A S M A. Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta alguno de los siguientes síntomas

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A S M A

CIAP-2: R96 Asma

CIE-10: J45.9 Asma no especificada

1. Definición: Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que generan una respuesta de hiperreactividad, caracterizada por episodios recurrentes reversibles de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos especialmente nocturna o durante la madrugada.

2. Diagnóstico:

Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta alguno de los siguientes síntomas Síntomas: (episódico/Variable)

• Sibilancias. • Tos

• Dificultad respiratoria • Dolor torácico

Signos: (ninguno es común) • Sibilancias difusas, bilaterales,

espiratorias. • Taquípnea. Información adicional.

• Historia personal o familiar del asma o atopia (eczema, rinitis alérgica).

• Historia de agravamiento luego de ingesta de ASA, antiinflamatorios no esteroideos o β bloqueadores (incluyendo gotas para glaucoma).

• Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbaciones.

• Aparición de los síntomas a la exposición de polen, polvo, animales, químicos, humo de cigarrillo. Medidas objetivas:

Reducción variable y reversible del flujo aéreo, determinado mediante un pico flujo (PEF) o un espirómetro (FEV1 o FVC).

Cuando se usa un pico flujo considerar asma si:

• Aumento del PEF superior al 15% en los 15 a 20 min. siguientes a la inhalación de un agonista β2 de acción corta.

• Variación del PEF superior al 20% entre la determinación matutina al levantarse y la realizada 12h. después, en pacientes que toman un broncodilatador o

• Variación del PEF más del 10% en los que no toman un broncodilatador. • Disminución del PEF en más del 15% tras 6 min. de ejercicio.

Diagnóstico Diferencial

• EPOC • Enfermedad pulmonar intersticial

• Enfermedad cardiaca. • Embolia pulmonar

• Tumor: laríngeo, traqueal, pulmón. • Bronco aspiración.

• Bronquiectasias • Disfunción de cuerda vocal.

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COMPONENTES EN EL CUIDADO DEL ASMA 1. Desarrollar una relación médico / paciente adecuada.

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.

3. Abordaje tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. 4. Manejo de exacerbaciones.

1.- Desarrollar una relación médico/paciente adecuada 1. Evitar factores de riesgo.

2. Tomar los medicamentos correctamente

3. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate.

4. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas y si está disponible el PEF. 5. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.

6. Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.

CRITERIOS DE SEVERIDAD DEL ASMA ( antes de iniciar tratamiento)

Nivel de Severidad Características Clínicas (Síntomas) Pruebas de Función Pulmonar Paso 1

Intermitente

• Síntomas Intermitentes leves < 1 v./sem. • Síntomas nocturnos < de 2 x mes.

• Pocas exacerbaciones y asintomático entre ellas.

• PEF > 80% predicho. • Variabilidad del PEF < 20%. Paso 2

Leve Persistente • Síntomas persistentes > 1 x sem. pero no diario. • Síntomas nocturnos > 2 x mes. • PEF > 80% predicho. • Variabilidad del PEF 20-30%. Paso 3

Moderada Persistente

• Síntomas diarios.

• Síntomas nocturnos > 1 vez x sem. • Ataques afectan las actividades.

• PEF 60 - 80% del predicho. • Variabilidad del PEF > 20%.

• Espirometría anormal con un patrón obstructivo > 60% predicho

Paso 4

Severa Persistente

• Síntomas diarios continuos. • Síntomas nocturnos frecuentes. • Limitación de la actividad física. • Exacerbaciones severas

• PEF < 60% predicho. • Variabilidad del PEF > 30%.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Características Controlado (Todas las _siguientes) Parcialmente controlado _{(Cualquiera/semana)} No controlado Síntomas diurnos No (2 o menos /semana) Más de 2 _veces/semana

Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación actividades. No Alguna

Síntomas

nocturnos/despiertan al

paciente No Alguna

Necesidad de

medicamento de rescate. No (2 o menos por semana) Mas de 2 veces /semana Función pulmonar

(PEF/FEV1) Normal < 80% valor predictivo

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2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

• Alergenos de los ácaros del polvo en el hogar: Lavar las sábanas y frazadas una vez por semana en agua caliente y secarlas al sol. Poner fundas bien cerradas en las almohadas y colchones. Mantener los mosquiteros limpios y quitar las alfombras, sobre todo en los dormitorios. Utilizar muebles de madera, cuero o vinilo en vez de tapizados.

