Hipotiroidismo en escenarios difíciles

68 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

Dr. Juan Alonso

Hipotiroidismo

en escenarios difíciles

Conducta diagnóstica y terapéutica

(2)
(3)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

1. Revascularización miocárdica previo

al tratamiento con T4

o

2. Administración de T4 evaluando la

respuesta clínica

Cual es el dilema

(4)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Cual es la dificultad para contestar

la pregunta anterior

(5)

Angina

1503 pacientes hipotiroideos

• mejoría 38%

• incambiado 46%

(6)

HIPOTIROIDISMO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ALICIA MARKEVICIUS •133 HIPOTIROIDISMOS20 CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA CLINICA MEDICA PROF. J.E. TORRES 1982-1988

(7)
(8)
(9)
(10)

Taguchi T, Iwasaki Y, Asaba K, Takao T, Hashimoto K.

Myxedema coma and cardiac ischemia in relation to thyroid hormone

replacement therapy in a 38-year-old Japanese woman.

(11)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Dr. Juan Alonso

• Consecuencias del déficit de hormona tiroidea

sobre el sistema cardiovascular

• Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

(12)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Dr. Juan Alonso

• Consecuencias del déficit de hormona tiroidea

sobre el sistema cardiovascular

• Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

(13)

la hemodinámica

• la función ventricular

• función vascular

• el metabolismo lipídico

T 3 tiene efectos sobre

(14)

la hemodinámica

• la función ventricular

• función vascular

• el metabolismo lipídico

T 3 tiene efectos sobre

(15)
(16)
(17)

Cambios en la función cardiaca asociados

al hipotiroidismo

• Resistencias vasculares sistémicas 1500-1700 2100-2700

• Frecuencia cardiaca 72-84 60-80

• Fracción de eyección % 60 50-60 • Gasto cardiaco (lts/m) 4.0 - 6.0 4.5 • Tiempo de relajación isovolúmica (msg) 60 - 80 80

• Volumen sanguíneo (% del valor normal) 100 84.5 Normales Hipotiroidismo

(18)

la hemodinámica

• la función ventricular

• función vascular

• el metabolismo lipídico

T 3 tiene efectos sobre

(19)
(20)
(21)

• Aumento del tiempo de relajación isovolúmica

• Disminución de la relación E/A

• Aumento del Periodo Preeyectivo

• Aumento de la relación del PPE/PE

• Compromiso de la función sistólica en el esfuerzo

(22)

la hemodinámica

• la función ventricular

• función vascular

• el metabolismo lipídico

T 3 tiene efectos sobre

(23)
(24)
(25)

Journal of Hypertension 2005

Forma de la curva de presion arterial aortica

(26)

Journal of Hypertension 2005

Forma de la curva de presion arterial aortica

en relacion con la edad

El aumento en la presión del pulso en el

anciano es un

fuerte marcador de rigidez vascular

de las grandes arterias (

y por lo tanto de daño vascular)

asi como un

fuerte predictor de eventos

(27)
(28)
(29)
(30)

Función vascular

• Aumento de las resistencias sistémicas

• Aumento de la rigidez parietal

(31)

Anormalidades cardiovasculares en la deficiencia de hormona tiroidea

• Disfunción diastolica del VI en reposo y al esfuerzo • Disfunción sistólica del VI en reposo y al esfuerzo • Aumento de las resistencias sistémicas

• Hipertensión diastolica

• Aumento de la rigidez parietal • Disfunción endotelial

(32)
(33)

Circulation 2005;111:289-293

• Deficiencia de acido fólico, B6, B12 • Hipotiroidismo

• Medicación

• Mutación genética para la MTHFR • Psoriasis

(34)

Riesgo ateroesclerótico aumentado

• Hipertensión

• Hipercolesterolemia • Proteína C reactiva • Hiperhomocisteinemia

• Aumento de la rigidez parietal • Disfunción endotelial

Thyroid. 2007 Nov;17(11):1067-73

Cardiovascular risk in elderly hypothyroid patients.

(35)
(36)

RESULTADOS

(37)

RESULTADOS

(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Dr. Juan Alonso

Acciones de la hormona tiroidea sobre

el sistema cardiovascular

• Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

(44)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica

• Pacientes menores de 50 años sin factores de riesgo coronario

• Pacientes con angina

• Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

1

2

(45)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica

• Pacientes menores de 50 años sin FRC

1

(46)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica

• Pacientes menores de 50 años

• Pacientes con angina

• Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

1

2

(47)

¿

Cual es el mecanismo de la isquemia?

