Revista
Colombiana
de
Anestesiología
Colombian
Journal
of
Anesthesiology
ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Investigación
científica
y
tecnológica
Canalización
venosa
yugular
interna:
¿qué
tanta
seguridad
podemos
llegar
a
ofrecer?
William
F.
Amaya
Zu ˜niga
a,∗,
Fernando
Raffán
Sanabria
b,
Claudia
Ni ˜no
de
Mejía
c,
Eduardo
Hermida
d,
Jorge
Alvarado
Sánchez
e,
María
Conchita
Solórzano
f,
Raphael
Hernando
Parrado
Rodriguez
gy
Leonardo
José
León
Nu ˜nez
haAnestesiólogoCardiovascularydeTrasplantes,DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá. Profesorclínico,UniversidaddelosAndes,Bogotá,Colombia
bAnestesiólogoIntensivistaydeTrasplantes,DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá.Profesor clínico,UniversidaddelosAndes,UniversidadelBosque.CoordinadorComitédeTrasplantesyTransfusiones,SociedadColombiana deAnestesiología,Bogotá,Colombia
cJefedeSeccióndeNeuroanestesiología.Neuroanestesióloga.DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFe deBogotá.Profesorclínico,UniversidaddelosAndes,UniversidadelBosque,Bogotá,Colombia
dAnestesiólogoPediatra.DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia eResidenteprogramadeAnestesiayReanimación,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,UniversidadelBosque, Bogotá,Colombia
fInternoespecialenAnestesiología,UniversidaddelosAndes,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia gInternoenAnestesiología,UniversidaddelosAndes,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia hEpidemiólogoClínico,Bogotá,Colombia
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:Recibidoel17dediciembrede2012 Aceptadoel29deseptiembre de2014 On-lineel20denoviembrede2014 Palabrasclave: Ultrasonografía Catéteres
SeguridaddelPaciente CateterismoVenosoCentral Anestesia
r
e
s
u
m
e
n
Introducción:Lacanulaciónvenosacentralportécnicadereparosanatómicospresenta com-plicacionesmecánicasentreenel5-19%deloscasos.Portalmotivosehanmodificadoe implementadotécnicasbuscandodisminuirlosriesgosparaelpaciente.Laintroducciónde laultrasonografíaenlaprácticaclínica,ymásrecientementeenlacolocacióndecatéteres venososcentrales,hadisminuidolaincidenciadecomplicaciones.
Objetivo:Evaluarlaaplicaciónclínicadelalgoritmo«Adecuadainsercióndecatéteres veno-sosyugularesinternosguiadosporultrasonografía».
Metodología:Estudiodescriptivoprospectivodeseriedecasos.Seseleccionaronpacientes mayoresde18a ˜nosdeedad,conelconsentimientoinformadocompletamentediligenciado. Loscriteriosdeexclusiónfueronpacientesconmasas,alteracionesanatómicaso infeccio-nesenelsitiodepunción, trastornosdecoagulación(índicenormalizadointernacional ≥2,0yconteoplaquetario≤50.000).Lacanulaciónvenosacentralfuerealizadacontécnica ultrasonográficaconsiderandolasrecomendacionesdeseguridadquesetienenenel depar-tamentodeanestesiadelHospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá(HUFSFB). Losajustesylavalidacióndelalgoritmoguíaserealizaronsegúnelconsensodeexpertos enprocedimientosinvasivosyultrasonografía.Serealizóanálisisdescriptivounivariado,
∗ Autorparacorrespondencia:Cll119#7-75DepartamentodeAnestesiología.FundaciónSantaFedeBogotá.BogotáDC-Colombia. Correoelectrónico:Williamf.amayaz@yahoo.es(W.F.AmayaZu ˜niga).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.09.005
0120-3347/©2012Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todos losderechos reservados.
rev colomb anestesiol.2015;43(1):76–86
77
ylaeficaciafuedeterminadaporelnúmerodepuncionesnecesariasparaunaadecuada canulaciónvascularylaincidenciadecomplicaciones.
Resultados:Laseriedecasosfuede38pacientes,conunaedadpromediode62a ˜nos.Enel 97,4%deloscasoselpasofuerealizadoenelprimerintento.Enunpacienteseevidenció desplazamientoinadecuadodelaguía,porloquefuenecesariorepetirlapunción.En2 pacientes(5,2%)sepresentópuncióndelaparedposteriordelvaso,sinqueestosehubiese correlacionadoconpresenciadelesiónvasculararterialoneumotórax.
Conclusiones:Laimplementacióndelalgoritmoguíapermitióunaaltatasadeéxitoenel primerintentoylaprevencióndecomplicacionespotenciales,mejorandolosestándares operacionales,brindandounamayorcalidadenelcuidadoylaatencióndelospacientes.
©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.
Internal
jugular
vein
cannulation:
How
much
safety
can
we
offer?
