ORIGINALES
RESUMEN Los hábitos orales como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial, ocasionando un desequilibrio del sistema estomatognático. El diagnóstico de los trastornos que presenta el paciente deberá ser enfocado por un equipo de profesionales integrado por un odonto-estomatólogo, otorrinolaringólogo, psicólogo y logopeda. Cada uno de ellos, en una acción conjunta, contribuirá a que el resultado de la intervención sea de mayor beneficio para el paciente.
Palabras clave: Deglución infantil. Succión digital.
SUMMARY
The importance cannot be over-emphasized when it concerns correcting finger sucking at an unsuitable age together with the establishing of the correct swallowing action will will ensure a balanced stomatological system and there by reduce the risk of later buccal irregularities.
The diagnosis of the patient’s symtomps ougt be dealt with by a qualifield team consisfing of a dentist, an ear, nose and throat specialist, a psychologist and a speech therapist. Each of then will contribute towards achieving greater success in the patient’s treatment.
Key words: Deglutition in children. Finger sucking.
LA FUNCIÓN INTERDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO
DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Y SUCCIÓN DIGITAL.
CONCLUSIONES DE NUESTRA EXPERIENCIA
Por M. Fernández Barrutia* y Mª D. Muguerza Mourenza**
* Logopeda-Pedagoga Terapeuta. Logopeda del Departamento de Educación del Gobierno Vasco. Gabinete de Logopedia. ** Psicóloga-Logopeda. Gabinete de Psicología y Logopedia.
disciplinar.
Hasta no hace muchos años, patologías con alteraciones orgánicas eran abordadas desde un punto de vista organi-cista, dejando un poco de lado el aspecto funcional. Con el paso de los años, cada vez es más el número de especialis-tas de diferentes áreas (neurólogos, pediatras, odontoesto-matólogos, otorrinolaringólogos), que tratan este aspecto funcional de las alteraciones para conseguir una total re-cuperación; y es ahí donde queda manifiesta la importan-cia de la interrelación médico-logopeda-paciente.
El número de casos diagnosticados de deglución atípica y/o succión digital va en aumento. En los centros escola-res cada vez es más frecuente apreciar en niños de edades tempranas alteraciones miofaciales ocasionadas por los trastornos anteriormente citados. En la mayoría de las oca-siones, es el odontólogo el que detecta el problema, ya que estos hábitos orales presentan unos signos estéticos y fun-cionales muy alarmantes, en otras situaciones su orienta-ción queda en manos del logopeda o persona sensibilizada en este campo. En cualquier caso, no debe olvidarse que una no intervención puede provocar serias alteraciones morfológicas y funcionales del sistema estomatognático.
El propósito de estas líneas es una invitación a la refle-xión por parte de los profesionales implicados en la de-tección y tratamiento de la deglución atípica y succión di-gital, que plantea la necesidad de realizar un abordaje in-terdisciplinar del problema. El esfuerzo de todos los profesionales constituirá la base de un resultado lleno de esperanzas.
DEFINICIÓN
Deglución atípica (DA)
En el lactante desdentado se interpone entre ambos ro-detes gingivales para favorecer un requisito básico de la deglución, la estabilización de la mandíbula; la mandíbula para deglutir, debe ocupar una posición fija y estable tan-to en el niño como en el adultan-to.
glución infantil de la deglución madura adulta:
1. En el momento de la deglución, los dientes superio-res e inferiosuperio-res se hallan en apretado contacto inter-cuspídeo.
2. La mandíbula se encuentra firmemente estabilizada por la musculatura del V PAR.
3. Ausencia de actividad contráctil en la musculatura perioral; la deglución no se exterioriza en la expre-sión facial como ocurría en el niño.
4. En el momento de deglutir, la lengua permanece en el interior de la arcada dentaria con su vértice en con-tacto con la parte anterior de la bóveda palatina. Por lo tanto, la deglución madura se realiza en oclusión máxima, con los labios en contacto y con una actividad peristáltica de la musculatura lingual en el interior de la cavidad oral. Si persiste el patrón deglutorio de los prime-ros meses (deglución infantil) por causas ambientales que lo mantengan, se altera la oclusión por la posición anóma-la de anóma-la lengua que se interpone entre ambos frentes incisi-vos: nos encontramos ante una deglución atípica.
Considerando las fuerzas que se desarrollan en la cavi-dad oral por la activicavi-dad lingual en la deglución, se puede justificar la presencia de una u otra maloclusión dentaria condicionada por la disfunción lingual. Recordemos que la deglución de la saliva, como señalan Carranza y Carra-ro se realiza alrededor de 1.500 a 2.000 veces cada 24 ho-ras, y las presiones son altas y frecuentes, repercutiendo en la morfología maxilodental.
También se consideran degluciones atípicas las que se producen en aquellos casos en los que existe interposición del labio inferior entre ambas arcadas y en los sujetos con respiración oral que mantienen la lengua en posición baja al deglutir.
La succión labial también puede aparecer como una va-riante o en sustitución de la succión digital. Normalmente es el labio inferior el que está implicado, aunque se han observado hábitos de mordisqueo del labio superior.
Respecto a la interposición lingual, en pacientes con respiración oral se han formulado varias hipótesis; en una
de ellas se sostiene que la respiración oral altera el equili-brio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios so-bre el arco maxilar. En el respirador oral, al mantener la boca entreabierta, la lengua adopta una posición más baja y adelantada, lo que ocasiona que la arcada maxilar se es-treche al no poder compensar la presión ejercida por los labios y mejillas; debido a esta posición de la lengua, es frecuente que se interponga entre los incisivos al tragar, ocasionando así una deglución atípica. Dentro de este gru-po está la «teoría de la comprensión» propuesta gru-por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Woodside entre otros.
Succión digital (SD)
La succión digital es un hábito tan común en la infancia, que llega a ser considerado normal, probablemente está presente en el 50% de los niños pequeños y la razón se desconoce. Se inicia durante el primer año de vida y suele continuar hasta los tres o cuatro años de edad. La presen-cia del hábito ha sido considerada un signo de ansiedad e inestabilidad emocional en el niño.
Entre la variedad de formas que existen de succión digi-tal, la más común es la succión del dedo pulgar; en algu-nos casos dos o más dedos son succionados a la vez.
Los efectos de la succión digital dependerán de la dura-ción, frecuencia e intensidad del hábito, del número de de-dos implicade-dos, de la posición en que se introducen en la boca y del patrón morfogenético. Si el hábito se elimina antes de los tres años de edad, los efectos producidos son mínimos y se corrigen espontáneamente.
ETIOLOGÍA
Se sabe que la deglución atípica y succión digital suelen cursar en muchas ocasiones con alteraciones de la oclu-sión dentaria, debido a desequilibrios musculares; estos procesos pueden incluso vincularse a alteraciones en la función del habla (dislalias).
La DA puede desencadenarse como consecuencia de la presencia de uno o varios de los siguientes factores:
– Herencia: patrones de crecimiento óseo, patrones de conducta heredadas.
– Malnutrición. – Parafunciones:
• Hábitos de chupete o biberón hasta edades impropias (uso de tetinas con picos largos y duros).
• Succión digital.
• Succión labial, lingual y de mejillas. • Succión de objetos.
• Acción de morder-prensar.
– Presencia de amígdalas hipertróficas y/o boca abierta por congestión nasal en respiradores orales.
– Frenillo lingual y/o labial corto.
Todos estos factores están correlacionados con la pre-sencia de los siguientes signos:
– Diastemas.
– Compresión maxilar. – Distoclusión. – Oclusión cruzada. – Mordida abierta dentaria.
– Alteraciones de la relación dentaria en los planos an-teroposterior, transversal y sagital.
– Alteraciones del hueso basal y alveolar en maxilar y mandíbula.
En cuanto a la succión digital, no parece estar relaciona-da con el tipo de alimentación o la duración de ésta, sino que los orígenes vienen a encontrarse en:
– Frustración psicológica profunda.
– Explicación conductista: existencia de un mecanismo aprendido basado en el no empleo del chupete, pero que se robustece a medida que se centralizan en él si-tuaciones conflictivas (educacionales, sociales y emo-cionales).
El patrón morfogenético del niño condiciona el resulta-do del hábito, aunque los efectos típicos de la succión di-gital incluyen:
– Protrusión incisivos inferiores. – Retroalimentación incisivos inferiores.
– Mordida abierta anterior nomalmente asimétrica y más pronunciada en el mismo lado del dedo succionado. – Estrechamiento de la arcada superior.
TRATAMIENTO
Atajar el problema de manera integral supone un traba-jo de interrelación entre básicamente las siguientes espe-cialidades:
Intervención odonto-estomatológica
Diagnosticado el problema si se considera necesario, se pone en marcha un tratamiento con aparatología fija, movible o la combinación de ambas, con el objeto de re-solver la alteración de la oclusión y el problema funcional. Los hábitos de succión plantean un problema tanto para el paciente como para el ortodoncista y hay que analizar cuidadosamente cómo y qué succiona el niño, así como qué posibilidades psicológicas hay de eliminar el hábito. Es conveniente iniciar el tratamiento cuando el agente causal haya desaparecido, ya que difícilmente mejorará la relación oclusal si el hábito sigue persistiendo.
Intervención otorrinolaringológica
Históricamente la obstrucción respiratoria nasal y el há-bito de respiración oral ha sido muy vinculado a una serie de anomalías faciales, esqueléticas y dentarias, que han constituido la llamada fascies adenoidea o síndrome de la cara larga.
Los rasgos faciales típicos de las fascies adenoidea in-cluyen una cara estrecha y larga, boca entreabierta en es-tado relajado, nariz pequeña y respingona con narinas pe-queñas, labio superior corto e incompetente junto con la-bio inferior grueso y evertido, mejillas flácidas y aparición de ojeras. Estos signos no siempre están presentes en su totalidad.
En relación a las anomalías dentoesqueléticas Ricketts describió el «síndrome de obstrucción respiratoria» que presenta las siguientes características: mordida cruzada posterior y abierta anterior, compresión del maxilar supe-rior con protusión de la arcada supesupe-rior, posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la lengua entre los incisivos; la presencia de hábitos secundarios (deglución atípica y succión labial) agravan la posición de los incisivos y suponen un obstáculo más en la resolución del problema.
Entre las causas más frecuentes de obstrucción respira-toria nasal están la hipertrofia de las amígdalas palafinas y de las adenoides. Según Weimert, esta causa sería
respon-nar todos estos signos y concretar sus causas para que el diagnóstico sea lo más correcto posible, repercutiendo en un tratamiento multidisciplinar eficaz.
Intervención psicológica
Es fundamental conocer el carácter, la actitud y el equi-librio psicoemocional del paciente. Tratándose de un niño, es preciso también valorar el medio ambiente familiar y qué objetivos se persiguen con el tratamiento. El psicólo-go deberá intervenir para ubicar la historia del hábito y las posibles situaciones traumáticas con que se relaciona, conflictos emocionales subyacentes y asociados con la tensión emocional, para poder enfrentarse positivamente al resto de los tratamientos.
Intervención logopédica
Analizando el diagnóstico del resto de los profesionales y realizada una evaluación de la función del habla, el lo-gopeda estudia el caso y pasa a realizar la ficha logopédi-ca donde se hace constar:
– Evaluación del tonismo general. – Examen general de la musculatura. – Examen respiratorio. – Examen de la masticación. – Examen de la deglución. – Examen fonemático. – Hábitos perniciosos. – Tratamiento ortopédico.
Realizada la exploración, el tratamiento logopédico, sin seguir patrones rígidos, estará orientado fundamentalmen-te al entrenamiento de las funciones estognáticas alfundamentalmen-teradas (terapia miofuncional), que irán apoyando generalmente a la intervención odontológica.
Aparte de la sintomatología especifica, habrá que tener en cuenta otro tipo de factores:
2. Edad; si el sujeto es menor de cinco años, en la ma-yoría de los casos la deglución atípica no es conside-rada como tal.
3. Inteligencia y capacidad de aprendizaje.
4. Existencia de trastornos respiratorios orgánicos y funcionales sin resolución médica (pronóstico desfa-vorable).
5. Hábitos. 6. Motivación.
Ante la succión digital el tratamiento adquirirá diferen-tes connotaciones según sea la causa de instauración del hábito psicológica o mecanicista.
El objetivo es que con la terapéutica del problema la persona experimente una recuperación progresiva del equilibrio muscular y de los patrones normales de deglu-ción (Fig. 1).
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA. EXPERIENCIA PRÁCTICA
Pasamos a analizar los datos más reseñabas de los pa-cientes atendidos en nuestras consultas, que presentan de-glución atípica.
Algunos casos nos han sido remitidos por odontólogos, tanto al inicio del tratamiento ortodóncico como por una recidiva una vez finalizado el mismo, y otros han sido de-tectados en nuestras consultas.
La edad de la población atendida va de 5 a 35 años, sien-do de mayor frecuencia la franja entre 8 y 19.
Las características que han sido observadas en todos ellos son las siguientes:
– Respiración. La respiración, en la mayoría de los ca-sos, es bucal.
– Articulación. Presentan vocalización borrosa, así como dislalias, siendo la más frecuente el sigmastis-mo.
– Masticación.
• Hacen ruido al masticar.
• Tienden a realizarlo con la boca abierta.
• La masticación de los sólidos es insuficiente, comen rápido y en trozos grandes. Ingestión alta de líquidos durante las comidas.
– Deglución.
• Suele ir acompañada de movimientos de cabeza. • No juntan las muelas cuando tragan.
• Les cuesta tragar comprimidos.
• La posición lingual puede verse en la arcada supe-rior, inferior o entre las arcadas dentarias.
• Se observa el apoyo de los dientes superiores en el labio inferior en el momento de tragar.
• Juntan la saliva con contracción de la musculatura bucal.
– Posición lingual en reposo. Al igual que en la deglu-ción, puede situarse tanto en las arcadas como entre ellas, casi siempre con un exceso de tensión.
El tratamiento deberá tener unas condiciones previas imprescindibles.
– Motivación del paciente.
– Colaboración de los padres, mayor cuanto menor es la edad del niño.
– Establecimiento de una relación cordial con el logo-peda.
– Utilización de técnicas basadas en principios pedagó-gicos.Carácter progresivo de la reeducación.
Programación de tratamiento
– Tratamiento directo: abarcando todas las áreas anó-malas de la función muscular orofacial.
– Generalización: la nueva conducta orofacial aprendi-da debe queaprendi-dar estableciaprendi-da firmemente e incorporaaprendi-da como parte del funcionamiento habitual del individuo. El período del tratamiento lo dividiremos en tres partes:
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Figura 1. Plan integral de tratamiento. Odonto-estomatólogo
Psicólogo Logopeda
Plan integral de tratamiento
das. Se prestará especial interés a las colocaciones, modificaciones o retirada de aparatología.
Se realizará de forma amena, empleando preferente-mente técnicas de juego, especialpreferente-mente con los más pe-queños. Se estimularán los logros, utilizando el premio con los más pequeños y verbalizaciones con los mayores, recordándoles con frecuencia los objetivos que se buscan y lo que ya se consiguió. Cuando una parte del programa necesita ser repetida se variarán los ejercicios con el fin de mantener el interés y la motivación.
Se trabajará en sesiones individuales, existiendo la posi-bilidad, según los casos, de realizarlas en grupos peque-ños. La sesión consta de tres elementos fundamentales:
– Revisión de lo dado, así como de las tareas propuestas para casa.
– Presentación de nuevos ejercicios, del mismo nivel o superior dependiendo del nivel alcanzado.
– Explicación a poder ser multisensorial de lo asignado; así como del objetivo que se quiere alcanzar.
Fuera de la sesión será importante conseguir la colabo-ración del paciente para que realice diferentes tipos de ejercicios así como la generalización de lo aprendido. Para ello resultan de gran utilidad las hojas de registro, tanto para controlar la respiración y la colocación lingual en re-poso, como para analizar la evolución del patrón degluto-rio aprendido y las dificultades de generalización. Estos registros cumplen dos funciones importantes:
1. Servir al terapeuta para valorar la evolución. 2. Ayudar al paciente a concienciar los objetivos
pro-puestos y reforzar sus adquisiciones. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. CONCLUSIONES
– La intervención funcional es un pilar importante en el tratamiento porque puede originar cambios físicos. Sin embargo, estos cambios deberán ser analizados
tratamiento simultáneo variando la intensidad y dura-ción del mismo, al ampliarse los objetivos. Será el propio paciente o su familia la que decida la interven-ción.
– Un gran número de degluciones atípicas cursan con respiración bucal y protusión lingual. Será importante incluir en todas las programaciones ejercicios que ayuden a mejorar la función respiratoria y a eliminar la protusión.
– La realización de una correcta evaluación permitirá una mejor rehabilitación.
