“Concepto de la Polipildora
en la Prevencion
Cardiovascular”
Dr. Enrique Gómez Álvarez
División de Cardiocirugía
Causas de mortalidad general
en México (2010)
Causa
Número
de muertes
% de todas las
muertes(%)
Diabetes
82,964
14.0
Cardiopatía isquémica
70,888
11.9
EVC
32,306
5.4
Cirrosis
28,369
4.7
Homicidios
25,757
4.3
EPOC
23,797
4.0
Hipertensión arterial
sistémica
17,695
2.9
Infecciones respiratorias
bajas
17,131
2.8
Accidentes vehiculares
17,098
2.8
Muertes perinatales
14,376
2.4
KS Reddy. NEJM 2004; 350:243 0 5 10 15 20 25 30 1990 2020 M ill on es d e m ue rt es d e ori ge n C V
Países desarrollados
Países en desarrollo
~14 millones personas
Estimados >25 millones personas
5 M
9 M
6 M
El consumo de fármacos en prevención
secundaria es insuficiente a nivel global
51,5%
48,5%
El
51,5%
de pacientes
con antecedentes de
enfermedad coronaria
NO
reciben ningún
tratamiento
1
1.Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43
NO
SI
Solo el
10%
de pacientes con
antecedente de enfermedad
cardiovascular o con riesgo elevado
El
20%
de pacientes crónicos
no inician
el
tratamiento
prescrito
El
50%
de
pacientes crónicos
lo
discontinúa
a los 6 meses
1.Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial
infarction. Circulation. 2008;117:1028 –1036
La ADHERENCIA: Uno de los principales
problemas
La ADHERENCIA al fármaco es
FUNDAMENTAL
•
El 80% de eventos coronarios suceden en países en
desarrollo
•
La población de bajos recursos, presenta mayor
mortalidad, y menor accesibilidad a medicamentos
•
Sólo 20% de los servicios de salud tienen
medicamentos completos
•
Un trabajador invierte 50% de su salario en
tratamiento para un mes
•
Disminución de la eficacia
en el tratamiento
post-IM depende de
:
- Pobre adherencia
- Elevado costo
- Inadecuada prescripción
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
Bajo Riesgo/
población normal
Población de
alto riesgo
CVD
Estrategia
Clásica
Prevención SecundariaEstilos de vida saludables Medicación
Prevención Primaria
Análisis del Riesgo Estilo de vida saludable
Medicación
Población General
Educación Legislación
Estrategia con polipildora
Polipíldora como
ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN
En todos los individuos > 55 años En prevención 1ª
2003 Wald y Law (2003)
Polipíldora
en prevención
primaria Riesgo moderado, no
está clara la indicación
?
?
Estrategias de Prevención Cardiovascular
ESTRATEGIA DE SUSTITUCIÓN
del tratamiento habitual en prevención 2ª:
Disminuye costos, mejora adherencia y reduce ECV (2006)
• 2001: WHO, discutió el desarrollo de un “Compuesto en Dosis Fija” para prevención secundaria
• 2003: Wald y Law, proponen una iniciativa publica para el uso de la polipildora en dos poblaciones:
1) Prevención primaria: Adultos > 55 años ASA + Estatina + IECA + Tiazida
2) Prevencion secundaria en pacientes con IM previo ASA + Estatina + IECA + BB
• 2004-2006: Dr. Fuster viaja a Rusia: Los pacientes post IAM no reciben
estatina por su elevado precio
– Una Polypill para prevención secundaria:
• Mejoraría la accesibilidad
• Mejoraría la adherencia
• Incluyendo los fármacos que el paciente DEBE tomar
Am Heart J, 2011;161:719-725
Impacto del uso de la Polipildora
BB
AAS
ESTATINA
IECA
A todos los pacientes tolerantes de por vida (AAS + clopidogrel durante los primeros 12 M de IM no STEMI, sin contraindicaciones o intolerancia o riesgo hemorragia)
Es mandatorio alcanzar un objetivo de ↓ col LDL agresivo
< 70 mg/dl (o < 100mg/dl)
Si IC/Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida) , diabético IM prévio Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida)
El tratamiento farmacológico más efectivo
para la prevención secundaria
(cardio-protección) consiste en:
European Association for Cardiovascular Prevention et al. 2011
Lim S.S. et al, Lancet 2007
0,6 0,8 1
Aspirina
IECA
Estatinas
BB
Riesgo relativo (IC)
Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención 2ª CV post IM
BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
EN PREVENCIÓN 2ª CV: DISMINUCION MORTALIDAD CV
En un periodo de 10 años, un tratamiento con estos 4 fármacos
podría prevenir 17,9 mill de muertes por ECV, de las que un 56%
ocurrirían en < de 70 años
Reducción del riesgo relativo de la mortalidad CV (RRR):
ASA -34 %; los IECAs - 20 %; las estatinas -29 % y los BB -27 %
J Hippisley-Cox, C Coupland; BMJ 2005 - Dagenais et al, Lancet 2006
0
.
