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Canalización venosa yugular interna: ¿qué tanta seguridad podemos llegar a ofrecer?

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Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación

científica

y

tecnológica

Canalización

venosa

yugular

interna:

¿qué

tanta

seguridad

podemos

llegar

a

ofrecer?

William

F.

Amaya

Zu ˜niga

a,∗

,

Fernando

Raffán

Sanabria

b

,

Claudia

Ni ˜no

de

Mejía

c

,

Eduardo

Hermida

d

,

Jorge

Alvarado

Sánchez

e

,

María

Conchita

Solórzano

f

,

Raphael

Hernando

Parrado

Rodriguez

g

y

Leonardo

José

León

Nu ˜nez

h

aAnestesiólogoCardiovascularydeTrasplantes,DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá. Profesorclínico,UniversidaddelosAndes,Bogotá,Colombia

bAnestesiólogoIntensivistaydeTrasplantes,DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá.Profesor clínico,UniversidaddelosAndes,UniversidadelBosque.CoordinadorComitédeTrasplantesyTransfusiones,SociedadColombiana deAnestesiología,Bogotá,Colombia

cJefedeSeccióndeNeuroanestesiología.Neuroanestesióloga.DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFe deBogotá.Profesorclínico,UniversidaddelosAndes,UniversidadelBosque,Bogotá,Colombia

dAnestesiólogoPediatra.DepartamentodeAnestesia,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia eResidenteprogramadeAnestesiayReanimación,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,UniversidadelBosque, Bogotá,Colombia

fInternoespecialenAnestesiología,UniversidaddelosAndes,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia gInternoenAnestesiología,UniversidaddelosAndes,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia hEpidemiólogoClínico,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel17dediciembrede2012 Aceptadoel29deseptiembre de2014 On-lineel20denoviembrede2014 Palabrasclave: Ultrasonografía Catéteres

SeguridaddelPaciente CateterismoVenosoCentral Anestesia

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Lacanulaciónvenosacentralportécnicadereparosanatómicospresenta com-plicacionesmecánicasentreenel5-19%deloscasos.Portalmotivosehanmodificadoe implementadotécnicasbuscandodisminuirlosriesgosparaelpaciente.Laintroducciónde laultrasonografíaenlaprácticaclínica,ymásrecientementeenlacolocacióndecatéteres venososcentrales,hadisminuidolaincidenciadecomplicaciones.

Objetivo:Evaluarlaaplicaciónclínicadelalgoritmo«Adecuadainsercióndecatéteres veno-sosyugularesinternosguiadosporultrasonografía».

Metodología:Estudiodescriptivoprospectivodeseriedecasos.Seseleccionaronpacientes mayoresde18a ˜nosdeedad,conelconsentimientoinformadocompletamentediligenciado. Loscriteriosdeexclusiónfueronpacientesconmasas,alteracionesanatómicaso infeccio-nesenelsitiodepunción, trastornosdecoagulación(índicenormalizadointernacional ≥2,0yconteoplaquetario≤50.000).Lacanulaciónvenosacentralfuerealizadacontécnica ultrasonográficaconsiderandolasrecomendacionesdeseguridadquesetienenenel depar-tamentodeanestesiadelHospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá(HUFSFB). Losajustesylavalidacióndelalgoritmoguíaserealizaronsegúnelconsensodeexpertos enprocedimientosinvasivosyultrasonografía.Serealizóanálisisdescriptivounivariado,

Autorparacorrespondencia:Cll119#7-75DepartamentodeAnestesiología.FundaciónSantaFedeBogotá.BogotáDC-Colombia. Correoelectrónico:Williamf.amayaz@yahoo.es(W.F.AmayaZu ˜niga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.09.005

0120-3347/©2012Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todos losderechos reservados.

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ylaeficaciafuedeterminadaporelnúmerodepuncionesnecesariasparaunaadecuada canulaciónvascularylaincidenciadecomplicaciones.

