Tratamiento quirúrgico Carcinoma ductal In Situ. Enfermedad de Paget

(1)

“Tratamiento quirúrgico

Carcinoma ductal In Situ.

Enfermedad de Paget”

Ponente: Dr. Carlos Vázquez Albaladejo

(2)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

ENFERMEDAD DE PAGET

Carlos

(3)

**TNM (*)**

pTis

:CDIS

:CLIS

:PAGET

pT1 mic

:

micro inv. (<=1 mm)

pT1a

:

tumor 1 - 5 mm.

**(*).Cancer Staging Handbook.TNM Classification.**

Springer_ Verlag pp:257 Sixth Edition.2002

“ Tumor que no produce rotura de la basal y por tanto carece de capacidad

metastatizante.”

(4)

Carcinoma Intraductal

No hay disrupci

ó

n de

la membrana basal

Enfermedad de buen pronóstico,

donde el el tratamiento local es

muy importante

(5)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CDIS

Problem

á

tica derivada de:

1.

1. -

-

Aumento en la frecuencia y forma de presentaci

ó

n.

2.

2. -

-

Correcto diagn

ó

stico histol

ó

gico:

microinvasi

ó

n

vs

invasi

ó

n oculta.

multifocalidad

vs

multicentricidad

3.

3. -

-

Tratamiento de la mama

4.

(6)

CDIS Incidencia y presentación

Década 60:

1.5% .tumor palpable-telorragia

Década 90:

20% .micros-LNP-distorsión

MAMOGRAFÍAS EN ASINTOMÁTICAS

CRIBADO POBLACIONAL

Tis

17% (> 10%)

T1

70% (> 50%)

N-

75% (> 70%)

Programa Prevención Cáncer de Mama.

Generalitat Valenciana. Informe de Salud. Nº 54

(7)

% de T.

intraductales

0

5

10

15

20

25

30 R.de Murcia

Asturias

Andalucía

C. Valenciana

Cantabria

Galicia

Canarias

Castilla y León

La Rioja

Madrid

Navarra

Cataluña

País Vasco

Aragón

Baleares

Global

15,12

Referencia

entre 10 y 20%

DESCRIC 2007

(8)

Resultados:screening

oportunista

ESTADIO

N

%

0

8

6.25

6.25 I

I

38

29.68

29.68 IIA

IIA

44

34.38

34.38 IIB

IIB

28

21.88

21.88 IIIA

IIIA

7

5.07

5.07 IIIB

IIIB

3

2.34

2.34 TOTAL

TOTAL

128

100

100 Venezuela

Instituto Luis Razzetti

2009

(9)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CDIS

Problem

á

tica derivada de:

1.

1. -

-

Aumento en la frecuencia y forma de

presentaci

ó

n.

2.

2. -

-

Correcto diagn

ó

stico histol

ó

gico: microinvasi

ó

n vs

invasi

ó

n oculta.

3.

3. -

-

Tratamiento de la mama

4.

(10)

IV.-MULTICENTRICIDAD.Incidencia en piezas de Mastectomía con CDIS

Autor

Año

Nºcasos

% Multicentricidad

Ashikari

1971

182 0,9

Lagios

1982

53 1,9

Rosner

1980

182 2,0

Fisher

1991

27 3,7

Schun

1986

51 2,0

Silverstein 1992

98

0 Farrow

1970

181 2,0

Bradley

1990

588 1,7

Silverstein

1992

98

15 Silverstein, W&W 1997

TUMOR MULTICÉNTRICO

(11)

Biopsia con Mamotomo

•

• PAAF

PAAF

•

• Core biopsia (Tru

Core biopsia (Tru

-

cut)

•

• Biopsia quir

Biopsia quir

ú

rgica dirigida (arp

ó

n)

•

• MIBB

MIBB

-

Mamotomo

•

(12)

Is it really DCIS?

Histologic underestimation

Method

Invasive CA found

on definitive surgery

Mammotome core

10-15%

Surgical excision

10-15%

(13)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CDIS

Problem

á

tica derivada de:

1.

1. -

-

Aumento en la frecuencia y forma de

presentaci

ó

n.

2.

2. -

-

Correcto diagn

ó

stico histol

ó

gico: microinvasi

ó

n vs

invasi

ó

n oculta.

3.

3. -

-

Tratamiento de la mama

4.

(14)

Tratamiento quir

ú

rgico de la mama

•

• Tratamiento conservador (tumorectom

Tratamiento conservador (tumorectom

í

a ampliada + RT)

•

• Mastectomia simple (skin sparing)+/

Mastectomia simple (skin sparing)+/

-

BSGC +/

-

RPM

•

(15)

CDIS . TRATAMIENTO

TC

MS

SG

98%

95%

SLE

97%

98%

RL

17%

3 %

CA. 2ª mama

7 %

10%

Nº de pacientes

153

100 Instituto Curie. Estudio retrospectivo.Resultados a 10 años.

(16)

Does local control matter for DCIS?

NSABP B17+B24 (12 yr f/u)

Treatment

% LR

% Invasive LR

Lumpectomy

32.9

18.3 L+RT

B17

15.4

8.3 B24

15.8

8.1 L+RT+TAM

12.3

5.9 HR for death (invasive LR vs none) = 2.08 (1.46-2.98)

breast CA-specific mortality = 0.8% of all pts

breast CA-specific mortality = 8% of pts with invasive IBTR

(17)

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Cirugía y Radioterapia

Experiencia del Breast Center de Van Nuys (1979-96)

- Pacientes

185 - Seguimiento (meses)

90 - Edad

53 - Tamaño (mm)

17,7

- Recaídas

16%

- Recaídas invasivas

53%

Silverstein y cols, 1997

.../...

(18)

Relación entre la recaída y el tamaño

- Tumores de hasta 15 mm

7%

- Tumores de 16 a 40 mm

24%

- Tumores mayores de 41 mm

55%

Relación entre el grado nuclear y la recaída

-

Grado I

7%

-Grado II

24%

-Grado III

55%

Relación entre los márgenes y la recaída

-Hasta 10 mm

3%

-Entre 1 y 9 mm

13%

(19)

Í

NDICE PRON

Ó

STICO DE

VAN NUYS

Puntuación

1

2

3 Tamaño (mm)

< 16 mm

16 a 40

> 41

Márgenes (mm) > 9 mm

1 a 9

< 1

Histología

no alto G.H.

no alto G.H. alto G.H. con

no necrosis

necrosis

o sin necrosis

G.N. 1 y 2

G.N. 1 y 2 G.N. 3

Edad*

> 50 años

40 a 50

< 40

Grupos pronósticos: grupo 1, puntuación 4 y 5; grupo 2, puntuación 6 a 8; grupo 3,

puntuación 9 a 12

Gilleard O. “The significance of the Van Nuys prognostic index in the menagement of ductal CDIS”

WJSO 2008

(20)

DCIS

Margin meta-analysis (4660 patients)

# Patients

Margin width

IBTR

OR vs > 5mm

P

914 No tumor on ink

9.4%

2.56 (1.1-7.3)

< .05

1239

1 mm

10.4%

2.89 (1.3-8.1)

< .05

207 2 mm

5.8%

1.51 (0.51-5.0)

NS

154 ≥ 5 mm

3.9%

1 Dunn C et.al. JCO 2009;27: 1615-20

“A margin threshold of 2 mm seems to be as good as

(21)

Effects of age and T size

on locally recurrent DCIS or Inv Ca

Factor

RT vs. not

RR (SE), all years

Abs. 5-yr gain (SE)

Age

no. of events

<50

104 vs. 132

0.70 (0.11)

7.6 (2.5)

50 +

134 vs. 337

0.38 (0.06)

11.5 (1.3)

p-trend

0.0002

0.16 Tumour size

1 – 20 mm (T1)

103 vs. 225

0.44 (0.08)

10.2 (1.5)

21 – 50 mm

(T2)

36 vs. 78

0.41 (0.13)

14.5 (3.4)

50+ mm (T3/T4)

3 vs. 4

0.60 (0.72)

2.8 (16.7)

Unknown

96 vs. 162

0.52 (0.09)

9.6 (2.1)

p-trend

(T2 vs T1)

0.8

0.25

(22)

II. TUMORECTOMÍA

:

Terminología Margenes

Emigración radial (Cooper 1845)

-Tumorectomía/Cuadrantectomía/ Sectorectomia

I. TAMAÑO TUMORAL.RADIOLOGÍA-ECO-RNM

- Aumenta. Masa.Micros

- Disminuye: (20 mm) Comedo con micros.

(20 mm) Micropapilar

(23)

CDIS

MASTECTOMÍAS RADICALES vs SUBRADICALES:

- AHORRADORAS DE PIEL

- SUBCUTÁNEAS

SELECCIÓN CASOS

MANEJO PRÓTESIS

(24)

Local recurrence

After skin

-

sparing mastectomy

Author

# Cases

Mean f/u (mo)

% LR

Rubio

95

44

3.1 Slavin

26 45 3.8

Spiegel

44 118 0

Greenway

28

49

0

(25)

(26)

Benedicktsson K.P.”Survival in

breast cancer after nipple-sparing

subcutaneous mastectomy and

inmediate reconstruction with

implant.”

EJSO 2007

Bratchel E.F. “Occult nipple

involvement in breast cancer:

Clinicopathologic findings …..

