Calle Antonio Acuña, Madrid Tfno:

Calle Antonio Acuña, 9 28009 – Madrid Tfno: 91 578 05 17

www.institutopalacios.com ipalacios@institutopalacios.com

Santiago Palacios MD, PhD

Director, Palacios Institute of Women’s Health

www.institutopalacios.com

Santiago Palacios, MD, Ph

• Symposium speaker or advisory board member :

• Bayer Schering, Novo Nordisk, Servier, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Sanofi, MSD, Gedeon Richter, Exeltis

Procter & Gamble, and Teva

• Research grants and/or consulting fees from:

• Pfizer, Servier, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Amgen, Arkochim, and Bayer Schering, Gedeon Richter , Exeltis

CONTENTENIDO

• Perspectiva historica de la THM

• Beneficios incluyendo la calidad de vida

• Riesgo cardiovascular

• Riesgo oncologico

PERSPECTIVA HISTORICA DE LA THM

•

¿De donde venimos?

•

Primer periodo

•

Segundo periodo

•

Tercer periodo

PRIMER PERIODO

NURSES´- 1991

HERS - 1998

Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention

of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women  PRIMEROS ESTUCIOS RDC • PEPI Trial. 19958 • HERS. 19989 • ERA. 200010 • HERS II. 200211 PRIMER PERIODO

THM

BENEFICIOS > RIESGOS

• Usado como tratamiento y prevención

• Uno de los medicamentos más prescritos

 Estudios observacionales

• Bush T. 19871

• Stampfer M. 19912

• Grodstein F. 19973

• Hu F. 20004

1. Bush TL, et al. Circulation. 1987;75:1102-1109. 2. Stampfer MJ, et al. N Engl J Med. 1991;325:756-762. 3. Grodstein F, et al. N Engl J Med. 1997;336:1769-1775. 4. Hu FB, et al. N Engl J Med. 2000;343:530-537. 5. Stampfer MJ, Colditz GA. Prev Med. 1991;20:47-63. 6. Grady D, et al. Ann

Intern Med. 1992;117:1016-1037. 7. Grodstein F, Stampfer M. Prog Cardiovasc Dis. 1995;38:199-210. 8. Writing Group for the PEPI Trial. JAMA.

1995;273:199-208. 9. Hulley S, et al. JAMA. 1998;280:605-613. 10. Herrington DM, et al. Control Clin Trials. 2000;21:257-285. 11. Grady D, et al.

JAMA. 2002;288:49-57. < 2002 Meta-Analisis • Stampfer M; Colditz G. 19915 • Grady D. 19926 • Grodstein F. 19957

• Postmenopausicas • Edad 50-79 años • No historia de ca de mama • No histerectomia CEE 0.625 mg/day + MPA 2.5 mg/day N=16,608 Placebo HR (95% CI)1 ECV 1.29 (1.02-1.63) Ca de mama 1.26 (1.00-1.59) Ictus 1.41 (1.07-1.85) EP 2.13 (1.39-3.25) Ca de endometrio 0.83 (0.47-1.47) Ca colorectal 0.63 (0.43-0.92) Fractura de cadera 0.66 (0.45-0.98) Indice global 1.15 (1.03-1.28) Demencia2 _{2.05 (1.21-3.48)} Intervention Mean, 5.2 yr Min-max, 3.5-8.5 yr

Table adapted from WHI Writing Group. 2002 and Shumaker SA, et al. 2003.

SEGUNDO PERIODO

WOMEN'S HEALTH INITIATIVE: E-P

Table adapted from Anderson G, et al. 2004 and Shumaker SA, et al. 2004.

1. WHI Writing Group. JAMA. 2002;288:321-333. 2. Shumaker SA, et al. JAMA. 2003;289:2651-2662.

• Postmenopausicas • Edad 50-79 yr • No historia de ca de mama • Con histerectomia CEE 0.625 mg/d N=10,739 Placebo

1. Anderson G, et al. JAMA. 2004;291:1701-1712. 2. Shumaker SA, et al. JAMA. 2004;291:2947-2958.

HR (95% CI)1 ECV 0.91 (0.75-1.12) Ca de mama 0.77 (0.59-1.01) Ictus 1.39 (1.10-1.77) EP 1.34 (0.87-2.06) Ca colorectal 1.08 (.075-1.55) Fractura de cadera 0.61 (0.41-0.91) Indice global 1.01 (0.91-1.12) Demencia2 _{1.49 (0.83-2.66)} Intervention Mean 6.8 yr Min-max, 5.7-10.7 yr

Table adapted from Anderson G, et al. 2004 and Shumaker SA, et al. 2004.