Resultados:Laseriedecasosfuede38pacientes,conunaedadpromediode62a ˜nos.Enel 97,4%deloscasoselpasofuerealizadoenelprimerintento.Enunpacienteseevidenció desplazamientoinadecuadodelaguía,porloquefuenecesariorepetirlapunción.En2 pacientes(5,2%)sepresentópuncióndelaparedposteriordelvaso,sinqueestosehubiese correlacionadoconpresenciadelesiónvasculararterialoneumotórax.

Conclusiones:Laimplementacióndelalgoritmoguíapermitióunaaltatasadeéxitoenel primerintentoylaprevencióndecomplicacionespotenciales,mejorandolosestándares operacionales,brindandounamayorcalidadenelcuidadoylaatencióndelospacientes.

©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Internal

jugular

vein

cannulation:

How

much

safety

can

we

offer?

Keywords: Ultrasonography Catheters PatientSafety

Catheterization,CentralVenous Anesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Centralvenouscatheterization,performedbytheanatomicallandmark tech-nique,hasamechanicalcomplicationratebetween5%and19%.Thistechniquehasbeen modifiedandnewapproacheshavebeenimplementedaimingtoimprovepatientsafety. Withtheintroductionofultrasonographyintheclinicalpractice,andrecentlyincentral venouscatheterinsertion,therateofcomplicationshasdroppedovertime.

Objective:Tomeasuretheclinicalapplicationofthealgorithm“Successfulultrasound-guided internaljugularveincannulation”.

Methods:Adescriptive,prospective,caseseriesstudy.Patientsover18yearsofagewere selec-ted,andtheinformedconsentdocumentationwasfilledoutappropriately.Patientswith masses,anatomicalabnormalities,insertionsiteinfectionsandcoagulopathy(international normalizedratio≥2.0,plateletcount≤50.000)wereexcluded.Centralvenouscannulation wasperformedunderultrasoundguidanceinaccordancewithsafetyrecommendations fromtheAnaesthesiaDepartmentoftheFundaciónSantaFedeBogotáUniversity Hospi-tal(HUFSFB).Adjustmentandvalidationofthealgorithmwasdoneaccordingtoanexpert consensusinourdepartment.Adescriptiveunivariateanalysiswasconducted,and effi-cacywasdeterminedonthebasisofthenumberofattemptstoachievesuccessfulvenous cannulation,andtheincidenceofcomplications.

Results:Thisseriesincluded38patientswithameanageof62years.In97.4%ofthecases, successfulvenouscannulationwasachievedonthefirstattempt.Guidewiredisplacement wasobservedinonecase,requiringasecondattempt.Theposteriorjugularveinwallwas puncturedintwopatients(5.2%),withnoassociatedarterialvascularinjuryor pneumotho-rax.

Conclusions:Thisalgorithmresultedinahighrateofsuccessfulfirstattemptsandthe pre-ventionofpotentialcomplications,improvingoperationalstandardsandhealthcarequality forthepatients.

©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

A partir de la técnica dise ˜nada por el doctorSeldinger1 y ladescripcióndeEnglishetal.2decanulaciónvenosa

yugu-lar interna por punción percutánea, se han desarrollado e implementado estrategias buscando un adecuado posi-cionamientoyconfirmaciónendovascular,disminuyendo la incidenciadecomplicaciones querepresentanenla mayo-ría de los casos una morbilidad significativa e incluso la muerte.

Latécnicaclásicade reparosanatómicos (Landmark tech-nique) está basada enlapresunción de laubicaciónde los vasosdelcuelloalidentificarestructuras anatómicas exter-nas, considerándose una técnica a ciegas. A pesar de ser unatécnicaampliamenteusadaeinherenteanuestra prác-ticamédica,enela ˜no2003enEstadosUnidossereportaron tasas decomplicacionesmecánicas entre5a19%.Estasse han relacionadocon: laexperiencia del operador, el grupo poblacional (ni ˜nos, ancianos), consideraciones anatómicas (pacientesobesos,variantesanatómicas,trombosis), comor-bilidades(coagulopatías,enfisema),númerodeintentospor

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operador,cirugíapreviaencuelloyantecedentedepunciones fallidas3–11.

