Manifestaciones clínicas

(1)

PSORIASIS UNGUEAL

ACTUALIZACIÓN

Dr. MANUEL SÁNCHEZ REGAÑA

Hospital Universitari Sagrat Cor

Barcelona, 16 enero 2015

Epidemiología

9 Motivo de consulta frecuente

9 Prevalencia de la psoriasis (Ps) España 2,3%

9 Afectación ungueal en 50-80% de pacientes,

aumentando su incidencia hasta el 90% a lo

largo de la vida

Baran R. Dermatology.2010;221 (suppl 1): 1-5.

Epidemiología

9 Afectación predominante uñas manos

9 Los pacientes con psoriasis ungueal (PsU) tienen

formas de Ps mas graves, de mas larga duración y un IMC>30

9 Psoriasis ungueal aislada (5%)

Armesto S y cols. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:365-372 Sánchez-Regaña M. y cols. Actas Dermosifiliogr.2008,99:34-43 Holzberg M. Dermatol Clin.2006,3:349-354

Manifestaciones clínicas

“Pitting” Lecho Ungueal Onicolisis Hemorragias en astilla Manchas de aceite Hiperqueratosis subungueal Leuconiquia Manchas

rojas Matriz Ungueal

Jiaravuthisan MM, et al. J Am Acad Dermatol.2007;57:1-27.

Etiopatogenia

Los pacients con PsU NO son portadores de HLA-Cw6

Mc Gonagle D y cols. JEADV. 2009;23 (suppl 1):9-13

Respuesta immunitaria innata aberrante a microtraumatismos

ARTRITIS

PSORIÁSICA

La PsU como marcador precoz de la PsA

Estudio de cohortes en una población inicial con Ps: 1. La incidencia acumulada de PsA aumenta con los

años

2. No correlación entre gravedad de lesiones cutáneas y afectación articular

3. Correlación entre PsU y enfermedad articular 4. Riesgo aumentado de PsA si hay Ps de cuero

cabelludo, ungueal y de pliegues inguinal e interglúteo

(2)

NUEVOS CONCEPTOS EN

ANATOMÍA UNGUEAL

A Satellite Symposium from the Congres “Psoriasis: From Gene to Clinic” A Satellite Symposium from the Congres “Psoriasis: From Gene to Clinic”

held in London, UK on 4

held in London, UK on 4--6 December 20086 December 2008

APÉNDICE CUTÁNEO

APÉNDICE CUTÁNEO APÉNDICE MUSCULOESQUELÉTICOAPÉNDICE MUSCULOESQUELÉTICO McGonagle et al . JEADV 2009, 23 (Suppl.1)

McGonagle et al . JEADV 2009, 23 (Suppl.1)

Calidad de vida (QoL) en los pacientes

con PsU

Impacto funcional • >50% de pacientes

refieren dolor y dificultad con actos cotidianos • Implicaciones clínicas—

posible transmisión de infecciones

• Entorpece las relaciones afectivas, sociales y laborales

Impacto emocional • >90% de pacientes estan

preocupados por el aspecto de sus uñas • La PsU severa se

correlaciona con ansiedad elevada y depresión

Lawry M. Dermatol Ther. 2007:20:60-67.

Diagnóstico

• Exploración física : -Uñas

-Piel y cuero cabelludo -Articulaciones

• Evaluación de la gravedad de la PsU:

NAPSI

NAPSI modificado

• Otros índices:

PASI

y y

DLQI

Jiaravuthisan MM i cols. JAAD. 2007;57:1-27 Augustin M i cols. Dermatology. 2010 (suppl 1): 23-28

Cálculo del NAPSI

En cada cuadrante se valora la afectación DEL LECHO (uno o todos) DE LA MATRIZ (uno o todos) 0=no 4= presente en 4/4 uña 8=peor puntuación Oscila entre 0-8 puntos por uña ( manos y/o pies)

Rich P y cols. JAAD .2003;49:206-212

Diagnóstico. Biopsia ungueal

9Matriz o lecho

9“Punch” o pequeña cuña

9Hiperqueratosis y paraqueratosis (91%)

9Hipergranulosa (36%)

9Tinciones (PAS)

CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA EN 55% DE CASOS

(3)

Psoriasis ungueal. Biopsia de la matriz. Hematoxilina-eosina x40 _{Psoriasis ungueal. Biopsia del lecho. Hematoxilina-eosina x40}

Diagnóstico. Exámenes micológicos

• Prevalencia de onicomicosis en PsU: 4.6- 47,9% • Nuestras series: 18-30%

• Prevalencia de onicomicosis en España: 2,6% y 3,1% • Cambios estructurales predisponentes