Keywords: Ultrasonography Catheters PatientSafety
Catheterization,CentralVenous Anesthesia
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Centralvenouscatheterization,performedbytheanatomicallandmark tech-nique,hasamechanicalcomplicationratebetween5%and19%.Thistechniquehasbeen modifiedandnewapproacheshavebeenimplementedaimingtoimprovepatientsafety. Withtheintroductionofultrasonographyintheclinicalpractice,andrecentlyincentral venouscatheterinsertion,therateofcomplicationshasdroppedovertime.
Objective:Tomeasuretheclinicalapplicationofthealgorithm“Successfulultrasound-guided internaljugularveincannulation”.
Methods:Adescriptive,prospective,caseseriesstudy.Patientsover18yearsofagewere selec-ted,andtheinformedconsentdocumentationwasfilledoutappropriately.Patientswith masses,anatomicalabnormalities,insertionsiteinfectionsandcoagulopathy(international normalizedratio≥2.0,plateletcount≤50.000)wereexcluded.Centralvenouscannulation wasperformedunderultrasoundguidanceinaccordancewithsafetyrecommendations fromtheAnaesthesiaDepartmentoftheFundaciónSantaFedeBogotáUniversity Hospi-tal(HUFSFB).Adjustmentandvalidationofthealgorithmwasdoneaccordingtoanexpert consensusinourdepartment.Adescriptiveunivariateanalysiswasconducted,and effi-cacywasdeterminedonthebasisofthenumberofattemptstoachievesuccessfulvenous cannulation,andtheincidenceofcomplications.
Results:Thisseriesincluded38patientswithameanageof62years.In97.4%ofthecases, successfulvenouscannulationwasachievedonthefirstattempt.Guidewiredisplacement wasobservedinonecase,requiringasecondattempt.Theposteriorjugularveinwallwas puncturedintwopatients(5.2%),withnoassociatedarterialvascularinjuryor pneumotho-rax.
Conclusions:Thisalgorithmresultedinahighrateofsuccessfulfirstattemptsandthe pre-ventionofpotentialcomplications,improvingoperationalstandardsandhealthcarequality forthepatients.
©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.
Introducción
A partir de la técnica dise ˜nada por el doctorSeldinger1 y ladescripcióndeEnglishetal.2decanulaciónvenosa
yugu-lar interna por punción percutánea, se han desarrollado e implementado estrategias buscando un adecuado posi-cionamientoyconfirmaciónendovascular,disminuyendo la incidenciadecomplicaciones querepresentanenla mayo-ría de los casos una morbilidad significativa e incluso la muerte.
Latécnicaclásicade reparosanatómicos (Landmark tech-nique) está basada enlapresunción de laubicaciónde los vasosdelcuelloalidentificarestructuras anatómicas exter-nas, considerándose una técnica a ciegas. A pesar de ser unatécnicaampliamenteusadaeinherenteanuestra prác-ticamédica,enela ˜no2003enEstadosUnidossereportaron tasas decomplicacionesmecánicas entre5a19%.Estasse han relacionadocon: laexperiencia del operador, el grupo poblacional (ni ˜nos, ancianos), consideraciones anatómicas (pacientesobesos,variantesanatómicas,trombosis), comor-bilidades(coagulopatías,enfisema),númerodeintentospor
operador,cirugíapreviaencuelloyantecedentedepunciones fallidas3–11.
Con laintroducción dela ultrasonografía enlapráctica clínicaparalacolocaciónde catéteresvenososcentralesse halogradodisminuir laincidenciadecomplicaciones, opti-mizandoel tiempo de colocación yel número de intentos de punción. A pesar de una mayor seguridad y facilidad, esta técnica no está exenta de eventos adversos3,4,10. Lo
anteriorhapromovidolacreacióndeguíasdemanejoy pro-tocolos,buscadolaestandarizacióndeprocedimientoscada vez másprecisos y con menor número de complicaciones relacionadas3,4,12,13.
EntidadescomoTheAgencyforHealthcareResearchand Qua-lityyelNationalInstituteforClinicalExcellencerecomendaron el uso de ultrasonografía para la colocación de catéteres venosos centralescomo unade lasprácticas enfocadasen mejorarlaseguridadyelcuidadodelospacientes14,15.
Algu-nosautoreshanllegadoaconsiderarlaultrasonografíacomo unatécnica de ampliadifusión,sinlimitación exclusivaal campoderadiología, favoreciendoconsiderablementeotras especialidades8,16.
Enel Departamentode AnestesiologíadelHospital Uni-versitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) se ha logrado optimizar el entrenamiento en habilidades y des-trezas, fortaleciendo sudesarrollo operacional, por lo cual larealizacióndeesteestudiotuvocomoobjetivoevaluarla aplicaciónclínica de unalgoritmo guíade canulación vas-culardise ˜nadoenlainstitución,basándoseenlaevidencia quehademostradolosmejoresresultadosymenortasade complicaciones.