Con laintroducción dela ultrasonografía enlapráctica clínicaparalacolocaciónde catéteresvenososcentralesse halogradodisminuir laincidenciadecomplicaciones, opti-mizandoel tiempo de colocación yel número de intentos de punción. A pesar de una mayor seguridad y facilidad, esta técnica no está exenta de eventos adversos3,4,10. Lo

anteriorhapromovidolacreacióndeguíasdemanejoy pro-tocolos,buscadolaestandarizacióndeprocedimientoscada vez másprecisos y con menor número de complicaciones relacionadas3,4,12,13.

EntidadescomoTheAgencyforHealthcareResearchand Qua-lityyelNationalInstituteforClinicalExcellencerecomendaron el uso de ultrasonografía para la colocación de catéteres venosos centralescomo unade lasprácticas enfocadasen mejorarlaseguridadyelcuidadodelospacientes14,15.

Algu-nosautoreshanllegadoaconsiderarlaultrasonografíacomo unatécnica de ampliadifusión,sinlimitación exclusivaal campoderadiología, favoreciendoconsiderablementeotras especialidades8,16.

Enel Departamentode AnestesiologíadelHospital Uni-versitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) se ha logrado optimizar el entrenamiento en habilidades y des-trezas, fortaleciendo sudesarrollo operacional, por lo cual larealizacióndeesteestudiotuvocomoobjetivoevaluarla aplicaciónclínica de unalgoritmo guíade canulación vas-culardise ˜nadoenlainstitución,basándoseenlaevidencia quehademostradolosmejoresresultadosymenortasade complicaciones.

Metodología

Estudiodescriptivoprospectivodeseriedecasos.Elprotocolo fuepresentado alcomité de ética institucional yal depar-tamentodeanestesiadelHUFSFB,quienesloaprobaron.La poblaciónsujetodeinvestigaciónfueronpacientes,quienes para larealización de procedimientosquirúrgicoselectivos oemergentesrequeríanmonitoríadepresiónvenosacentral invasiva.

Loscriterios de inclusión fueron: pacientes mayoresde 18a ˜nos de edad con consentimiento informado comple-tamente diligenciado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con masas, alteraciones anatómicas o infeccio-nesensitiodepunción ytrastornos decoagulación(índice normalizado internacional [INR]≥2,0 yconteo plaquetario ≤50.000).

Se realizó un consenso de expertos en procedimientos invasivosy ultrasonografíadel cuerpomédico del Departa-mento de Anestesia, dise ˜nando un algoritmo guía para la canulaciónvenosacentralcontécnicaultrasonográfica(fig.1). Losajustesylavalidacióndeesteprocedimientose realiza-rondeacuerdoalasrecomendacionesdeseguridadyguíasde manejodelHUFSFB.

Elprocesoderecoleccióndedatosserealizómedianteel formulariodise ˜nadoparaestepropósito.Elanálisisfue uni-variado,describiendoproporcionesymedidasdetendencia central,utilizandoelprogramaSPSS19®.

Algoritmo

«

Adecuada

inserción

de

catéteres

venosos

yugulares

internos

guiados

por

ultrasonografía

»

1.Posicióndelpacienteylateralidaddelcatéter

Se recomienda la posición de Trendelenburg, la cabeza en dirección neutra o con la menor rotación contralateral posible17,18.Eloperadorseposicionaalacabeceradelpaciente

con elequipodeultrasonografía enel ladoipsilateraldela zona apuncionar.Enestudiospreviossehaencontradoun aumentodelasobreposiciónvascularenrelaciónconelgrado derotacióncefálicacontralateral19-22(fig.2).Wangy

colabo-radoresreportaronunaimportantedisminucióndelmargen deseguridad,conaumentodelasobreposiciónvascularhasta un72%cuandoserealizaunarotaciónde90◦.Estosdatoshan servidocomopartedelaexplicacióndelmecanismodelesión vasculararterialdurantelapunción.

