• No se han encontrado resultados

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos)"

Copied!
132
0
0

Texto completo

(1)

Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha

1

Este vademécum se actualizó el 1 de mayo de 2018. Para obtener

información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en

contacto con ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan

Member Services llamando al 1-888-816-7977 o, para los usuarios de

TTY, 711, las 24 horas al día / 7 días a la semana, o visite

www.ArchCareAdvantage.org.

Formulario

(Lista de medicamentos cubiertos)

(2)

2018 Formulario

(Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE

ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Formulario: 00018236, Versión: 7

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este

documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere

decir Catholic Special Needs Plan, LLC. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir

ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día

el 1 de mayo de 2018. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario,

aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1

de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario del ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por ArchCare Advantage

HMO Special Needs Plan consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que

representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de

calidad. Generalmente, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan cubrirá los medicamentos

enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos

médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de ArchCare Advantage HMO Special Needs

Plan y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas,

examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2018 que estaba cubierto

al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año

de cobertura 2018 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o

cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un

(3)

cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de

cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,

excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización,

límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemos

notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el

momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el

miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y

Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el

fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de

nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario

adjunto está al día el 1 de mayo de 2018. Para obtener información actualizada acerca de los

medicamentos cubiertos por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, póngase en contacto

con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Visite

nuestro sitio web en www.ArchCareAdvantage.org o llame a nuestro número de Servicios para

Afiliados al 1-888-816-7977, las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD

deben llamar al 711. Le notificaremos por correo en el caso de que se produzcan cambios de mitad

de año que no sean de mantenimiento en el formulario.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 11. Los medicamentos de este formulario están agrupados

en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por

ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo

la categoría, “Cardiovascular”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre

de la categoría en la lista que empieza abajo. Después, busque su medicamento bajo el nombre

de la categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice

que empieza en la página 114. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos

incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se

enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su

medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura.

Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera

columna de la lista.

(4)

medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el

medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los

medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de

cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

 Autorización Previa: ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan requiere que usted

o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que

necesitará obtener la aprobación de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan antes

de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que ArchCare Advantage HMO

Special Needs Plan no cubra el medicamento.

 Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, ArchCare Advantage HMO Special

Needs Plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá ArchCare Advantage HMO

Special Needs Plan. Por ejemplo, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan

proporciona 30 por receta para Vesicare. Esto puede ser además de un suministro estándar

de un mes o tres meses.

 Terapia en Pasos: En algunos casos, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan

requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de

que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y

el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que ArchCare Advantage HMO

Special Needs Plan no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el

Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, ArchCare Advantage HMO Special

Needs Plan cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario

que empieza en la página 11. También puede obtener más información acerca de las restricciones

aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en

línea un documento que explica nuestras restricciones de terapia en pasos y autorización previa.

También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la

fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Puede pedirle a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a estas

restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su

condición médica. Vea la sección, “¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al

formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan?” en la página 5 para ver

información acerca de la manera de solicitar una excepción.

(5)

primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está

cubierto su medicamento.

Si averigua que ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no cubre su medicamento, tiene

dos opciones:

 Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén

cubiertos por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Cuando reciba la lista,

enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto

por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan.

 Le puede pedir a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción y

cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo

solicitar una excepción.

¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de ArchCare

Advantage HMO Special Needs Plan?

Le puede pedir a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a

nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se

aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y

usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo

compartido.

 Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su

medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, ArchCare Advantage HMO Special

Needs Plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un

límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que

cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan solamente aprobará su solicitud de

excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento

de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas

en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una

excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al

formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador

o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72

horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción

acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si

espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle

una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro

recetador.

(6)

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos

que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el

formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite

autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir

si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al

formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para

determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos

durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener

sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga

una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después

de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro

del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta

que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento

de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos

más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de

nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de

obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en

nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos

que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al

formulario.

Si experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus

medicamentos. Un cambio de nivel de atención se produce cuando usted recibe el alta de un

hospital o hay un cambio de destino o procedencia a un centro de atención a largo plazo. En estas

circunstancias, le proporcionaremos un suministro de emergencia de medicamentos que no forman

parte del formulario (incluidos los medicamentos de la Parte D que no están en nuestro formulario,

pero requieren autorización previa o terapia en pasos en virtud de nuestras reglas de

administración de utilización). Este suministro de emergencia será para un suministro de 31 días, o

menos si su receta es por menos días. El suministro de emergencia es para asegurar que usted

reciba los medicamentos mientras que se ha solicitado una excepción.

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de

ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, examine su Evidencia de Cobertura y otros

materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, póngase en contacto

con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del

vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

(7)

Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan

El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos

por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Si tiene dificultades para encontrar su

medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 114.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca

están en letras mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos aparecen en

cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si ArchCare Advantage HMO Special

Needs Plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

El Plan de necesidades especiales ArchCare Advantage HMO es un plan de cuidado coordinado

con contrato de Medicare. La inscripción en ArchCare Advantage depende de la renovación del

contrato. Este plan está disponible para cualquier persona con Medicare que cumpla el nivel de

cuidado en un Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Puede solicitar

esta información de forma gratuita en otros formatos, tales como Braille, letra grande, en CD, CD

de audio o un lector cualificado. Esta información está disponible de forma gratuita en otros

idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al 1- 888-816-7977, las 24 horas,

los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. This information is

available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-816- 7977,

24 hours a day, 7 days a week. TTY/TDD users should call 711. Usted debe seguir pagando su

prima de la Parte B de Medicare. La información de beneficios suministrada en el presente es un

breve resumen, no una descripción exhaustiva de los beneficios. Para obtener más información

comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios,

la prima y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El Formulario puede

cambiar en cualquier momento. Se le notificará oportunamente si fuera necesario.

