Criterios de autorización previa

(1)

Criterios de autorización previa

Grupo de autorización previa ACTIMMUNE

Nombres del medicamento ACTIMMUNE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis fungoide, síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de exclusión

Información médica requerida Para la dermatitis atópica, la condición es resistente a los tratamientos conservadores (por ejemplo, medicamentos, fototerapia).

Restricciones de edad Restricciones de quien receta

Duración de la cobertura Plan anual

Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra por el individuo.

Grupo de autorización previa ADAGEN

Nombres del medicamento ADAGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.

Información médica requerida La inmunodeficiencia combinada grave (SCID) es un trastorno causado por el déficit de adenosina deaminasa (ADA). La afección no respondió al trasplante de médula ósea, o el paciente no es por el momento apto para un trasplante de médula.

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NSR_15_MMG_057_PAgridMMHASp Updated 11/01/2015

2

Grupo de autorización previa ADCIRCA

Nombres del medicamento ADCIRCA

Criterios de exclusión El paciente requiere tratamiento con nitratos sobre una base regular o intermitente.

Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o III. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP (OMS Grupo 1).

Otros criterios

Grupo de autorización previa ADEMPAS

Nombres del medicamento ADEMPAS

Criterios de exclusión 1) El paciente está tomando un medicamento donante de nitrato u óxido nítrico (por ejemplo, nitrito de amilo) de manera regular o intermitente. 2) El paciente está tomando un inhibidor de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipiridamol, teofilina).

Información médica requerida 1) Para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): a. HPTEC persistente o recurrente después de la endarterectomía pulmonar, O b. HPTEC inoperable, Y c. La HPTEC fue confirmada por cateterismo cardiaco derecho Y por TC, RM o angiografía pulmonar. 2) Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS), a. La HAP fue confirmada por cateterismo cardíaco derecho, Y b. Síntomas de NYHA clase funcional II o III.

Restricciones de edad 18 años de edad o mayor.

Restricciones de quien receta

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Grupo de autorización previa AFINITOR

Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ

Usos cubiertos Todas las afecciones aprobadas por la FDA que no están excluidas de la Parte D, tumores neuroendocrinos de pulmón (LNET), macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocítico, sarcoma de tejido blando con los siguientes tipos histológicos: Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis.

Información médica requerida Para el CCR avanzado, el paciente no respondió al tratamiento anterior con Sutent (sunitinib), Nexavar (sorafenib) o Votrient (pazopanib). En el caso de tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET, por sus siglas en inglés), el paciente tiene metástasis local avanzada no extirpable. En el caso de cáncer a la mama, se cumplen los siguientes criterios: 1) el paciente tiene metástasis HER2 negativa, con receptores hormonales positivos avanzados, 2) el paciente que fue tratada con letrozol o anastrozol; y 3) se usará Afinitor en combinación con exemestano. En el caso de SEGA con TSC, el paciente no es apto para una extirpación quirúrgica curativa. Para angiomiolipoma renal con TSC, el paciente no requiere cirugía inmediata. Para el sarcoma de tejido blando, el paciente tiene uno de los siguientes subtipos histológicos: Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma o linfangioleiomiomatosis. O el paciente tiene un diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico o tumores neuroendocrinos de pulmón.

Otros criterios

Grupo de autorización previa ALDURAZYME

Nombres del medicamento ALDURAZYME

Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de MPS I mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o mediante análisis de ADN. Los pacientes con síndrome de Scheie deben presentar síntomas moderados a agudos de MPS I.

(4)

4

Grupo de autorización previa INHIBIDOR DE PROTEINASA ALFA1

Nombres del medicamento ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA

Criterios de exclusión El paciente tiene déficit selectivo de IgA y anticuerpos conocidos contra la IgA.

Información médica requerida Todos los pacientes deben tener un déficit del inhibidor de alfa-1-proteinasa (también llamada alfa-1-antitripsina) Y un enfisema evidente. Los pacientes que inician la terapia por primera vez deben tener una concentración del inhibidor de alfa-1-proteinasa en suero antes del

tratamiento inferior a 11 micromoles/L (80 mg/dL) Y FEV1 posterior a la broncodilatación de entre 25% y 80% previsto.

Otros criterios

Grupo de autorización previa ESTEROIDES ANABÓLICOS

Nombres del medicamento OXANDROLONE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, síndrome de emaciación por VIH o caquexia por causa de enfermedad crónica, síndrome de Turner.

Criterios de exclusión 1) Nefrosis confirmada o sospechada (fase nefrótica de la nefritis). 2) Hipercalcemia

confirmada o sospechada. 3) Carcinoma de mama confirmado o sospechado en mujeres con hipercalcemia. 4) Carcinoma de próstata o mama confirmado o sospechado en hombres. 5) Embarazo.