La muesca del transductor permite orientar la laterali-daddelaimagentomadadelpacienteysucorrespondiente representación enlapantalladel ecógrafo.Alidentificarla muesca (fig.3A)sebuscalaimagenenlapantalladel ecó-grafo(ennuestrocasounpuntoverde);estaservirádeguíadel ladoobtenidoysurepresentaciónesquemáticaenlapantalla (fig.3B).

Laubicacióncorrectadeltransductorpermiteidentificar lasestructurasanatómicamente,facilitandolaadecuada valo-racióndelosanillostraquealesyestructurasvasculares(fig.4), disminuyendolaposibilidaddeerrordurantelapunción. 2.Barridoecográficomodobidimensional(2D)

Ladiferenciaciónvascularinicialserealizaenmodo bidimen-sional,con locualseestablecenlascaracterísticasentreel vasovenosoyarterial.Serecomiendarealizarunavaloración enejecorto,ejelargoyejeoblicuo(tabla1),buscando iden-tificarlarelaciónanatómicadelasestructurasylapresencia detrombosomasasquepuedaninterferirconlacanulación vascular.

3.Valoracióndopplercolorydopplerpulsado

Previoarealizarestasvaloracionesesimportanteconocerla programacióndelequipo.Paranuestrocaso,elmododoppler colorseconfiguraeltipodecolorqueidentificaráelflujoque seaproximayelquesealejadeltransductor(fig.5).

Paralavaloraciónenmododopplerpulsadoseconsideró unángulodeincidenciade30a60grados.Sedebenbuscar ángulosinferioresa60gradosparaevitarerrorespor estima-cióndelavelocidad23.

Aldeterminarladirecciónylavelocidaddelflujodelamasa globular con lavaloración doppler colory doppler pulsado secomplementadeforma importanteelprocesode identi-ficación vascularvenosa y arterial.Teniendo unángulo de valoración con respecto a lapielentre 30-60 grados y con direccióncaudal,sevaloraeldopplercolor.Laimagen obte-nidaidentificaráunflujoencolorrojocorrespondienteala sangrequeseaproximaaltransductor,esdecir,elflujo san-guíneoprovenientedelcorazón.Elflujovisualizadoencolor

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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5; 4 3(1) :76–86

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Tabla1–Diferenciasdelascaracterísticasentreelvasodevenosoyelarterial

Característica Vasoarterial Vasovenoso

Forma.Visualizaciónenejecorto Esférica,vasodepeque ˜nocalibre

Arteria

Elíptica,vasodegrancalibre

Vena

Grosordeparedes.Visualizacióneneje corto

Paredesgruesas,puedeidentificarsecalcioyateromas segúnlaedaddelpaciente

Paredesdelgadas

Compresión/colapso.Visualizacióneneje cortoyejelargo

Pococompresible Vena Arteria no es colapsable Fácilmentecompresible Vena colapsable Arteria

ModificaciónconmaniobradeValsalva.

Visualizaciónenejecortoyejelargo

Sincambiossignificativos Aumentaeltama ˜nodelvasoydisminuyelacompresibilidad

(5)

Eje Largo Eje Corto Eje Oblicuo Valoración Doppler

Dirección Caudal

Considere cambiar la angulación de la punción o la lateralidad de punción

Aspiración sanguínea, avance del catéter introductor y avance de la guía No

Solicite ayuda ó cambio de lateralidad Sí Procedimiento fallido No Izquierdo Derecho Sí No No

