ASOCIAC
I
ON CA
T
ALAN A D
E
ME
D
ICINA INTERNA
Sesión del
día
13
ele
marzo de 1971
METÁSTASIS VERTEBRALES
EN
EL
CARC
I
N
OMA
PR
IMITIVO DE
H!GADO
M.
BRUGUERA,J.
M.
SÁNcHEz-TAPL>\S,J.
TERÉs,F.
BADIDNAS,J.
R
onÉS
INTRODUCCIÓN.
-El
dia
gnós
tico
del
car
cino
ma
primitivo
de hígado
(C
.P.H.
)
suele plantear arduos problemas diagnósticos debido
a
la
diver-sidad
d
e
sus modos de
pres
entac
ión
(1)
.
En
numerosas ocasiones
su
clínica
difi
ere
poco d
e
l
a
cirrosis
h
epá
t
ica
,
aunque
cier.to
s
signos,
dol
o
r
en
hipo-condl'io
d
erecho,
nodulación
de
la
superficie del
hígado
y
ascitis
bemorrá-gica, pueden representar
elementos de
sosp
echa
que obligarán
a
con
-fil'mar
el
diagnóstico mediant
e
técnicas
b
i
oló
g
icas, t
es
t de la
alfa-1-feto-proleína
(
2
, 3),
o instrumentales, alteriografía
se
l
ectiva o
biopsia hepática.
En
otros casos
las
manifestaciones
iniciales de la
enfermedad
pu
eden
ofr
ece
r un
carácter
de urgencia quidu·gica, h
omo
peritoneo espontáneo por
/'i
t:!JJ
_
~
ruptura de un
nódulo carcinomatoso
supe
rficial
(4),
o
u
n
aspecto endoclino,
..
,,.l
hipoglicemia, policitemía, síndl'ome de
Cusbing, pubertad precoz, debido
\
BIJa
a la actividad
metabólica d
el
tumor
(5).Oc
asion
a
lmente su
presentación
-está
en
re
lación
con
metástasis a
distan
cia
,
generalmente p
Presentamos aquí dos
casos
en
quienes las
primeras
clín
icas
fu
e
r
on
d
ebidas
a metástasis
ver-tebrales
de
un hepatoma
subya
-cente
.
El cr
ecie
nte
número
ele
publi
caci
ones
en
la lit
era
tura
española
r
e
f
e
-rente
al
C.P.H., índice del
aumento
de
su
incidencia
en
nuestro
país,
justi-fica
lad
escripción
de
esta forma insólita
de
presentación
del
C
.P.H.
Caso l . -
J.
R. H., varón de 55 años, con antecedentes de alcoholismo mo-derado (5 coñacs diarios y 1 litro de vino en las comidas) había sido interve-nido a los 17 años de un quiste hidatídico pulmonar. En 1965, en el cw-sode un examen médico prácticado después de un cólico nefrítico que se acom-pañó de la emisión de un cálculo, se le halló una hepatomegalia. Una
gamma-grafía hepática practicada en esta ocasión, mostró una imagen fría, grande, en el interior de la ~asa hepática, que hizo pensar en el dia!(nÓslico de quiste
hidatídico, valorando el antecedente quirúrgico anterior. El paciente refus6
6 A.l'IA.LES. SECCIÓ~ )lEDICI:XA
•
..0
Frc. l . -Caso l. Gammagrafia hepática con AuiliS. (Proyección antero·poslerior.) Gran amputación de la porción suepero·C:lderna del lóbulo derecho.
--
..
Frc. 2.- Caso l. Gammagrafía hepática con Au11l!l. (Proyección lateral.) Imagen fría redonda en el seno del parénquima hepático.
.BRUGUEM Y COLS. METÁSTASIS VEliTEBl\ALES 7 sucesivas exploraciones dios de cólico a que fue sometido a consecuencia de nuevos ep
iso-nefrítico.
Quince días antes de su ingreso aparecen dolores intensos localizados en
D•o
yDu,
que se irradian de modo ¡-adicular hacia la izquierda, continuos, conexacerbaciones al efectuar movimientos, que le obligan a permanecer en cama y
se
acompañan de una pérdida de 3 Kgs. de peso.FIG. 3.- Caso 1. vaseular Arteriografía selectiva del tronco calíaco. Imágenes de neoformación arterial diseminadas por indo el parénquima.