Información médica requerida Se controlará al paciente para detectar peliosis hepática, tumores de células hepáticas y cambios de lípidos en la sangre.

Duración de la cobertura 6 meses

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Grupo de autorización previa APOKYN

Nombres del medicamento APOKYN

Criterios de exclusión Tratamiento simultáneo con un antagonista de la serotonina (5HT3) (p. ej., ondanestrón).

Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de quien receta

Otros criterios

Grupo de autorización previa ARCALYST

Nombres del medicamento ARCALYST

Información médica requerida El paciente tiene un diagnóstico de síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS), entre ellos el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS) y el síndrome de Muckle-Wells (MWS)

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6

Grupo de autorización previa B VS. D

Nombres del medicamento ABELCET, ACETILCISTEÍNA, ACICLOVIR SÓDICO, ADRIAMICINA, ADRUCIL, SULFATO DE ALBUTEROL, ALIMTA, AMBISOME, AMIFOSTINA, AMINOSINA, AMINOSINA AL 7%/ELECTROLITOS, AMINOSINA AL 8.5%/ELECTROLITO, AMINOSINA II, AMINOSINA II AL 8.5%/ELECTROL, AMINOSINA M, AMINOSINA-HBC, AMINOSINA-PF, AMINOSINA-PF AL 7%, AMINOSINA-RF, ANFOTERICINA B, AVASTIN, AZACITIDINA, AZATIOPRINA, BICNU, SULFATO DE BLEOMICINA, BUDESONIDA, BUSULFEX, CALCITRIOL,

CARBOPLATINO, CISPLATINA, CLADRIBINA, CLINIMIX AL 2.75%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 1, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 2, CLINIMIX AL

4.25%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 15%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 20%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 25%, CROMOLÍN SÓDICO, CICLOFOSFAMIDA,

CICLOSPORINA, CYCLOSPORINA MODIFICADA, CITARABINA EN SOLUCIÓN ACUOSA, DACARBAZINA, CLORHIDRATO DE DAUNORRUBICINA, DEPO-PROVERA,

DEXRAZOXANO, TOXOIDE DE LA DIFTERIA/TÉTANO, DOCETAXEL, CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, LIPOSOMA DE CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, DRONABINOL, DURAMORPH, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, CLORHIDRATO DE EPIRRUBICINA, ETOPÓSIDO, FASLODEX, FOSFATO DE FLUDARABINA, FLUOROURACILO, FREAMINE HBC AL 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINA,

CLORHIDRATO DE GEMCITABINA, GENGRAF, CLORHIDRATO DE GRANISETRÓN, HEPARINA SÓDICA, HEPATAMINE, HERCEPTIN, HUMULIN R U-500 (CONCENTR, CLORHIDRATO DE HIDROMORFONA, IBANDRONATO SÓDICO, CLORHIDRATO DE IDARRUBICINA, IFEX, IFOSFAMIDA, INTRALIPID, INTRON A, INTRON-A, INTRON-A C/DILUYENTE, BROMURO DE IPRATROPIO, BROMURO DE IPRATROPIO/ALBUT, IRINOTECAN, ISTODAX, KADCYLA, LEUCOVORINA CÁLCICA, LEVALBUTEROL, LEVOCARNITINA, CLORHIDRATO DE LIDOCAINA, LIDOCAINA/PRILOCAINA, CLORHIDRATO DE MELFALÁN, MESNA, METOTREXATO SÓDICO,

METILPREDNISOLONA, ACETATO DE METILPREDNISOLONA, P DOSIS DE

METILPREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA SÓDICA, MIACALCIN, MITOMICINA, CLORHIDRATO DE MITOXANTRONA, SULFATO DE MORFINA, MUSTARGEN, MICOFENOLATO MOFETILO, ÁCIDO MICOFENÓLICO DR, NEBUPENT, NEORAL, NEPHRAMINE, NIPENT, NULOJIX, NUTRILIPID, CLORHIDRATO DE ONDANSETRÓN, ONDANSETRÓN ODT, OXALIPLATINO, PACLITAXEL, PAMIDRONATO DISÓDICO, PARICALCITOL, PERFOROMIST, PREDNISOLONA, PREDNISOLONE SODIUM PHOSP, PREDNISONA, PREDNISONE INTENSOL, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF, PROLEUKIN, PROSOL, PULMOZYME, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, REMODULIN, SANDIMMUNE, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TENIVAC, TOXOIDE DEL TÉTANO ABSORBIDO, TOXOIDE DEL TÉTANO/DIFTERIA, TOBRAMICINA, TOPOSAR, CLORHIDRATO DE TOPOTECÁN, TPN ELECTROLITOS, TRAVASOL, TREANDA, TRISENOX, TROPHAMINE, VELCADE, SULFATO DE VINBLASTINA, VINCASAR PFS, SULFATO DE VINCRISTINA, TARTRATO DE VINORELBINA, ÁCIDO ZOLEDRÓNICO, ZOMETA, ZORTRESS, ZYPREXA RELPREVV

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Usos cubiertos Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario que se presente la información que describe el uso y ajuste del medicamento para tomar la decisión.