5
1
S
ó
l
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E
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5
3
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-‐
4
7
%
)
0
.
8
0
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-‐
2
0
%
)
0
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5
9
(
-‐
4
1
%
)
0
.
2
9
(
-‐
7
1
%
)
JHippisley-‐Cox,CCoupland;BMJ2005-‐
Dagenaisetal,Lancet2006BENEFICIO SOBRE MORTALIDAD TOTAL DEL
TRATAMIENTO COMBINADO EN PREVENCION 2ª CV
13,029 pacientes con CI, en 23 distintos del RU (mortalidad 52/1000 pacientes/año)
↓
En el control de factores de riesgo (solo 1:6 pacientes reciben
control adecuado para evitar un segundo episodio coronario).)
↓
Adherencia y/o conocimiento de las Guías de tratamiento
(solo el 40-50% de los médicos siguen recomendaciones).
↓
Accesibilidad a los medicamentos
↓
Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos
-
Inadecuada prescripción
-
Abandono del tratamiento
FACTORES RELACIONADOS CON LA
PREVENCIÓN INADECUADA
PRESENAP STUDY. Tranche I.,et.al. Med Clin (Barc),2006;127(20):765-9 EUROASPIRE III. K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137
ASA BB IECAs Estatinas 81% (66-96) 48% (9-72) 40% (11-70) 20% (4-31) 0 20 40 60 80 100% Mendis et al.2005, 2007
1. Inadecuada prescripción
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
WHO-PREMISE, Prevention of Recurrences of Myocardial
Infarction and Stroke
• n= 10.000 pacientes de países en desarrollo con cardiopatía coronaria (85,2%) y enfermedad cerebrovascular (14,8%). Edad media fue de 59,2 años
% de pacientes que toman de 0 a 3-4 medicaciones en prevención 2ª CV (Aspirina, estatinas, IECAs, ARAII, b-blockers)
100
Sin fármacos75
50
25
Un fármaco Dos fármacos 3-4 fármacos0
Total
PURE study, N= 153996; 17 countries; IHD= 5650 Yusuf et al, Lancet 2011
2. Número de Medicamentos
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
3. Baja Adherencia al tratamiento
Jansa, Sanz et al, Pat Educ Couns. 2010
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
n=1,978,919: 135, 627 eventos CV y 94,126 mortalidad general
ADHERENCIA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES
IMPACTO DE LA ADHERENCIA A LARGO PLAZO
SOBRE LA INCIDENCIA DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN PACIENTES POST-IM
Adherencia < 40 % Adherencia 40-‐79 %
Adherencia > 80 %
P= 0.002
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR
LA ADHERENCIA
•
Compuesto de dosis fijas (CDF)
que contenga tres o más
principios dirigidos al control de varios factores de riesgo;
que se requiere para prevenir un evento clínico, en pacientes
con enfermedad previa (IM), en quienes los fármacos ya están
indicados
•
Estrategia de
“Sustitución”
: una sola cápsula sustituye a
varios fármacos con el fin de facilitar el tratamiento y
mejorar la adherencia
-
ASA… 100 mg
- IECA… Ramipril 5 ó 10 mg
- ESTATINA… Simvastatina 40 mg
CONCEPTO DE POLIPILDORA
EN PREVENCION SECUNDARIA
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
Polipíldora
INCREMENTO DE LA ADHERENCIA CON EL TRATAMIENTO
CON UNA COMBINACION EN DOSIS FIJA (POLIPILDORA)
ESTUDIO UMPIRE
JAMA 2013 Sep 4;310(9):918-29. 2004 pacientes con ECV establecida de 3 países de Europa e India
AAS 75 mg + simvastatina 40 mg + lisinopril 10 mg + atenolol 50 mg vs tratamiento estándar
USO DE LA TRIPLE PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Adhesión a las recomendaciones en prevención
secundaria
efectividad del tratamiento combinado con
AAS+estatinas
+IECA
, sobre la mortalidad a 1 año
, en
9,998 pacientes
tratados
con BB
, tras IM*,
vs 2 fármacos y vs 0-1 fármaco (155 hospitales alemanes)
(Junio 2000-Diciembre 2002)
POST-HOC ANÁLISIS DEL REGISTRO ACOS
REGISTRO ACOS: RESULTADOS PRINCIPALES
Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70
Una intervención múltiple en combinación en dosis fija es útil en la práctica clínica Incrementa adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes
P. Munter,V.Fuster, M. Woodward et al. Am Heart J 2011;161:719
IMPACTO DEL USO POLIPILDORA:
DESARROLLO EVENTOS CARDIOVASCULARES
Disminución 32%
Disminución 30%
Combinación a Dosis Fija (CDF):
Una estrategia para reducir la
incidencia de enfermedad
cardiovascular en > 80 %
FOCUS:
Fixed Dose Combination Drug
For Secundary CVD Prevention
64 centros de investigación: España, Italia, Argentina, Brazil, Paraguay (clínicas ambulatorias y hospitales)
Posterior a los 2 años de un IM, cerca de la mitad de los pacientes pierden la adherencia al tratamiento, condicionando la recurrencia de nuevos eventos cardiovascular
FOCUS
: Diseño
Fase 1 Fase 2 Tx.convencional 3 fármacos por separado CDF: ASA 100 mg Ramipril 2,5,10 mg Simvastatina 40 mg9 meses
3 Adherencia-Visitas (3) 4 MG + numero de pildoras 2128 695R
Fase 1: Observacional
•
Determinar
la proporción de pacientes post-IM que reciben unapropiado tratamiento
farmacológico para prevención secundaria
• Estimar el nivel de adherencia, medido por el cuestionario de
“Morisky-Green Adherence
Questionaire” (MAQ)
• Identificar los factores que
contribuyen a la pobre adherencia
Fase 2: Ramndomizado-prospectivo-control
• Comparar la efectividad del tratamiento con
CDF vs.
