ÁREA DE
V
IGILANCIA
D
IRECCIÓN DE
E
PIDEMIOLOGÍA
BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO 1AÑO2011
AÑO 2011
VIGILANCIA DE
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
AGUDAS
ANÁLISIS DE SITUACIÓN
M I N I S T E R I O
D E
S A L U D - G O B I E R N O
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Introducción:
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolución menor a 15 días y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía o dificultad respiratoria, acompañados o no de fiebre.
Las infecciones respiratorias pueden presentarse clínicamente de diferentes formas:
• De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos de la vigilancia epidemiológica.
• Con manifestaciones clínicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonías como de bronquiolitis en menores de dos años, y también en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, que requieren hospitalización, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG).
• Si el cuadro de infección respiratoria aguda grave se presenta en pacientes entre 5 y 64 años previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, se denomina IRAG Inusitada (IRAGI). Estos casos deben ser especialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza.
A través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) implementado en la Provincia de Entre Ríos se monitorea el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas utilizando diferentes estrategias, las cuales nos aportan información útil para la toma de decisiones, especialmente en la etapa invernal.
Material y Métodos
Vigilancia basada en la Notificación de Enfermedades transmisibles (SNVS- módulo C2)
Los datos que se obtienen en este subsistema se originan en el registro que realizan los médicos en las consultas ambulatorias, de urgencia e internación y luego de su recolección en los Centros de Atención Primaria de Salud y h ospitales son incorporados al SNVS.
Estos procedimientos de
recolección, carga y aprobación
presentan diferentes grados de demora en los nodos provinciales pero en algunos permite el análisis oportuno de la información. Actualmente existe un atraso promedio de 4 a 5 semanas,
aspecto que le hace perder
oportunidad al sistema.
Las Infecciones Respiratorias Agudas, incluidas en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
(SNVS), están definidas en las siguientes entidades: Neumonías y Enfermedades Tipo Influenza (ETI), Bronquiolitis en menores de 2 años y las Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) es decir la suma de las tres anteriores que requieran internación. Estos eventos, por su frecuencia en la población, especialmente en la época invernal, se registran como casos atendidos por
grupos de edades (notificación agrupada semanal).
El SNVS tiene datos históricos que permite aplicar una serie de herramientas de análisis para identificar si lo que está ocurriendo o casos observados son diferentes a lo esperado, según los registros históricos.
Neumonías
La Neumonía de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, en pacientes que no han estado internados en los catorce días previos.
La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria.
De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecánica o de soporte hemodinámico.
Las personas de 65 y más años tienen mayor incidencia de neumonía y mayor frecuencia de formas graves: la mayoría de los pacientes internados por NAC tienen más de 65 años.
En la provincia de Entre Ríos, la tasa de notificación de neumonías durante los años 2004 - 2011 muestra una tendencia al ascenso considerando el período analizado. Las mayores tasas de notificación se dieron en los años 2007 (66.57) y 2010 (61.15)
Gráfico 1: Tendencia de tasas de notificación de Neumonía por 10.000 habitantes Entre Ríos 2004-2010
Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
Si analizamos la notificación de casos de neumonía según su estacionalidad, las mismas, muestran en el invierno (mes de agosto) como los de mayor número de casos notificados en el año 2010.
Durante el 2010, se observaron varios picos de notificación por encima de lo esperado, en el período de SE 10 a la 20. Este comportamiento se repite en la SE 35 y
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TASAS POR AÑO 40,25 52,55 53,81 66,57 47,95 55,80 61,15
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 TA SA S P O R 1 0 0 0 0 H A B .
NEUMONÍAS
desde la SE 44 hasta finalizar el año en zona epidémica. En Entre Ríos se evidenció la circulación del Virus Influenza A H3N2 en un estudio de brote de neumonías que se dio a fines de 2010 (SE 50) en un hogar de ancianos de la localidad de Crespo en el departamento Paraná con una tasa de ataque de 62.1% y una tasa de letalidad del 16.7%
Para el año 2011 se ve que los casos notificados superaron a los esperados al comienzo del año, presentando actualmente una notificación en el canal de seguridad, aunque hay que considerar que hay un atraso importante que afecta el análisis de este último período (gráfico 5).