GUÍA DE LAS ABREVIATURAS

PA – Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico debe obtener nuestra

aprobación antes de completar sus prescripciones para ciertos medicamentos. Si no consigue la

autorización, es posible que no cubramos los medicamentos.

QL – Corresponden límites de cantidad. Para algunos medicamentos, ponemos un límite a la

cantidad que cubrirá el plan.

B/D – El plan determinará si este medicamento quedará cubierto por la Parte B o Parte D de

Medicare, basándose en el motivo por el cual el doctor le haya prescrito este medicamento.

LA – Acceso limitado: el medicamento sólo está disponible en un número limitado de farmacias

(8)

ST – Terapia en etapas. En algunos casos, ArchCare Advantage requiere que primero pruebe con

ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha

enfermedad.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio al

Miembro, al 1-888-816-7977 (teléfono de texto (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. ArchCare Advantage HMO SNP es un plan de Cuidado Coordinado con un contrato

Medicare. La inscripción en ArchCare Advantage depende de la renovación del contrato. Este plan

está disponible para cualquier persona con Medicare que se encuentra con el nivel de centro de

enfermería especializada (SNF) de la atención. Esta información está disponible gratuitamente en

otros idiomas. Llame a nuestro Servicio al Miembro, al 1-888-816-7977 (teléfono de texto (TTY:

711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Discrimination is Against the Law

ArchCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis

of race, color, national origin, age, disability, or sex. ArchCare does not exclude people or treat

them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

ArchCare

 Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with

us, such as:

o

Qualified sign language interpreters

o

Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic

formats, other formats)

 Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o

Qualified interpreters

o

Information written in other languages

If you need these services, contact Victor Fama at (917) 484-5055, TTY 711.

If you believe that ArchCare has failed to provide these services listed above or discriminated in

another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance

with: Victor Fama, (917) 484-5055, TTY 711, or email

compliancereport@archcare.org

. You can

file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Victor Fama

at (917) 484-5055, TTY 711, is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human

Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint

(9)

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-

3

68-1019, 800-537-7697 (TDD)

Complaint forms are available on-line at

http://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-800-373-3177 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-800-373-3177 (TTY: 711).

注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-800-373-3177 (TTY:

711)。

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

1-800-373-3177 (TTY: 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-

800-373-3177

(

청각 장애인용

서비스: 711)으로 전화해 주십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong

sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-373-3177 (TTY: 711).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги

перевода. Звоните 1-800-373-3177 (телетайп: 711).

:ﺔظﻮﺤﻠﻣ

ﻢﻗﺮﺑ ﻞﺼﺗا .نﺎﺠﻤﻟﺎﺑ ﻚﻟ ﺮﻓاﻮﺘﺗ ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ،ﺔﻐﻠﻟا ﺮﻛذا ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإ

1

-800-373-3177

(711:YTT)

ﻢﻗر

ﻢﻜﺒﻟاو ﻢﺼﻟا ﻒﺗﺎھ

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1-800-373-3177 (TTY: 711).

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

gratuitement. Appelez le 1-800-373-3177 (ATS: 711).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń

pod numer 1-800-373-3177 (TTY: 711).

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para

1-800-373-3177 (TTY: 711).

(10)

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche

Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-373-3177 (TTY: 711).

注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。(1-800-373-3177 (TTY: 711).まで、お電話にてご連絡ください。

سرﺎ ﻓ نﺎ ﺑز ﮭ ﺑ ﺮ ﮔا :ﮭ ﺟﻮﺗی م ﻮ

ﮕﺘﻔﮔی ﻦ ﮐیﮭ ﺴﺗ ،دینﺎ ﺑز تﻻی ار ترﻮ ﺼﺑیاﺮ ﺑ نﺎ ﮔی ﺎﻤ ﺷ

(11)

Nombre del Medicamento

Nivel de

Medicamento

Requisitos /

Límites

ANALGESICS

GOUT

allopurinol tab

1

colchicine w/ probenecid

1

COLCRYS

1

QL (120 tabs / 30

days)

MITIGARE

1

QL (60 caps / 30

days)

probenecid

1

ULORIC

1

ST

NSAIDS

celecoxib CAPS 50mg

1

QL (240 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 100mg

1

QL (120 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 200mg

1

QL (60 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 400mg

1

QL (30 caps / 30

days)

diclofenac potassium

1

QL (120 tabs / 30

days)

diclofenac sodium TB24; TBEC

1

diflunisal

1

(12)

etodolac er

1

flurbiprofen TABS

1

ibuprofen SUSP

1

ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg

1

ketoprofen CAPS

1

meloxicam TABS

1

nabumetone TABS

1

naproxen SUSP; TABS

1

naproxen dr

1

naproxen sodium TABS 275mg, 550mg

1

piroxicam CAPS

1

sulindac TABS

1

OPIOID ANALGESICS

acetaminophen w/ codeine SOLN

1

QL (5000 mL / 30

days)

acetaminophen w/ codeine TABS

1

QL (400 tabs / 30

days)

butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml,

2mg/ml

1

nalbuphine hcl SOLN

1

tramadol hcl TABS

1

QL (240 tabs / 30

days)

tramadol-acetaminophen

1

QL (240 tabs / 30

days)