convencional
, sobre laadherencia del paciente medida por:
cumplimiento de la 3ª visita y MAQ + conteo de píldoras
• Efecto del tratamiento con CDF sobre TA y c-LDL
• Seguridad y tolerabilidad del tx.
FOCUS:
FASE 1
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•
Pacientes > 40 años
•
Historia de IM en los últimos 2
años
CRITERIOS DE EXCLUSION
•
Contraindicación a alguno de los
componentes de la formula con
CDF
•
Residentes en casa de asistencia
•
Enfermedad mental que limite
su capacidad de autocuidado
Variable
N (%)
Sexo masculino 1700 (80.26) Edad promedio 64.01 Edad en el IM 60.45 HTA 602 (28.42) IMC promedio 27.51 (4.57) Tabaquismo 319 (15.09) Tabaquismo suspendido 855 (40.37) Sedentarismo 905 (42.73) MAQ Score 5-9 661 (31.21) MAQ Score 10-14 936 (44.19) MAQ Score 15-19 693 (32.72) MAQ Score >20- severo 435 (20.54) Medico cardiólogo 1663 (78.52) Médico general 354 (2.85) Número de fármacos / día (DS) 7.25 (2.85) Tratamiento completo 208 (9.82)ADHERENCIA: CUESTIONARIO DE MORISKY-GREEN:
1. Se olvida alguna vez de tomar el medicamento?
2. Toma el medicamento a la hora indicada?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de
tomar el medicamento?
4. Si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar el
FOCUS: Tratamiento adecuado post-IM
(% de pacientes) (N= 2118)
Argentina Brasil Paraguay Italia España Global
ASA
Estatinas
BB
IECA
ARA
FOCUS: Adherencia al tratamiento con CDF
(N= 2118)
Brasil
Paraguay
Argentina
América
España
Italia
Europa
Global
% de adherencia ( Escala Morisky-Green=20)
Grado de Seguridad social
% Cobertura social
ADHERENCIAComplejidad del tx.
Severidad de la depresión
Edad < 50 años
No ADHERENCIAFOCUS: FACTORES DETERMINANTES EN LA
ADHERENCIA
FOCUS- FASE 2
Efectos sobre la adherencia: Combinación en dosis
fija vs. control
%
Polipil
Control
CDF
(polipildora)
CONTROL
p
TAS (mmHg)
129.6
128.6
0.32
C-‐ LDL (mg/dl)
89.9
91.7
0.34
Eventos adversos
23 (6.6%)
21 (6%)
0.30
Muerte
1.02
1.02
0.30
FOCUS- FASE 2
Efectos sobre TA, c-LDL, Eventos adversos
OBJETIVO DEL TRATMIENTO CON COMBINACION
EN DOSIS FIJA ES …
OBJETIVO:
•
Disponer de una
intervención
en salud pública
que mejore la
adherencia
facilitando
la
cumplimentación de las guías en
prevención secundaria
•
Conseguir que un
mayor
número de pacientes
este
tratado adecuadamente
con 3
fármacos
a largo plazo
ASA
Estatina
PILARES ESTRATÉGICOS EN PREVENCION SECUNDARIA
DEL PACIENTE ISQUEMICO
TRATAMIENTO CON COMBINACIÓN EN DOSIS FIJAS
I)- ADHERENCIA INTRÍNSECA:
• Simplicidad posológica
• Comodidad en la administración
• Compatibilidad entre principios
activos
III)- REDUCCION DEL NUMERO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES