per 28 days) RIDAURA 3 TYSABRI 6 †PA XELJANZ 6 †PA QL(60 EA per 30 days) Inmunosupresores AZASAN 4 B/D azathioprine 2 B/D azathioprine sodium 5 †B/D BENLYSTA INJ 120MG 6 †PA CELLCEPT INTRAVENOUS 5 †PA CELLCEPT SUSR 3 PA cyclosporine caps 2 B/D cyclosporine inj 5 †B/D cyclosporine modified caps 100mg, 50mg 2 B/D cyclosporine modified oral soln 2 B/D ENBREL 6 †PA

ENBREL SURECLICK 6 †PA

gengraf 3 B/D

HUMIRA 6 †PA

HUMIRA PEN 6 †PA

HUMIRA STARTER KIT 6 †PA KINERET 6 †PA methotrexate (tablet) 2 methotrexate sodium 5 †B/D mycophenolate mofetil 2 PA MYFORTIC 3 PA NULOJIX 6 †B/D

ORENCIA INJ 250MG 6 †PA ORENCIA INJ

125MG/ML 6 †PA QL(4 ML per 28 days)

PROGRAF INJ 5 †B/D RAPAMUNE ORAL SOLN 6 †PA RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG 6 †PA RAPAMUNE TABS 0.5MG 4 PA REMICADE 6 †PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 4 B/D tacrolimus 2 B/D TORISEL 6 †B/D TREXALL 4 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG 3 B/D QL(60 EA per 30 days) ZORTRESS TABS 0.5MG 3 B/D QL(120 EA per 30 days) Vacunas ACTHIB 5 † ADACEL 5 † BIOTHRAX 5 † BOOSTRIX 5 † CERVARIX 5 † COMVAX 5 † DAPTACEL 5 † DECAVAC 5 †B/D

(26)

16 DIPHTHERIA/TETAN US TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC 5 †B/D ENGERIX-B 5 †B/D GARDASIL 5 † HAVRIX 5 †B/D IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 5 †B/D INFANRIX 5 † IPOL 5 † IXIARO 5 † JE-VAX 5 † M-M-R II 5 † MENACTRA 5 † MENOMUNE-A/C/Y/W-135 5 † MENVEO 5 † PEDVAX HIB 5 † PROQUAD 5 † RABAVERT 5 †B/D RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML 5 †B/D RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML 5 †B/D ROTARIX 4 B/D ROTATEQ 3

tetanus toxoid adsorbed 5 †B/D

TETANUS/DIPHTHER IA TOXOIDS-ADSORBED ADULT 5 †B/D TWINRIX 5 †B/D TYPHIM VI 5 † VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 5 †B/D VARIVAX 5 † YF-VAX 5 † ZOSTAVAX 5 † Agentes Oftálmicos

Agentes Oftálmicos Antialérgicos

ALOCRIL 4 ALOMIDE 3 azelastine hcl ophthalmic soln 2 BEPREVE 4 cromolyn sodium ophthalmic soln 2 EMADINE 4 ST epinastine hcl 2 LASTACAFT 4 QL(3 ML per 30 days) PATADAY 3 PATANOL 3 QL(10 ML per 30 days)

Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma

acetazolamide er 3 ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1% 3 apraclonidine 2 AZOPT 3 betaxolol hcl ophthalmic soln 2 BETIMOL 3 BETOPTIC-S 4 brimonidine tartrate 2 carteolol hcl 2 dorzolamide hcl 2 dorzolamide hcl/timolol maleate 2 ISOPTO CARPINE 4 levobunolol hcl 2 methazolamide 3 metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE 4 PILOPINE HS 3 timolol maleate 2

Agentes Oftálmicos, Otros

atropine sulfate ophthalmic soln 2 LACRISERT 4 mydral 2 naphazoline hcl 2 RESTASIS 3 QL(64 EA per 30 days) tropicamide 2

Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida latanoprost 2 LUMIGAN 3 QL(2.5 ML per 30 days) TRAVATAN Z 3 QL(5 ML per 30 days) travoprost 3 QL(5 ML per 30 days)

(27)

17 Antiinflamatorios Oftálmicos ALREX 3 BLEPHAMIDE 3 † BLEPHAMIDE S.O.P. 3 † bromfenac 2 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 2 diclofenac sodium 2 DUREZOL 4 FLAREX 4 fluorometholone 2 flurbiprofen sodium 2 FML 3 FML FORTE 4 ILEVRO 4 QL(1.7 ML per 30 days) ketorolac tromethamine ophthalmic soln 2 LOTEMAX GEL 3 LOTEMAX SUSP 3 MAXIDEX 4 neomycin/polymyxin/dex amethasone 2 † NEVANAC 4 poly-dex 2 † PRED MILD 4 PRED-G 4 † PRED-G S.O.P. 4 † prednisolone acetate 2 prednisolone sodium phosphate 2 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 2 † TOBRADEX OINT 3 † tobramycin/dexamethas one 2 † VEXOL 4 ZYLET 3 †