(13)

endocet

1

QL (360 tabs / 30

days)

fentanyl citrate LPOP

1

QL (120 lozenges /

30 days), PA

fentanyl patch 12 mcg/hr

1

QL (10 patches / 30

days)

fentanyl patch 25 mcg/hr

1

QL (10 patches / 30

days)

fentanyl patch 50 mcg/hr

1

QL (10 patches / 30

days), PA

fentanyl patch 75 mcg/hr

1

QL (10 patches / 30

days), PA

fentanyl patch 100 mcg/hr

1

QL (10 patches / 30

days), PA

FENTORA

1

QL (120 tabs / 30

days), PA

hydroco/apap tab 5-325mg

1

QL (360 tabs / 30

days)

hydroco/apap tab 7.5-325

1

QL (360 tabs / 30

days)

hydroco/apap tab 10-325mg

1

QL (360 tabs / 30

days)

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325

mg/15ml

1

QL (5400 mL / 30

days)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg

1

QL (150 tabs / 30

days)

hydromorphone hcl LIQD

1

hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml,

(14)

hydromorphone hcl TABS

1

QL (270 tabs / 30

days)

HYSINGLA ER 20mg, 30mg, 40mg, 60mg 1

QL (60 tabs / 30

days)

HYSINGLA ER 80mg, 100mg, 120mg

1

QL (30 tabs / 30

days)

lorcet hd tab 10-325mg

1

QL (360 tabs / 30

days)

lorcet plus tab 7.5-325

1

QL (360 tabs / 30

days)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1

QL (450 mL / 30

days)

methadone hcl 5mg

1

QL (180 tabs / 30

days)

methadone hcl 10mg

1

QL (180 tabs / 30

days)

methadone hcl intensol

1

QL (120 mL / 30

days)

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg,

100mg

1

QL (90 tabs / 30

days)

morphine ext-rel tab 200mg

1

QL (60 tabs / 30

days)

morphine sul inj 1mg/ml

1

B/D

MORPHINE SUL INJ 4MG/ML

1

B/D

morphine sul inj 10mg/ml

1

B/D

MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml,

4mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml,

150mg/30ml

1

B/D

morphine sulfate SOLN 4mg/ml, 8mg/ml,

(15)

morphine sulfate TABS

1

QL (180 tabs / 30

days)

morphine sulfate oral sol

1

NUCYNTA ER 50mg, 100mg

1

QL (120 tabs / 30

days)

NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg

1

QL (60 tabs / 30

days)

oxycodone hcl CAPS

1

QL (180 caps / 30

days)

oxycodone hcl CONC; SOLN

1

oxycodone hcl TABS

1

QL (180 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 1

QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg

1

QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 1

QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg

1

QL (360 tabs / 30

days)

oxycodone w/ acetaminophen soln

1

QL (1800 mL / 30

days)

ANESTHETICS

LOCAL ANESTHETICS

lidocaine inj 0.5%

1

B/D

lidocaine inj 0.5% preservative free (pf)

1

B/D

lidocaine inj 1%

1

B/D

(16)

lidocaine inj 1.5% preservative free (pf)

1

B/D

lidocaine inj 2%

1

B/D

ANTI-INFECTIVES

ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS

amikacin sulfate SOLN

1

gentamicin in saline

1

gentamicin sulfate SOLN

1

neomycin sulfate TABS

1

paromomycin sulfate CAPS

1

streptomycin sulfate SOLR

1

SULFADIAZINE TABS

1

tobramycin NEBU

1

NM, PA

tobramycin inj 1.2 gm/30ml

1

tobramycin inj 1.2gm

1

tobramycin inj 10mg/ml

1

tobramycin inj 40mg/ml

1

tobramycin inj 80mg/2ml

1

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS

ALBENZA

1

ALINIA

1

atovaquone SUSP

1

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE

1

(17)

AZACTAM/DEX INJ

1

aztreonam

1

BILTRICIDE

1

CAYSTON

1

NM, LA, PA

clindamycin cap 75mg

1

clindamycin cap 300mg

1

clindamycin hcl cap 150 mg

1

clindamycin phosphate in d5w

1

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL

1

clindamycin phosphate inj

1

clindamycin soln 75mg/5ml

1

colistimethate sodium SOLR

1

dapsone TABS

1

daptomycin

1

EMVERM

1

imipenem-cilastatin

1

INVANZ

1

ivermectin TABS

1

linezolid

1

linezolid in sodium chloride

1

meropenem

1

methenamine hippurate

1

(18)

metronidazole in nacl

1

NEBUPENT

1

B/D

nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 1

PA; PA applies if 65

years and older after

a 90 day supply in a

calendar year

nitrofurantoin monohyd macro

1

PA; PA applies if 65

years and older after

a 90 day supply in a

calendar year

PENTAM 300

1

SIVEXTRO

1

sulfamethoxazole-trimethop ds

1

sulfamethoxazole-trimethoprim

1

sulfamethoxazole-trimethoprim inj

1

SYNERCID

1

tigecycline 50mg

1

TIGECYCLINE 50mg

1

trimethoprim TABS

1

vancomycin hcl CAPS

1

vancomycin hcl SOLR 10gm, 500mg,

750mg, 1000mg, 5000mg

1

VANCOMYCIN IN NACL

1

ANTIFUNGALS

ABELCET

1

B/D

AMBISOME

1

B/D

(19)

amphotericin b SOLR

1

B/D

CANCIDAS

1

caspofungin acetate 50mg, 70mg

1

CASPOFUNGIN ACETATE 50mg, 70mg

1

fluconazole SUSR; TABS

1

fluconazole in dextrose

1

FLUCONAZOLE INJ NACL 100

1

fluconazole inj nacl 200

1

fluconazole inj nacl 400

1

flucytosine CAPS

1

griseofulvin microsize

1

griseofulvin ultramicrosize

1

itraconazole CAPS

1

PA

ketoconazole TABS

1

PA

MYCAMINE

1

NOXAFIL SUSP

1

QL (630 mL / 30

days)