Es hospitalizado el 3 de febrero de 1970, apreciándose en la exploración física la presencia de estigmas de hábito cirrótico, una hepatomegalia dura y
abollonada que desborda 5 cm. el reborde costal y una esplenomegalia 3 cm. por debajo de las costillas. No existe ictericia, ni ascitis v las e:-.1>loraciones
cardiorrespiratoria y neurológia son normales. La percusión de la columna
8 ANALES. SJ::CClÓN 'MEDICINA
Los exámenes biológicos dieron los siguientes resultados: Hematies: 4.700.000;
Hemo,dobina: 88l!í; Leucocitos: 7,370; con fórmula normal, Plaquetas: 180.000; V. S. G.: 53/88; Bilirrubina total: 1,57 mgr %, y conjugada: 0,70 mgr %; SGPT: 110 u. Reitrnan; Fosfatasas alcalinas: 8,5 u. King Amstrang; Colesterol: 2,40
mgr %; retención de la BSF n los 45 minutos: 39,6 %; Proteínas totales: 72 gr/1; albúminas: 32,3 gr/1; gammaglobulinas: 23,3 gr/l; alfa-fetoproteína y antígeno Australia: negativos; fosfatasa ácida: O !)., y 1·eacciones de vVeinberg y Casso-ni: negativas.
En las radiografías de columna dorsal y lumbar no se observa ninguna ima-gen radiológica que pueda justificar las algias que presenta el paciente.
La gammagrafía hepática muestra un agrandamíe11to de la superficie
hepá-tica con captaeión esplénica y tma gran zona fría de aspecto redondeado en el lóbulo derecho {figmas l y 2). Consultado el cabecera que observó la
gamma-FIG. 4.- Caso l. Biopsia heptltica. En el interior de un espacio pona se observa In presencia de una arteriola con un émbolo tumoral en su luz (flecha). H. E.
~afía practicada hace 5 años aseglll'a que la actual imagen fría es totalmente distinta a la observada ·en la anterior exploración.
Se practica arteriografía selectiva de tronco celíaco Dr. MLRALLES) que
muestra una gran vascularización ·con formaciones vasculares anárquicas
loca-lizadas en la zona corres9ondiente a la imagen !acunar de la gammagrafía (figura 3).
Con el diagnóstico de carcinoma primitivo de hígado es sometido a
laparo-tomía a fin de intentar una quimioterapia regional con 5-fluorouracilo. La laparotomía (Prof. C. Pera) muestra la existencia de una enorme masa tumoral muy friable, que sangra con facili!i.ad al intentar disecar la zona, injertada so -bre una cirrosis hepática de tipo micronodular. Dificultades técnicas no acon
-sejan la colocación de un cateter en la arteria gastroduodenal. Una biopsia quirúrgica tomada de una zona alejada del tumor corúirmó la cirrosis microno -dular y permitió observar la existencia de un émbolo tumoral en una arteriola hepática (figlll'a 4).
El curso postoperatorio fue bueno, pero a los 30 días de la intervención
aparece ascitis a tensión, subictericia y caquexia progresiva. Las algias
BRUCUERA Y COLS. ~tET,~STASIS VERTEBRALES 9
administración de mórficos. Nuevas radiografías ele columna dorsal muestran una imagen de osteolisis en el cuerpo de Dg (figura 5).
El 20 de mayo presenta cop.iosas hematemesis y melenas y pocos días después aparece intenso soplo a nivel del mazacote tumoral hepático. Fallece
el día 24 de junio, no pudiéndose practicar necropsia.
F1c. S.- Caso l.
Radio-~rafia de columna dorsal. Imagen de osteolisis en ~• cuerpo vertebral de n •.
(flecha.)
Caso 2.-A. R. C. varó11 de 58 af10s, sin antecedentes alcohólicos, ni de
hepatopatia previa, fue hospitalizado el 23 de abril de 1970 por una paraplegia instaurada dos meses antes. Este cuadro se había iniciado a mitad de
1967
con dolor lumbar acentuado por la marcha acompañado de parestesias . en
extremidades inferiores. A finales de 1968 el dolor se ha intensificado y ha perdido fuerza en las piernas, obligándole a andar con muleros. En agosto de 1969 aparece dolor radicular en ambos hemitóraxs
en relación con cambios de postura. En febrero de 1970 observa pérdida de sensibilidad en las c:-..t·e-midades inferiores y abdomen, así como incapacidad para mover las piernas.
Finalmente, tres días antes ele su ingreso comprueba la pérdida del control del
FtG. 6 y 7 . - Caso 2. lmo· gen de aplastamiento de 00 con conservación de los dos diseos intervertebrales (fle·
FrG. 8 y 9. -Caso
z
.