SEGUNDO PERIODO

Ictus 0 2.5 5 7.5 10 12.5 Fracturas Diabetes Ca de mama Cholecistitis Tromboembolismo venoso Ca de endometrio Ca de pulmon

Enfermedad cardiaca coronaria Cancer colorectal Mortalidad total 15 12.5 10 7.5 5 2.5 Beneficios Riesgos E E + P

Santen RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(suppl 1):s1-s66.

E=estrogen; P=progestin.

RIESGOS –BENEFICIOS DE LA THM

THM

BENEFICIOS

DATOS DEL WHI , ESTRATIFICADOS POR

EDAD Y REGÍMEN . TERCER PERIODO

Simon JA. Climacteric. 2012;15 Suppl 1:3-10.

All data are number of events vs placebo per 10,000 women/year.

CUARTO PERIODO

JOANN E. MANSON, M.D., DR.P.H., AND ANDREW M. KAUNITZ, M.D.

N ENGL J MED 374;9 MARCH 3, 2016

ASK FOR FORGIVENESS

Reluctance to treat menopausal symptoms has derailed and fragmented the clinical care of midlife women,

creating a large and unnecessary

burden of suffering.

Clinicians who stay current regarding hormonal and nonhormonal treatments can put menopause management back on track by helping women make

informed treatment choices. In addition, we must train and equip the next generation of health care providers with the skills to address the current and future needs of this patient population.

CUARTO PERIODO

JOANN E. MANSON, M.D., DR.P.H., AND ANDREW M. KAUNITZ, M.D.

N ENGL J MED 374;9 MARCH 3, 2016

1. PERDON

2. NO ENTENDIMOS EL MENSAJE ORIGINAL

CONTENTENIDO

• Perspectiva historica de la THM

• Beneficios incluyendo la calidad de vida

• Riesgo cardiovascular

• Riesgo oncologico

CONSENSO SOBRE THM Y SOFOCOS

“La terapia hormonal es el TRATAMIENTO MÁS

EFECTIVO para los sofocos asociados con la

menopausia , a cualquier edad”

de Villiers TJ, et al. Climacteric. 2013;16:203-204.

– 2013 Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy

THM Y CAMBIOS CORPORALES

-LA ACUMULACIÓN DE GRASA ABDOMINAL DISMINUYE CON LA

TERAPIA ESTROGENICA . (A)

- EXISTE UNA REDUCCIÓN DE LA MASA GRASA EN GENERAL ,

MEJORANDO LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y CON UN

THM Y SINTOMAS UROGENITALES

LOS SINTOMAS UROGENITALES RESPONDEN BIEN A LOS

ESTROGENOS . [A]

SE NECESITA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO. SI SE DEJA EL

TRATAMIENTO LOS SINTOMAS VUELVEN (B)

NO SE HAN ENCONTRADO RIESGOS CON EL TRATAMIENDO DE

DOSIS BAJAS DE ESTROGENOS LOCALES . [B]

PIEL, CARTILAGO, TEJIDO CONECTIVO Y

THM

• Los estrogenis tienen efecto sobre el tejido conectivo en cualquier parte del cuerdo donde este. [A]

• La frecuencia , asi como los estudios sobre artrosis , señalan que las hormonas esteroideas juegan un papel importante sobre el

metabolismo del cartilago[B]

• La degradación del cartilago y la necesidad de una protesis articular se reduce en las usuarias de THM. [A]

• La menopausia se asocia con un número de cambios en la piel que disminuyen con el uso de THM sistemica o local [A]

THM Y OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA

LA THM ES EL TRATAMIENTO MÁS APROPIADO PARA LA

PREVENCIÓN DE FRACTURAS EN LA MENOPAUSIA

ESTADO COGNITIVO Y THM

Las mujeres sanas que consideran tomar TH para las

indicaciones aprobadas no necesitan estar

excesivamente preocupadas de el tratamiento

afectará negativamente la función cognitiva. [A]