Metodología
Estudiodescriptivoprospectivodeseriedecasos.Elprotocolo fuepresentado alcomité de ética institucional yal depar-tamentodeanestesiadelHUFSFB,quienesloaprobaron.La poblaciónsujetodeinvestigaciónfueronpacientes,quienes para larealización de procedimientosquirúrgicoselectivos oemergentesrequeríanmonitoríadepresiónvenosacentral invasiva.
Loscriterios de inclusión fueron: pacientes mayoresde 18a ˜nos de edad con consentimiento informado comple-tamente diligenciado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con masas, alteraciones anatómicas o infeccio-nesensitiodepunción ytrastornos decoagulación(índice normalizado internacional [INR]≥2,0 yconteo plaquetario ≤50.000).
Se realizó un consenso de expertos en procedimientos invasivosy ultrasonografíadel cuerpomédico del Departa-mento de Anestesia, dise ˜nando un algoritmo guía para la canulaciónvenosacentralcontécnicaultrasonográfica(fig.1). Losajustesylavalidacióndeesteprocedimientose realiza-rondeacuerdoalasrecomendacionesdeseguridadyguíasde manejodelHUFSFB.
Elprocesoderecoleccióndedatosserealizómedianteel formulariodise ˜nadoparaestepropósito.Elanálisisfue uni-variado,describiendoproporcionesymedidasdetendencia central,utilizandoelprogramaSPSS19®.
Algoritmo
«
Adecuada
inserción
de
catéteres
venosos
yugulares
internos
guiados
por
ultrasonografía
»
1.Posicióndelpacienteylateralidaddelcatéter
Se recomienda la posición de Trendelenburg, la cabeza en dirección neutra o con la menor rotación contralateral posible17,18.Eloperadorseposicionaalacabeceradelpaciente
con elequipodeultrasonografía enel ladoipsilateraldela zona apuncionar.Enestudiospreviossehaencontradoun aumentodelasobreposiciónvascularenrelaciónconelgrado derotacióncefálicacontralateral19-22(fig.2).Wangy
colabo-radoresreportaronunaimportantedisminucióndelmargen deseguridad,conaumentodelasobreposiciónvascularhasta un72%cuandoserealizaunarotaciónde90◦.Estosdatoshan servidocomopartedelaexplicacióndelmecanismodelesión vasculararterialdurantelapunción.
La muesca del transductor permite orientar la laterali-daddelaimagentomadadelpacienteysucorrespondiente representación enlapantalladel ecógrafo.Alidentificarla muesca (fig.3A)sebuscalaimagenenlapantalladel ecó-grafo(ennuestrocasounpuntoverde);estaservirádeguíadel ladoobtenidoysurepresentaciónesquemáticaenlapantalla (fig.3B).
Laubicacióncorrectadeltransductorpermiteidentificar lasestructurasanatómicamente,facilitandolaadecuada valo-racióndelosanillostraquealesyestructurasvasculares(fig.4), disminuyendolaposibilidaddeerrordurantelapunción. 2.Barridoecográficomodobidimensional(2D)
Ladiferenciaciónvascularinicialserealizaenmodo bidimen-sional,con locualseestablecenlascaracterísticasentreel vasovenosoyarterial.Serecomiendarealizarunavaloración enejecorto,ejelargoyejeoblicuo(tabla1),buscando iden-tificarlarelaciónanatómicadelasestructurasylapresencia detrombosomasasquepuedaninterferirconlacanulación vascular.
3.Valoracióndopplercolorydopplerpulsado
Previoarealizarestasvaloracionesesimportanteconocerla programacióndelequipo.Paranuestrocaso,elmododoppler colorseconfiguraeltipodecolorqueidentificaráelflujoque seaproximayelquesealejadeltransductor(fig.5).
Paralavaloraciónenmododopplerpulsadoseconsideró unángulodeincidenciade30a60grados.Sedebenbuscar ángulosinferioresa60gradosparaevitarerrorespor estima-cióndelavelocidad23.
Aldeterminarladirecciónylavelocidaddelflujodelamasa globular con lavaloración doppler colory doppler pulsado secomplementadeforma importanteelprocesode identi-ficación vascularvenosa y arterial.Teniendo unángulo de valoración con respecto a lapielentre 30-60 grados y con direccióncaudal,sevaloraeldopplercolor.Laimagen obte-nidaidentificaráunflujoencolorrojocorrespondienteala sangrequeseaproximaaltransductor,esdecir,elflujo san-guíneoprovenientedelcorazón.Elflujovisualizadoencolor
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5; 4 3(1) :76–86
79
Tabla1–Diferenciasdelascaracterísticasentreelvasodevenosoyelarterial
Característica Vasoarterial Vasovenoso
Forma.Visualizaciónenejecorto Esférica,vasodepeque ˜nocalibre
Arteria
Elíptica,vasodegrancalibre
Vena
Grosordeparedes.Visualizacióneneje corto
Paredesgruesas,puedeidentificarsecalcioyateromas segúnlaedaddelpaciente
Paredesdelgadas
Compresión/colapso.Visualizacióneneje cortoyejelargo
Pococompresible Vena Arteria no es colapsable Fácilmentecompresible Vena colapsable Arteria
ModificaciónconmaniobradeValsalva.