1

2

3

4

5

6

7

Doppler Color Doppler Pulsado

Dirección Cefálica

Arteria: Color Rojo Vena: Color Azul

Arteria: Color Azul Vena: Color Rojo

Dirección Caudal Dirección Cefálica Arteria: Doppler positivo

Vena: Doppler Negativo

Arteria: Doppler Negativo Vena: Doppler positivo

Identifique el margen de seguridad

Adecuado Limitado Ausente

Eje Largo Eje Corto Eje Oblicuo

Sí Considere la lateralidad del catéter, ubique el transductor con la muesca según corresponda anatómicamente

Confirme visualización intravascular de la guía y el adecuado desplazamiento en dirección a la caja torácica

Revalore el sitio de punción, Realice nuevo intento.

Confirmación errónea o Inadecuado desplazamiento

Por técnica de Seldinger realice el paso del catéter Confirme visualización de la adecuada posición intravascular del mismo

Realice la punción con visualización en tiempo real, Con plano de visualización de Eje corto, con ángulo de 60 grados

Barrido ecográfico en modo Bidimensional – Identificación de características del vaso Venoso y Arterial (Forma y tamaño, grosor de las paredes, cambios con compresión y maniobra Valsalva) Adecuada inserción de catéteres venosos yugulares internos guiados por ultrasonografía

Figura1–Algoritmodecanulaciónvenosa. Fuente:autores.

azulcorrespondealasangrequesealejadeltransductor,en estecasoelflujosanguíneoquevienedelcerebroyterminará enelcorazón(fig.6).

Enestemismopunto,sicambiamoselángulode valora-cióncon direccióncefálica(120-150◦)visualizamosunflujo de color rojo, el cual correspondea la sangre proveniente

delcerebro.Elflujoencolorazulcorresponderáalasangre arterial,queprovienedelcorazónyllegaráhastaelcerebro (fig.7).

Tanprontoseadeterminadaladireccióndelflujo,es impor-tanteconocerlavelocidadalacualsedesplaza.Alrealizar lavaloracióndelvasoarterialcondireccióncaudal,elmodo

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A v v

A

Neutro Rotación

Figura2–Efectodelarotacióncefálicaenlasobreposiciónvascular. Fuente:autores. Derecha Derecha Izquierda Izquierda

B

A

Figura3–A)Identificaciónexternadelamuescadeltransductor.B)Representaciónesquemáticadelamuescaenel ecógrafo.Véaseenlapartesuperiorizquierdadelapantalladelecógrafolamuesca(puntoverde).

Fuente:autores.

dopplerpulsadoregistraráunaondapositivadealta veloci-dad(fig.8A).Sicomparativamentevaloramoselflujovenoso, obtendremosunaondanegativaydemenorvelocidad(fig.8B). Al cambiar la dirección de valoración de los vasos hacia

cefálico,seestaráinvirtiendoladireccióndevisualizaciónde lasondas,tendiendounaondanegativaparaelvasoarterial yunaonda positivapara elvasovenoso,manteniendosus velocidades.

Caudal

Izquierda Derecha

Cefálico

Figura4–Valoraciónecográficadelasestructurasvasculares.Véaselatráquea(flechaamarilla),seguidadelaarteria carótidacomún(flecharoja)yposteriormentedelavenayugularinterna(flechaazul).Ladoizquierdo:seposicionanel ecógrafoconlamuescahacialateral.Ladoderecho:seposicionaelecógrafoconlamuescahaciamedial.

(7)

A

A B

B

Figura5–Configuracióndelmododopplercolor.Elcolor rojo(puntoA)correspondealflujoqueseaproximaal transductor.Elcolorazul(puntoB)determinaráelflujoque sealeja.

Fuente:autores.

4.Identificacióndelmargendeseguridad

Enejecortosehadescritoun«margendeseguridad»(margin ofsafety),definidocomo ladistanciadelpuntomediodela

venayugularinternayelbordelateraldelaarteriacarótida, identificandolasobreposicióndelavenayugularenrelación alaarteriacarótida3.Estemargendebesertenidoencuenta

paradisminuirlaposibilidaddelesiónarterial24(fig.9).