NOXAFIL TBEC

1

QL (93 tabs / 30

days)

nystatin TABS

1

terbinafine hcl TABS

1

QL (90 tabs / 365

days)

voriconazole SOLR; SUSR; TABS

1

(20)

atovaquone-proguanil hcl

1

chloroquine phosphate TABS

1

COARTEM

1

mefloquine hcl

1

PRIMAQUINE PHOSPHATE

1

quinine sulfate CAPS

1

PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS

abacavir sulfate

1

NM

APTIVUS

1

NM

atazanavir sulfate

1

NM

CRIXIVAN

1

NM

didanosine

1

NM

EDURANT

1

NM

efavirenz

1

NM

EMTRIVA

1

NM

fosamprenavir tab 700 mg

1

NM

FUZEON

1

NM

INTELENCE

1

NM

INVIRASE

1

NM

ISENTRESS

1

NM

ISENTRESS HD

1

NM

lamivudine

1

NM

LEXIVA

1

NM

(21)

nevirapine

1

NM

NORVIR

1

NM

PREZISTA SUSP

1

QL (400 mL / 30

days), NM

PREZISTA TABS 75mg

1

QL (480 tabs / 30

days), NM

PREZISTA TABS 150mg

1

QL (240 tabs / 30

days), NM

PREZISTA TABS 600mg

1

QL (60 tabs / 30

days), NM

PREZISTA TABS 800mg

1

QL (30 tabs / 30

days), NM

RESCRIPTOR

1

NM

RETROVIR IV INFUSION

1

NM

REYATAZ

1

NM

ritonavir

1

NM

SELZENTRY

1

NM

stavudine

1

NM

SUSTIVA

1

NM

tenofovir disoproxil fumarate

1

NM

TIVICAY

1

NM

TYBOST

1

NM

VIDEX EC 125mg

1

NM

VIDEX PEDIATRIC

1

NM

(22)

VIRAMUNE SUSP

1

NM

VIREAD

1

NM

ZERIT SOLR

1

NM

ZIAGEN SOLN

1

NM

zidovudine cap 100mg

1

NM

zidovudine syp 50mg/5ml

1

NM

zidovudine tab 300mg

1

NM

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS

abacavir sulfate-lamivudine

1

NM

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine

1

NM

ATRIPLA

1

NM

BIKTARVY

1

NM

COMPLERA

1

NM

DESCOVY

1

NM

EVOTAZ

1

NM

GENVOYA

1

NM

JULUCA

1

NM

KALETRA TAB 100-25MG

1

NM

KALETRA TAB 200-50MG

1

NM

lamivudine-zidovudine

1

NM

lopinavir-ritonavir

1

NM

ODEFSEY

1

NM

PREZCOBIX

1

NM

(23)

STRIBILD

1

NM

TRIUMEQ

1

NM

TRUVADA TAB 100-150

1

QL (60 tabs / 30

days), NM

TRUVADA TAB 133-200

1

QL (30 tabs / 30

days), NM

TRUVADA TAB 167-250

1

QL (30 tabs / 30

days), NM

TRUVADA TAB 200-300

1

QL (30 tabs / 30

days), NM

ANTITUBERCULAR AGENTS

CAPASTAT SULFATE

1

cycloserine CAPS

1

ethambutol hcl TABS

1

isoniazid TABS

1

isoniazid inj 100 mg/ml

1

isoniazid syp 50mg/5ml

1

PASER D/R

1

PRIFTIN

1

pyrazinamide TABS

1

rifabutin

1

rifampin CAPS; SOLR

1

RIFATER

1

SIRTURO

1

LA, PA

(24)

ANTIVIRALS

acyclovir CAPS; SUSP; TABS

1

acyclovir sodium

1

B/D

adefovir dipivoxil

1

NM

BARACLUDE SOLN

1

NM

DAKLINZA

1

NM, PA

entecavir

1

NM

EPCLUSA

1

NM, PA

EPIVIR HBV SOLN

1

NM

famciclovir TABS

1

ganciclovir inj 500mg

1

B/D

HARVONI

1

NM, PA

lamivudine (hbv)

1

NM

MAVYRET

1

NM, PA

moderiba tab 200mg

1

NM

oseltamivir phosphate CAPS 30mg

1

QL (168 caps / year)

oseltamivir phosphate CAPS 45mg, 75mg 1

QL (84 caps / year)

oseltamivir phosphate SUSR

1

QL (1080 mL / year)

PEGASYS

1

NM, PA

PEGASYS PROCLICK

1

NM, PA

REBETOL SOLN

1

NM

RELENZA DISKHALER

1

QL (6 inhalers / year)