Duración de la cobertura N/A

Otros criterios

Grupo de autorización previa BANZEL

Nombres del medicamento BANZEL

Criterios de exclusión El paciente es diagnosticado con el síndrome QT corto familiar.

Información médica requerida El paciente es diagnosticado con el síndrome Lennox-Gastaut.

Otros criterios

Grupo de autorización previa BETASERON

Nombres del medicamento BETASERON

Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (por ejemplo, EM recurrente remitente, EM progresiva recurrente o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con resonancia magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM (es decir, lesiones multifocales en la sustancia blanca).

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8

Grupo de autorización previa BOSULIF

Nombres del medicamento BOSULIF

Información médica requerida El paciente debe ser positivo para el cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL Y el paciente debe cumplir uno de los siguientes: 1) resistencia experimentada o intolerancia/toxicidad a inhibidor de la tirosina quinasa alternativa (imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), o 2) post trasplante de células madre hematopoyéticas

Otros criterios

Grupo de autorización previa BUPRENORFINA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL

Información médica requerida 1) Para tratamiento de inducción para pasar de un tratamiento con opioides a un tratamiento contra la dependencia de opioides O para terapia de mantenimiento para tratamiento contra la dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona; O si el paciente es una mujer embarazada y está recibiendo buprenorfina como terapia de inducción, y posteriormente mantenimiento, para pasar de un tratamiento con opioides a un tratamiento contra la

dependencia de opioides. Y 2) El médico acepta no prescribir otros opioides mientras el paciente esté tomando buprenorfina.

Duración de la cobertura Inducción, 3 meses; mantenimiento, plan anual; embarazo, 10 meses

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Grupo de autorización previa BUPRENORFINA-NALOXONA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL/NALOXONA, SUBOXONE

Información médica requerida El médico acepta no prescribir otros opioides mientras el paciente esté tomando el medicamento solicitado para tratar la dependencia de los opioides.

Otros criterios

Grupo de autorización previa CAPRELSA

Nombres del medicamento CAPRELSA

Información médica requerida Cáncer medular de tiroides sintomático o progresivo Y el paciente tiene metástasis local avanzada no extirpable.

Otros criterios

Grupo de autorización previa CARBAGLU

Nombres del medicamento CARBAGLU

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica.

Información médica requerida El diagnóstico de déficit de NAGS se confirmó mediante pruebas enzimáticas o genéticas.

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10

Grupo de autorización previa CAYSTON

Nombres del medicamento CAYSTON

Información médica requerida El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante pruebas adecuadas de diagnóstico o mediante pruebas genéticas. Hay Pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vías respiratorias.

Otros criterios

Grupo de autorización previa CERDELGA

Nombres del medicamento CERDELGA

Criterios de exclusión Metabolizadotes CYP2D6 avanzados e intermedios que usan inhibidores CYP2D6 moderados o fuertes (p. ej., paroxetina, terbinafina) concomitante con inhibidores CYP3A moderados o fuertes (p. ej., ketoconazol, fluconazol). Metabolizadores CYP2D6 intermedios y básicos que usan un inhibidor CYP3A fuerte (p. ej., ketoconazol). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (p. ej., CYP2D6 cuyo genotipo no puede ser determinado) Merabolizadores ultra rápidos CYP2D6.

Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante análisis de ADN. El estado metabolizador de CYP2D6 del paciente ha sido establecido con una prueba aprobada por la FDA. El miembro es un metabolizador extensivo de CYP2D6, un

metabolizador intermedio, o metabolizador básico

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Grupo de autorización previa CEREZYME

Nombres del medicamento CEREZYME

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, Tipo 3 de la enfermedad de Gaucher.

Criterios de exclusión Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca).

Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. El paciente tiene la enfermedad Gaucher Tipo 1 o Tipo 3. El paciente tiene una o más de las siguientes

complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia, o esplenomegalia.

Otros criterios

Grupo de autorización previa CHANTIX

Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX MES DE CONTINUACIÓN, CHANTIX MES DE INICIO PA

Información médica requerida Se le aconsejó al paciente informar al médico sobre cualquier cambio, como, por ejemplo, cambios de conducta, hostilidad, agitación, ánimo depresivo y episodios relacionados con el suicidio, tales como pensamientos suicidas, conductas suicidas e intento de suicidio, mientras toma Chantix.

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12

Grupo de autorización previa CIMZIA

Nombres del medicamento CIMZIA, CIMZIA STARTER KIT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Espondiloartritis axial.