Agentes Orales y Dentales Agentes Orales y Dentales

APHTHASOL 4 cevimeline hcl 3 chlorhexidine gluconate mouth/throat soln 2 chlorhexidine gluconate oral rinse 2 KEPIVANCE 6 †B/D periogard 2 pilocarpine hcl tabs 3 triamcinolone in orabase 2 Agentes Óticos Agentes Óticos

acetic acid otic soln 2

acetic acid/aluminum acetate 2 COLY-MYCIN S 3 † CORTISPORIN-TC 3 † hydrocortisone/acetic acid 3 neomycin/polymyxin/hyd rocortisone 2 †

Agentes Para la Bipolaridad Estabilizadores de Ánimo

lithium carbonate 2

lithium carbonate er 2

lithium citrate 2

Agentes para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos APRISO 3 QL(120 EA per 30 days) balsalazide disodium 3 CANASA 4 DIPENTUM 4 ST

LIALDA 3 FDA Max Dose

of 120 tabs per 30 days mesalamine kit 2 Glucocorticoides budesonide cp24 6 † colocort 3 hydrocortisone enem 2 methylprednisolone (tablet) 2 millipred tabs 2 Sulfonamidas sulfasalazine 2 sulfazine 2 sulfazine ec 2

Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea

alendronate sodium oral

(28)

18

alendronate sodium tabs 35mg, 70mg

2 QL(4 EA per 28 days)

alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg

2 QL(30 EA per 30 days)

BONIVA INJ 5 †PA

calcitonin-salmon 2 QL(3.7 ML per

30 days)

calcitriol caps 2 B/D

calcitriol inj 5 †B/D

calcitriol oral soln 3 B/D

etidronate disodium 3

FORTEO 6 †PA

FORTICAL 3

FOSAMAX PLUS D 4 QL(4 EA per 28 days) HECTOROL CAPS 3

HECTOROL INJ 5 †B/D

ibandronate sodium 3 QL(1 EA per 30

days) ST

MIACALCIN INJ 5 †PA

PROLIA 5 †PA SKELID 4 XGEVA 6 †PA QL(1.7 ML per 28 days) ZEMPLAR CAPS 3 ZEMPLAR INJ 5 †B/D

zoledronic acid inj 4mg, 5mg/100ml

5 †PA

zoledronic acid inj 4mg/5ml

5 †PA

Agentes para Trastornos del Sueño Moduladores del Receptor GABA

temazepam caps 22.5mg, 30mg

2 QL(30 EA per 30 days)

temazepam caps 15mg 2 QL(60 EA per 30

days)

temazepam caps 7.5mg 2 QL(120 EA per

30 days)

triazolam tabs 0.25mg 2 QL(60 EA per 30

days)

triazolam tabs 0.125mg 2 QL(120 EA per

30 days)

zaleplon caps 10mg 2 QL(60 EA per 30

days)

zaleplon caps 5mg 2 QL(120 EA per

30 days) zolpidem tartrate er tbcr 12.5mg 2 QL(30 EA per 30 days) ST zolpidem tartrate er tbcr 6.25mg 2 QL(60 EA per 30 days) ST

zolpidem tartrate tabs 10mg

2 QL(30 EA per 30 days)

zolpidem tartrate tabs 5mg

2 QL(60 EA per 30 days)

Trastornos del Sueño, Otros

modafinil tabs 200mg 2 PA QL(60 EA per 30 days) modafinil tabs 100mg 2 PA QL(90 EA per 30 days) NUVIGIL TABS 150MG, 250MG 3 PA QL(30 EA per 30 days) NUVIGIL TABS 50MG 3 PA QL(60 EA per 30 days) ROZEREM 4 QL(30 EA per 30 days) ST SILENOR 4 QL(30 EA per 30 days) XYREM 6 †PA

Agentes Terapéuticos Misceláneos Agentes Terapéuticos Misceláneos

BD NEEDLE/30G X 1/2" 3 FERRIPROX 6 †PA QL(540 EA per 30 days) FIRAZYR 6 †PA QL(6 ML per 1 days) INSULIN SYRINGES, NEEDLES 3 INTRALIPID INJ 1.7%; 30% 5 †B/D lactated ringers irrigation 5 †B/D levocarnitine tabs 2 methylergonovine maleate tabs 2 physiolyte 2 physiosol irrigation 2 sodium chloride 0.9% 5 †B/D Analgésicos Analgésicos bupap tabs 650mg; 50mg 2 QL(180 EA per 30 days) butalbital/acetaminophe n 2 QL(180 EA per 30 days) butalbital/acetaminophe

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