Gráfico 5: Estacionalidad de la notificación de Neumonía. Corredor endémico año 2010 y año 2011 hasta la SE 171
Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
Si analizamos las neumonías a nivel Provincial del año 2011 haciendo un corte a la SE 18, se observa un descenso en la tasa de notificación con 10.72 casos por 10000 habitantes, siendo el porcentaje relativo de -22.06% con respecto al año 2010 (13.78). El índice epidémico es de 0.96 mostrando hasta el momento una notificación normal con respecto a la mediana de los últimos 5 años.
La distribución geográfica a n i v e l d e p a r t a m e n t o de las tasas de notificación de neumonía a la SE 18 durante los años 2010 y 2011 muestra mayores tasas para Feliciano, Uruguay, San Salvador y Villaguay y para el resto de los departamentos la notificación es inferior con respecto al 2010 (Tabla 1).
En lo que va de 2011, 6 departamentos superan la media provincial, Diamante (15.70), Federal (26.32), Feliciano (11.68), Gualeguaychú (13.33), Tala (21.42) y Uruguay (23.24) (gráfico 2).
1
No se han excluido los años de brote, el mayor en el año 2007 con 66.57 casos por 10000 habitantes.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 C as os Semanas Epidemiológicas
Alerta Seguridad Exito Casos Nuevos
Tabla 1: Tasas de notificación de neumonías por departamentos SE 18 Años 2010 y 2011- Entre Ríos
Gráfico 2: Tasas de notificación de neumonías por departamentos a la SE 18 años 2010 - 2011. Entre Ríos
Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
Haciendo un análisis grupos etarios en los años 2009 y 2010 se observa que los grupos de 2 a 4 años, y los mayores de 44 años son los que mayor notificación de casos de neumonías presentan.
Además se observa un mayor aumento en la notificación de casos de 2010 en los menores de 1 año y los de 65 y más con respecto al 2009; y en el 2009 como se viera con la pandemia de Influenza A-H1N1 donde se superó la notificación en los adultos jóvenes (gráficos 3). Para el año 2011, se observa el mismo patrón de neumonías por grupos de edades (gráfico 4).
DEPARTAMENTO
Casos Tasas Casos Tasas
Colón 38 6,35 44 7,35 Concordia 347 19,69 191 10,84 Diamante 80 16,75 75 15,70 Federación 28 4,06 15 2,18 Federal 76 27,78 72 26,32 Feliciano 3 1,84 19 11,68 Gualeguay 68 12,81 32 6,03 Gualeguaychú 250 22,36 149 13,33 Islas del Ibicuy 56 45,87 10 8,19 La Paz 73 10,42 39 5,57 Nogoyá 42 10,38 15 3,71 Paraná 440 12,21 367 10,19 San Salvador 1 0,56 11 6,14 Tala 66 23,97 59 21,42 Uruguay 173 16,96 237 23,24 Victoria 11 2,96 6 1,61 Villaguay 14 2,64 33 6,22
Total ENTRE RÍOS 1766 13,78 1374 10,72 2010 2011 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 C o ló n C o n co rd ia Dia m an te Fe d e ra ció n Fe d e ra l Fe lic ia n o G u ale gu ay G u ale gu ay ch ú Is la s d e l I b ic u y La P az N o go yá P ar an á Sa n Sa lv ad o r Ta la U ru gu ay V ic to ria V ill ag u ay 2010 2011 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 C o ló n C o n co rd ia Dia m an te Fe d e ra ció n Fe d e ra l Fe lic ia n o G u ale gu ay G u ale gu ay ch ú Is la s d e l I b ic u y La P az N o go yá P ar an á Sa n Sa lv ad o r Ta la U ru gu ay V ic to ria V ill ag u ay 2010 2011 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 C o ló n C o n co rd ia Dia m an te Fe d e ra ció n Fe d e ra l Fe lic ia n o G u ale gu ay G u ale gu ay ch ú Is la s d e l I b ic u y La P az N o go yá P ar an á Sa n Sa lv ad o r Ta la U ru gu ay V ic to ria V illa gu ay 2010 2011
Gráfico 3: Neumonías por grupo de edades 2009-2010-Entre Ríos
Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
Gráfico 4: Neumonías por grupo de edades SE 1-19, año 2011-Entre Ríos
Enfermedades Tipo Influenza (ETI)
Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparición súbita de fiebre (T > 38°C) y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnóstico.
El cuadro puede estar acompañado o no de astenia, mialgias o postración, náuseas o vómitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatías y diarrea.
A nivel nacional, las provincias con mayores tasas son Entre Ríos, Chaco, Formosa, Misiones y Jujuy con un rango comprendido de 114.01 a 172.00 casos por 10000 habitantes. En el segundo cuartil están Corrientes, Salta, Catamarca, La Pampa. Chubut y Río Negro (75,51-114.00); seis provincias se encuentran con la notificación más baja: Mendoza, San Luis, La Rioja, Córdoba, Santiago del Estero y Santa Fe en un rango comprendido entre 16.00 y 47.50. (Mapa 1)
Mapa 1: Tasas de notificación de ETI por 10000 habitantes por provincias SE 18 Argentina- 2011
Las tasas de notificación de las enfermedades tipo Influenza muestran una tendencia en aumento, con una diferencia de tasas de 142.3 para el período 2004 a 2007. En el año 2007 el índice epidémico (IE) de 1.42 muestra que la notificación de casos superó la
esperada (64601). La notificación estuvo dentro de los casos esperados (48637) para el año 2008 con un IE de 0.87.
En el año 2009 la tasa de notificación es la mayor registrada históricamente con 723.9 casos por 10000 habitantes, con un IE de 1.65, este
hecho coincide con la circulación del virus Pandémico A-H1N1. En el año 2010 la notificación se mantuvo elevada con una
tasa de 699.9, con un IE de 1.53 (gráfico 6).
Gráfico 6: Enfermedades Tipo Influenza. Tasas por 10000 habitantes. Entre Ríos. Años 2004-2010
Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud Entre Ríos
En el año 2011, se observa que los casos de ETI acumulados a la SE18 observados (18062) superan a los esperados según la mediana e los últimos 5 años en 5284 casos, con una Razón Estandarizada de Morbilidad (REM) de 141,35 (Tabla 2)
Tabla 2: Enfermedad Tipo Influenza Entre Ríos. SE 18 2010-2011.
En 25 de abril del año 2009 la Organización Mundial de la Salud puso en alerta a los sistemas de salud acerca casos de gripe A/H1N1 notificados en México y los Estados Unidos de América, fecha que marcó el inicio de Pandemia de Influenza.
La evolución en la Provincia de Entre Ríos mostró características coincidentes con la situación nacional. El pico epidémico se dio en la SE 26 donde se decretó la emergencia sanitaria en todo el
territorio entrerriano hecho que impactó en forma inmediata con la disminución de las ETI.
El corredor se mostró con notificaciones por encima de lo esperado al finales de 2009, inicio de 2010 hasta la SE 19 y nuevamente mostró un pico epidémico de la SE 31 a 34 y fines de 2010 coincidiendo con la circulación a nivel nacional del virus Influenza A /H3N2.
Indice Epidém ico Diferencia Tasas
2010 2011 Acumulado 2010 2011 2011-2010 Esperados REM
Enfermedad Tipo Influenza (ETI) 20573 18062 1,41 160,47 140,89 -12,21 -19,59 12778 141,35
REM (MEDIANA) Enferm edades
Casos Acum ulados Tasas Acum uladas Porcentaje Relativo 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 tasas ETI 377,6 457,1 476,6 519,9 387,3 723,8 699,8 0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0 600,0 700,0 800,0
Gráfico 7: Corredor endémico de Enfermedades Tipo Influenza. Entre Ríos. Años 2009-2010
Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
El año 2011 continuó con alta notificación de ETI, y en las últimas semanas se observan notificaciones en el canal de alerta teniendo presente que hay un atraso promedio de 4 semanas en la notificación.