– Hay que destacar la importancia del diagnóstico pre-coz interdisciplinar para evitar efectos perjudiciales en los dientes y tejidos del soporte dentario.
– La variable edad es determinante en el desarrollo del tratamiento, siendo imprescindible adecuar los dife-rentes tipos de ejercicios a la edad del sujeto.
– La regulación de las funciones estomatológicas debe-rá de ser considerada a lo largo de todo el tratamiento. – Los alimentos muy azucarados no son aconsejables en el tratamiento, porque producen un exceso de saliva-ción.
– Siempre hay una mejora que varía en función de la duración del seguimiento. Consideramos necesario un año para dar el alta definitiva, evitando así posibles recidivas.
– Los resultados obtenidos demuestran la eficacia del tratamiento que repercute en la mejora ortodoncia. – Consideramos necesario destacar los beneficios del
comportamiento del equipo interdisciplinario, fomen-tando el intercambio y la cooperación profesional. Por último, hacer notar que el límite conceptual de la or-todoncia incluye las consideraciones gnatológicas al estu-diar y corregir una maloclusión dentaria. La repercusión preventiva de estas consideraciones oclusales, que esta-blecen unos nuevos límites de los objetivos ortodóncicos es importante porque tanto la gnatología como las otras ra-mas que se ocupan de la articulación y oclusión dentaria, así como de las distintas alteraciones funcionales, persi-guen un dinamismo funcional que potenciando la
activi-ORIGINALES
dad normal, preservan la integridad estructural y la condi-ción general de salud bucal. El sentido profiláctico va de este modo dirigido a todo el aparato estomatognático como conjunto estructural, en el que la salud o la enfer-medad de cada uno de los elementos integrantes viene re-gulado por la distribución de las diferentes fuerzas que lo someten.
BIBLIOGRAFÍA
Agustoni, C. H. (1985). Deglución atípica. Guía práctica de ejer-citación para su reeducación. Ed. Puma.
Bradley, R. M. (1984). Fisiología oral. Buenos Aires: Ed. Médi-ca PanameriMédi-cana.
Canut, J. A. (1989). Ortodoncia clínica. Barcelona: Salvat. Day, A. I. W., Fisters, D. (1971). An investigation intro the
pre-valence of molar crossbite and some associated aetiological conditions. Dent. Pract. 21: 402-410.
Harvold, E. P. (1981). Primate experiments in oral respiration.
Am. J. Orthod. 79: 359-372.
Haydee, F., Rojo, C. (1993). Deglución atípica. Su relación con las maloclusiones dentarias. Ed. Puma.
Linder-Aronson, S. (1973). Effects of adenoidectomy on the dentition and facial skeleton over a period of five years.
Trans. Third Int. Orthod. Cong.Londres: Crosby Lockwood
Stapes.
Mack, E. E. (1951). Dilemma in the management of thumbsuc-king. J. An. Dent. Assoc. 43: 33-45.
Meyer, W. (1870). On adenoidal vegetations in the naso-pharyn-geal cavity, their pathology, diagnosis and treatment. Med.
Chir. Trans.53: 191.
Moorrees, C. F. A., Gron, A. M. (1966). Principles of orthodon-tic diagnosis. Angle Orthod. 36: 258-269.
Proffit, W. R. (1978). Equilibrium theory revisited: factors, in-fluencing position of the teeth. Angle Orthod. 48: 175-186. Ricketts, R. M. (1968). Respiratory obstruction syndrome. Am.
J. Orthod. 54: 485-514.
Rix, R. E. (1946). Deglutition and teeth. Dental Record 66: 103-108.
Segovia, M. L. (1988). Interrelaciones entre la estomatología y la fonoaudiología. Buenos Aires: Panamericana.
Subirana, L. (1909). Anomalías de la oclución dentaria. Madrid: Ed. Alemana.
Tomes, C. S. (1872). On the development origin of the V shaped contracted maxila. Monthly Rev. Dent. Surg. 1: 2.
Torres, R. (1973). Biología de la boca. Buenos Aires: Médica Pa-namericana.
Weimert, T. (1986). On airway obstruction in orthodontic practi-ce. J. Clinic. Orthod. 20: 96-104.
Weinstein, S., et al. (1963). On a equilibrium theory of tooth po-sition. Angle Orthod. 33: 1-26.
Correspondencia: Marta Fernández Barrutia Camino, 5, 6º C