Información médica requerida Examen de detección de tuberculosis latente con prueba cutánea de la tuberculina o un ensayo de secreción de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar un tratamiento con Cimzia (u otro agente biológico). En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a MTX, O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento DMARD biológico anterior, O 3) se usará Cimzia como tratamiento de primera línea contra la AR activa severa. En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a

gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina, azatioprina, mesalamina) O 2) Existe contraindicaciones o intolerancia al tratamiento convencional. En el caso de

espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial (solamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a al menos 2 antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Otros criterios

Grupo de autorización previa CINRYZE

Nombres del medicamento CINRYZE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tratamiento de ataques de angioedema hereditaria.

Información médica requerida Diagnóstico de HAE confirmado por pruebas de laboratorio (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1).

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Grupo de autorización previa CLORAZEPATE

Nombres del medicamento CLORAZEPATE DIPOTASSIUM

Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, si el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento con lorazepam O por tratamiento adyuvante en la gestión de convulsiones parciales O alivio sintomático en abstinencia aguda del alcohol Y 2) Si el paciente tiene 65 años de edad o más, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial. (El medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que es considerado no efectivo en la mayoría de pacientes de 65 años o más de edad o que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible).

Duración de la cobertura Ansiedad de 6 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa CLOZAPINE ODT

Nombres del medicamento ODT DE CLOZAPINA, FAZACLO

Criterios de exclusión Historia de agranulocitosis inducida por la clozapina o granulocitopenia grave. Psicosis asociada a demencia.

Información médica requerida El paciente no está dispuesto o no puede tomar las tabletas o cápsulas oralmente o tiene un alto riesgo de no cumplimiento.

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14

Grupo de autorización previa COMETRIQ

Nombres del medicamento COMETRIQ

Criterios de exclusión Hemorragia severa.

Información médica requerida Cáncer medular de tiroides es sintomático, progresivo o metastático.

Otros criterios La terapia se interrumpirá si se produce una perforación gastrointestinal o si se forma una fístula.

Grupo de autorización previa COPAXONE

Nombres del medicamento COPAXONE, GLATOPA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, primer episodio clínico de EM.

Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (por ejemplo, EM recurrente remitente, EM progresiva recurrente o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con resonancia magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM (es decir, lesiones multifocales en la sustancia blanca).

Otros criterios

Grupo de autorización previa CYSTAGON

Nombres del medicamento CYSTAGON

Criterios de exclusión Antecedentes documentados de hipersensibilidad a la penicilamina.

Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la concentración de cisteína en los leucocitos o por pruebas de ADN.

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Grupo de autorización previa DIAZEPAM

Nombres del medicamento DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL

Información médica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al tratamiento con lorazepam O por tratamiento sintomático en abstinencia aguda del alcohol O por el uso como un complemento para el alivio de espasmos musculares O por tratamiento adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos Y 2) Si el paciente tiene 65 años de edad o más, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial. (El medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que es

considerado no efectivo en la mayoría de pacientes de 65 años o más de edad o que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar

disponible).

Duración de la cobertura Ansiedad de 6 meses, otros diagnósticos de plan anual

Otros criterios

Grupo de autorización previa ELIDEL

Nombres del medicamento ELIDEL

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, soriasis en el párpado o áreas de los genitales.

Información médica requerida 1) Diagnóstico de dermatitis atópica leve a moderada (eczema) Y 2) El paciente completó una prueba documentada y tuvo resultados negativos con al menos un esteroide tópico de potencia media o alta, o tiene intolerancia o contraindicación documentada a esteroides tópicos de potencia media o alta O 3) Diagnóstico de soriasis en el párpado o el área de los genitales.

(16)

16

Grupo de autorización previa EMSAM

Nombres del medicamento EMSAM

Criterios de exclusión Feocromocitoma. Uso actual con carbamazepina, oxcarbazepina, dextrometorfano, ciclobenzaprina, agentes simpatomiméticos como anfetaminas, meperidina, agentes analgésicos como tramadol y metadona, hierba de San Juan, otros antidepresivos.

Información médica requerida 1) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento para cada uno de los dos antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina) , bupropión, mirtazapina o antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O 2) El paciente no puede tragar formulaciones orales.

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Grupo de autorización previa EPO

Nombres del medicamento PROCRIT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, anemia debido a síndromes mielodisplásicos (SMD), anemia en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), anemia en artritis reumatoidea (AR), anemia debido al tratamiento de hepatitis C (ribavirina en combinación con interferón alfa o peginterferón alfa).

Criterios de exclusión Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide. Se utiliza para facilitar la donación de sangre autóloga preoperatoria.