Ima·12 ANALES. SECCIÓN i\IEDlCINA
La exploración demuestra UJ1:l. paraplegia flácida, con atrofia de las masas musculares, arreflexfa rotuliua y aquílea y ausencia de r,espuesta al explorar el .-efleio plantar. Existe un nivel de anestesia para todas las sensibilidades que
corresponde a
Ds.
La columna vertebral no presenta defonnaciones, pero laper<;:usión de Do, D .. y Ds es dolorosa. El resto de la e1·:ploración muestra
úni-camente una bepatomegalia de consistencia aumentada, palpable unos 3-4 cm
por. debajo del reborde costal. En epigastrio se palpa una turnoración
redon-deada del tamaño de una naranja, de consistencia pétrea que forma cuerpo
con ~1 hígado. Tanto el hígado como esta tumoración son indoloros. No se
palpa esplenomegalía. Aparato cardiovaséular y respiratorio y tacto rectal nor
-males.
Se practicaron los siguientes exámenes biológicos: Hematíes: 4.450.000; Leucocitos: 4.400; con fórmula normal; Plaquetas: 200.000; V. S.· G.: 35!60; Glucemia: 2,75 mgr %; Bilirrubina total: 0,57 mgr %; SGPT: 42 u. Reitman;
Fosfatasas alcalinas: 6,8 u. Bodansky; Fosfatasas ácidas: 0,36 u. Boclansky; Colesterol: 3,57 mg %; retención de BSF a los 45 minutos 10 %; Proteínas
to-tales: 67 gr/1; albúmina: 35,5 gr/1; alfa 1 globulinas 1,54 gr/1; alfa 2 ¡:dobu-li.nas 9,45 gr/1; beta globulinas 8,44 gr/l; gamma globulinas 12,06 gr/l; alfa-1
-fetoproteina y antígeno Australia: negativos.
Las radiografías de columna mostraron clos véstebras aplastadas (Do y L•)
con carácter de osteolisis no ge6dica :fig. 6, 7, 8 y 9).
La laparoscopia (Dr. BoRDAS) demostró que existía una tun1oraci6n neo -plá;¡ica en la superficie del hígado con ob·as formaciones más pequeñas de
iguales características. El resto de la superficie hepática poseía un aspecto
cirr6tico.
La b.iopsia hepática obtenida con aguja de Vim Silverman mosb·ó una
imagen de carcinoma primitivo de hígado (figura 10).
El paciente fue sometido a tratamiento de sus complicaciones (diabetes
mellitus, infecciones urinarias), permaneciendo hospitalizado en el Servicio
durante 1 año, empeorando progresivamente y apareciendo enormes úlceras por decúbito y Tepeticlos episodios de infecci6n urinmia. La hepatornegalia
FIG. 10. - Caso 2. Biopsia hepática Tejido tumoral
en
dispuesto en forma de tra~éculas irregulares COJlstitui<las por dos o mas células, dispuestas en el seno de un tejido hepático do..
BllUCUtm.>\ Y CQ{.S. METÁsTASIS VERTEBRALES
13
aumenLÓ de volumen, haciéndose dolorosa.
La
paraplegía no cnmbi6 SllS ca-racterísLicas de flacidez y ancflexia durante loda su hospitalización. No se abtuvo aulorizaci6n para practicar necropsia después del fallecimiento.
Co).IENTARIOS
.
- Apesar de la infrecuencia de metástasis en el
C
.
P
.
H
.
señ
a
l
ad
a
e
n
la
s pri
meras s
eri
es pub
li
c
ada
s (6), e
l es
t
ud
io nec
róps
ico s
i
ste-mático ha
d
e
m
ostl'ado
l
a ex
i
stencia
d
e diseminación metas
t
ás
i
ca
en
un
elevado número
de
casos (50
a 78
%)(7). El
pulmón
es el órgano
más
afectado, siendo
las
metástasis óseas mucho menos frecuentes.
PAYET
en
D
akar ha
ll
ó únicamente 2l
casos
ent
r
e
1.500 carcinomas hcpúticos
es
tudi
a
d
os, lo
q
u
e represe
nta u
na inc
id
enc
i
a de
3
%,no
t
ab
l
eme
n
te infe
r
i
o
r
al 25% de metás
t
asis pulmonares
observada en
la misma se
ri
e
(8)
.
