,,.l ASOCIACION CA T ALAN A DE MEDICINA INTERNA. M. BRUGUERA, J. M. SÁNcHEz-TAPL>\S, J. TERÉs, F. BADIDNAS, J. RonÉS

Texto completo

(1)

ASOCIAC

I

ON CA

T

ALAN A D

E

ME

D

ICINA INTERNA

Sesión del

día

13

ele

marzo de 1971

METÁSTASIS VERTEBRALES

EN

EL

CARC

I

N

OMA

PR

IMITIVO DE

H!GADO

M.

BRUGUERA,

J.

M.

SÁNcHEz-TAPL>\S,

J.

TERÉs,

F.

BADIDNAS,

J.

R

onÉS

INTRODUCCIÓN.

-El

dia

gnós

tico

del

car

cino

ma

primitivo

de hígado

(C

.P.H.

)

suele plantear arduos problemas diagnósticos debido

a

la

diver-sidad

d

e

sus modos de

pres

entac

ión

(1)

.

En

numerosas ocasiones

su

clínica

difi

ere

poco d

e

l

a

cirrosis

h

epá

t

ica

,

aunque

cier.to

s

signos,

dol

o

r

en

hipo-condl'io

d

erecho,

nodulación

de

la

superficie del

hígado

y

ascitis

bemorrá-gica, pueden representar

elementos de

sosp

echa

que obligarán

a

con

-fil'mar

el

diagnóstico mediant

e

técnicas

b

i

oló

g

icas, t

es

t de la

alfa-1-feto-proleína

(

2

, 3),

o instrumentales, alteriografía

se

l

ectiva o

biopsia hepática.

En

otros casos

las

manifestaciones

iniciales de la

enfermedad

pu

eden

ofr

ece

r un

carácter

de urgencia quidu·gica, h

omo

peritoneo espontáneo por

/'i

t:!JJ

_

~

ruptura de un

nódulo carcinomatoso

supe

rficial

(4),

o

u

n

aspecto endoclino,

..

,,.l

hipoglicemia, policitemía, síndl'ome de

Cusbing, pubertad precoz, debido

\

BIJa

a la actividad

metabólica d

el

tumor

(5).

Oc

asion

a

lmente su

presentación

-está

en

re

lación

con

metástasis a

distan

cia

,

generalmente p

Presentamos aquí dos

casos

en

quienes las

primeras

clín

icas

fu

e

r

on

d

ebidas

a metástasis

ver-tebrales

de

un hepatoma

subya

-cente

.

El cr

ecie

nte

número

ele

publi

caci

ones

en

la lit

era

tura

española

r

e

f

e

-rente

al

C.P.H., índice del

aumento

de

su

incidencia

en

nuestro

país,

justi-fica

la

d

escripción

de

esta forma insólita

de

presentación

del

C

.P.H.

Caso l . -

J.

R. H., varón de 55 años, con antecedentes de alcoholismo mo-derado (5 coñacs diarios y 1 litro de vino en las comidas) había sido interve-nido a los 17 años de un quiste hidatídico pulmonar. En 1965, en el cw-so

de un examen médico prácticado después de un cólico nefrítico que se acom-pañó de la emisión de un cálculo, se le halló una hepatomegalia. Una

gamma-grafía hepática practicada en esta ocasión, mostró una imagen fría, grande, en el interior de la ~asa hepática, que hizo pensar en el dia!(nÓslico de quiste

hidatídico, valorando el antecedente quirúrgico anterior. El paciente refus6

(2)

6 A.l'IA.LES. SECCIÓ~ )lEDICI:XA

..0

Frc. l . -Caso l. Gammagrafia hepática con AuiliS. (Proyección antero·poslerior.) Gran amputación de la porción suepero·C:lderna del lóbulo derecho.

--

..

Frc. 2.- Caso l. Gammagrafía hepática con Au11l!l. (Proyección lateral.) Imagen fría redonda en el seno del parénquima hepático.

(3)

.BRUGUEM Y COLS. METÁSTASIS VEliTEBl\ALES 7 sucesivas exploraciones dios de cólico a que fue sometido a consecuencia de nuevos ep

iso-nefrítico.

Quince días antes de su ingreso aparecen dolores intensos localizados en

D•o

y

Du,

que se irradian de modo ¡-adicular hacia la izquierda, continuos, con

exacerbaciones al efectuar movimientos, que le obligan a permanecer en cama y

se

acompañan de una pérdida de 3 Kgs. de peso.

FIG. 3.- Caso 1. vaseular Arteriografía selectiva del tronco calíaco. Imágenes de neoformación arterial diseminadas por indo el parénquima.