Información médica requerida Para todos los usos salvo la cirugía: 1) Antes del tratamiento (ningún tratamiento con eritropoyetina en el mes anterior) Hgb inferior a 10 g/dl Y 2) para reautorizaciones (paciente recibió eritropoyetina en el mes anterior), un aumento de Hgb de al menos 1 g/dl después de al menos 12 semanas de tratamiento. Requisitos adicionales para la anemia debido a la

quimioterapia mielosupresora de cáncer. 1) Para el tratamiento inicial, se preveen por lo menos 2 meses más de quimioterapia Y 2) Para reautorizaciones, Hgb actual inferior a 11 g/dl. Requisitos adicionales para ECR que no tiene reautorización de diálisis: La Hgb actual es inferior o igual a 10 g/dl O la Hgb es superior a 10 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para el síndrome mielodisplásico (SMD): 1) El paciente tiene anemia sintomática Y 2) Nivel de eritropoyetina en suero previo al tratamiento inferior o igual a 500 mU/ml Y 3) para reautorizaciones, el nivel de Hgb actual es inferior o igual a 11 g/dl, O el nivel de Hgb es superior a 11, pero inferior o igual a 12 g/dl, Y el médico que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para pacientes con VIH: 1) El uso concomitante de zidovudina en una dosis máxima de 4200 mg/semana Y 2) Para terapia inicial, el nivel de eritropoyetina sérica previo al tratamiento es inferior o igual a 500 mU/ml, Y 3) Para reautorizaciones, el nivel de Hgb actual es inferior o igual a 11 g/dl, O el nivel de Hgb superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para la anemia debido a ICC, AR, tratamiento de hepatitis C o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las

transfusiones de sangre: 1) Para reautorizaciones, la Hgb actual es inferior o igual a 11 g/dl O la Hgb es superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico que prescribe reducirá o interrumpirá la dosis. En el caso de cirugía: 1) El paciente tiene programada una cirugía electiva, no cardiaca, no vascular; 2) el nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10, pero no mayor a 13 g/dL.

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18

Grupo de autorización previa ERIVEDGE

Nombres del medicamento ERIVEDGE

Información médica requerida El paciente cumple uno de los siguientes criterios: 1) el paciente tiene cáncer de células basales metastásico, O 2) el paciente ha pasado por cirugía o terapia de radiación por cáncer de células basales metastásico y tiene enfermedad residual o recurrente después de la cirugía o radiación, O 3) ambas cirugías y radiación son contraindicadas o no apropiadas para el paciente.

Otros criterios

Grupo de autorización previa EXJADE

Nombres del medicamento EXJADE

Información médica requerida En el caso de sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones de sangre: Diagnóstico de sobrecarga crónica de hierro Y nivel actual de ferritina en suero superior a 1000 mcg/L. En el caso de sobrecarga crónica de hierro en pacientes con talasemia no causada por

transfusiones (NTDT): 1) Diagnosis de un síndrome de talasemia NO dependiente de transfusiones y sobrecarga crónica de hierro, 2) Todas las concentraciones de hierro en el hígado (LIC, por sus siglas en inglés) se miden mediante biopsia hepática o mediante un método aprobado por el FDA para identificar a los pacientes que necesiten tratamiento con deferasirox, 3) Para comenzar el tratamiento de Exjade: LIC previo al tratamiento de al menos 5 mg por gramo de peso seco Y niveles de ferritina en suero antes del tratamiento superior a 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas con un mes de separación, 4) En le caso de pacientes que actualmente estén con tratamiento de Exjade: Las LIC actuales son superiores a 3 mg por gramo de peso seco o Exjade se retendrá hasta que las LIC superen los 5 mg por gramo de peso seco.

Restricciones de edad Dos años de edad o mayor.

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Grupo de autorización previa FABRAZYME

Nombres del medicamento FABRAZYME

Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de síndrome de Fabry mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante análisis de ADN. El paciente tiene signos clínicos y síntomas del síndrome de Fabry.

Otros criterios

Grupo de autorización previa FARYDAK

Nombres del medicamento FARYDAK

Información médica requerida El paciente ha recibido al menos 2 pautas anteriores, incluyendo bortezomid y un agente inmunomodulador. Farydak será administrado en combinación con bortezomib y

dexametasona.

Otros criterios Los pacientes pueden no haber tenido un infarto de miocardio reciente o angina inestable, una historia de elevación del segmento ST o elevación de la onda T clínicamente significativa, o un intervalo QTC mayor que, o igual a, 450 ms. El paciente puede no haber tenido los electrolitos séricos fuera del rango normal al inicio del estudio.

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20

Grupo de autorización previa PARCHE DE FENTANILO

Nombres del medicamento FENTANILO

Criterios de exclusión Depresión respiratoria significativa. Íleo paralítico confirmado o sospechado.