Sin
embargo,
a pesar de
esta
aparente rareza,
s
o
rprende
el relativamente
elevado número
de hepatomas,
cuyas
manifestaciones iniciales
estuvieron
en
r
e
l
ación co
n
metástasis
ós
eas (8-
1
2)
. E
n 10 de
l
o
s
21 casos
d
e
P
AYET
l
a
metá
s
tasis f
u
e re
v
eladora
d
e la neop
l
asia y recientes publicaciones señala
n
otro
s
casos en que
el
tumor primitivo fue descubierto
en
la autopsia o
diagnosticado mediante técnicas
exploratorias
sin que
existiera clínica
depe
n
diente
d
el mismo (tabla)
.
TABLA Metástasis óseas como TJrimera man·ifestacíón de tm carcinoma primitioo ele hígado. Series de la literatura.
Autor Casos Localización M nnifcstacióu inicbl
PAYET (1965) 10 Huesos largos 3 Fractura espontánea. 2
Tumor óseo 1
Vértebras 7 Compresión medular 3
Dolor 3
CARAYON (1968) 10 Vértebras 10 Compresión medular 10
RElCHBACIJ (1970) 2 Maxilar superior 1 Tumor óseo.
Pulgar 1 Tumor óseo.
SCHWETl'"LER (1971) 2 Vértebras 2 Para paresia l
)olor 1
La observación,
en el
transcurso de pocos
meses,
de 2 casos de
C.P.H.
q
u
e debutaron con manifestaciones cl
í
nicas de u
n
a metástasis vertebral,
ent
re u
n to
t
a
l
de
1
7
cas
os d
e
C
.
P
.
H
.
es
tu
d
i
ados e
n
e
l
c
u
rso
d
e 3 año
s,
sug
i
e
r
e que e
s
t
e
modo
d
e
p
resentac
i
ón se da
en
unporcenta
j
e no desde
-ñab
l
e de casos
.
L
as manifestaciones clínicas de las metástasis vertebrales son variadas
y
p
ued
en ir
d
es
d
e una ra
qui
a
l
gia simpl
e h
asta una
p
araplegia
p
or compre
-sió
n m
edu
l
a
r. Las
metá
st
asis s
u
elen
m
an
i
festa
rs
e, radiológ
i
camente, e
n
for
m
a osteolí
ti
ca
y
rep
r
od
u
cen el aspecto histológi
c
o del tumo
r
primitivo,
conservando en algunas ocasiones capacidad de secretar bilis
(8)
.
14
ANALES. SECCIÓN MEUIC:INALa
compreswn medular
es el
síndrome ncurológico, reproducido con
mayor frec
u
encia
en los casos descritos
en
l
a
l
iteratu
r
a (tab
l
a), ocas
i
onando
,
por lo general, una paraplegia flácida,
e
n menos
ocasiones
una
paraplegia
espástica
y
en
otras un síndrome de la
cola
de
caballo
.
La existencia de
una mie
l
opatla
vascular
por
isquemia, en
r
e
l
ación con
un
compromiso
d
e la circulación medulru
·
por
l
a m
e
lástasis
vmtebral, es
el
mecanismo
patogenético
invocado por algunos autores para justi:6car la afectación de
la
médula (9).
Sin
embargo,
en
ocasiones, la
m
éd
ula
puede
ser
comprimida
como res
u
ltado de la deformac
i
ón de la
columna,
a nivel de
l
a vértebra
tumoral o por
efectos de
la
propagación inb·arraquídea del tumor.
Uno
de
nuestros
enfermos
presentó radiculalgias persistentes
durant
e
t
o
d
a la e
v
ol
u
ción
de la
enfermedad
y
el seg
u
ndo f
u
e hospita
l
izado por una
paraplegia flácida. En
ambos la
palap
ció
n de una hep
ato
megalia nodular
dirigió las
exploraciones
ha
cia el
hígado
y,
en ambos,
se confirmó el
dia
g
-nóstico de C.P.H
.
,
median
t
e
el examen
his
t
ológico.
En ning
u
no de los dos
se pudo
p
racticar
n
ecropsia
y,
por
consiguiente,
carecemos
de d
e
mostración
histol
óg
ica
de la
natur
aleza
de la
lesi
ón
vertebral. Sin
emba
rg
o,
la ausencia
de otro tipo de patologla indi
ca
que,
co
n toda probab
ili
dad,
era
de
natu-r
aleza m
et
astática.
La
observación
d
e
estos dos casos
es
un
e
j
em
plo
del polimorfismo del
cuadro clíni
co
del
C.P.H
.
,
y
permite hacer
énfasis
sobre
un
tipo
p
oco
c
o
nocido
d
e deb
ut
cHn
i
co de
este
.tipo de neoplasia
.
BlBLIOG.RAFiA
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