(25)

ribavirin 200mg

1

NM

rimantadine hydrochloride

1

SOVALDI

1

NM, PA

TAMIFLU SUSR

1

QL (1080 mL / year)

valacyclovir hcl TABS

1

valganciclovir hcl

1

VEMLIDY

1

NM

VOSEVI

1

NM, PA

ZEPATIER

1

NM, PA

CEPHALOSPORINS

cefaclor

1

CEFACLOR MONOHYDRATE ER

1

cefadroxil

1

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 1

cefazolin inj

1

cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm

1

CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML

1

cefdinir

1

cefepime hcl

1

cefixime

1

cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg

1

cefoxitin sodium

1

cefpodoxime proxetil

1

(26)

cefprozil

1

ceftazidime SOLR

1

CEFTAZIDIME/DEXTROSE

1

ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm,

10gm, 250mg, 500mg

1

cefuroxime axetil

1

cefuroxime sodium

1

cephalexin CAPS 250mg, 500mg

1

cephalexin SUSR

1

SUPRAX CAPS

1

SUPRAX CHEW

1

SUPRAX SUSR 500mg/5ml

1

tazicef SOLR

1

TEFLARO

1

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES

azithromycin PACK; SOLR; SUSR; TABS

1

clarithromycin TABS

1

clarithromycin er

1

clarithromycin for susp

1

DIFICID

1

e.e.s 400

1

ery-tab

1

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

1

(27)

erythrocin stearate

1

erythromycin base

1

erythromycin cap 250mg ec

1

erythromycin ethylsuccinate TABS

1

FLUOROQUINOLONES

ciprofloxacin SUSR

1

ciprofloxacin hcl tab

1

ciprofloxacin in d5w

1

ciprofloxacin inj

1

levofloxacin TABS

1

levofloxacin in d5w

1

levofloxacin inj 25mg/ml

1

levofloxacin oral soln 25 mg/ml

1

PENICILLINS

amoxicillin

1

amoxicillin & pot clavulanate

1

ampicillin & sulbactam sodium

1

ampicillin cap 250mg

1

ampicillin cap 500mg

1

ampicillin inj

1

ampicillin sodium

1

ampicillin susp

1

BICILLIN L-A

1

(28)

dicloxacillin sodium

1

nafcillin sodium

1

oxacillin sodium

1

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU

1

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU

1

PENICILLIN G PROCAINE

1

penicillin g sodium

1

penicillin v potassium

1

penicilln gk inj 5mu

1

penicilln gk inj 20mu

1

pfizerpen-g inj 5mu

1

pfizerpen-g inj 20mu

1

piper/tazoba inj 2-0.25gm

1

piper/tazoba inj 3-0.375gm

1

piper/tazoba inj 4-0.5gm

1

PIPER/TAZOBA INJ 12-1.5GM

1

piper/tazoba inj 36-4.5gm

1

TETRACYCLINES

doxy 100

1

doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg,

100mg

1

doxycycline (monohydrate) TABS

1

(29)

doxycycline hyclate SOLR

1

doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg

1

minocycline hcl CAPS

1

morgidox cap 1x50mg

1

ANTINEOPLASTIC AGENTS

ALKYLATING AGENTS

BENDEKA

1

B/D, NM

busulfan

1

B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS

1

B/D

cyclophosphamide SOLR

1

B/D

dacarbazine

1

B/D

EMCYT

1

GLEOSTINE

1

HEXALEN

1

IFEX INJ 3GM

1

B/D

ifosfamide inj 1gm

1

B/D

ifosfamide inj 1gm/20ml

1

B/D

IFOSFAMIDE INJ 3GM

1

B/D

ifosfamide inj 3gm/60ml

1

B/D

LEUKERAN

1

melphalan hcl

1

B/D

MUSTARGEN

1

B/D

ANTHRACYCLINES

(30)

adriamycin

1

B/D

doxorubicin hcl

1

B/D

doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml

1

B/D

doxorubicin hcl soln 2mg/ml

1

B/D

epirubicin hcl

1

B/D

ANTIBIOTICS

bleomycin sulfate

1

B/D

mitomycin SOLR

1

B/D

ANTIMETABOLITES

adrucil

1

B/D

ALIMTA

1

B/D

azacitidine

1

B/D, NM

cladribine

1

B/D

cytarabine 20mg/ml

1

B/D

fludarabine phosphate

1

B/D

fluorouracil SOLN

1

B/D

gemcitabine inj soln

1

B/D

gemcitabine inj solr

1

B/D

mercaptopurine TABS

1

methotrexate sodium inj

1

B/D

NIPENT

1

B/D

PURIXAN

1

NM

(31)

ANTIMITOTIC, TAXOIDS

ABRAXANE

1

B/D

docetaxel CONC 20mg/ml, 80mg/4ml

1

B/D

DOCETAXEL CONC 80mg/4ml,

160mg/8ml, 200mg/10ml

1

B/D

DOCETAXEL SOLN

1

B/D

paclitaxel

1

B/D

TAXOTERE 80mg/4ml

1

B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS

vinblastine sulfate

1

B/D

vincasar pfs

1

B/D

vincristine sulfate

1

B/D

vinorelbine tartrate

1

B/D

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS

AVASTIN

1

NM, LA, PA

BELEODAQ

1

NM, PA

BORTEZOMIB

1

NM, PA

ERIVEDGE

1

NM, LA, PA

FARYDAK

1

NM, LA, PA

HERCEPTIN

1

NM, PA

IBRANCE

1

NM, LA, PA

IDHIFA

1

NM, LA, PA

KADCYLA

1

B/D, NM

(32)