Terapia estrogenica puede tener beneficios

cognitivos en mujeres que comienzan el tratamiento

en el momento de la ooforectomia .[B]

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ,

DEMENCIA Y THM

• La THM iniciada y usada después de la

menopausia incrementa el riesgo de demencia

MHT . [A]

• La THM iniciada durante la menopausia se

asocia con una reducción de la enfermedad y

demencia . [B]

• En mujeres de menos de 60 años el riesgo de

demencia con TH es muy bajo. [D]

SINTOMAS DEPRESIVOS , DEPRESION Y

THM

Para la depresión y desordenes depresivos que

opcurren durante la depresión menopausica , la

TH usada a corto plazo puede mejorar los

CONTENTENIDO

• Perspectiva historica de la THM

• Beneficios incluyendo la calidad de vida

• Riesgo cardiovascular

• Riesgo oncologico

MECANISMOS POR LOS QUE LOS ESTROGENOS

PUEDEN ALTERAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR

MECANIS

MOS

DIRECTOS

Rapidos

Largo-plazo

Respuesta al daño vascular

Crecimiento de las celulas musculares y endoteliales

Indirectos

(sistemico

s)

Lipidicos

No lipidicos

Metabolismo de los carbohidratos Inflamación

Homocisteina

PREGUNTA.

¿LA THM ES UN FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR ?

LOS TRES EFECTOS CARDIOVASCULARES A

DISCUSIÓN

Enfermedad

coronaria

(EC)

ICTUS

_mbolismo

Tromboe

venosos

(TEV)

ENFERMEDAD CORONARIA

La mayoria de los estudios

observacionales y preclinicos apoyan a

un posible beneficio de la THM en

reducir el riesgo de enfermedad

cardiovascular

Position Statement. Estrogen and Progestogen Use in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement of the North American Menopause Society. Menopause vol. 17 no. 2 2010.

THS PARA

PREVENCIÓN

PRIMARIA

CARDIOVASCU

LAR

Riesgo Relativo

Henderson BE, et al. 1988 van der Giezen, et al. 1990 Wolf PH, et al. 1991 Falkeborn M, et al. 1992 Psaty BM, et al. 1994 Folsom AR, et al. 1995

Duke University Medical Center: Therapeutic Options

WHI E+P : RESULTADOS

Net Benefit Net Harm

Stevenson J et al. Atherosclerosis 2009; 207: 336-340 Manson J et al. JAMA 2013; 310: 1353-68

DIFERENCIAS ENTRE LOS ENSAYOS CLINICOS Y LSO

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Estudios clínicos Estudios observacionales Edad media o edad media de

reclurtamiento Tipico > 60a HERS:66.7 años ERA: 65.8 años WHI: 63.2 años 30-55 años

Caracteristicas: Menos sanas

Mas co-morbilidades Gordas Mas fumadoras sanas Menos co-morbilidades Normales Menos fumadoras

Sintomas menopausicos (Sofocos) Excluidas Predominantes

Tiempo de menopausia >10 años

HERS: 17.7 años ERA :15.8 años WHI: 18 años

<5 años

Duracción de la terapia <7 años >10-40 años

Indice de masa corporal 28.5* kg/m2 _{25.1 kg/m}2

Hodis HN. Cleve Clin J Med 2008;75(Suppl 4):S3-S12. Hodis HN, et al. Menopause 2007;14:944-957. Hodis HN, et al. In: Lobo R, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman, Academic Press, 2007, p 529-564. Karas RH. Clin Obstet Gynecol 2005;47:489

PARA UNIFICAR LA HIPOTESIS QUE EXPLICA LOS

DIFERENTES EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL

SUSTITUTIVA

Los efectos de la THM dependen del

‘tiempo

desde la menopausia’

en el que se inicia



THM comenzada al rededor de la menopausia

es beneficiosa



THS comenzada años después de la menopausia

, no afecta o es nociva

WHI: EVENTOS CORONARISO CON E SOLOS O

PLACEBO SEGÚN LA EDAD DE COMIENZO

EC enfermedad coronaria. IM infarto de miocardio. BC bypass coronario . IC intervención coronaria .