C

• Humo del tabaco (ya sea si fuma el paciente o respira humo de otros): Evitar el humo del tabaco. No deben fumar los pacientes ni familiares que conviven con el o ella.

A

• Alérgenos de animales con pelo: Sacar los animales del hogar o al menos de los dormitorios. • Alérgenos de las cucarachas: Limpiar la casa a fondo con frecuencia y erradicar cucarachas. • Pólenes y hongos del exterior: Cerrar las ventanas y puertas.

• Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa, limpiar con frecuencia las zonas con humedad.

• Actividad física: La actividad física no debe evitarse. Pueden prevenirse los síntomas tomando un agonista B2 de

acción rápida o cromoglicato sódico antes de un ejercicio intenso.

• Fármacos: No tomar aspirina u otros AINES ni betabloqueadores u otros medicamentos que originan síntomas de asma para personas susceptibles.

3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático

OBJETIVOS DEL MANEJO FALMACOLÓGICO

1. Control de síntomas, incluyendo los síntomas nocturnos y el asma inducida por ejercicio. 2. Prevenir exacerbaciones.

3. Lograr la mejor función pulmonar posible 4. Minimizar los efectos colaterales.

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Paso 2: Terapia Preventiva Regular

• Esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad)

Continuar esteroides inhalados bajas dosis

• Añadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2 veces al día

• Evalúe el control del asma:

* Buena respuesta: continúe tratamiento

* Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides (beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día)

* Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos (leucotrienos: Montelukast 10mg vo. por la noche, teofilina de liberación lenta)

Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) • B2 agonistas inhalados de larga acción.

Valorar aumentar:

• Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 1000 a 2000 mcg. día • Adicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas orales,

*Teofilina de liberación lenta.

Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de Especialidad)

• Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control. • Mantener esteroides inhalados a dosis altas, 2000 mcg/día.

• Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral.

MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS

Paso 1: Asma Intermitente Leve

• B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff) cada 6 horas.

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• Agregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día.

• Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad.

Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad) Continuar esteroides inhalados bajas dosis

• Añadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2 veces al día

• Evalúe el control del asma:

* Buena respuesta: continúe tratamiento

* Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides (beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día)

* Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos (leucotrienos: Montelukast 5 mg vo. por la noche)

Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) • B2 agonistas inhalados de larga acción.

Considere pruebas terapeúticas:

• Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 800 mcg/ día

• Adicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas orales,

*Teofilina de liberación lenta.

Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de Especialidad)

• Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control. • Mantener esteroides inhalados a dosis altas hasta 800 mcg/día. • Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral.

MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS

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INHALADORES Y ESPACIADORES

TECNICA Y ENTRENAMIENTO

Prescribir inhaladores cuando el paciente ha recibido un buen entrenamiento y demostración satisfactoria de la técnica del uso.

INHALADORE DE B2 AGONISTAS y DE CORTICOESTEROIDES

• Los niños < de 2 años y adultos con exacerbaciones leves y moderadas deben ser tratados con inhalador + espaciador, tanto para el ataque agudo como para el mantenimiento.

INHALADORES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

• En niños de 0 a 5 años el inhalador + el espaciador son los métodos preferidos para B2 agonistas y esteroides inhalados. La másca-

ra facial es requerida hasta que el niño pueda usar el espaciador de una sola pieza bucal. Si esto no es efectivo los nebulizadores pueden ser requeridos.

• Agregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día.

• 100 mcg. bid (200ug/d) es una dosis apropiada para iniciar el tratamiento • Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad.

Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad)

• Continuar esteroides inhalados bajas dosis.

• En niños de 2 a 3 años considere agregar antagonistas de los receptores de

leucotrienos (montelukast 4mg. VO/día.)

• En niño menores de 2 años continue con el paso 4 directamente.

Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) REFIERA AL ESPECIALISTA

MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN NIÑOS < 5 AÑOS

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4. Manejo de exacerbaciones en adultos de ASMA (Hospitalario)

MIDA FLUJOS PICO Y SATURACION DE OXÍGENO

PEF > 75% mejor o predicho

Leve PEF 33-75% mejor o predicho

Moderada-Severa

Características

• PEF < 50% mejor o predicho • Respiración > 25/min. • FC >110 lat/min.

• No completa oraciones en una

PEF < 33% mejor o predicho. o cualquier signo de

Riesgo de Muerte

Características: • SpO2 < 92%

• Tórax silente, cianosis, resp. débil.

• Bradicardia, arritmia, hipotensión.

Utilice el Broncodilatador de la manera usual

Prescriba 5 mg. de Salbutamol Nebulizado con Oxígeno

Refiera inmediatamente para Admisión Hospitalaria. • Repita el Salbutamol 5mg + ipatropio 0.5 mg. nebulizados con O2 después de 15 min. • Considere nebulizar continuamente con 5-10mg. de salbutamol/hora.

• Considere Sulfato de Magnesio

Mida gases arteriales. Marcadores de severidad: Hipoxia severa PaO2 < 60 mmHg. CO2 normal o elevada. Pa Co2 normal de (35-45 mmHg.) Acidosis pH < 7.35 Manejo inmediato: • Oxígeno < 60% • Salbutamol 5 mg. + Bromuro de ipatropio 0.5 mg. Nebulizados con oxígeno.

• Prednisolona 40-50 mg. o hidrocorti

sona IV. 100 mg.

Ingreso Hospitalario

El paciente debe permanecer vigilado

Consideraciones para un probable egreso.

• Considere un periodo de observación mayor en todos los pacientes que recibieron B2 agonistas antes de presentarse a

emergencias.

• Asegure el paciente tiene suficiente B2 agonista, esteroides inhalados y revise la técnica de inhalación. • Asegure el seguimiento por el Médico General por los 2 siguientes días al egreso.

• Revise y ajuste el plan de acción del paciente. Clínicame nte estable y PEF > 75% Clínicame nte estable y PEF < 75% Sin signos de riesgo de muerte y PEF Signos de riesgo de muerte o PEF < 50% Repita el Salbutamol nebulizado 5mg y prednisolona 40-50 mg orales Signos de asma severa o PEF < 50% Recuperació n y PEF > 75%

Sin signos de asma severa y PEF

50-75%

Paciente estable y PEF > 75%

Signos de asma severa o PEF < 50% Observe Monitoree la SO2. Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca

5 15-30

60 min

120 min

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Tome en cosideracioón para referir al paciente si:

• Ha tenido una exacerbación durante la tarde o la noche.

•

Ha estado internado o ha tenido una exacerbación recientemente.

Si el paciente presenta síntomas entre las categorías, utilice aquellos de mayor

severidad para clasificarlo.

4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños mayores de 5 años (Hospitalario)

Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el Manejo pueden ser fatales. Algunos factores son:

• Falla médica para evaluar la severidad.

• Falla familiar o personal para evaluar la severidad • Sub-utilización de corticoides.

Evalue y registre:

• Flujo pico espiratorio (PEF)

• Síntomas y respuestas al tratamiento. • Frecuencia cardiaca y respiratoria. • Saturación de oxígeno

• SpO2 < 92%

• PEF < 33% mejor/predicho • Tórax silente, cianosis, esfuerzos respi

ratorios débiles. • Agitación.

• Confusión, coma, agotamiento. • SpO2 < 92%

• PEF < 50% mejor/predicho • No completa oraciones. • Respiración > 30 resp/min. • Pulso > 120 lat/min.

• Uso de músculos accesorios del cuello.

• SpO2 > 92%

• PEF > 50% mejor/predicho • Sin signos clínicos de asma severa

Trate de acuerdo a los síntomas más

graves

Coordine la referencia a una unidad de

cuidados especializados si persiste con

Síntomas de asma severa pese al

trata-Mala respuesta:

• No responde al tratamiento con B2

agonistas.

• Agregue 30 - 40 mg de prednisolona.

R fi l i t

Plan de egreso:

• Continue con salbutamol 4 veces/h PRN. • Considere 30 - 40 mg de prednisolona c/día por

3 días.

• Revise y ajuste el plan de acción del paciente • Revise la técnica de inhalación.