JCO October 2009

(27)

Intervalo libre de enfermedad

intervalo libre enfermedad

120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0 S uper vi venc ia ac um 1,00 ,90 ,80 ,70 ,60 ,50 ,40 ,30 ,20 ,10 0,00 Función de supervive ncia Censurado

Función de supervivencia

meses de seguimiento 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 S u p e rv iv enc ia ac um 1,00 ,90 ,80 ,70 ,60 ,50 ,40 ,30 ,20 ,10 0,00 Función de supervive ncia Censurado

(28)

IS SUBCUTANEOUS MASTECTOMY AN ALTERNATIVE TREATMENT FOR DUCTAL C

ARCINOMA

IN SITU

IN PATIENTS NOT SUITABLE FOR CONSERVATIVE SURGERY ?

Giménez-Climent M J, Merck B, Sancho M F, Llopis F, Vázquez-Albaladejo C.

Department of Surgery. Fundación Instituto Valenciano de Cirugía. Valencia. Spain.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr East West North

Methods

Abstract (Click on the text to edit)

Objectives

Results

Conclusions

References

1.Journal Article,

Name of Journal

2.Journal Article,

f

l

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Printed by

Growth for 2004

(29)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CDIS

Problem

á

tica derivada de:

1.

1. -

-

Aumento en la frecuencia y forma de

presentaci

ó

n.

2.

2. -

-

Correcto diagn

ó

stico histol

ó

gico: microinvasi

ó

n

invasi

ó

n oculta.

3.

3. -

-

Tratamiento de la mama

4.

(30)

CDIS

MICROINVASIÓN

:

ERRORES

1. N+: 2,7% (Rosner, 1991)

2. Mortalidad: 0-12 % (Vezeridis, 1994)

3. En MS - CDIS: 5-20% microinvasión(Rosen, 1979)

4. ToN1 no existe. (Page, 1999)

(31)

• (Ca in situ, sin invasión)

• CDM, Células aisladas

• CDM, Grupos de células (nidos o

ductos)

• Ca ductal invasor con componente

intraductal mayor del 90%

N+

•1,4%

•0%

•10%

•27,6%

Mortal.

•1%

•1,4%

•5,8%

•15,2%

CDIS con microinvasi

ó

n

(32)

DCIS

Recidivas axilares

NSABP B-17:

1% (7/623) axillary LR at 15 yrs

1 after axillary dissection

3 after invasive IBTR

0.5% (3/620) axillary LR at 15 yrs

NSABP B-24:

0.3% (6/1799) axillary LR at 11.6 yrs

1 with missed microinvasion

(33)

CDIS GANGLIO CENTINELA (serie 1143/2007)

SERIE TOTAL DE GC = 1143 PACIENTES

121 (10,58%) CDIS.

MAPA LINFOGAMMAGRAFICO CDIS

• Frecuencia Porcentaje Detección:

• AXILA

100 (82,6%)

• AX Y MI

14 (11,6%)

• MI

1 (0,8%)

• INTRAMAMARIO 1 (0,8%)

• NEGATIVO 5 (4,1%)

• Total 121 (100,0%)

(34)

CDIS GANGLIO CENTINELA (serie 1143/2007)

• Se extirparon un total de 168 GC:

• ---3 fueron positivos con micrometástasis

• --- 4 con células tumorales aisladas.

• ( Todos los ganglios metastáticos se encontraron en axila.

• La incidencia de micrometástasis en CDIS fue de: 2,56%. (3

micrometástasis /117 pacientes en las que se localizó al

menos un GC)

• La incidencia de células tumorales aisladas fue de: 3,4%. (4

ptes. Con células tumorales aisladas de /117 pacientes en las

que se localizó al menos un GC).

(35)

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Niveles de evidencia del tratamiento conservador

• No hay diferencias en supervivencia entre la mastectomía

y el tratamiento conservador (Evidencia nivel I).

El riesgo de recidiva local es mayor tras cirugía

conservadora que tras mastectomía. (Evidencia nivel I).

• La mastectomía está asociada con una mayor morbilidad.

La perdida de la mama puede tener un profundo y

prolongado efecto psicosocial negativo (Evidencia nivel

III).

• La presencia de microcalcificaciones residuales tras

cirugía conservadora sugiere la presencia de CDIS

residual y la necesidad de reintervención quirúrgica

(Evidencia nivel III).

• No hay diferencias en supervivencia entre la mastectomía

y el tratamiento conservador (Evidencia nivel I).

El riesgo de recidiva local es mayor tras cirugía

conservadora que tras mastectomía. (Evidencia nivel I).

• La mastectomía está asociada con una mayor morbilidad.

La perdida de la mama puede tener un profundo y

prolongado efecto psicosocial negativo (Evidencia nivel

III).

• La presencia de microcalcificaciones residuales tras

cirugía conservadora sugiere la presencia de CDIS

residual y la necesidad de reintervención quirúrgica

(Evidencia nivel III).

(36)

ENFERMEDAD

DE PAGET

(37)

(38)

(39)

(40)