Visualizaciónenejecortoyejelargo
Sincambiossignificativos Aumentaeltama ˜nodelvasoydisminuyelacompresibilidad
Eje Largo Eje Corto Eje Oblicuo Valoración Doppler
Dirección Caudal
Considere cambiar la angulación de la punción o la lateralidad de punción
Aspiración sanguínea, avance del catéter introductor y avance de la guía No
Solicite ayuda ó cambio de lateralidad Sí Procedimiento fallido No Izquierdo Derecho Sí No No
1
2
3
4
5
6
7
Doppler Color Doppler Pulsado
Dirección Cefálica
Arteria: Color Rojo Vena: Color Azul
Arteria: Color Azul Vena: Color Rojo
Dirección Caudal Dirección Cefálica Arteria: Doppler positivo
Vena: Doppler Negativo
Arteria: Doppler Negativo Vena: Doppler positivo
Identifique el margen de seguridad
Adecuado Limitado Ausente
Eje Largo Eje Corto Eje Oblicuo
Sí Considere la lateralidad del catéter, ubique el transductor con la muesca según corresponda anatómicamente
Confirme visualización intravascular de la guía y el adecuado desplazamiento en dirección a la caja torácica
Revalore el sitio de punción, Realice nuevo intento.
Confirmación errónea o Inadecuado desplazamiento
Por técnica de Seldinger realice el paso del catéter Confirme visualización de la adecuada posición intravascular del mismo
Realice la punción con visualización en tiempo real, Con plano de visualización de Eje corto, con ángulo de 60 grados
Barrido ecográfico en modo Bidimensional – Identificación de características del vaso Venoso y Arterial (Forma y tamaño, grosor de las paredes, cambios con compresión y maniobra Valsalva) Adecuada inserción de catéteres venosos yugulares internos guiados por ultrasonografía
Figura1–Algoritmodecanulaciónvenosa. Fuente:autores.
azulcorrespondealasangrequesealejadeltransductor,en estecasoelflujosanguíneoquevienedelcerebroyterminará enelcorazón(fig.6).
Enestemismopunto,sicambiamoselángulode valora-cióncon direccióncefálica(120-150◦)visualizamosunflujo de color rojo, el cual correspondea la sangre proveniente
delcerebro.Elflujoencolorazulcorresponderáalasangre arterial,queprovienedelcorazónyllegaráhastaelcerebro (fig.7).
Tanprontoseadeterminadaladireccióndelflujo,es impor-tanteconocerlavelocidadalacualsedesplaza.Alrealizar lavaloracióndelvasoarterialcondireccióncaudal,elmodo
rev colomb anestesiol.2015;43(1):76–86
81
A v v
A
Neutro Rotación
Figura2–Efectodelarotacióncefálicaenlasobreposiciónvascular. Fuente:autores. Derecha Derecha Izquierda Izquierda
B
A
Figura3–A)Identificaciónexternadelamuescadeltransductor.B)Representaciónesquemáticadelamuescaenel ecógrafo.Véaseenlapartesuperiorizquierdadelapantalladelecógrafolamuesca(puntoverde).
Fuente:autores.
dopplerpulsadoregistraráunaondapositivadealta veloci-dad(fig.8A).Sicomparativamentevaloramoselflujovenoso, obtendremosunaondanegativaydemenorvelocidad(fig.8B). Al cambiar la dirección de valoración de los vasos hacia
cefálico,seestaráinvirtiendoladireccióndevisualizaciónde lasondas,tendiendounaondanegativaparaelvasoarterial yunaonda positivapara elvasovenoso,manteniendosus velocidades.
Caudal
Izquierda Derecha
Cefálico
Figura4–Valoraciónecográficadelasestructurasvasculares.Véaselatráquea(flechaamarilla),seguidadelaarteria carótidacomún(flecharoja)yposteriormentedelavenayugularinterna(flechaazul).Ladoizquierdo:seposicionanel ecógrafoconlamuescahacialateral.Ladoderecho:seposicionaelecógrafoconlamuescahaciamedial.
A
A B
B
Figura5–Configuracióndelmododopplercolor.Elcolor rojo(puntoA)correspondealflujoqueseaproximaal transductor.Elcolorazul(puntoB)determinaráelflujoque sealeja.
Fuente:autores.
4.Identificacióndelmargendeseguridad
Enejecortosehadescritoun«margendeseguridad»(margin ofsafety),definidocomo ladistanciadelpuntomediodela
venayugularinternayelbordelateraldelaarteriacarótida, identificandolasobreposicióndelavenayugularenrelación alaarteriacarótida3.Estemargendebesertenidoencuenta
paradisminuirlaposibilidaddelesiónarterial24(fig.9).