Información médica requerida 1) El médico que prescribe ha considerado los riesgos del abuso de opioides/sustancias o la adicción a estos en este paciente mientras recibe el parche de fentanilo Y 2) El paciente puede comenzar en forma segura el tratamiento con el parche de fentanilo en la dosis necesaria según el uso narcótico actual del paciente o la tolerancia esperada.

Otros criterios

Grupo de autorización previa FIRAZYR

Nombres del medicamento FIRAZYR

Información médica requerida Diagnóstico de HAE confirmado por pruebas de laboratorio (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1).

Restricciones de edad 18 años de edad o mayor

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Grupo de autorización previa FORTEO

Nombres del medicamento FORTEO

Criterios de exclusión Enfermedad ósea de Paget, elevaciones inexplicables de la fosfatasa alcalina, epífisis abiertas (es decir, paciente adulto joven o niño), tratamiento de radiación anterior que involucra el esqueleto, antecedentes de tumores óseos, metástasis óseas, hipercalcemia preexistente, enfermedad ósea metabólica distinta de la osteoporosis.

Información médica requerida El paciente cumple uno de los siguientes criterios (solamente pacientes nuevos): 1) presenta fractura por fragilidad previa; O 2) probó al menos durante un año, un bifosfonato oral, a menos que tenga contraindicaciones o que no tolere el bifosfonato; O 3) tiene más de un factor de riesgo de fractura (p. ej., edad avanzada mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años de edad o más, antecedentes familiares de fractura de cadera, bajo índice de masa corporal menos de 19 kg/m2, fumador actual, consumo de 3 o más bebidas alcohólicas al día, uso crónico de esteroides superior o igual a 5 mg/día de prednisona o equivalente durante 3 meses o más, artritis reumatoide, causas secundarias de osteoporosis).

Duración de la cobertura 24 meses (tiempo de vida)

Otros criterios

Grupo de autorización previa FYCOMPA

Nombres del medicamento FYCOMPA

Información médica requerida Se recomendará al paciente y a los proveedores de cuidados que se pongan en contacto con el proveedor de atención médica inmediatamente si se observan reacciones psiquiátricas o de conducta graves.

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22

Grupo de autorización previa GILENYA

Nombres del medicamento GILENYA

Criterios de exclusión Ocurrencia reciente (dentro de los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable, apoplejía, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiere hospitalización, insuficiencia cardiaca clase III o IV. Antecedentes o presencia de bloqueo auriculo-ventricular (BAV) de 2º o 3er_{grado tipo Mobitz II o síndrome del seno enfermo, salvo si}

el paciente tiene un marcapasos. Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o Clase III.

Información médica requerida Padecer una forma recurrente de EM (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas).

Otros criterios

Grupo de autorización previa GILOTRIF

Nombres del medicamento GILOTRIF

Información médica requerida El paciente tiene cáncer de pulmón no microcítico metastático. El paciente se hizo la prueba de mutación EGER y dio positivo para supresiones de EGFR exon 19 o mutaciones de sustitución 21 (L858R).

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Grupo de autorización previa GLEEVEC

Nombres del medicamento GLEEVEC

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumores desmoides, sinovitis villonodular pigmentada/tumor tenosinovial de células gigantes

(SVNP/TTCG), cordoma y melanoma.

Información médica requerida En el caso de leucemia mieloide crónica (LMC) y el linfoma linfoblástico agudo, el paciente debe dar positivo a la presencia del cromosoma Filadelfia o al gen BCR-ABL. En el caso de LMC, el paciente no falló en la terapia anterior con un inhibidor de la tirosina quinasa (dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib). En caso de la enfermedad

mielodisplásica/mieloproliferativa, la enfermedad está asociada a redistribución de genes del receptor para el factor de crecimiento derivado de plaquetas. En el caso de mastocitosis sistémica agresiva, la mutación D816V en c-Kit, es negativa o desconocida. En el caso de melanoma, la mutación del c-Kit es positiva. El paciente presenta uno de los siguientes diagnósticos: tumor del estroma gastrointestinal, síndrome hipereosinofílico, leucemia eosinofílica crónica, tumor desmoide, dermatofibrosarcoma protuberans, PVNS/TGCT o condroma.

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Grupo de autorización previa GRANIX-NEUPOGEN

Nombres del medicamento GRANIX, NEUPOGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,

tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia, leucemia linfocítica aguda (LLA), recaída de la leucemia después del trasplante alogénico de células madre (MDS), síndromes mielodisplásicos (SMD),

Criterios de exclusión Uso del producto G-CSF obligatorio dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o radioterapia. En el caso del tratamiento contra la NF aguda, pacientes que hayan recibido Neulasta durante el ciclo de quimioterapia actual.

Información médica requerida En el caso del tratamiento y profilaxis contra la NF inducida por quimioterapia, 1) el paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) el paciente actualmente está sometiéndose o estará

sometiéndose a tratamiento con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, 1) el paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) el paciente actualmente está sometiéndose o estará sometiéndose a tratamiento con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del SMD, 1) el paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes O 2) el paciente tiene anemia sintomática y el producto G-CSF solicitado se usará en combinación con epoyetina o darbepoyetina.