Siexisteunmargendeseguridadpeque ˜nooausente,es necesariocambiarlaangulacióndeincidenciadurantela pun-ción(fig.10).Siseconsideratécnicamentedifícilcambiarel ángulo,eloperadordebedeterminarlanecesidaddecambiar lalateralidaddelcatéter.Lavenayugularinternaesunvasode bajapresión,fácilmentecompresible,locualgenerala posibi-lidadderealizarpuncionestransfixiantesdelaparedposterior durante suavance25.Con estoseaseguradenosometeral

paciente aintentoscon riesgo potencial delesión vascular arterial.

5.Punciónconvisualizaciónentiemporeal

Alrealizarunacompresiónexternaenelsitiodepuncióncon elcapuchóndelaaguja,eloperadoranalizaeltrayectoyla direcciónpotencialdelaagujadepunción.Enlapantallase determinalaprofundidadalacualsedebeestarobteniendoel retornovenoso,evitandopuncionesmuyprofundascon posi-bilidaddelesióndetejidos,einclusoneumotórax.

Las estrategias dise ˜nadas para lacanulación han consi-deradorealizarlapunciónconvisualizaciónultrasonográfica continua(tiemporeal),enejecorto,conunángulode60◦26,27.

Alserrealizadaentiemporealsepuedevisualizar constan-temente la punta de laaguja, su dirección y profundidad,

Dirección caudal

30-60 grados

Arteria Vena

B

A

Figura6–Valoraciónecográficadopplercolorcondireccióncaudal.A)Véaseelángulodeincidenciade30-60gradosentre elejedeltransductorylosvasosdelcuello.B)Elflujoqueseaproximacorrespondealarterial,ysucolordevisualizaciónes rojo.Elflujoencolorazulcorrespondealasangrequesedirigealcorazón,esdecir,elflujovenoso.

Fuente:autores. Arteria Vena 120-150 grados Dirección cefálico

B

A

Figura7–Valoraciónecográficadopplercolorcondireccióncefálica.A)Secambiaelángulodeincidenciade120-150grados entreelejedeltransductorylosvasosdelcuello.B)Enestecaso,elflujoqueseaproximacorrespondealretornovenoso cerebral,ysucolordevisualizaciónesrojo.Elflujoencolorazulcorrespondealasangrequesedirigealcerebro,esdecir,el flujoarterial.

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Arteria

Vena

Arteria

Vena

Veloración de arteria carótida con doppler pulsado en dirección caudal

Valoración del vaso yugular con doppler pulsado en dirección caudal

A

B

Figura8–Valoraciónecográficadopplerpulsado.A)Vasoarterial;lamasaglobularseacercaaltransductorgenerandoun espectropositivodealtavelocidad(enestecaso30cm/s).B)Vasovenoso;sevisualizaunespectronegativodebaja velocidad(enestecaso−10cm/s)correspondientealflujodemasaglobularquesealejadeltransductor.

Fuente:autores.

evitandolapuncióndelaparedposteriordelvasooinclusola pérdidadeladecuadotrayecto,identificandotempranamente erroresybuscandodeformarápidasucorrección28,29.Estose

complementaconlavisualizacióndelaagujaenelejelargo, conlocualsebrindaunmayormargendeseguridadparael paciente.

6.Avancedelcatéter

Tanprontoseevidencialaagujaintravascularyseobtiene adecuadoretornovenoso,sedeslizaelcatéterintroductory posteriormentelaguía.Seconsiderausarlatécnicade caté-terintroductoro catheterovertheneedletechnique. Elavance de laguía debe serfácil, sinlimitación, y suintroducción hastaunmáximode15cm.Conlavisualizaciónenejeoblicuo yteniendo encuenta lamuesca sedeterminaráel despla-zamiento lineal de la guía en dirección a la cajatorácica, excluyendolapresenciadedisecciónintraluminal,falsos tra-yectos o dobleces que pudieran interferir con el posterior avancedel catéter30. Lavaloración secomplementa con la

visualizacióndelejecortoydelejelargo(fig.11).