Siexisteunmargendeseguridadpeque ˜nooausente,es necesariocambiarlaangulacióndeincidenciadurantela pun-ción(fig.10).Siseconsideratécnicamentedifícilcambiarel ángulo,eloperadordebedeterminarlanecesidaddecambiar lalateralidaddelcatéter.Lavenayugularinternaesunvasode bajapresión,fácilmentecompresible,locualgenerala posibi-lidadderealizarpuncionestransfixiantesdelaparedposterior durante suavance25.Con estoseaseguradenosometeral
paciente aintentoscon riesgo potencial delesión vascular arterial.
5.Punciónconvisualizaciónentiemporeal
Alrealizarunacompresiónexternaenelsitiodepuncióncon elcapuchóndelaaguja,eloperadoranalizaeltrayectoyla direcciónpotencialdelaagujadepunción.Enlapantallase determinalaprofundidadalacualsedebeestarobteniendoel retornovenoso,evitandopuncionesmuyprofundascon posi-bilidaddelesióndetejidos,einclusoneumotórax.
Las estrategias dise ˜nadas para lacanulación han consi-deradorealizarlapunciónconvisualizaciónultrasonográfica continua(tiemporeal),enejecorto,conunángulode60◦26,27.
Alserrealizadaentiemporealsepuedevisualizar constan-temente la punta de laaguja, su dirección y profundidad,
Dirección caudal
30-60 grados
Arteria Vena
B
A
Figura6–Valoraciónecográficadopplercolorcondireccióncaudal.A)Véaseelángulodeincidenciade30-60gradosentre elejedeltransductorylosvasosdelcuello.B)Elflujoqueseaproximacorrespondealarterial,ysucolordevisualizaciónes rojo.Elflujoencolorazulcorrespondealasangrequesedirigealcorazón,esdecir,elflujovenoso.
Fuente:autores. Arteria Vena 120-150 grados Dirección cefálico
B
A
Figura7–Valoraciónecográficadopplercolorcondireccióncefálica.A)Secambiaelángulodeincidenciade120-150grados entreelejedeltransductorylosvasosdelcuello.B)Enestecaso,elflujoqueseaproximacorrespondealretornovenoso cerebral,ysucolordevisualizaciónesrojo.Elflujoencolorazulcorrespondealasangrequesedirigealcerebro,esdecir,el flujoarterial.
rev colomb anestesiol.2015;43(1):76–86
83
Arteria
Vena
Arteria
Vena
Veloración de arteria carótida con doppler pulsado en dirección caudal
Valoración del vaso yugular con doppler pulsado en dirección caudal
A
B
Figura8–Valoraciónecográficadopplerpulsado.A)Vasoarterial;lamasaglobularseacercaaltransductorgenerandoun espectropositivodealtavelocidad(enestecaso30cm/s).B)Vasovenoso;sevisualizaunespectronegativodebaja velocidad(enestecaso−10cm/s)correspondientealflujodemasaglobularquesealejadeltransductor.
Fuente:autores.
evitandolapuncióndelaparedposteriordelvasooinclusola pérdidadeladecuadotrayecto,identificandotempranamente erroresybuscandodeformarápidasucorrección28,29.Estose
complementaconlavisualizacióndelaagujaenelejelargo, conlocualsebrindaunmayormargendeseguridadparael paciente.
6.Avancedelcatéter
Tanprontoseevidencialaagujaintravascularyseobtiene adecuadoretornovenoso,sedeslizaelcatéterintroductory posteriormentelaguía.Seconsiderausarlatécnicade caté-terintroductoro catheterovertheneedletechnique. Elavance de laguía debe serfácil, sinlimitación, y suintroducción hastaunmáximode15cm.Conlavisualizaciónenejeoblicuo yteniendo encuenta lamuesca sedeterminaráel despla-zamiento lineal de la guía en dirección a la cajatorácica, excluyendolapresenciadedisecciónintraluminal,falsos tra-yectos o dobleces que pudieran interferir con el posterior avancedel catéter30. Lavaloración secomplementa con la
visualizacióndelejecortoydelejelargo(fig.11).
Encasodenolograrlo,sedeberevalorarelprocesoyrealizar unnuevointento.Sipersistelaimposibilidaddelacanulación sedebesolicitarayudadeotrooperador.Siselograadecuado retornovenosoperoinadecuadoavancedelaguía,sedebe
= Venu yugular = Arteria carótida
A
B
C
Figura9–Margendeseguridad.A)Sobreposiciónvascular venosayarterial;noexistemargendeseguridadposible. B)Margendeseguridadpeque ˜no.C)Ampliomargen deseguridad.
Fuente:autores.
considerarlaposibilidaddecambioenlalateralidaddelazona depunción,porlapresenciapotencialdetrombosvenosos.
Duranteel avancedelaguía sedebeevitarlapresencia de arritmias; generarectopiasenalgunoscasos seha aso-ciadoamorbilidad31.Laevidencianohasidosuficientepara
evaluar laeficacia deubicaciónintravascularconel usode electrocardiografíacontinua,perotambiénreconocela rela-cióndeectopiasdecomplejoangostoylapresenciadelaguía intravascular4,32,33.
7.Confirmacióndelaposicióndelcatéter
Elavancedelcatétervenosocentralserealizasegúnla téc-nicadeSeldinger,yposteriormenteseconfirmasuadecuado posicionamiento(fig.12).Encasodenolograrlo,serevalorará nuevamenteelprocesoysecontinúaconelpaso6.
Resultados
Estaseriedecasosincluyó38pacientesconunaedad prome-diode61a ˜nos(rangoentre24a88a ˜nos),deloscualesel81,6%
Aguja
= Vena yugular = Arteria carótida
Figura10–Modificacióndeladireccióndelaaguja(flecha negra).Sebuscaevitarlaparedlateralarterial,
disminuyendolaprobabilidaddelesiónvascular. Fuente:autores.
Guía Vena Arteria Arteria Vena Guía Guía Vena
A
B
C
Figura11–Confirmacióndeladecuadoposicionamientodelaguíametálicaintravascular(flecha).A)Ejecorto.B)Ejelargo. C)Ejeoblicuo.
Fuente:autores.
eranhombres.Lalateralidaddelazonadepunciónfue preferi-blementederecha(89,5%deloscasos),atribuidaalaubicación habitualdepunciónparacatéterescentralesensalasde ciru-gía.Enel97,4%deloscasoselpasodelcatéterrequiriópunción única.Enelpacientequerequirió2puncionesseevidenció durantelacomprobacióndelavancedelaguíaun desplaza-mientoinadecuadotomandodireccióncefálica,porlocualse decidiórepetirlapunción(tabla2).
En2 casos(5,2% depacientes) seevidenció punción de lapared posterior del vasosin que esto se hubiese corre-lacionado con presenciade hematomas oinfección. No se evidenciaroncomplicacionescomoneumotórax,embolismo aéreo,lesiónnerviosa,hematomaoinfección.El100%delos casos fue realizado de modo operadorasistido, al realizar supervisióndeltutorencargadodelmédicoresidenteomédico internodecadacaso.
Discusión
Apesardelasgrandesventajasreportadasporlaliteratura mundial, Girard y Schectman34 estudiaron en 2005 el uso
deultrasonografíacomo guíadecanulaciónvascularenun hospital universitario de tercer nivel. Entre los resultados observaronquesoloel15%delosmédicosusabanguía eco-gráficaenmásdel60%delosintentosdecanulaciónvascular central,demostrandounusorelativamenteinfrecuentepese alaevidenciaasufavor.
Tabla2–Caracterizacióndelasvariablesevaluadas (demográficasyclínicas)
Pacientes 38
Edad,a ˜nosX(DE) 61,8(13,9)
Sexo(%)
Hombre 81,6
Mujer 18,4
Lateralidaddeinsercióndelcatéter(%)
Derecho 89,5 Izquierdo 10,5 Númerodepunciones(%) Únicapunción 97,4 Dospunciones 2,6 Complicaciones(%) Neumotórax 0 Lesiónnerviosa 0 Hematoma 0 Infección 0 Puncióntransfixiante 5,2 Fuente:autores.
Nota:X:promedio;DE:desviaciónestándar.
Losexcelentesresultadospublicadosanivelmundialsobre elusodelaultrasonografíacomoguíadecanulación vascu-larcentral,juntoconelestudiodeRaffányGuerrero35,han
llevado en nuestrapráctica laboral al dise ˜no de diferentes
Catéter venoso Vena Arteria Vena Catéter venoso
A
B
Figura12–Confirmacióndeladecuadoposicionamientodelcatéter.A)Ejecorto.B)Ejelargo. Fuente:autores.
rev colomb anestesiol.2015;43(1):76–86
85
estrategias buscando mejorar la técnica de accesos vascu-larescentrales guiadosporultrasonografía;estrategias que aumentanlaposibilidaddeéxitoydisminuyenelriesgopara elpaciente.
Latasadecanulaciónenelprimerintentofuedel97,4%, similaralresultadodeChittoodanetal.26 enela ˜no2011,y
del98%conpunciónenejecorto.Enestaseriedecasosse consideróel usoylavisualización delosdiferentesplanos deaproximación,lograndoaumentarlatasa deéxitoy dis-minuircomplicacionescomopuncionescarotídeasreportadas conpuncionesenejelargo26.
La aplicación del algoritmo de canulación venosa cen-tral resultó ser una herramienta útil para realizar este procedimiento de manera sistematizada, previniendo así complicacionesdescritasporotrosautores. Apesarde pre-sentarpunción delaparedposterioren2pacientes (5,2%), el manejo de un adecuado ángulo de incidenciareduce la posibilidaddepunciónarterialcarotídea,alavezquela visua-lizaciónentiemporeallimitaunavancedemasiadoprofundo delaaguja,reduciendolaposibilidaddepresentar neumotó-rax.