KEYTRUDA

1

NM, PA

KISQALI

1

NM, PA

KISQALI FEMARA 200 DOSE

1

NM, PA

KISQALI FEMARA 400 DOSE

1

NM, PA

KISQALI FEMARA 600 DOSE

1

NM, PA

LYNPARZA

1

NM, LA, PA

MYLOTARG

1

NM, LA, PA

NINLARO

1

NM, PA

ODOMZO

1

NM, LA, PA

RITUXAN

1

NM, LA, PA

RITUXAN HYCELA

1

NM, LA, PA

RUBRACA

1

NM, LA, PA

TECENTRIQ

1

NM, LA, PA

VELCADE

1

NM, PA

VENCLEXTA

1

NM, LA, PA

VENCLEXTA STARTING PACK

1

NM, LA, PA

VERZENIO

1

NM, LA, PA

YERVOY

1

NM, PA

ZEJULA

1

NM, LA, PA

ZOLINZA

1

NM, PA

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS

anastrozole TABS

1

(33)

DEPO-PROVERA INJ 400/ML

1

B/D

ERLEADA

1

NM, LA, PA

exemestane

1

FARESTON

1

FASLODEX

1

B/D

flutamide

1

hydroxyprogesterone caproate

(antineoplastic)

1

B/D

letrozole TABS

1

leuprolide inj 1mg/0.2

1

NM, PA

LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg

1

NM, PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 1

NM, PA

LYSODREN

1

megestrol ac sus 40mg/ml

1

PA; PA if 65 years

and older

megestrol ac tab 20mg

1

PA; PA if 65 years

and older

megestrol ac tab 40mg

1

PA; PA if 65 years

and older

megestrol sus 625mg/5ml

1

PA

nilutamide

1

SOLTAMOX

1

tamoxifen citrate TABS

1

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG

1

NM, PA

TRELSTAR LA INJ 11.25MG

1

NM, PA

(34)

XTANDI

1

NM, LA, PA

ZYTIGA

1

NM, LA, PA

IMMUNOMODULATORS

POMALYST CAP 1MG

1

NM, LA, PA

POMALYST CAP 2MG

1

NM, LA, PA

POMALYST CAP 3MG

1

NM, LA, PA

POMALYST CAP 4MG

1

NM, LA, PA

REVLIMID

1

QL (28 caps / 28

days), NM, LA, PA

THALOMID 50mg, 100mg

1

QL (30 caps / 30

days), NM, PA

THALOMID 150mg, 200mg

1

QL (60 caps / 30

days), NM, PA

KINASE INHIBITORS

AFINITOR

1

QL (30 tabs / 30

days), NM, PA

AFINITOR DISPERZ 2mg

1

QL (150 tabs / 30

days), NM, PA

AFINITOR DISPERZ 3mg

1

QL (90 tabs / 30

days), NM, PA

AFINITOR DISPERZ 5mg

1

QL (60 tabs / 30

days), NM, PA

ALECENSA

1

NM, LA, PA

ALUNBRIG

1

NM, LA, PA

BOSULIF

1

NM, PA

CABOMETYX

1

QL (30 tabs / 30

days), NM, LA, PA

(35)

CALQUENCE

1

NM, LA, PA

CAPRELSA

1

NM, LA, PA

COMETRIQ

1

NM, LA, PA

COTELLIC

1

NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 20MG

1

NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 30MG

1

NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 40MG

1

NM, LA, PA

ICLUSIG

1

NM, LA, PA

imatinib mesylate 100mg

1

QL (90 tabs / 30

days), NM, PA

imatinib mesylate 400mg

1

QL (60 tabs / 30

days), NM, PA

IMBRUVICA

1

NM, LA, PA

INLYTA 1mg

1

QL (180 tabs / 30

days), NM, LA, PA

INLYTA 5mg

1

QL (120 tabs / 30

days), NM, LA, PA

IRESSA

1

NM, LA, PA

JAKAFI

1

QL (60 tabs / 30

days), NM, LA, PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

(36)

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE

1

NM, LA, PA

MEKINIST

1

NM, LA, PA

NERLYNX

1

NM, LA, PA

NEXAVAR

1

NM, LA, PA

RYDAPT

1

NM, PA

SPRYCEL

1

NM, PA

STIVARGA

1

NM, LA, PA

SUTENT

1

NM, PA

TAFINLAR

1

NM, LA, PA

TAGRISSO

1

NM, LA, PA

TARCEVA 25mg

1

QL (90 tabs / 30

days), NM, LA, PA

TARCEVA 100mg, 150mg

1

QL (30 tabs / 30

days), NM, LA, PA

TASIGNA 150mg, 200mg

1

NM, PA

TYKERB

1

NM, LA, PA

VOTRIENT

1

NM, LA, PA

XALKORI

1

NM, LA, PA

ZELBORAF

1

NM, LA, PA

ZYDELIG

1

NM, LA, PA

ZYKADIA

1

NM, LA, PA

MISCELLANEOUS

bexarotene

1

NM, PA

DROXIA

1

(37)

hydroxyurea CAPS

1

LONSURF

1

NM, PA

MATULANE

1

LA

mitoxantrone hcl

1

B/D, NM

SYLATRON KIT 200MCG

1

NM, PA

SYLATRON KIT 300MCG

1

NM, PA

SYLATRON KIT 600MCG

1

NM, PA

SYNRIBO

1

NM, PA

tretinoin (chemotherapy)