Hsia J, et al. Arch

Intern Med. 2006 Feb 13;166(3):357-65. 1 0 2 EC (IC o muerte coronaria) BC e IC EC, BC e IC EC, BC, Ic y angina 0.5 1.5

Hazard ratio (95% CI)

P = .07

P = .09

P = .09

P = .11

HHS VS CONTROL

OR (95% CI)

Todas las edades

0.98

(0.87-1.18)

>60 años

(edad media 66 años)

1.03

(0.91-1.16)

< 60 años

(edad media 54 years

0.61

(0.39-0.95)

Salpeter SR et al J Gen Intern Med 2004 ; 19:791-804

MORTALIDAD TOTAL ASOCIADA CON THM EN

JOVENES Y MAYORES : META-ANALISIS DE 30

TERAPIA HORMAONAL EN LA

MENOPAUSIA (MHT)

1) PROTEJE EN MUJERES SANAS CERCA DE LA

MENOPAUSIA

2) PERJUDICA CUANDO EXISTE UNA

ENFERMEDAD CARDIACA (

LEJOS DE LA

MENOPAUSIA

)

Mikkola TS, Clarkson TB, 2002 Hodis HN, et al 2012

Exite una ventana de oportunidad para que la

THS sea beneficiosa en el progreso de la

Mendelsohn ME, Karas RH. Science 2005;308:1583–7.

CERCA DE LA MENOPAUSIA ESTABLECIDA LA ATEROSCLEROSIS

CAM cell adhesion molecule; Cox-2 cyclooxygenase 2; ER estrogen receptor; HRT hormone replacement therapy; LDL low-density lipoprotein; MCP monocyte chemoattractant protein; MMP matrix metalloproteinase; TNF tumor necrosis factor; VSMC vascular

smooth muscle cell.

DEMOSTRANDO LA HIPOTESIS DEL TIEMPO

CON LA DURACION Y COMIENZO DE LA THM

LA HIPOTESIS DEL TIEMPO HA SIDO

ANALIZADA EN DOS ESTUDIOS

:

1) Kronos Early Estrogen Prevention Study

(

KEEPS)

2) Early versus Late Intervention Trial (

ELITE

)

Hodis HN, Mack WJ. J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 142: 68-75

• Grupo con ECE:

LDL, HDL , trigliceridos, PCR, SHBG vs

placebo

• Grupo con estrogenos trasdermicos:

- RI vs placebo

KRONOS EARLY ESTROGEN PREVENTION

STUDY (KEEPS)

NO EXISTIÓ EFECTO PERJUDICIAL SOBRE LA

PROGRESIÓN DE LA ARTERIOSCLEROSIS

Harman S et al, Arterial in aging Outcomes and Carotid Intima Media Thickness Outcome for Recently Menopausal Women. Archives of Internal Medicine 2014;16(14)249-260

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS COMENZADO EN LA MENOPAUSIA : HACE QUE PROGRESE MENOS LA ATERIOSCLEROSIS

ELITE study

643 Healthy postmenopausal

women stratified according to time since menopause and randomized to oral 17β-estradiol 1 mg/d + 45 mg progesterone vaginal gel for women with a uterus or placebo + sequential placebo vaginal gel for women with a uterus

Carotid-artery intima media thickness measured by cardiac computed tomography

Hodis HN, et al.; ELITE Research Group. N Engl J Med. 2016 Mar 31;374(13):1221-31.

P=0.008

THM PRONTO DESPUÉS DE LA MENOPASUSIA

REDUCE EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y DE

MORTALIDAD

1006 menopausal women aged 45-58 years received

hormone replacement therapy (n=502) or no

treatment (n=504)

With intact uterus: daily triphasic estradiol and

norethisterone acetate

With hysterectomy: estradiol 2 mg

Stopped after 11 years, followed for up to 16 years

HRT early after menopause reduced cardiovascular

disease and mortality

Results

*Death, admission to hospital for heart failure, and myocardial infarction.

Schierbeck LL, et al. BMJ. 2012 Oct 9;345:e6409. doi: 10.1136/bmj.e6409.