Es hospitalizado el 3 de febrero de 1970, apreciándose en la exploración física la presencia de estigmas de hábito cirrótico, una hepatomegalia dura y

abollonada que desborda 5 cm. el reborde costal y una esplenomegalia 3 cm. por debajo de las costillas. No existe ictericia, ni ascitis v las e:-.1>loraciones

cardiorrespiratoria y neurológia son normales. La percusión de la columna

(4)

8 ANALES. SJ::CClÓN 'MEDICINA

Los exámenes biológicos dieron los siguientes resultados: Hematies: 4.700.000;

Hemo,dobina: 88l!í; Leucocitos: 7,370; con fórmula normal, Plaquetas: 180.000; V. S. G.: 53/88; Bilirrubina total: 1,57 mgr %, y conjugada: 0,70 mgr %; SGPT: 110 u. Reitrnan; Fosfatasas alcalinas: 8,5 u. King Amstrang; Colesterol: 2,40

mgr %; retención de la BSF n los 45 minutos: 39,6 %; Proteínas totales: 72 gr/1; albúminas: 32,3 gr/1; gammaglobulinas: 23,3 gr/l; alfa-fetoproteína y antígeno Australia: negativos; fosfatasa ácida: O !)., y 1·eacciones de vVeinberg y Casso-ni: negativas.

En las radiografías de columna dorsal y lumbar no se observa ninguna ima-gen radiológica que pueda justificar las algias que presenta el paciente.

La gammagrafía hepática muestra un agrandamíe11to de la superficie

hepá-tica con captaeión esplénica y tma gran zona fría de aspecto redondeado en el lóbulo derecho {figmas l y 2). Consultado el cabecera que observó la

gamma-FIG. 4.- Caso l. Biopsia heptltica. En el interior de un espacio pona se observa In presencia de una arteriola con un émbolo tumoral en su luz (flecha). H. E.

~afía practicada hace 5 años aseglll'a que la actual imagen fría es totalmente distinta a la observada ·en la anterior exploración.

Se practica arteriografía selectiva de tronco celíaco Dr. MLRALLES) que

muestra una gran vascularización ·con formaciones vasculares anárquicas

loca-lizadas en la zona corres9ondiente a la imagen !acunar de la gammagrafía (figura 3).

Con el diagnóstico de carcinoma primitivo de hígado es sometido a

laparo-tomía a fin de intentar una quimioterapia regional con 5-fluorouracilo. La laparotomía (Prof. C. Pera) muestra la existencia de una enorme masa tumoral muy friable, que sangra con facili!i.ad al intentar disecar la zona, injertada so -bre una cirrosis hepática de tipo micronodular. Dificultades técnicas no acon

-sejan la colocación de un cateter en la arteria gastroduodenal. Una biopsia quirúrgica tomada de una zona alejada del tumor corúirmó la cirrosis microno -dular y permitió observar la existencia de un émbolo tumoral en una arteriola hepática (figlll'a 4).

El curso postoperatorio fue bueno, pero a los 30 días de la intervención

aparece ascitis a tensión, subictericia y caquexia progresiva. Las algias

(5)

BRUCUERA Y COLS. ~tET,~STASIS VERTEBRALES 9

administración de mórficos. Nuevas radiografías ele columna dorsal muestran una imagen de osteolisis en el cuerpo de Dg (figura 5).

El 20 de mayo presenta cop.iosas hematemesis y melenas y pocos días después aparece intenso soplo a nivel del mazacote tumoral hepático. Fallece

el día 24 de junio, no pudiéndose practicar necropsia.

F1c. S.- Caso l.

Radio-~rafia de columna dorsal. Imagen de osteolisis en ~• cuerpo vertebral de n •.

(flecha.)

Caso 2.-A. R. C. varó11 de 58 af10s, sin antecedentes alcohólicos, ni de

hepatopatia previa, fue hospitalizado el 23 de abril de 1970 por una paraplegia instaurada dos meses antes. Este cuadro se había iniciado a mitad de

1967

con dolor lumbar acentuado por la marcha acompañado de parestesias . en

extremidades inferiores. A finales de 1968 el dolor se ha intensificado y ha perdido fuerza en las piernas, obligándole a andar con muleros. En agosto de 1969 aparece dolor radicular en ambos hemitóraxs

en relación con cambios de postura. En febrero de 1970 observa pérdida de sensibilidad en las c:-..t·e-midades inferiores y abdomen, así como incapacidad para mover las piernas.

Finalmente, tres días antes ele su ingreso comprueba la pérdida del control del

(6)

FtG. 6 y 7 . - Caso 2. lmo· gen de aplastamiento de 00 con conservación de los dos diseos intervertebrales (fle·

(7)

FrG. 8 y 9. -Caso

z

.