1

TRISENOX

1

B/D

PLATINUM-BASED AGENTS

carboplatin

1

B/D

cisplatin

1

B/D

oxaliplatin inj 50mg

1

B/D

oxaliplatin inj 50mg/10ml

1

B/D

oxaliplatin inj 100mg

1

B/D

oxaliplatin inj 100mg/20ml

1

B/D

PROTECTIVE AGENTS

dexrazoxane

1

B/D

ELITEK

1

B/D

leucovorin calcium SOLR

1

B/D

leucovorin calcium TABS

1

(38)

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 250mg/25ml 1

B/D, NM

levoleucovorin calcium 50mg

1

B/D, NM

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 175MG

1

B/D, NM

mesna

1

B/D

MESNEX TABS

1

TOPOISOMERASE INHIBITORS

etoposide SOLN

1

B/D

irinotecan hcl

1

B/D

toposar

1

B/D

topotecan inj 4mg

1

B/D

TOPOTECAN INJ 4MG/4ML

1

B/D

CARDIOVASCULAR

ACE INHIBITOR COMBINATIONS

amlodipine besylate-benazepril hcl cap

2.5-10 mg

1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap

5-10 mg

1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap

10-20 mg

1

amlodipine besylate-benazepril hcl cap

10-40 mg

1

amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg

1

amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg

1

benazepril & hydrochlorothiazide

1

(39)

enalapril maleate & hydrochlorothiazide

1

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide

1

lisinopril & hydrochlorothiazide

1

moexipril-hydrochlorothiazide

1

quinapril-hydrochlorothiazide

1

ACE INHIBITORS

benazepril hcl TABS

1

captopril TABS

1

enalapril maleate TABS

1

fosinopril sodium

1

lisinopril TABS

1

moexipril hcl

1

perindopril erbumine

1

quinapril hcl

1

ramipril

1

trandolapril

1

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS

eplerenone

1

spironolactone TABS

1

ALPHA BLOCKERS

doxazosin mesylate TABS 1mg, 2mg, 4mg 1

QL (30 tabs / 30

days)

(40)

prazosin hcl

1

terazosin hcl

1

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil1

amlodipine besylate-valsartan tab 5-160

mg

1

amlodipine besylate-valsartan tab 5-320

mg

1

amlodipine besylate-valsartan tab 10-160

mg

1

amlodipine besylate-valsartan tab 10-320

mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

5-160-12.5mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

5-160-25mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

10-160-12.5mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

10-160-25mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide

10-320-25mg

1

ENTRESTO

1

irbesartan-hydrochlorothiazide

1

losartan-hydrochlorothiazide

1

olmesartan

medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide

1

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1

(41)

valsartan-hydrochlorothiazide

1

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS

irbesartan

1

losartan potassium

1

olmesartan medoxomil TABS

1

valsartan

1

ANTIARRHYTHMICS

amiodarone hcl

1

disopyramide phosphate

1

PA; PA if 65 years

and older

dofetilide

1

NM

flecainide acetate

1

mexiletine hcl

1

MULTAQ

1

NORPACE CR

1

PA; PA if 65 years

and older

pacerone

1

propafenone hcl

1

propafenone hcl 12hr

1

quinidine gluconate TBCR

1

quinidine sulfate TABS

1

sorine

1

sotalol hcl

1

(42)

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS

atorvastatin calcium TABS

1

lovastatin

1

pravastatin sodium

1

rosuvastatin calcium

1

QL (30 tabs / 30

days)

simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg,

40mg

1

simvastatin TABS 80mg

1

QL (30 tabs / 30

days)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS

cholestyramine

1

cholestyramine light

1

colestipol hcl gran

1

colestipol hcl pack

1

colestipol hcl tabs

1

ezetimibe

1

fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg,

160mg

1

fenofibrate micronized 67mg, 134mg,

200mg

1

gemfibrozil TABS

1

JUXTAPID

1

NM, LA, PA

KYNAMRO

1

NM, PA

niacin er (antihyperlipidemic) 500mg

1

QL (90 tabs / 30

days)

(43)

niacin er (antihyperlipidemic) 750mg,

1000mg

1

niacor

1

omega-3-acid ethyl esters

1

PRALUENT

1

NM, PA

prevalite

1

VASCEPA

1

WELCHOL

1

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS

atenolol & chlorthalidone

1

bisoprolol & hydrochlorothiazide

1

metoprolol & hctz tab 50-25mg

1

metoprolol & hctz tab 100-25mg

1

metoprolol & hctz tab 100-50mg

1

propranolol & hydrochlorothiazide

1

BETA-BLOCKERS

acebutolol hcl CAPS

1

atenolol TABS

1

bisoprolol fumarate

1

BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg

1

QL (30 tabs / 30

days)