Encasodenolograrlo,sedeberevalorarelprocesoyrealizar unnuevointento.Sipersistelaimposibilidaddelacanulación sedebesolicitarayudadeotrooperador.Siselograadecuado retornovenosoperoinadecuadoavancedelaguía,sedebe

= Venu yugular = Arteria carótida

A

B

C

Figura9–Margendeseguridad.A)Sobreposiciónvascular venosayarterial;noexistemargendeseguridadposible. B)Margendeseguridadpeque ˜no.C)Ampliomargen deseguridad.

Fuente:autores.

considerarlaposibilidaddecambioenlalateralidaddelazona depunción,porlapresenciapotencialdetrombosvenosos.

Duranteel avancedelaguía sedebeevitarlapresencia de arritmias; generarectopiasenalgunoscasos seha aso-ciadoamorbilidad31.Laevidencianohasidosuficientepara

evaluar laeficacia deubicaciónintravascularconel usode electrocardiografíacontinua,perotambiénreconocela rela-cióndeectopiasdecomplejoangostoylapresenciadelaguía intravascular4,32,33.

7.Confirmacióndelaposicióndelcatéter

Elavancedelcatétervenosocentralserealizasegúnla téc-nicadeSeldinger,yposteriormenteseconfirmasuadecuado posicionamiento(fig.12).Encasodenolograrlo,serevalorará nuevamenteelprocesoysecontinúaconelpaso6.

Resultados

Estaseriedecasosincluyó38pacientesconunaedad prome-diode61a ˜nos(rangoentre24a88a ˜nos),deloscualesel81,6%

Aguja

= Vena yugular = Arteria carótida

Figura10–Modificacióndeladireccióndelaaguja(flecha negra).Sebuscaevitarlaparedlateralarterial,

disminuyendolaprobabilidaddelesiónvascular. Fuente:autores.

(9)

Guía Vena Arteria Arteria Vena Guía Guía Vena

A

B

C

Figura11–Confirmacióndeladecuadoposicionamientodelaguíametálicaintravascular(flecha).A)Ejecorto.B)Ejelargo. C)Ejeoblicuo.

Fuente:autores.

eranhombres.Lalateralidaddelazonadepunciónfue preferi-blementederecha(89,5%deloscasos),atribuidaalaubicación habitualdepunciónparacatéterescentralesensalasde ciru-gía.Enel97,4%deloscasoselpasodelcatéterrequiriópunción única.Enelpacientequerequirió2puncionesseevidenció durantelacomprobacióndelavancedelaguíaun desplaza-mientoinadecuadotomandodireccióncefálica,porlocualse decidiórepetirlapunción(tabla2).

En2 casos(5,2% depacientes) seevidenció punción de lapared posterior del vasosin que esto se hubiese corre-lacionado con presenciade hematomas oinfección. No se evidenciaroncomplicacionescomoneumotórax,embolismo aéreo,lesiónnerviosa,hematomaoinfección.El100%delos casos fue realizado de modo operadorasistido, al realizar supervisióndeltutorencargadodelmédicoresidenteomédico internodecadacaso.

Discusión

Apesardelasgrandesventajasreportadasporlaliteratura mundial, Girard y Schectman34 estudiaron en 2005 el uso

deultrasonografíacomo guíadecanulaciónvascularenun hospital universitario de tercer nivel. Entre los resultados observaronquesoloel15%delosmédicosusabanguía eco-gráficaenmásdel60%delosintentosdecanulaciónvascular central,demostrandounusorelativamenteinfrecuentepese alaevidenciaasufavor.