Laconfirmacióndelalateralidadeneldesplazamientode laguíametálicafavoreceunaidentificacióntempranade ina-decuadosavanceso malposicionesdelcatéter, permitiendo unarápidareubicacióndelmismo.
Con respecto al uso rutinario de ultrasonografía como guía en la inserción de catéteres subclavios, no hay sufi-cientesoporteenlaliteraturaquedemuestreunbeneficioo reduccióndeposibilidaddeda ˜noalpaciente3-5,10.
Reciente-menteFragouetal.36publicaronunestudioafavordelusode
ultrasonografíaentiemporeal.Considerandolafaltade estu-diosconclusivos,noseincluyeronestosprocedimientosen elalgoritmo.Esimportantereconocerquelosprocedimientos realizadosrecientementesondeformadinámicaoentiempo real,conmejoresresultadossobrelatécnicadeidentificación dereparosultrasonográficosotécnicaestática.
Conclusión
Laaplicacióndel«Algoritmo:Adecuadainserciónde catéte-resvenososyugularesinternosguiadosporultrasonografía» puedeserunamedida efectivaparalaprevenciónde com-plicacionespotenciales, permitiendoajustesalatécnicaen tiemporeal,mejorandolosestándaresoperacionalesy brin-dando unamayor calidaden el cuidado yatención de los pacientes.
Consideraciones
Enlaliteraturaexistenpropuestasinteresantesencuantoalos abordajesytécnicasdepunción.Ennuestraprácticaclínica, ybasadoenlosmejoresreportes,seestánrevisandolosmás convenientesparasuaplicacióninstitucional36,37.
Conflicto
de
intereses
Noreportamosningúnconflictodeintereses.
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s
1.SeldingerSI.Catheterreplacementoftheneedlein
percutaneousarteriography:Anewtechnique.Acta
Radiologica[OldSeries].1953;39:368–76.
2.EnglishICW,FrewRM,PigottJFG,ZakyM.Percutaneous
cannulationoftheinternaljugularvein.Thorax.
1969;24:496–7.
3.TroianosCA,HartmanGS,GlasKE,SkubasNJ,EberhardtRT,
WalkerJD,etal.Guidelinesforperformingultrasoundguided
vascularcannulation:RecommendationsoftheAmerican
SocietyofEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascular
Anesthesiologists.JAmSocEchocardiogr.2011;24:1291–318.
4.RuppSM,ApfelbaumJL,BlittC,CaplanRA,ConnisRT,
DominoKB,etal.Practiceguidelinesforcentralvenous
access:AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologists
TaskForceonCentralVenousAccess.AmericanSocietyof
AnesthesiologistsTaskForceonCentralVenousAccess.
Anesthesiology.2012;116:539–73.
5.HindD,CalvertN,McWilliamsR,DavidsonA,PaisleyS,
BeverlyC,etal.Ultrasoniclocatingdevicesforcentralvenous
cannulation:Meta-analysis.BMJ.2003;327:361.
6.KeenanSP.Useofultrasoundtoplacecentrallines.JCrit
Care.2002;17:126–37.
7.RandolphAG,CookDJ,GonzalesCA,PribbleCG.Ultrasound
guidanceforplacementofcentralvenouscatheters:A
meta-analysisoftheliterature.CritCareMed.1996;24:2053–8.
8.Feller-KopmanD.Ultrasound-guidedinternaljugularaccess:
Aproposedstandardizedapproachandimplicationsfor
trainingandpractice.Chest.2007;132:302–9.
9.McGeeDC,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentral
venouscatheterization.NEnglJMed.2003;348:1123–33.
10.MansfieldPF,HohnDC,FornageBD,GregurichMA,OtaDM.
Complicationsandfailuresofsubclavian-vein
catheterization.NEnglJMed.1994;331:1735–8.
11.KusminskyRE.Complicationsofcentralvenous
catheterization.JAmCollSurg.2007;204:681–96.
12.OrtegaR,SongM,HansenCJ,BarashP.Ultrasound-guided
internaljugularveincannulation.NEnglJMed.2010;362:e57.
13.RaffánF,GarciaMT,CelisE,ChavesA,RamirezF,DiazJ.
Algoritmodeprácticaclínicabasadoenlaevidenciaparael
usodeultrasonidoenlacolocacióndecatéteresvenosos
centrales.RevColombAnestesiol.2005;33:51–8.
14.RothschildJM.EvidenceReport/TechnologyAssessment Number43:MakingHealthCare.Safer:ACriticalAnalysisof PatientSafetyPractices.USDepartmentofHealthand HumanServicesPublication01-E058,2001.
15.NationalInstituteforClinicalExcellence.GuidanceontheUse
ofUltrasoundLocatingDevicesforCentralVenousCatheters
(NICEtechnologyappraisal,No.49).London:NICE;2002.
16.BarsukJH,McGaghieWC,CohenER,O’LearyKJ,WayneD.