• La infección puede empeorar la PsU • Levaduras, dermatofitos y no-dermatofitos

Gupta A.K. i cols. Br J Dermatol.1997;136:786-789 Natarajan V. i cols. Indian J Dermatol Venereol Leprol.2010;76:723

Sánchez Regaña M i cols. Clin Exp Dermatol.2007:33;190-210

Tratamiento

NO HAY CONSENSO

Barreras en el tratamiento de la

psoriasis ungueal

PATOLOGIA UNGUEAL

difícil tratamiento y lenta respuesta

PENETRACIÓN TRANSUNGUEAL de los principios activos es BAJA (especialmente matriz ungueal)

Vehiculo óptimo Oclusión

Altas concentraciones Tratamiento sistémico

Murdan S. Expert Opin Drug Deliv. 2008;5: 1267-1282

•• TÓPICOSTÓPICOS

–

– Clobetasol 8% laca uñasClobetasol 8% laca uñas

–

– Análogos de vitamina D Análogos de vitamina D

–

– Tazaroteno Tazaroteno

–

– TacrólimusTacrólimus

–

– Laca hidrosoluble chitosanLaca hidrosoluble chitosan

– 5-fluorouracilo – Ciclosporina – Ditranol •• INFILTRACIONESINFILTRACIONES – Corticoides

Tratamiento

Tratamiento de la

de la PsU

PsU según

según evidencia

evidencia

Velema M i cols. Interventions for nail psoriasis . Cochrane Database of Systemic Reviews 2013 Sánchez Regaña M. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:59-64

•• SISTÉMICOS CLÁSICOSSISTÉMICOS CLÁSICOS

– – MetotrexatoMetotrexato – – CiclosporinaCiclosporina – Acitretina – Fototerapia •• TERAPIA BIOLÓGICATERAPIA BIOLÓGICA

– – InfliximabInfliximab – – EtanerceptEtanercept – Adalimumab – Ustekinumab

(4)

Laca de

Laca de propionato

propionato de

de clobetasol

clobetasol al 8%

al 8%

94 estudios clínicos:

-Baran y Tosti ensayo en comparación con placebo. -Sánchez-Regaña 2 estudios prospectivos: uno en monoterapia y

otro en combinación con tacalcitol.

- Nakamura : ensayo comparativo 3 concentraciones (0,05%-1% y 8%)

9Respuesta rápida y relacionada con duración del tratamiento

9Mayor respuesta en onicolisis y pitting (¿matriz ungueal?)

9Ningún efecto secundario local ni sistémico

Baran R y cols. J Derm Treat. 1999;10:201-204 Sánchez-Regaña y cols. JEADV. 2005;19:573-577 Sánchez-Regaña y cols. JEADV. 2008;22:963-969 Nakamura RC y cols. An Bras Dermatol.2012;87:203-211

0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Basal semana12 semana 24 Cambio en el NAPSI modificado diana durante el tratamiento asociado con laca de clobetasol 8% y tacalcitol ungüento

Otros tratamientos tópicos

9 Derivados de la vitamina D

:

calcipotriol

tacalcitol

9 Tazaroteno 0,1%

gel o ungüento hidrófilo

9 Mayor respuesta en hiperqueratosis

subungueal y onicolisis (¿lecho ungueal?)

9 Excelente tolerancia

Tosti A i cols. Br J Dermatol. 1998,139:655-659 Sánchez-Regaña M i cols .Piel. 2002;17:104-108

Sánchez-Regaña y cols. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:725-728

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Nantel-Battista M et al. Treatment of nail psoriasis

with intralesional triamcinolone acetonide

using a needle-free jet injector: a prospective trial.

J Cutan Med Surg.2014;18:38-42

Med-Jet MBX

Tratamientos sistémicos clásicos

9ACITRETINA

-Estudio abierto : n=36. 0,2 –0,3 mg/kg reducción media del NAPSI del 41% a los 6 meses

9METOTREXATO

-Estudio aleatorizado : n=37 con PsU

MTX o CyA: reducción media NAPSI 43,3% i 37,2%

9CICLOSPORINA

-3 estudios abiertos: n= 16, n=33 y n=70

Tosti A y cols. Arch Dermatol. 2009;145:269-271 Gümüsel M y cols. JEADV . 2011;25:1080-1084 Ojeda R y cols . J Dermatol Treat. 2005;16.238-241.