0.48 0.57 0.92 0.58 2.01 0.77 -1 0 1 2 3 4 5 Primary composite endpoint*

Death Any cancer Breast cancer Deep vein

thrombosis

Stroke Risk (HR, 95% CI) after 11 years of hormone replacement

therapy started early after menopause (vs. no treatment)

to 22.16 16 vs 33 P=0.015 15 vs 26 P=0.084 36 vs 39 P=0.71 10 vs 17 _P=0.17 11 vs 14 2 vs 1

DANISH OSTEOPOROSIS PREVENTION

STUDY (DOPS)

HRT early after menopause reduced cardiovascular

disease and mortality

Results

*Death, admission to hospital for heart failure, and myocardial infarction.

Schierbeck LL, et al. BMJ. 2012 Oct 9;345:e6409. doi: 10.1136/bmj.e6409.

to 22.16 16 vs 33 P=0.015 15 vs 26 P=0.084 36 vs 39 P=0.71 10 vs 17 _P=0.17 11 vs 14 2 vs 1

Reduction still present after 16 years; no

increase in any cancer.

DANISH OSTEOPOROSIS PREVENTION

STUDY (DOPS)

LOS TRES EFECTOS CARDIOVASCULARES A

DISCUSIÓN

Enfermedad

coronaria

(EC)

ICTUS

_mbolismo

Tromboe

venosos

(TEV)

ICTUS

• El riego de ICTUS isquemico está relacionado con la edad. • El ICTUS es un evento raro antes de los 60 años.

• La incidencia de ICTUS puede aumentar cuando la THM comienza despues de los 60 años , pero no se asocia con el ictus hemorragico • Iniciar la THM antes de los 60 años de edad o antes de los 10 años

de menopausia NO EFECTA no afecta al ICTUS después de 13 años de seguimiento del WHI y analisis Cochrane.

Henderson VW, Lobo RA. Hormone therapy and the risk of stroke: Perspectives 10 years after the Women’s Health Initiative trials. Climacteric 2012; 15: 229-34

Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013; 310: 1353 -68

LOS TRES EFECTOS CARDIOVASCULARES A

DISCUSIÓN

Enfermedad

coronaria

(EC)

ICTUS

_mbolismo

Tromboe

venosos

(TEV)

THM , COAGULACIÓN Y

TROMBOEMBOLISMO VENOSOS

• TEV - los efectos más prevalentes se han visto con estrogenos orales y con toma reciente

• THM y TEV

– Raro en mujeres de bajo reisgo y menores de 60 años – Aumenta con la edad

– Positivamente asociado con : (factores de riesgo comunes ) a) Obesidad

b) Historia personal de trombosis (superficial o profunda) c) Trombofilia genetica

2016 IMS Recommendations on Women’s Midlife Health and Menopause, hormone Therapy

White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23 Suppl): 14-8 Archer DF, Oger E. Estrogen and progesterone effect on venous thromboembolism in menopausal women. Climacteric 2012; 15: 235 – 40 Scarabin PJ. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Front Horn Res 2014; 43: 21-32 Roach RE, et al. the risk of venous thromboembolism in individulas with a history of superficial vein thrombosis and acquired thrombotic risk factors.

– Incidencia de TEV (TVP + embolismo pulmonar):

• 1-2 casos por 1000 mujeres-año

• Estudios epidemiologicos:

– No aumenta la TEV con el uso de estrogenos

TRASDERMICOS

THM , COAGULACION Y

TROMBOEMBOLISMO VENOSOS

2016 IMS Recommendations on Women’s Midlife Health and Menopause, hormone Therapy

White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23 Suppl): 14-8 Archer DF, Oger E. Estrogen and progesterone effect on venous thromboembolism in menopausal women. Climacteric 2012; 15: 235 – 40 Scarabin PJ. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Front Horn Res 2014; 43: 21-32 Roach RE, et al. the risk of venous thromboembolism in individulas with a history of superficial vein thrombosis and acquired thrombotic risk factors.