Gráfico 8: Estacionalidad de la notificación de las Enfermedades Tipo Influenza Corredor endémico. Entre Ríos 2010-2011
Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
La distribución geográfica p o r d e p a r t a m e n t o s de la tasas de notificación durante el año 2011, nos muestra que:
Cuatro departamentos presentan tasas superiores al año anterior para el mismo período analizado (SE 18), Concordia (138.20-190.53), La Paz (500.91-659.75), San Salvador (20.11-35.19) y Villaguay (16.58-34.86); 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 C as o s Año 2010
Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos
Fuente: SINAVE
Cinco departamentos superan la tasa de notificación media provincial de 139.05 casos por 10000 habitantes, Concordia, Diamante, Federación, Islas y La Paz (Tabla 3).
Tabla 3: Tasas de Notificación por Departamento Influenza. Entre Ríos. Corte SE 18 Año2010-2011.
DEPARTAMENTO 2010 2011
Casos Tasas Casos Tasas
Colón 783 130,80 230 38,42 Concordia 2435 138,20 3357 190,53 Diamante 835 174,81 793 166,02 Federación 1916 277,96 1940 281,44 Federal 275 100,51 259 94,66 Feliciano 277 170,35 179 110,08 Gualeguay 248 46,74 82 15,45 Gualeguaychú 2023 180,92 612 54,73
Islas del Ibicuy 388 317,80 308 252,27
La Paz 3510 500,91 4623 659,75 Nogoyá 366 90,45 157 38,80 Paraná 4107 113,99 3629 100,72 San Salvador 36 20,11 63 35,19 Tala 234 84,97 223 80,98 Uruguay 2307 226,22 727 71,29 Victoria 447 120,13 459 123,36 Villaguay 88 16,58 185 34,86
Bronquiolitis en menores de 2 años
En niños menores de 2 años la bronquiolitis es una causa frecuente de Infección Respiratoria Aguda Baja (IRAB). La mortalidad en los niños sin factores de riesgo es menor del 1%. Cuando la bronquiolitis se asocia a prematurez, la frecuencia de internación asciende al 25%, y al 50% en los niños con displasia broncopulmonar. La presencia de enfermedades subyacentes eleva considerablemente la mortalidad.
El reconocimiento de los signos de alarma por parte de la población junto al diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno, disminuye la morbimortalidad por esta patología.
A partir de la incorporación de las bronquiolitis como ENO, la provincia de Entre Ríos ha mostrado una notificación acumulada en aumento del año 2008 (1837) al 2009 (5494) del 299.1% y del 2009 al 2010 (10630) del 193.5%.
Para el año 2011 se observa la misma tendencia con un total de casos acumulados a la SE 21 de 4769 casos. Ver gráfico 9.
Gráfico 9: Notificación de casos de bronquiolitis en menores de 2 años por Semana Epidemiológica. Entre Ríos. Años 2008-2011
Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
En el año 2011 los departamentos de Concordia, La Paz, Federación y Tala presentan mayores tasas de notificación de bronquiolitis en niños menores de 2 años con respecto al año anterior haciendo un corte a la SE 18 (Gráfico 10)
Gráfico 10: Tasas por 10000 hab. de notificación de bronquiolitis en menores de 2 años por departamento. Entre Ríos. Año 2010-2011
Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos
0 100 200 300 400 500 600 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 2008 2009 2010 2011 Conc ordia La Paz Feder ación Gual egua y Coló n Para ná Tala Urug uay Gual egua ychú San Salva dor Diam ante Victo ria Villag uay Felici ano Feder al Islas del Ibicu y Nogo yá 2010 409,5 427,6 249,1 589,9 407,5 341,1 21,0 497,8 277,9 353,3 120,1 24,1 0,0 72,0 0,0 19,3 103,9 2011 1593, 715,9 379,1 348,3 279,8 239,0 209,6 201,4 166,7 122,9 98,9 40,2 32,2 24,0 8,3 0,0 0,0 0,0 200,0 400,0 600,0 800,0 1000,0 1200,0 1400,0 1600,0 1800,0 Ta sa s de B Q L/ 1 0 0 0 0 ha b.
Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)
De acuerdo a la propuesta acordada en la reunión nacional de Directores de Epidemiologia del 9 de abril de 2010, se definió
Caracterizar la "gravedad" del conjunto de las IRA por medio del registro semanal numérico por grupo de edad, en el Modulo C2 del SNVS, de la suma de los casos de los eventos clásicos (ETI, Bronquiolitis, Neumonías) internados, y denominar dichos eventos como IRA INTERNADA (IRAG). Dicho evento se comenzó a notificar oficialmente en el SNVS en Mayo del 2010, en ese año se notificaron un total de 48 casos, número que indicaría una subnotificación. Asimismo en el año 2011 donde a pesar de haber un aumento en los casos notificados, 790 casos, el 81.39% corresponden a Paraná a expensas de la notificación en el Hospital Materno Infantil San Roque, observándose aumento de la notificación de casos desde la SE 20. La mayor cantidad de casos notificados se dieron en el mes de Junio (SE23 a 26) (ver gráfica11).
Gráfica Nº 11: Casos notificados de IRAG por semana epidemiológica. Entre Ríos – 2011
Fuente: Vigilancia de Virus Respiratorios
Según un informe emitido por el Sistema de Vigilancia de Laboratorio de Nación resultaron positivas 7549 muestras de 22582 estudiadas y notificadas en Argentina. Entre ellas más del 82.01 % correspondieron a Virus sincicial respiratorio (VSR), 4.54 % de Adenovirus, 7.39 de Parainfluenza, 2.44% Metapneumovirus, Influenza A no subtipificado 2.29% y el resto Influenza B, Influenza A H1N1, Influenza A H3estacional (gráfica 12) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 C ant ida d de c as os Semanas epidemiológicas
Paraná (HMISR) Provincia de Entre Ríos
Gráfica 12
En el Hospital Materno Infantil San Roque de Paraná, se realiza la vigilancia de virus respiratorios en los pacientes internados con IRAG. De un total de 467 muestras de aspirados respiratorios, dieron positivas 117 con la técnica de inmunofluorescencia, de los cuales resultaron 91.45% positivas para Virus Sincicial Respiratorio (VSR), 4.27% a Parainfluenza III, 2.56% virus de Influenza A, 0.85% positivas para Influenza B, 0.85% de (Gráfico Nº13)
Gráfica 13: Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. HMISR SE 1 a 26 de 2011
Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos
2,29% 0,70% 0,49% 0,13% 7,39% 82,01% 4,54% 2,44%
Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. Argentina. SE 1 a 25 de 2011 Influenza A no subtipificado Influenza A H1N1 pandémico Influenza A H1 estacional Influenza A H3 Estacional Influenza B Parainfluenza VSR Adenovirus Metapneumovirus 2,56% 0,85% 91,45% 0,00% 0,00% 4,27% 0,85%
1.1 Virus Influenza A por IF 2.1 Virus Influenza B por IF 3. Virus Sincicial Respiratorio 4.1 Virus Parainfluenza 1 4.2 Virus Parainfluenza 2 4.3 Virus Parainfluenza 3 5. Adenovirus
A partir de la SE 19 se observa una tendencia en aumento de casos positivos, el máximo de casos se detectó en la SE 26 con 25 muestras positivas a VSR, Influenza A a tipificar, Parainfluenza III y Adenovirus (Gráfico Nº14)
Gráfico Nº14 Virus respiratorios en pacientes pediátricos interna dos HMI Sa n Roque. SE 19 a 26. Año 2011 (n= 117)
Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos
Con respecto a la distribución por edad de las muestras positivas las mismas se detectaron en niños menores de 10 años, la mayor cantidad en menores de 1 año, asimismo hay un alto déficit en el registro de edades (SE) (gráfica Nº 15)
Gráfico Nº15: Distribución de muestras de virus respiratorios positivas por grupo de edad. Hospital M I San Roque. Año 2011
(n=117)
Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos
19 20 21 22 23 24 25 26
ADENOVIRUS 0 0 0 0 0 0 0 1
Virus Parainfluenza III 0 0 0 0 0 3 0 2 Virus Parainfluenza II 0 0 0 0 0 0 0 0 Virus Parainfluenza I 0 0 0 0 0 0 0 0 FLU B 0 0 1 0 0 0 0 0 FLU A 0 0 0 0 0 0 0 3 VSR 2 5 6 10 15 16 22 19 0 5 10 15 20 25 30 <1 1 2-4 5-9 SE 5. Adenovirus 1 0 0 0 0 4.3 Virus Parainfluenza 3 2 2 1 0 0 4.2 Virus Parainfluenza 2 0 0 0 0 0 4.1 Virus Parainfluenza 1 0 0 0 0 0
3. Virus Sincicial Respiratorio 57 11 3 1 35 2.1 Virus Influenza B por IF 0 0 0 0 1 1.1 Virus Influenza A por IF 1 1 1 0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 V IR U S P O R G R U P O D E ED A D
Nota: Las 4 muestras de Influenza A notificadas desde el Hospital San Roque de Paraná
han sido enviadas para tipificar al ANLIS-Malbrán. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL:
PROPOSITOS
Disminuir la incidencia, internación, complicaciones y secuelas por virus de Influenza estacional (Influenza A H1N1, H3N2 e Influenza B) en la población de riesgo en Argentina.