(5)

Psoriasis ungueal. Tratamiento biológico

9INFLIXIMAB 9ETANERCEPT 9ADALIMUMAB 9USTEKINUMAB Calidad de la evidencia científica I Grado de recomendación: A

Sánchez-Regaña y cols. Artículo de consenso Actas Dermosifiliogr.2014:105:923-34

Resultados. Efectividad de tratamientos sistémics en la PsU PASIbasal: 23,12 NAPSIbasal: 14,7 en función de varios factores ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ Ϭй Ϭй Ϭй ^ŝƐƚĠŵŝĐŽƐ ĐůĄƐŝĐŽƐ ϱϴй dĞƌĂƉŝĂ ďŝŽůſŐŝĐĂ ϰϮй >65 años varones grave matriz

Evolución entre los valores medios de PASI y NAPSI. Correlación entre los dos índices

0 5 10 15 20 25

basal 12 sem 24 sem 48 sem

PASI ( m e d ia ) 0 3 6 9 12 15 NA P S I ( m e d ia ) PASI NAPSI P A S I s c o re (m ea n ) N A P S I s c o re (m ea n )

* Statistical significance. Spearman correlation test . r= Spearman's Rho correlation coefficient

r 0.812 0.589 0.474 0.502

p* <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Correlation

NAPSI - PASI scores

Mejoría del NAPSI (%) según el tratamiento sistémico

ŵĞĂŶ ƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞŽĨ ĐŚĂŶŐĞ΀ϵϱй/΁ ƉΎ ŵĞĂŶ ƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞŽĨ ĐŚĂŶŐĞ΀ϵϱй/΁ ƉΎ ŵĞĂŶ ƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞŽĨ ĐŚĂŶŐĞ΀ϵϱй/΁ ƉΎ dƌĞĂƚŵĞŶƚŐƌŽƵƉ ůĂƐƐŝĐĂů;ŶсϰϵͿ ϭϵ͘ϳ΀ϭϱ͘ϰͲϮϰ͘ϭ΁ ϰϱ͘Ϭ΀ϯϴ͘ϬͲϱϭ͘ϵ΁ ϱϳ͘Ϯ΀ϰϴ͘ϯͲϲϲ͘Ϭ΁ ŝŽůŽŐŝĐĂů;ŶсϯϱͿ ϯϮ͘ϱ΀Ϯϳ͘ϬͲϯϳ͘ϵ΁ ϲϴ͘ϲ΀ϲϯ͘ϰͲϳϯ͘ϴ΁ ϴϲ͘Ϭ΀ϴϮ͘ϮͲϴϵ͘ϴ΁ dƌĞĂƚŵĞŶƚƐĐŚĞĚƵůĞ ŽŶƚŝŶƵŽƵƐĐůĂƐƐŝĐĂů ;ŶсϮϬͿ ϭϱ͘ϲ΀ϭϬ͘ϵͲϮϬ͘Ϯ΁ ϰϮ͘ϵ΀ϯϯ͘ϮͲϱϮ͘ϲ΁ ϱϮ͘ϯ΀ϯϴ͘ϵͲϲϱ͘ϴ΁ /ŶƚĞƌŵŝƚƚĞŶƚĐůĂƐƐŝĐĂů ;ŶсϮϵͿ ϮϮ͘ϲ΀ϭϲ͘ϬͲϮϵ͘Ϯ΁ ϰϲ͘ϰ΀ϯϲ͘ϯͲϱϲ͘ϲ΁ ϲϬ͘ϱ΀ϰϴ͘ϮͲϳϮ͘ϳ΁ ůĂƐƐŝĐĂůĂŶƚŝƉƐŽƌŝĂƚŝĐĂŐĞŶƚƐ Ǉ;ŶсϳͿ ϯϳ͘ϵ΀Ϯϯ͘ϬͲϱϮ͘ϵ΁ ͲͲ ϳϭ͘ϴ΀ϲϯ͘ϳͲϳϵ͘ϵ΁ ͲͲ ϴϵ͘ϭ΀ϴϱ͘ϯͲϵϮ͘ϵ΁ ͲͲ ĐŝƚƌĞƚŝŶ;ŶсϵͿ ϭϴ͘ϱ΀ϭϭ͘ϯͲϮϱ͘ϲ΁ Ϭ͘ϬϬϱ;ϭͿ ϰϬ͘ϱ΀ϯϬ͘ϲͲϱϬ͘ϰ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϱϭ͘ϳ΀Ϯϲ͘ϳͲϳϲ͘ϳ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ Ddy;ŶсϵͿ ϳ͘ϯ΀ϯ͘ϴͲϭϬ͘ϴ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϯϬ͘ϴ΀ϭϳ͘ϮͲϰϰ͘ϯ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϯϰ͘ϵ΀Ϯϭ͘ϵͲϰϴ͘Ϭ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ Whs;ŶсϳͿ Ϯϭ͘ϰ΀ϭϰ͘ϴͲϮϴ΁ Ϭ͘Ϭϱϱ;ϭͿ ϱϭ͘ϰ΀ϯϱ͘ϮͲϲϳ͘ϲ΁ Ϭ͘ϬϭϮ;ϭͿ ϲϵ͘ϭ΀ϱϱ͘ϱͲϴϮ͘ϳ΁ Ϭ͘ϬϮϯ;ϭͿ Ehs;ŶсϲͿ ϰ͘Ϭ΀Ϭ͘ϱͲϳ͘ϰ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϯ͘ϴ΀ͲϮ͘ϭͲϵ͘ϴ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϱ͘Ϭ΀Ͳϲ͘ϵͲϭϲ͘ϴ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ZWhs;ŶсϱͿ Ϯϲ͘ϲ΀ϭϰ͘ϮͲϯϵ΁ Ϭ͘ϰϯϴ;ϭͿ ϲϱ͘Ϭ΀ϱϬ͘ϰͲϳϵ͘ϱ΁ Ϭ͘ϯϲϰ;ϭͿ ϴϰ͘ϲ΀ϳϲ͘ϮͲϵϮ͘ϵ΁ Ϭ͘ϭϵϬ;ϭͿ ZEhs;ŶсϲͿ ϮϬ͘ϳ΀ϭϭ͘ϭͲϯϬ͘ϰ΁ Ϭ͘ϬϮϲ;ϭͿ ϰϴ͘Ϯ΀ϯϲ͘ϭͲϲϬ͘ϰ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϭͿ ϲϰ͘ϰ΀ϰϳ͘ϯͲϴϭ͘ϱ΁ Ϭ͘ϬϬϯ;ϭͿ ŝŽůŽŐŝĐĂůĂŶƚŝƉƐŽƌŝĂƚŝĐĂŐĞŶƚƐ /&y;ŶсϴͿ ϱϬ͘ϭ΀ϯϴ͘ϳͲϲϭ͘ϰ΁ ͲͲ ϴϬ͘ϲ΀ϳϯ͘ϮͲϴϴ΁ ͲͲ ϵϭ͘ϱ΀ϴϲ͘ϱͲϵϲ͘ϱ΁ ͲͲ d;ŶсϵͿ Ϯϰ͘ϯ΀ϭϲ͘ϭͲϯϮ͘ϰ΁ Ϭ͘ϬϬϭ;ϮͿ ϲϴ͘Ϯ΀ϲϬ͘ϳͲϳϱ͘ϳ΁ Ϭ͘Ϭϭϱ;ϮͿ ϴϲ͘ϳ΀ϳϳ͘ϴͲϵϱ͘ϲ΁ Ϭ͘ϰϮϯ;ϮͿ &;ŶсϭϬͿ ϮϮ͘ϰ΀ϭϳ͘ϭͲϮϳ͘ϳ΁ фϬ͘ϬϬϭ;ϮͿ ϱϱ͘ϳ΀ϰϯ͘ϭͲϲϴ͘ϯ΁ Ϭ͘ϬϬϲ;ϮͿ ϴϮ͘ϱ΀ϳϮ͘ϴͲϵϮ͘ϭ΁ Ϭ͘Ϯϯϳ;ϮͿ ;ŶсϴͿ ϯϲ͘ϲ΀Ϯϰ͘ϮͲϰϵ΁ Ϭ͘ϭϬϱ;ϮͿ ϳϯ͘ϭ΀ϲϰ͘ϳͲϴϭ͘ϰ΁ Ϭ͘Ϭϴϯ;ϮͿ ϴϰ͘Ϯ΀ϳϱ͘ϲͲϵϮ͘ϳ΁ Ϭ͘Ϭϴϯ;ϮͿ ϭϮǁĞĞŬƐ ϮϰǁĞĞŬƐ ϰϴǁĞĞŬƐ Ϭ͘ϭϮϳ Ϭ͘ϱϲϵ Ϭ͘ϯϳϲ фϬ͘ϬϬϭ фϬ͘ϬϬϭ фϬ͘ϬϬϭ Biological(n=35) 32,5 (27.0-37.9) 68.6(63.4-73.8) 86.0 (82.2-89.8) CyA(n=7) 37,9 (23.0-52.9) 71.8(63.7-79.9) 89.1 (85.3-92.9)

Evolución del NAPSI con tratamientos biológicos

Ϭ ϱ ϭϬ ϭϱ ϮϬ Ϯϱ ϯϬ ĂƐĂů ϭϮƐĞŵĂŶĂƐ ϮϰƐĞŵĂŶĂƐ ϰϴƐĞŵĂŶĂƐ /&y d & N A P S I