Asma Moderada

Asma Severa

Asma en riesgo de

muerte

• B2agonistas 2-4 puffs con

espaciador

y/o mascarilla.

• Revalúe en 15 minutos.

Buena respuesta:

• Continúe con B2 agonistas cada 25

minutos a cada hora. • Agregue 30 a 40 mg de prednisolona.

Si presenta síntomas de asma severa

Refiera al paciente a un servicio especializado y considere:

• Solicitar rayos X de tórax y gases

arteriales. • Salbutamol IV 15ug/kg en 10 minutos. • Salbutamol negulizado 2.5 – 5 mg con oxígeno.

• Bromuro de Ipatropio nebulizado • Salbutamol nebulizado 2.5 – 5 mg con espaciador y/o mascarilla

oxígeno.

• Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a cánula nasal • Hidrocortisona 100 mg IV. o Prednisolona soluble 30-40 mg

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4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños de 2 a 5 años (Hospitalario)

• SpO2 < 92%

• Tórax silente, cianosis, esfuerzos respi

ratorios débiles. • Agitación.

• Confusión, coma, agotamiento. • Cianosis

• SpO2 < 92%

• No completa oraciones. • Respiración > 50 resp/min. • Pulso > 130 lat/min.

• SpO2 > 92%

• Sin signos clínicos de asma severa Trate de acuerdo a los síntomas más graves

Coordine la referencia a una unidad de

cuidados especializados si persiste con

Síntomas de asma severa pese al

trata-Mala respuesta:

• No responde al tratamiento con B2

agonistas.

• Agregue 20 mg de prednisolona. • Refiera al paciente.

Plan de egreso:

• Continue con salbutamol 4 veces/h PRN. • Considere 20 mg de prednisolona c/día por 3 días.

• Revise y ajuste el plan de acción del paciente • Revise la técnica de inhalación.

Asma Moderada

Asma Severa

Asma en riesgo de

muerte

• B2agonistas 2-4 puffs con

espaciador

y/o mascarilla.

• Revalúe en 15 minutos.

Buena respuesta:

• Continúe con B2 agonistas cada 25

minutos o cada hora.

• Agregue 20 mg de prednisolona.

Si presenta síntomas de asma severa

Refiera al paciente a un servicio especializado y considere:

• Solicitar rayos X de tórax y gases

arteriales. • Salbutamol IV 15ug/kg en 10 minutos. • Salbutamol negulizado 2.5 – 5 mg con oxígeno.

• Bromuro de Ipatropio nebulizado • Salbutamol nebulizado 2.5 – 5 mg con espaciador y/o mascarilla

oxígeno.

• Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a canula nasal • Hidrocortisona 50 mg IV.

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4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños de menores de 2 años(Hospitalario)

• SpO2 < 92%

• Respiración > 50 resp/min. • Pulso > 130 lat/min.

• SpO2 > 92%

• Sibilancias audibles. • Todavía se alimenta. • Uso de músculos accesorios.

Trate de acuerdo a los síntomas más graves

Prescriba una prueba terapéutica con B2

agonistas:

• Salbutamol más mascarilla hasta un máximo de 10 puffs o nebulizado 2.5 mg. Con oxígeno. • Repita el tratamiento con slabutamol cada 1-4

horas si hay buena respuesta. Si hay pobre respusta

• Refiera el paciente al especialista para agregar

bromuro de ipatropio 0.25 nebulizados. Considere: agregar 20 mg. de prednisolona por

3 días.

Asma Moderada

Asma Severa

La mayoría de los niños se presentan con sibilancias audibles y tiraje intercostal peso sin distress

Los signos de asma en riesgo de muerte incluyen

Apnea, bradicardia y pobre esfuerzo respiratorio

Considere referir estos pacientes al especialista para la confirmación diagnóstica y continuación del tratamiento

Manejo Inmediato:

Administración de oxígeno vía cánula nasal o mascarilla facial ajustada para alcanzar saturaciones normales.

Monitoreo cercano y contínuo:

• Frecuencia cardiaca. • Oximetría de pulso.

• Cuidados de enfermería con adecuada hidratación

• Considere la necisidad de Rx Tórax.