Boardman H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 10;3:CD002229

En mujeres con menos de 60 años o menos de 10 años desde la UR el uso e THM esta asociado a :

• Una reduccion de ECV (RR 0.52, 95% CI 0.29 – 0.96)

• Una reducción en todas las causas de mortalidad (RR 0.70 95% CI 0.52 – 0.95)

• Un aumento de riesgo de TEV (RR 1.74, 95% CI 1.11 – 2.73)

• No existe un aumento de ICTUS

THM Y ECV : COCHRANE

REVISION SISTEMATICA

CONTENTENIDO

• Perspectiva historica de la THM

• Beneficios incluyendo la calidad de vida

• Riesgo cardiovascular

• Riesgo oncologico

CANCER DE MAMA Y THM

• El riesgo de cancer de mama en mujeres mayores de 50 años y que toman THM es un tema complejo.

• El aumento del riesgo de cancer de mama esta

fundamentalmente asociado al añadir un progestageno sintetico al estrogeno y relacionadoo con la duración de su uso. [B]

• El riesgo parece ser menos con el uso de progesterona micronizada o dihidrogesterona que con progestagenos sinteticos. [C]

• El riesgo de ca de mama atribuible a la THM es pequeño y el riesgo disminuye progresivamente cuando se para el

CANCER DE ENDOMETRIO Y THM

• Una dosis de progesterona micronizada de 200 mg por dia durante 10-14 días en tratamiento secuencial y de 100mg al dia de forma continua parece ser adecuada para dosis de estradiol de 2 mg o menos. [B]

• Dosis altas de progesterona pueden ser necesarias para la proteccion endometrial cuando se utilizan dosis mayores de estradiol o en

mujeres con alto IMC.

• La terapia con estrogenos sin gestagenos esta asociado a un

aumento de riesgo de hiperplasia y/o cancer endometrial y de forma dosis dependiente [A]

• La proteccion endometrial necesita de dosis y duracion correcta de gestagenos[A]

CANCER DE OVARIO Y THM

Basandonos en las evidencias actuales ,

la asociación entre ca de ovario y THM

THM Y CANCER DE PULMON

-En la rama de E+P del WHI , el riesgo de muerte por cancer de pulmon fué alto . Sin em,bargo no existión efecto sobre la mortalidad en las mujeres entre 50-59 años. [A]

- Si se combinan los datos del estudio WHI y con los observacionales se encuentran subgrupos en los que la THM puede proteger : Para todos los canceres de pulmon – mujeres con uso previo de E+P de menos de 5 años ; para cancer de pulmon de celulas no pequeñas – uso previo de THM de entre 5-10 años. [B]

-El tabaco es un importante factor de riesgo :Tanto en el WHI como los observacionales , las fumadoras actuales tiene un riesgo aumentado con el uso de THM con 10 o m´´as años de uso de E+P [B]

THM Y CANCER COLO-RECTAL

-3 metaanalisis han demostrado una reducción del riesgo de coancer colo-rectal con el uso de THM , persistiendo el beneficio por 4 años después de interrumpir el tratamiento .[A]

-Los resultados del WHI de la rama con solo E tiene un efecto neutral sobre el cancer colo-rectal [A]

-En la rama de WHI con E+P , el riesgo del cancer colo-rectal se redujo (RR 0.56; 95% CI 0.38–0.81).. [A]

CONTENTENIDO

• Perspectiva historica de la THM

• Beneficios incluyendo la calidad de vida

• Riesgo cardiovascular

• Riesgo oncologico

Interventions ON Q&L:

•

Vasomotor symptoms

A

•

Midlife body changes

A

•

Urogynecology symptoms

A



•

Skin, cartilage, conective t

A

•

Osteoporosis

A

•

Cognitive

neutral

•

Dementia

depend on age

•

Depressive symptoms

B

CONCLUSION

Efectos de la THM sobre la ECV

:

•

• TODAS LAS CAUSAS

DE MORTALIDAD <60 Reducción de la mortalidad (A)

• ECV >60 no dar para prevencion 1ª (A)

• TEV Aumenta (A)

• ICTUS <60 no tiene efecto

CONCLUSIONES

EFECTOS DE LA THM

SOBRE LOS CANCERES:

•

• Cancer de endometrio No riesgo(A)

• Cancer de ovario No claro

• Cancer de mama No efectos en mortalidad (A) • Cancer colorectal Protege (A)

CONCLUSION

THM

RIESGOS