Tabla2–Caracterizacióndelasvariablesevaluadas (demográficasyclínicas)

Pacientes 38

Edad,a ˜nosX(DE) 61,8(13,9)

Sexo(%)

Hombre 81,6

Mujer 18,4

Lateralidaddeinsercióndelcatéter(%)

Derecho 89,5 Izquierdo 10,5 Númerodepunciones(%) Únicapunción 97,4 Dospunciones 2,6 Complicaciones(%) Neumotórax 0 Lesiónnerviosa 0 Hematoma 0 Infección 0 Puncióntransfixiante 5,2 Fuente:autores.

Nota:X:promedio;DE:desviaciónestándar.

Losexcelentesresultadospublicadosanivelmundialsobre elusodelaultrasonografíacomoguíadecanulación vascu-larcentral,juntoconelestudiodeRaffányGuerrero35,han

llevado en nuestrapráctica laboral al dise ˜no de diferentes

Catéter venoso Vena Arteria Vena Catéter venoso

A

B

Figura12–Confirmacióndeladecuadoposicionamientodelcatéter.A)Ejecorto.B)Ejelargo. Fuente:autores.

(10)

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estrategias buscando mejorar la técnica de accesos vascu-larescentrales guiadosporultrasonografía;estrategias que aumentanlaposibilidaddeéxitoydisminuyenelriesgopara elpaciente.

Latasadecanulaciónenelprimerintentofuedel97,4%, similaralresultadodeChittoodanetal.26 enela ˜no2011,y

del98%conpunciónenejecorto.Enestaseriedecasosse consideróel usoylavisualización delosdiferentesplanos deaproximación,lograndoaumentarlatasa deéxitoy dis-minuircomplicacionescomopuncionescarotídeasreportadas conpuncionesenejelargo26.

La aplicación del algoritmo de canulación venosa cen-tral resultó ser una herramienta útil para realizar este procedimiento de manera sistematizada, previniendo así complicacionesdescritasporotrosautores. Apesarde pre-sentarpunción delaparedposterioren2pacientes (5,2%), el manejo de un adecuado ángulo de incidenciareduce la posibilidaddepunciónarterialcarotídea,alavezquela visua-lizaciónentiemporeallimitaunavancedemasiadoprofundo delaaguja,reduciendolaposibilidaddepresentar neumotó-rax.

Laconfirmacióndelalateralidadeneldesplazamientode laguíametálicafavoreceunaidentificacióntempranade ina-decuadosavanceso malposicionesdelcatéter, permitiendo unarápidareubicacióndelmismo.

Con respecto al uso rutinario de ultrasonografía como guía en la inserción de catéteres subclavios, no hay sufi-cientesoporteenlaliteraturaquedemuestreunbeneficioo reduccióndeposibilidaddeda ˜noalpaciente3-5,10.

Reciente-menteFragouetal.36publicaronunestudioafavordelusode

ultrasonografíaentiemporeal.Considerandolafaltade estu-diosconclusivos,noseincluyeronestosprocedimientosen elalgoritmo.Esimportantereconocerquelosprocedimientos realizadosrecientementesondeformadinámicaoentiempo real,conmejoresresultadossobrelatécnicadeidentificación dereparosultrasonográficosotécnicaestática.

Conclusión

Laaplicacióndel«Algoritmo:Adecuadainserciónde catéte-resvenososyugularesinternosguiadosporultrasonografía» puedeserunamedida efectivaparalaprevenciónde com-plicacionespotenciales, permitiendoajustesalatécnicaen tiemporeal,mejorandolosestándaresoperacionalesy brin-dando unamayor calidaden el cuidado yatención de los pacientes.

Consideraciones

Enlaliteraturaexistenpropuestasinteresantesencuantoalos abordajesytécnicasdepunción.Ennuestraprácticaclínica, ybasadoenlosmejoresreportes,seestánrevisandolosmás convenientesparasuaplicacióninstitucional36,37.

Conflicto

de

intereses

Noreportamosningúnconflictodeintereses.

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