Refiera al paciente si no responde o presenta síntomas de peligro

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INDICACIONES PARA REFERIR AL ESPECIALISTA

1. Diagnóstico Incierto.

2. Asmático mas co-morbilidad descompensada. 3. Espirometría o PEF sin relación con la clínica. 4. Etapa 3 o 4

5. Embarazo

6. Sospecha de asma ocupacional.

7. Disnea persistente (no episódica o con estridor asociado) 8. Estridor unilateral o fijo.

9. Pérdida de peso.

10. Tos productiva persistente. 11. Neumonía refractaria.

DATOS BASADOS EN EVIDENCIA PREVENCION DEL ASMA

A Los AINES son seguros para su uso en niños con asma.

A No hay evidencia sólida para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma

B La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres pos sus beneficios generales sobre la salud _{infantil incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias en el lactante.} B Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la _{de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito tabáquico.}

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA

A Los corticoides inhalados son los fármacos preventivos de elección tanto en niños como en adultos.

A Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección en lactantes y niños preescolares con Dg _{médico de asma.} A Todos los niños y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI

A Se recomienda iniciar el tratamiento con GCI a dosis adecuada a la gravedad )habitualmente dosis _{bajas o moderadas)} A Los GCI continúan siendo el tratamiento preventivo de elección tanto en niños como en adultos ya _{que son mas eficaces que las cromonas y los antileucotrienos.} A Por su menor eficacioa en comparación con los GCI no se recomienda el usos de antileucotrienos _{en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos.} A, B La terapia añadida de elección son los BALD (beta adrenérgicos de larga duración) para adultos y _niños. A, B En adultos y niños mal controlados a dosis bajas/moderadas de GCI, se recomienda añadir un _{BALD antes de aumentar la dosis de GCI.}

CRISIS DE ASMA

A En la crisis de asma se recomienda el uso de beta adrenérgicos de acción corta a altas dosis y _{administrados de forma precoz y repetida.}

EDUCACION TERAPEUTICA AL PACIENTE CON ASMA

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Síntomas de asma Dg. Previo de Asma? _Establecer Dg.Asma Asma aguda?

Manejo de Asma aguda • β2 agonista

• Costicoesteroides • Plan de acción • Continuar con manejo crónico

Evaluación en la Visita

• Historia clínica

• Evaluación del asma desencade- nantes/alérgenos.

• Examen físico.

• Medir la función pulmonar: pico flujo.

Evaluar severidad de asma

Intermitene Leve persistente Moderada persistente Severa persistente

Bajas dosis de glucocorticoides Inhalados + β2 inhalados de acción prolongada A Bajas dosis de glucocorticoides Inhalados A Β2 agonistas PRN

Altas dosis de glucocorticoides inhalados + β2 agonistas Inhalados de acción pro longada A + considerar (modificadores de leucotrienos, glucocorticoides orales, agonistas β2 orales acción prolongada).

EDUCACION DE ASMA NO

SI

NO

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REFERENCIAS

1. Tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/

2. Tratamiento de asma en adultos. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/

3. Tratamiento de asma en niños. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/

4. Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (1™ parte), M. Merino Hernández, 2002. http://www.doyma.es

5. Formación Médica Continuada. Utilidad del medidor de flujo espiratorio máximo en el

paciente asmático. Miguel Angel Lobo Alvarez, 2006 http://www.doyma.es

6. Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (2™ parte), M. Merino Hernández, 2002. http://www.doyma.es

7. Adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica en el manejo del asma. An Pediatr (Barc) 2005;62(3):237-47, C. Ochoa Sangrador y J. González de Dios.

http://www.doyma.es

8. Guía de Práctica Clínica diagnóstico y manejo ambulatorio del paciente con asma bronquial. Unidad técnica de evaluación médica Nicaragüense, 2006.

9. Guías clínicas. Asma infantil. Carlos A. Díaz. 2004 http://www.fisterra.com

10. British Guideline on the Management of Asthma, 2004. http://www.sign.ac.uk 11. Guía de Bolsillo para el manejo y prevención del ASMA. Iniciativa Global para el

ASMA 2006. http://www.ginaasthma.org

12. Diagnosis and Management of Asthma. Institute for clinical systems improvement. 2005. http://www.icsi.org