Ima·

(8)

12 ANALES. SECCIÓN i\IEDlCINA

La exploración demuestra UJ1:l. paraplegia flácida, con atrofia de las masas musculares, arreflexfa rotuliua y aquílea y ausencia de r,espuesta al explorar el .-efleio plantar. Existe un nivel de anestesia para todas las sensibilidades que

corresponde a

Ds.

La columna vertebral no presenta defonnaciones, pero la

per<;:usión de Do, D .. y Ds es dolorosa. El resto de la e1·:ploración muestra

úni-camente una bepatomegalia de consistencia aumentada, palpable unos 3-4 cm

por. debajo del reborde costal. En epigastrio se palpa una turnoración

redon-deada del tamaño de una naranja, de consistencia pétrea que forma cuerpo

con ~1 hígado. Tanto el hígado como esta tumoración son indoloros. No se

palpa esplenomegalía. Aparato cardiovaséular y respiratorio y tacto rectal nor

-males.

Se practicaron los siguientes exámenes biológicos: Hematíes: 4.450.000; Leucocitos: 4.400; con fórmula normal; Plaquetas: 200.000; V. S.· G.: 35!60; Glucemia: 2,75 mgr %; Bilirrubina total: 0,57 mgr %; SGPT: 42 u. Reitman;

Fosfatasas alcalinas: 6,8 u. Bodansky; Fosfatasas ácidas: 0,36 u. Boclansky; Colesterol: 3,57 mg %; retención de BSF a los 45 minutos 10 %; Proteínas

to-tales: 67 gr/1; albúmina: 35,5 gr/1; alfa 1 globulinas 1,54 gr/1; alfa 2 ¡:dobu-li.nas 9,45 gr/1; beta globulinas 8,44 gr/l; gamma globulinas 12,06 gr/l; alfa-1

-fetoproteina y antígeno Australia: negativos.

Las radiografías de columna mostraron clos véstebras aplastadas (Do y L•)

con carácter de osteolisis no ge6dica :fig. 6, 7, 8 y 9).

La laparoscopia (Dr. BoRDAS) demostró que existía una tun1oraci6n neo -plá;¡ica en la superficie del hígado con ob·as formaciones más pequeñas de

iguales características. El resto de la superficie hepática poseía un aspecto

cirr6tico.

La b.iopsia hepática obtenida con aguja de Vim Silverman mosb·ó una

imagen de carcinoma primitivo de hígado (figura 10).

El paciente fue sometido a tratamiento de sus complicaciones (diabetes

mellitus, infecciones urinarias), permaneciendo hospitalizado en el Servicio

durante 1 año, empeorando progresivamente y apareciendo enormes úlceras por decúbito y Tepeticlos episodios de infecci6n urinmia. La hepatornegalia

FIG. 10. - Caso 2. Biopsia hepática Tejido tumoral

en

dispuesto en forma de tra~éculas irregulares COJlstitui<las por dos o mas células, dispuestas en el seno de un tejido hepático do

(9)

..

BllUCUtm.>\ Y CQ{.S. METÁsTASIS VERTEBRALES

13

aumenLÓ de volumen, haciéndose dolorosa.

La

paraplegía no cnmbi6 SllS c

a-racterísLicas de flacidez y ancflexia durante loda su hospitalización. No se abtuvo aulorizaci6n para practicar necropsia después del fallecimiento.

Co).IENTARIOS

.

- A

pesar de la infrecuencia de metástasis en el

C

.

P

.

H

.

señ

a

l

ad

a

e

n

la

s pri

meras s

eri

es pub

li

c

ada

s (6), e

l es

t

ud

io nec

róps

ico s

i

ste-mático ha

d

e

m

ostl'ado

l

a ex

i

stencia

d

e diseminación metas

t

ás

i

ca

en

un

elevado número

de

casos (50

a 78

%)

(7). El

pulmón

es el órgano

más

afectado, siendo

las

metástasis óseas mucho menos frecuentes.

PAYET

en

D

akar ha

ll

ó únicamente 2l

casos

ent

r

e

1.500 carcinomas hcpúticos

es

tudi

a

d

os, lo

q

u

e represe

nta u

na inc

id

enc

i

a de

3

%,

no

t

ab

l

eme

n

te infe

r

i

o

r

al 25% de metás

t

asis pulmonares

observada en

la misma se

ri

e

(8)

.