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Grupo de autorización previa HORMONA DEL CRECIMIENTO

Nombres del medicamento NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN, TEV-TROPIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D, incluido el déficit pediátrico de la hormona de crecimiento (GHD), el síndrome de Turner (TS), el síndrome de Noonan (NS), enfermedad crónica renal (ECRI), retraso del crecimiento gestacional (SGA), el síndrome de Prader-Willi (PWS), estatura baja idiopática (ISS) y déficit del gen SHOXD, y GHD en adultos.

Criterios de exclusión Tumor maligno activo. Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con PWS).

Información médica requerida GHD pediátrica, TS, ECR, SHOXD, NS: Menores de 2,5 años de edad, cuando sea aplicable: Altura (ht) antes del tratamiento (pre-tx) más de 2 SD por debajo de la media, y velocidad de crecimiento lenta. 2,5 años de edad o más: Velocidad de crecimiento (altura) en 1 año antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O Altura antes del tratamiento más de 2 SD por debajo de la media, más velocidad de crecimiento (altura) en 1 año superior a 1 SD por debajo de la media. GHD pediátrica: 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento (tx) O un IGF-1/IGFBP3 antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media. TS: confirmado por cariotipo. ECR: Ningún post trasplante de riñón. SGA: No manifestó el crecimiento compensatorio a los 2 años Y El peso al nacer es inferior a 2500 g en la edad gestacional (GA) de más de 37 semanas o el peso al nacer o longitud es por debajo del 3er percentil para el GA. PWS: Confirmado por uno de los siguientes: 1) eliminación del cromosoma heredado paternalmente región 15q11.2-q13, 2) dosomía uniparental materna en el cromosoma 15, o 3) defectos de impresión o

traslocaciones que involucran el cromosoma 15. SHOXD: confirmado por pruebas moleculares o genéticas. ISS: GHD pediátrica descartada mediante prueba provocativa apropiada de más de 10 ng/mL Y GH antes de iniciar el tratamiento superior a 2.25 SD bajo la media y predicción de estatura adulta inferior a 5'3" en niños y 4'11" en niñas. GHD en adulto: El paciente cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios: 1) 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por debajo de 5 mcg/L) antes de comenzar el tratamiento GH, 2) 3 o más déficit de hormonas pituitarias o panhipopituitarismo, 3) GHD originada en la infancia con mutaciones conocidas, lesiones embriopáticas o lesiones/daños estructurales irreversibles, 4) nivel de IGF-1 bajo antes del tratamiento y 1 prueba de estimulación fallida (máximo por debajo de 5 mcg/L) antes de comenzar el tratamiento con GH.

Restricciones de edad TS y SGA: 2 años de edad o mayor. NS y SHOXD: 3 años de edad o mayor.

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Grupo de autorización previa HARVONI

Nombres del medicamento HARVONI

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, infección por hepatitis C crónica de genotipo 4 o 6.

Información médica requerida Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Para infección G1, monoterapia: 1) Un total de12 semanas de tratamiento para pacientes nuevos con o sin cirrosis. El tratamiento para 8 semanas puede ser considerado para pacientes nuevos sin cirrosis quienes tienen un valor VHC RNA inferior a 60 millones IU/mL antes del tratamiento. 2) Para los pacientes que tuvieron un tratamiento previo fallido y RBV con o sin VHC PI: a) un total de 12 semanas si no tiene cirrosis, b) un total de 24 semanas si tiene cirrosis. 3) Un total de 24 semanas para pacientes con fibrosis avanzada (de rango F3 o mayor) quienes tuvieron un tratamiento previo fallido con SOF. Para infección G4, monoterapia: Un total de 12 semanas para pacientes nuevos o cuyo tratamiento previo con PEG-IFN y RBV fue fallido. Para infección G6, monoterapia: Un total de 12 semanas para pacientes nuevos o cuyo tratamiento previo con PEG-IFN y RBV fue fallido. Para cirrosis descompensada (CTP clase B o C), monoterapia: Un total de 24 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 y anemia documentada o inelegilbilidad para RBV. Para infección por VHC recurrente post transplante hepático, monoterapia: Un total de 24 semanas para pacientes nuevos con infección G1 ó 4 y anemia documentada o inelegilbilidad para RBV. Para infección G1, tratamiento con RBV: 1) Un total de 12 semanas para pacientes con cirrosis quienes tuvieron un tratamiento previo fallido con PEG-IFN y RBV con o sin VHC PI. 2) Un total de 24 semanas para pacientes con fibrosis avanzada (de rango F3 o mayor) quienes tuvieron un tratamiento previo fallido con SOF. Para cirrosis descompensada (CTP clase B o C), con tratamiento RVD: 1) Un total de 12 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 2) Un total de 24 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 quienes tuvieron un tratamiento previo fallido con SOF. 3) Un total de 12 semanas para pacientes recurrentes con infección G1 ó 4 post transplante hepático. Para infección recurrente por VHC post transplante hepático,