Ser parte de la estrategia integral de prevención de las enfermedades respiratorias en Argentina y nuestra Provincia.
Disminuir el impacto de la enfermedad por Influenza en los servicios de salud, evitando la transmisión a los pacientes que integren los grupos de riesgo.
OBJETIVOS
Vacunar con vacuna antigripal trivalente al 95% de las embarazadas en todos los períodos de la gestación.
Vacunar al 95% del personal de salud.
Vacunar al 85% de los niños entre los 6 meses y los 24 meses de vida con 2 dosis de vacuna.
Vacunar al 85% de las madres de niños menores de 6 meses de vida.
Vacunar al 85% de la población entre 2 años y 64 años de edad con factores de riesgo asociados del sector público.
Recomendaciones
Si bien una alta proporción de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, el equipo de salud debe prestar especial atención a todos aquellos pacientes con factores de riesgo asociados, que podrían ocasionar una mala evolución del cuadro, incluyendo casos de muertes potencialmente evitables.
Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. La adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana.
Por otra parte, una demora en la identificación de los signos y síntomas que pueden indicar el riesgo de agravamiento del cuadro, puede llevar a una demora en la administración del tratamiento oportuno o en la derivación a un servicio de salud de mayor complejidad para el diagnóstico y tratamiento.
La guía completa de Abordaje integral de IRA se puede descargar del siguiente link: http://www.msal.gov.ar/htm/site/epidemiologia.asp
Vigilancia de virus influenza y otros virus respiratorios a través del
laboratorio:
Se debe obtener muestras para vigilancia epidemiológica de virus respiratorios en los siguientes casos2:
• Todos los pacientes menores de 2 años internados por IRA en sala común, unidades de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos de internación abreviada o prehospitalización).
• Todos los pacientes de 2 años o más internados por IRA en unidades de cuidados Intensivos.
• Todos los pacientes adultos internados por IRA que requieran asistencia respiratoria mecánica.
• Un 10% de los adultos internados por IRA en sala común.
2
El Ministerio de Salud de la Nación puede modificar las indicaciones de confirmación etiológica, de
acuerdo a la situación epidemiológica, por ejemplo frente a la aparición de un virus pandémico, como ocurrió durante el invierno del 2009
Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas
Pacientes ambulatorios seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de ETI. Pacientes internados seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de IRAG. Los estudios realizados y resultados obtenidos por los laboratorios deben ser notificados al Sistema de Vigilancia Laboratorial SIVILA-SNVS según las normativas e instructivos de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación2.
¿Qué muestras pueden ser analizadas? • Hisopado nasofaríngeo
• Aspirado nasofaríngeo
• Hisopado nasal y orofaríngeo combinado
En pacientes intubados: • Aspirado endotraqueal • Lavado broncoalveolar (BAL)
Toma de muestras para aislamiento viral Recolección de las muestras
La recolección de la muestra debiera ser realizada lo antes posible luego de la aparición de la enfermedad3
Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en términos de condiciones y temperatura y bajo medidas de precaución para el manejo de muestras biológicas.
