FISIOPATOLOGÍA DE LA VITAMINA D.- RAQUITISMO. Jesús Prieto Veiga

FISIOPATOLOGÍA DE LA

VITAMINA D.- RAQUITISMO

Formas de vitamina D

D2 (ergocalciferol)- Alimentos vegetales (10-20%)

D3 (colecalciferol)- De alimentos animales

(pescados, yema de huevo) y “vitamina del sol”

80-90%

•

_{1- Origen exógeno}

: Ingestión (escaso en el

lactante)- Absorción (linfa)

•

_{2- Origen endógeno :}

Síntesis cutánea

(radiación UV en la franja de los 290-315 nm)

Ciclo biológico de la vitamina D3

Provitamina D (presente en la piel Ergocalciferol (D2) (origen vegetal) Colecalciferol (D3) (origen animal) Producción endógena Producción exógena Vitamina D3 Luz solar Absorción intestinal HÍGADO 25(OH)D3 25-hidroxilasa RIÑÓN 1-hidroxilasa 1,25(OH)2D3 24-25(OH)2D3 24-hidroxilasa Hipocalcemia PTH Exceso 1-25(OH)2D3 + -

Mineralización ósea

1-25-(OH)

₂

vit D

24-25-(OH) vit D

Metabolito inactivo

¿Otras funciones desconocidas?

Calcemia y Fosforemia

Absorción de Ca

2+

_{y fosfato}

Aumenta RT de calcio y fósforo

(PTH efecto opuesto sobre RTP)

Acciones metabólicas de la vitamina D

25-(OH) vit D

Moviliza Calcio y fosfatos del hueso

Reservorio de vit. D

Marcador nutricional

de vit. D

Raquitismo: Concepto

Deficiente mineralización de la matriz cartilaginosa.

Aumento de tejido no mineralizado que afecta:

Placa de crecimiento (cartílago epífiso-metafisario)

Hueso trabecular y cortical

Esqueleto de RN con raquitismo (s. XIX) Museo del Inst. de Anatomía Patológica

Coimbra

Raquitismo: inocografía histórica

Portada del libro de Francis Glisson y George Bate sobre raquitismo (1651)

8

- Dieta inadecuada con bajos aportes de vit D:

- Alimentación prolongada exclusiva con lactancia materna - Deficiencia en vitamina D materna

- Lactancia artificial; exceso de cereales

- Escasez de radiación solar: Soleamiento insuficiente

Radiación inadecuada:

- Incidencia rayos: (hora del día, zona geográfica) - Estación: Invierno (excesiva protección solar)

- Circunstancias sociales

- Hábitos culturales, nubes, cristal, pigmentación raza negra. Adopción internacional

)

Le: cción 8

Raquitismo nutricional: Fisiopatología

⇓ luz UV

⇓ aporte de vit D ⇓1, 25 (OH) vit D

Inadecuada absorción de calcio

⇓ aporte de Ca (dieta inadecuada) HIPOCALCEMIA ⇑ PTH ⇓Calciuria ⇑ Fosfaturia ⇑Síntesis de

1, 25 (OH)₂ vit D3 ⇑_⇑ Absorción de Ca _{Absorción de P}

⇑

Calcemia

Raquitismo

Osteomalacia

Calcio n, Fósforo bajo,

F.A. altas 1ªF Fosfatasas alcalinas 2ªF ⇑ Liberación del calcio óseo

Le: cción 8

Raquitismo nutricional: respuesta metabólica

3ªF: Descompensación

Hipocalcemia: Tetania raquitógena

Hipofosforemia notable

Alteración mineralización ósea:

- Detención calcificación cartílago

- Proliferación desordenada

Lección 8

Raquitismo: presentación clínica

CRÁNEO: Craneotabes

Aumento de fontanelas y suturas Abombamiento frontal

Braquicefalia

TÓRAX: Rosario raquítico Surco de Harrison

Protusión esternal

Lección 8

Raquitismo: presentación clínica

EXTREMIDADES:

- Ensanchamiento de las muñecas

- Deformidades (2º año) - Genu varo y genu valgo

COLUMNA/PELVIS:

- Cifosis dorsolumbar

- Pelvis: corazón en “naipe” (distocia)

Manifestaciones clínicas generales

Disminución del crecimiento: mayor cuanto más duración

Deformidades óseas: dependen de la edad de inicio y del ritmo relativo de crecimiento de los diferentes huesos

Alteraciones metafisarias:

- Deformadas, irregularidades

- Ensanchadas con forma de “copa” - Raídas en sus extremos

- Aumento de la distancia entre radio y carpo

Tórax raquítico: Imágenes en maza, posibles fracturas, atelectasias,

bronconeumonías

Deformidades e incurvaciones de los huesos largos

Disminución de la densidad mineral

Lección 8

Raquitismo: presentación clínica

Signos radiológicos

Mala mineralización del esqueleto; aumento tejido cartilaginoso

Alteraciones bioquímicas:

I Estadio

II Estadio

III Estadio

Calcio

Fósforo

Fosfatasa alcalina

Calciuria

PTH

25 OH D

1-25 (OH)2 D

Profilaxis

-

Vitamina D: 400 UI/día

Tratamiento

-

Vit D: 800-5000 UI /día de uno a cinco meses (>5 años 5.000UI/día)

-

Inicialmente administrar suplementos de Calcio orales

N

Le: cción 8

Otras formas de raquitismos

1-Raquitismos secundarios a patología endógena

que altera el ciclo biológico de la vitamina D

2-Raquitismos resistentes a la vitamina D

1-Raquitismo secundarios

Patología endógena

- Malabsorción de vit D:

EII, celiaquía, FQP

- Hepática

: Alteración de la hidroxilación de la vit D:

-

Enfermedad

hepatobiliar severa

-

I

ncremento del catabolismo de la vit D (Terapia anticonvulsivante -FB o DPH-)

- Renal:

-

Osteodistrofia renal

•

Hereditario:

-TIPO I: Déficit de 1 alfa-hidroxilasa (R. Vit. D

dependiente tipo I)

- TIPO II: Resistencia a 1-25 (OH)2 vit D3 (R. Vit. D

dependiente tipo II)

Tipo I

- Prader (1961). Raquitismo vitamina D dependiente tipo I

- Déficit de la actividad de la 1 alfa hidroxilasa (AR)

- Inicio entre 4-12 m de edad (similar a raquitismo nutricional) - 1-25 (OH)_-D3 disminuida

- Tto: - 1-25 (OH)₂ D3

Tipo II

Brooks (1987). Raquitismo vitamina D resistente

Resistencia a 1-25 (OH)₂ D (AR):

- Inicio entre los 6 m-3 años:

- Clínica similar a tipo I de variable severidad

- 2/3 Alopecia más o menos severa (ausencia de cejas) - Algunos: anomalías ectodérmicas

- Niveles de 1-25 (OH)₂ D3 muy elevados

- Tto - 50 % no responden a ningún tipo de terapia

- 50 % dosis muy elevadas de 1-25 (OH)₂ vit D y calcio

Le: cción 8

Raquitismos vitaminorresistentes

3-Raquitismos hipofosfatémicos

SECUNDARIOS : (disminución del P por diversos mecanismos):

Nutricional, Digestivo, Tubulopatías renales con pérdida de fosfatos Raquitismo inducido por tumores, Asociado a síndromes

FAMILIAR/HEREDITARIO : (disminución RTP)

- Dominante ligado al X (Xp22.1-22.2): PHEX - AD y AR

Le: cción 8

Raquitismo fosfopénicos hereditarios

Prevalencia: Forma más frecuente de raquitismo hereditario (resistente a vit. D)

Herencia - Dominante ligada al X (X p22.1-21): PHEX

- AD y AR (descritas pero muy raras)

Patogenia

- Defecto en la reabsorción tubular de fosfato - Defecto menor en la absorción intestinal de P

- Alteración de la función de la 1-alfa hidroxilasa: - No responde a hipofosfatemia

- 25 (OH) vit D normales y ⇓ de 1-25 (OH)₂D - PTH normal

Clínica - Inicio habitualmente en el 2º-3º año de vida - Talla baja e incurvación de MMII

Tratamiento - Fósforo Calcitriol