Sin

embargo,

a pesar de

esta

aparente rareza,

s

o

rprende

el relativamente

elevado número

de hepatomas,

cuyas

manifestaciones iniciales

estuvieron

en

r

e

l

ación co

n

metástasis

ós

eas (8-

1

2)

. E

n 10 de

l

o

s

21 casos

d

e

P

AYET

l

a

metá

s

tasis f

u

e re

v

eladora

d

e la neop

l

asia y recientes publicaciones señala

n

otro

s

casos en que

el

tumor primitivo fue descubierto

en

la autopsia o

diagnosticado mediante técnicas

exploratorias

sin que

existiera clínica

depe

n

diente

d

el mismo (tabla)

.

TABLA Metástasis óseas como TJrimera man·ifestacíón de tm carcinoma primitioo ele hígado. Series de la literatura.

Autor Casos Localización M nnifcstacióu inicbl

PAYET (1965) 10 Huesos largos 3 Fractura espontánea. 2

Tumor óseo 1

Vértebras 7 Compresión medular 3

Dolor 3

CARAYON (1968) 10 Vértebras 10 Compresión medular 10

RElCHBACIJ (1970) 2 Maxilar superior 1 Tumor óseo.

Pulgar 1 Tumor óseo.

SCHWETl'"LER (1971) 2 Vértebras 2 Para paresia l

)olor 1

La observación,

en el

transcurso de pocos

meses,

de 2 casos de

C.P.H.

q

u

e debutaron con manifestaciones cl

í

nicas de u

n

a metástasis vertebral,

ent

re u

n to

t

a

l

de

1

7

cas

os d

e

C

.

P

.

H

.

es

tu

d

i

ados e

n

e

l

c

u

rso

d

e 3 año

s,

sug

i

e

r

e que e

s

t

e

modo

d

e

p

resentac

i

ón se da

en

un

porcenta

j

e no desde

-ñab

l

e de casos

.

L

as manifestaciones clínicas de las metástasis vertebrales son variadas

y

p

ued

en ir

d

es

d

e una ra

qui

a

l

gia simpl

e h

asta una

p

araplegia

p

or compre

-sió

n m

edu

l

a

r. Las

metá

st

asis s

u

elen

m

an

i

festa

rs

e, radiológ

i

camente, e

n

for

m

a osteolí

ti

ca

y

rep

r

od

u

cen el aspecto histológi

c

o del tumo

r

primitivo,

conservando en algunas ocasiones capacidad de secretar bilis

(8)

.

(10)

14

ANALES. SECCIÓN MEUIC:INA

La

compreswn medular

es el

síndrome ncurológico, reproducido con

mayor frec

u

encia

en los casos descritos

en

l

a

l

iteratu

r

a (tab

l

a), ocas

i

onando

,

por lo general, una paraplegia flácida,

e

n menos

ocasiones

una

paraplegia

espástica

y

en

otras un síndrome de la

cola

de

caballo

.

La existencia de

una mie

l

opatla

vascular

por

isquemia, en

r

e

l

ación con

un

compromiso

d

e la circulación medulru

·

por

l

a m

e

lástasis

vmtebral, es

el

mecanismo

patogenético

invocado por algunos autores para justi:6car la afectación de

la

médula (9).

Sin

embargo,

en

ocasiones, la

m

éd

ula

puede

ser

comprimida

como res

u

ltado de la deformac

i

ón de la

columna,

a nivel de

l

a vértebra

tumoral o por

efectos de

la

propagación inb·arraquídea del tumor.

Uno

de

nuestros

enfermos

presentó radiculalgias persistentes

durant

e

t

o

d

a la e

v

ol

u

ción

de la

enfermedad

y

el seg

u

ndo f

u

e hospita

l

izado por una

paraplegia flácida. En

ambos la

palap

ció

n de una hep

ato

megalia nodular

dirigió las

exploraciones

ha

cia el

hígado

y,

en ambos,

se confirmó el

dia

g

-nóstico de C.P.H

.

,

median

t

e

el examen

his

t

ológico.

En ning

u

no de los dos

se pudo

p

racticar

n

ecropsia

y,

por

consiguiente,

carecemos

de d

e

mostración

histol

óg

ica

de la

natur

aleza

de la

lesi

ón

vertebral. Sin

emba

rg

o,

la ausencia

de otro tipo de patologla indi

ca

que,

co

n toda probab

ili

dad,

era

de

natu-r

aleza m

et

astática.

La

observación

d

e

estos dos casos

es

un

e

j

em

plo

del polimorfismo del

cuadro clíni

co

del

C.P.H

.

,

y

permite hacer

énfasis

sobre

un

tipo

p

oco

c

o

nocido

d

e deb

ut

cHn

i

co de

este

.tipo de neoplasia

.

BlBLIOG.RAFiA

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1I

ospital Clínico

y P

·

rovincial de

Barcel011a.

Clínica

Médica A

(P,·of.

J.

GTBERT QuERALTÓ).

Unídacl

de

He-pa

tolog

ía.

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