monoterapia con tratamiento RBV: Un total de 12 semanas para pacientes con infección G1 ó 4 Para coinfección de HCV/VIH, el paciente debe cumplir todos los requisitos siguientes: 1) El paciente cumple con los criterios para el régimen solicitado más arriba. 2) Actualmente está recibiendo ART o es paciente nuevo para ART con un recuento CD4 de más de 500 células/mm3 3) No recibirá tratamiento con cobicistat y elvitegravir 4) No recibirá tratamiento con tipranavir.

Duración de la cobertura 12 a 24 semanas dependiendo del huésped de inicio/de factores virales con recordatorio para la opción de 8 semanas cuando sea apropiado

Otros criterios Harvoni no será utilizado con otros medicamentos que contengan sofosbuvir, incluyendo Sovaldi. La anemia es definida como hemoglobina de línea de base de menos de 10g/dL, la inelegibilidad RBV es definida como intolerancia a RBV, mujeres embarazadas u hombres con

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parejas embarazadas, hemoglobiniopatía o coadministración con didanosina. Tx=tratamiento, G= genotipo, Pt=paciente, PI =inhibidor de la proteasa, SOF=sofosbuvir, CTP=Child Turcotte Pugh, Txp=transplante, ART=terapia antirretroviral.

Grupo de autorización previa MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO

Nombres del medicamento COMBIPATCH, CLORHIDRATO DE CIPROHEPTADINA, DIGITEK, DIGOXINA, FOSFATO DE DISOPIRAMIDA, ESTRADIOL, CLORHIDRATO DE HYDROXIZINA, PAMOATO DE HIDROXIZINA, LANOXINA, ACETATO DE MEGESTROL, NORPACE CR, TRANSDERM-SCOP, CLORHIDRATO DE TRIHEXIFENIDILO

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo

innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal. Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

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Grupo de autorización previa HORMONAS ANTICONVULSIVAS

Nombres del medicamento FENOBARBITAL, FENOBARBITAL SÓDICO

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (carbamazepina, lamotrigina, topiramato) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (carbamazepina, lamotrigina, topiramato) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.

Grupo de autorización previa HORMONAS ANTICONVULSIVAS TCA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE AMITRIPTILINA, CLORHIDRATO DE DOXEPINA, CLORHIDRATO DE IMIPRAMINA, SURMONTIL

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo

contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

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Grupo de autorización previa HORMONAS ANTIPARKINSON

Nombres del medicamento MESILATO DE BENZATROPINA

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (amantadine) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el

medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (amantadine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.

Grupo de autorización previa HORMONAS ANTIPSICÓTICAS

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE TIORIDAZINA

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (olanzapine, quetiapine, risperidone,

ziprasidone) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no

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Grupo de autorización previa HORMONA CLOMIPRAMINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE CLOMIPRAMINA

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (fluoxetine, fluvoxamine) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (fluoxetine, fluvoxamine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.

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Grupo de autorización previa HORMONA CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine) no es una alternativa

aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (levocetirizine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. Para ansiedad 1) Un medicamento de formulación no hormonal (duloxetine, escitalopram,

venlafaxine ER) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un

“medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.

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Grupo de autorización previa HORMONAS HIPNÓTICAS

Nombres del medicamento TARTRATO DE ZOLPIDEM

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es

considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

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Grupo de autorización previa HORMONA NITROFURANTOIN

Nombres del medicamento MACROCRISTALES DE NITROFURANTOIN, MONOHIDRATO DE NITROFURANTOIN

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. 1) Un medicamento de formulación no hormonal (ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo

contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los

pacientes de 65 años o más. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO

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Grupo de autorización previa HORMONA PROMETAZINA

Nombres del medicamento CLORHÍDRICO DE PROMETAZINA

Otros criterios Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. Para náusea o vómitos 1) Un medicamento de formulación no hormonal (ondansetron) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (ondansetron) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. Para rinitis alérgica 1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine, fluticasone nasal) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (levocetirizine, fluticasone nasal) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más. Para la urticaria 1) Un medicamento de formulación no hormonal (levocetirizine) no es una alternativa aceptable para el medicamento recetado. (En la mayoría de pacientes de 65 años o más, el medicamento recetado es considerado como un “medicamento de alto riesgo” que posee un riesgo innecesariamente alto cuando una terapia alternativa más segura puede estar disponible). Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un medicamento alternativo de formulación no hormonal (levocetirizine) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años o más.