Simulation-basedmasterylearningreducescomplications
duringcentralvenouscatheterinsertioninamedical
intensivecareunit.CritCareMed.2009;37:2697–701.
17.FragouM,GravvanisA,DimitriouV,PapaloisA,KouraklisG,
SaranteasT.Real-timeultrasound-guidedsubclavianvein
cannulationversusthelandmarkmethodincriticalcare
patients:Aprospectiverandomizedstudy.CritCareMed.
2011;39:1607–12.
18.TroianosCA,JobesDR,EllisonN.Ultrasound-guided
cannulationoftheinternaljugularvein.Aprospective,
randomizedstudy.AnesthAnalg.1991;72:823–6.
19.ParryG.Trendelenburgposition,headelevationandamidline
positionoptimizerightinternaljugularveindiameter.CanJ
Anaesth.2004;51:379–81.
20.TroianosCA,KuwikRJ,PasqualJR,LimAJ,OdassoDP.Internal
determinedbyultrasonography.Anesthesiology.1996;85: 43–8.
21.SulekCA,GravensteinN,BlackshearR,WeissL.Headrotation
duringinternaljugularveincannulationandtheriskof
carotidarterypuncture.AnesthAnalg.1996;82:125–8.
22.LiebermanJA,WilliamsKA,RosenbergAL.Optimalhead
rotationforinternaljugularveincannulationwhenrelyingon
externallandmarks.AnesthAnalg.2004;99:982–8.
23.WangR,SnoeyER,ClementsRC,HernHG,PriceD.Effectof
headrotationonvascularanatomyoftheneck:An
ultrasoundstudy.JEmergMed.2006;31:283–6.
24.SchäberleW.Ultrasonographyinvasculardiagnosis.A therapy-orientedtextbookatlas.Chap.1.Fundamental principles.SecondEdition.Springer;2011.p.11-27.
25.TurbaUC,UflackerR,HanneganC,SelbyJB.Anatomic
relationshipoftheinternaljugularveinandthecommon
carotidarteryappliedtopercutaneoustransjugular
procedures.CardiovascInterventRadiol.2005;28:303–6.
26.BlaivasM,AdhikariS.Anunseendanger:Frequencyof
posteriorvesselwallpenetrationbyneedlesduringattempts
toplaceinternaljugularveincentralcathetersusing
ultrasoundguidance.CritCareMed.2009;37:2345–9.
27.ChittoodanS,BreenD,O’DonnellB,IohomG.Longversus
shortaxisultrasoundguidedapproachforinternaljugular
veincannulation:Aprospectiverandomisedcontrolledtrial.
MedUltrason.2011;13:21–5.
28.BlaivasM,BrannamL,FernandezE.Short-axisversus
long-axisapproachesforteachingultrasound-guided
vascularaccessonanewinanimatemodel.AcadEmergMed.
2003;10:1307–11.
29.AugoustidesJG,HorakJ,OchrochAE,VernickWJ,GamboneAJ,
WeinerJ,etal.Arandomizedcontrolledclinicaltrialof
real-timeneedle-guidedultrasoundforinternaljugular
venouscannulationinalargeuniversityanesthesia
department.JCardiothoracVascAnesth.2005;19:310–5.
30.RabindranathKS,KumarE,ShailR,VauxE.Useofreal-time
ultrasoundguidancefortheplacementofhemodialysis
catheters:Asystematicreviewandmeta-analysisof
randomizedcontrolledtrials.AmJKidneyDis.2011;58:964–70.
31.GillmanLM,BlaivasM,LordJ,al-KadiA,KirkpatrickAW.
Ultrasoundconfirmationofguidewirepositionmayeliminate
accidentalarterialdilatationduringcentralvenous
cannulation.ScandJTraumaResuscEmergMed.2010;18:39.
32.BhuttaST,CulpWC.Evaluationandmanagementofcentral
venousaccesscomplications.TechVascIntervRadiol.
2011;14:217–24.
33.LeeJH,BahkJH,RyuHG,JungCW,JeonY.Comparisonofthe
bedsidecentralvenouscatheterplacementtechniques:
Landmarkvselectrocardiogramguidance.BrJAnaesth.
2009;102:662–6.
34.JeonY,RyuHG,YoonSZ,KimJH,BahkJH.Transesophageal
echocardiographicevaluationofECG-guidedcentralvenous
catheterplacement.CanJAnaesth.2006;53:978–83.
35.GirardTD,SchectmanJM.Ultrasoundguidanceduringcentral
venouscatheterization:Asurveyofusebyhousestaff
physicians.JCritCare.2005;20:224–9.
36.RaffánF,GuerreroC.Lacanalizacióndelavenayugular
internaguiadaporultrasonografíaenpacientessometidosa
trasplantehepático.RevColombAnestesiol.2001;29:
295–300.
37.DilisioR,MittnachtAJ.The“medial-oblique”approachto
ultrasound-guidedcentralvenouscannulation-maximizethe
view,minimizetherisk.JCardiothoracVascAnesth.