BYSTOLIC 20mg

1

QL (60 tabs / 30

days)

carvedilol

1

(44)

labetalol hcl TABS

1

metoprolol succinate

1

metoprolol tartrate SOCT

1

metoprolol tartrate SOLN

1

metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg,

100mg

1

nadolol TABS

1

pindolol

1

propranolol cap er

1

propranolol hcl SOLN; TABS

1

propranolol oral sol

1

timolol maleate TABS

1

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

afeditab cr

1

amlodipine besylate TABS

1

cartia xt cap 120/24hr

1

cartia xt cap 180/24hr

1

cartia xt cap 240/24hr

1

cartia xt cap 300/24hr

1

dilt-xr cap

1

diltiazem cap 120mg cd

1

diltiazem cap 180mg cd

1

diltiazem cap 240mg cd

1

(45)

diltiazem cap 300mg cd

1

diltiazem cap 360mg cd

1

diltiazem cap er/12hr

1

diltiazem hcl TABS

1

diltiazem hcl cap sr 24hr

1

diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr

1

diltiazem hcl extended release beads cap

sr

1

diltiazem inj

1

felodipine

1

isradipine

1

nicardipine hcl CAPS

1

nifedical xl

1

nifedipine TB24

1

nifedipine er

1

nimodipine CAPS

1

NYMALIZE

1

taztia xt

1

verapamil cap er

1

verapamil hcl SOLN; TABS

1

verapamil hcl tab er

1

DIGITALIS GLYCOSIDES

digitek .25mg

1

PA; PA if 65 years

and older

(46)

digitek .125mg

1

QL (30 tabs / 30

days)

digox 125mcg

1

QL (30 tabs / 30

days)

digox 250mcg

1

PA; PA if 65 years

and older

digoxin TABS 125mcg

1

QL (30 tabs / 30

days)

digoxin TABS 250mcg

1

PA; PA if 65 years

and older

digoxin inj

1

digoxin sol 50mcg/ml

1

PA; PA if 65 years

and older

DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS

TEKTURNA

1

TEKTURNA HCT

1

DIURETICS

acetazolamide CP12; TABS

1

amiloride & hydrochlorothiazide

1

amiloride hcl TABS

1

bumetanide

1

chlorothiazide tabs

1

chlorthalidone

1

furosemide SOLN; TABS

1

furosemide inj

1

(47)

indapamide

1

methazolamide TABS

1

methyclothiazide

1

metolazone

1

spironolactone & hydrochlorothiazide

1

torsemide tabs

1

triamterene & hydrochlorothiazide cap

37.5-25 mg

1

triamterene & hydrochlorothiazide tabs

1

MISCELLANEOUS

clonidine hcl PTWK; TABS

1

CORLANOR

1

DEMSER

1

hydralazine hcl SOLN; TABS

1

midodrine hcl

1

minoxidil TABS

1

NORTHERA

1

NM, LA, PA

RANEXA

1

NITRATES

isosorb mononitrate tab

1

isosorbide dinitrate

1

isosorbide dinitrate er

1

(48)

minitran

1

NITRO-BID

1

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR

1

NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR

1

nitroglycerin SUBL

1

nitroglycerin td patch

1

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION

ADCIRCA

1

QL (60 tabs / 30

days), NM, PA

ADEMPAS

1

QL (90 tabs / 30

days), NM, LA, PA

LETAIRIS

1

QL (30 tabs / 30

days), NM, LA, PA

OPSUMIT

1

QL (30 tabs / 30

days), NM, LA, PA

REMODULIN

1

NM, LA, PA

sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

TABS

1

QL (90 tabs / 30

days), NM, PA

TRACLEER TABS 62.5mg

1

QL (120 tabs / 30

days), NM, LA, PA

TRACLEER TABS 125mg

1

QL (60 tabs / 30

days), NM, LA, PA

VENTAVIS

1

NM, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

ANTIANXIETY

alprazolam tab 0.5mg

1

QL (240 tabs / 30

days)

(49)

alprazolam tab 0.25mg

1

QL (480 tabs / 30

days)

alprazolam tab 1mg

1

QL (120 tabs / 30

days)

alprazolam tab 2mg

1

QL (150 tabs / 30

days)

buspirone hcl TABS

1

fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg

1

QL (45 tabs / 30

days)

fluvoxamine maleate TABS 100mg

1

lorazepam SOLN

1

lorazepam TABS

1

QL (150 tabs / 30

days)

lorazepam intensol

1

QL (150 mL / 30

days)

ANTICONVULSANTS

APTIOM 200mg

1

QL (180 tabs / 30

days)

APTIOM 400mg

1

QL (90 tabs / 30

days)

APTIOM 600mg, 800mg

1

QL (60 tabs / 30

days)

BANZEL SUS 40MG/ML

1

PA

BANZEL TAB 200MG

1

PA

BANZEL TAB 400MG

1

PA

BRIVIACT

1

PA

carbamazepine CHEW; CP12; SUSP;

Referencias

Documento similar

En la base de datos de seguridad combinados de IMFINZI en monoterapia, se produjo insuficiencia suprarrenal inmunomediada en 14 (0,5%) pacientes, incluido Grado 3 en 3

En este ensayo de 24 semanas, las exacerbaciones del asma (definidas por el aumento temporal de la dosis administrada de corticosteroide oral durante un mínimo de 3 días) se

En un estudio clínico en niños y adolescentes de 10-24 años de edad con diabetes mellitus tipo 2, 39 pacientes fueron aleatorizados a dapagliflozina 10 mg y 33 a placebo,

Por lo general, CCHP Senior Value Program (HMO) solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con

Esta lista no es completa, por lo que debe informar a su médico si está tomando o tiene previsto tomar alguno de estos medicamentos, o cualquier otro medicamento, para que se

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Mutual of Omaha Rx, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.. Si

De este modo se constituye un espacio ontológico y epistemológico a la vez, en el que cada elemento (cada principio) ocupa un lugar determinado en la totalidad, y desde ahí está

· Emisión de informe sobre la adecuación entre las competencias y conocimientos adquiridos de acuerdo con el plan de estu- dios del título de origen, o la experiencia laboral