El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos de protección personal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma.
1. Aspirado Nasofaríngeo
Aspirar las secreciones faringonasales con una sonda nasogástrica conectada a una fuente de succión (bomba de vacío o jeringa de 20 ml). Introducir la sonda en una de las fosas nasales, hasta la pared posterior de la faringe paralelamente al paladar. Activar el vacío y retirar suavemente la sonda con movimiento giratorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con la misma sonda). Lavar la sonda con 2 ó 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido
3
LA MUESTRA OPTIMA ES AQUELLA TOMADA DENTRO DE LAS 72 HS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS Y ANTES DEL COMIENZO DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES.
en un tubo cónico. Este procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el médico envía directamente al laboratorio la sonda sellada en ambos extremos.
2. Hisopado Nasal
Insertar un hisopo seco de poliéster y dacrón en una de las fosas nasales, paralelamente al paladar; mantenerlo inmóvil por unos segundos y retirarlo suavemente realizando un movimiento rotatorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con el mismo hisopo). Inmediatamente después de haber tomado la muestra, introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte (2-3 ml) y cortar el aplicador para poder tapar el tubo (los hisopos siempre deben mantenerse húmedos). En el caso de utilizar sistemas comerciales como Virocult (TM), colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el fondo del tubo.
3. Hisopado nasal y faríngeo combinados (mejor que la nasal sola)
Frotar vigorosamente con un hisopo ambas amígdalas y la faringe posterior y, con otro hisopo, colectar la muestra de la manera ya descripta para el procedimiento en las fosas nasales. Los dos hisopos deberán ser colocados en un tubo cónico de plástico que contenga de 2 a 3 ml de medio de transporte para virus. Cortar el resto de los aplicadores como en el procedimiento anterior.
Almacenamiento de las muestras
Las muestras clínicas deberán ser almacenadas en refrigerador común a 4ºC – 8ºC por no más de 4 días hasta el momento de ser procesadas (en heladera, hielo o refrigerantes, pero no congelar ni utilizar hielo seco). Sólo si no se pueden procesar en ese lapso, deben ser congeladas a –70ºC.
Medios de transporte
• Medio comercial tipo Virocult.
• Solución salina tamponada sólo para diagnóstico rápido. • Caldo triptosa fosfato con gelatina.
Hisopos especiales para virus
• Deben tener una punta sintética (poliéster o Dacron) y un mango de aluminio o plástico. No se deben utilizar los hisopos de algodón con mango de madera. No son aceptables las muestras coleccionadas con hisopos hechos con alginato de calcio.
• Los viales para colocar los hisopos deben contener de 1 a 3 ml del medio de transporte para virus (MTV), que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer.
Transporte de las muestras
• Las muestras deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase, pero nunca congeladas.
• Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiológica completa.
Las normativas e instructivos de notificación pueden consultarse en
http://www.msal.gov.ar/htm/site/epidemiologia.asp
FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA ESPECÍFICA PARA INFLUENZA A (H1N1)
Datos personales:
Apellido y nombre Edad:... Sexo: M... F...
Domicilio: Localidad: Departamento:
Ocupación: Tel Pcia.:
Paciente vacunado Paciente no vacunado fecha de vacunación.../.../....
Datos clínicos:
Lugar de atención Fecha..../..../... Ambulatorio
Comienzo de síntomas..../..../.... Internado
Periodo de estado (2 a 7 días) tildar lo que corresponda:
Fiebre: ... ºC Cefalea Mialgia Postración
Coriza Dolor de garganta Tos moderada Tos intensa
Complicaciones:
Neumonía viral Neumonía bact. Pleuresía Bronquitis
Bronquiolítis Otitis Faringitis Glomerulonefritis
Miocarditis Pericarditis Endocarditis Nefritis aguda
Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre S. Reye
Rayos X de Tórax Si No Describir imagen:
Tratamiento Sintomático: SI NO
Tratamiento Especifico: Antiviral oseltamivir Zanamivir
Nota: Niños< 1 año y embarazadas ver Anexo correspondiente Antibacteriano (especifique):
EVOLUCIÓN (Marcar con una X)
FECHA DE ALTA ______/______/______
CONDICIÓN AL ALTA: Hospital Fecha
remisión __/__/___
Fallecido Si NO Fecha fallecimiento _____/____/______
Convivientes asintomático del caso índice no vacunados en grupo de riesgo.
Apellido y nombre edad sexo Patología de base Fecha de bloqueo
vacuna quimio
DATOS DE LABORATORIO1
Tipo de muestra Fecha toma de
muestra
Fecha de
Procesamiento Resultados Observaciones
Hisopado nasal y faríngeo ANF
DATOS DEL INVESTIGADOR:
Apellido y Nombre:………...………. Institución:………...……...………
Teléfono:………...……... Firma: __________________________
Firma del paciente o familiar a cargo:...
Teléfono del paciente o familiar a cargo:...
QUIMIOPROFILAXIS
Tratamiento y Quimioprofilaxis
Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se ob-servaran cambios en la presentación clínica.
Los medicamentos antivirales para influenza tienen el potencial de reducir la gravedad y duración de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus, incluyendo enfermedades graves y muerte.
Los virus de Influenza son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, de acuerdo a estudios realizados in vitro.
La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Sin embargo, observaciones
1
Las muestras idealmente deberán sacarse dentro de las 72 hs del inicio de síntomas y sin tratamiento antiviral, serán correctamente identificadas con Nombre/Apellido/ fecha de muestra y si es hisopado nasal u orofaríngeo; deberán conservarse y enviarse lo antes posible refrigeradas (no congeladas), en condiciones de bioseguridad (Triple Envase) al Laboratorio de Epidemiología de Entre Ríos (calle Santa Fe 250) de lunes a viernes de 7:00 a 12:00 hs) con la Ficha Epidemiológica completa (enviar afuera del envase), caso contrario las muestras podrán ser rechazadas en el Laboratorio de Virus Respiratorios del Inst. Malbrán.
recientes indican que también se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aún si se comenzara el tratamiento luego de las 48 hs de iniciados los síntomas.
Así también, los pacientes hospitalizados con infecciones graves, como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos pueden necesitar tratamientos más prolongados.
También se ha recomendado el uso de dosis dobles de oseltamivir para tratar a algunos pacientes gravemente enfermos, a pesar de que no hay información publicada que demuestre la eficacia de dichas dosis.
Sin embargo, es de recordar que:
Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o después del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumonía debe incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico considera que este puede ser causa o coincidir con neumonía de otra etiología.
Haber recibido la vacuna contra la influenza, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza. El tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado.
Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se ob-servaran cambios en la presentación clínica.
El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y aumenta la probabilidad de resistencia.
En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada.
La quimioprofilaxis está indicada solamente en:
• Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza, que se encuentren dentro de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza.
• Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza que no hubieran recibido la vacuna.
• Pacientes con inmunosupresión grave.
• Durante un brote de influenza en una institución cerrada.
Siempre la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 horas posterio-res a la exposición.
Los pacientes con bronquiolitis sin fiebre, CVAS, otitis, no deben medicarse, pues no cumplen con definición de caso.
Oseltamivir Agente, grupo
etario
Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis
(10 días) Niños < 3 meses 3 mg/kg VO cada 12 hs No se recomienda, excepto en situaciones críticas Niños ≥ 3 meses – 11 meses 3 mg/kg VO cada 12 hs 3 mg/kg VO cada 24 hs Niños ≥ 12 meses ≤15 kg 30 mg VO cada 12 hs 30 mg VO cada 24 hs 16-23 kg 45 mg VO cada 12 hs 45 mg VO cada 24 hs 24-40 kg 60 mg VO cada 12 hs 60 mg VO cada 24 hs >40 kg 75 mg VO cada 12 hs 75 mg VO cada 24 hs Niños mayores de 13 años y adultos 75 mg VO cada 12 hs 75 mg VO cada 24 hs Zanamivir
Agente, grupo etario Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) Niños ≥5 años y adultos 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 12 hs 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 24 hs