• Resistencias sistémicas elevadas • Disfunción diastólica del VI

• Disfunción sistólica del VI • Hipertrombicidad

• Disfunción endotelial

(48)

• Angina inestable

• Evaluar la función ventricular

• Pruebas de estrés inductoras de isquemia • ARTERIOGRAFIA CORONARIA

CANDIDATO A

REVASCULARIZACION

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

(49)

• Candidato a Angioplastia • Candidato a Cirugía

• Lesión (50%)de tronco de la coronaria izquierda

• Lesión de 3 vasos y FEVI menor a 50%

• Lesión de 2 vasos con lesión significativa proximal de DA y FEVI menor de 50%

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica Y ANGINA

CANDIDATO A

REVASCULARIZACION

(50)

92. Sherman SI, Ladenson PW. Am J Med 1991; 90:367–370.

Percutaneous transluminal coronary

angioplasty in hypothyroidism.

Formacion de Hematoma tuvo una tendencia a ser mas frecuente en los pacientes con hipotiroidismo

(38% versus 18%, p = 0.18). • mortality (0% versus 0%);

• coronary artery dissection (23% versus 23%); • reocclusion (8% versus 5%);

• bradycardia (0% versus 0%); • heart failure (0% versus 5%); • hypotension (31% versus 27%);

• myocardial infarction (8% versus 0%);

• gastrointestinal dysfunction (0% versus 0%); • neuropsychiatric disturbance (15% versus 9%); • hyponatremia (23% versus 23%);

• hypothermia (0% versus 0%); • fever (15% versus 5%).

(51)

¿Cual es el riesgo de la cirugía

cardiaca en el hipotiroidismo?

(52)

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON ANGOR

PECTORIS Y MIXEDEMA

DRES. C. Urruty, J. Alonso, M. Bogdan, J. L. Filgueiras, J. E. Torres.

Sociedad de Medicina Montevideo

(53)

Factores del paciente Factores cardiacos Edad (a.) Angina inestable7

Sexo Fracción de eyección de

V.I.

Enfermedad pulmonar

crónica1 I.A.M. reciente8

Arteriopatía extracardiaca2

Presión sistólica pulmonar > 60 mmHg

Disfunción neurológica3 Factores operatorios

Cirugía cardiaca previa4 Emergencia9

Creatinina > 200 µmol/ L Cirugía distinta a

coronaria aislada

Endocarditis activa5 Cirugía sobre la aorta

torácica

Situación preoperatoria

crítica6 Rotura septal post-infarto

(54)

Outcome of anesthesia and surgery

in hypothyroid patients.

Arch Intern Med. 1983 May;143(5):893-7.

• Duración de la cirugía o de la anestesia • Temperatura mas baja

• PA intraoperatorio

• Nececidad de vasodepresores • Tiempo de extubacion

• Balance de fluidos y electrolitos • Incidencia de arritmias

• Infarto pulmonar o miocardico • Sepsis

• Necesidad de ARM postoperatoria • Sangrado

59 pacientes con hipotiroidismo leve a moderado

Resultados: No hubo diferencias en los puntos mencionados entre pacientes eutiroideos vs. pacientes con hipotiroidismo leve a moderado

(55)

Complications of surgery in hypothyroid patients.

Ladenson PW Am J Med. 1984 Aug;77(2):261-6.

Insuficiencia cardiaca 29% 6%

Complicaciones gastrointestinales 19% 1%

Complicaciones neuropsiquiátricas 38% 18%

Fiebre 35% 79% Hipotiroideos Eutiroideos

Conclusión: la cirugía en pacientes con hipotiroidismo esta asociada con un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias menores que pueden ser anticipadas y manejadas rápidamente

(56)

Diagnosis and management of the hypothyroid

patient with chest pain

38 pacientes con hipotiroidismo se realizo CACG • 15 estaban hipotiroideos

• 23 eutiroideos bajo tratamiento con T4 • 10 pacientes hipotiroideos fueron a cirugía

• 1 pacientes requirió un tiempo de ARM postoperatorio mas prolongado

Conclusión: la cirugía de RVM puede realizarse con seguridad

mas allá del hipotiroidismo

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 86, 57-60, 1983

(57)
(58)

• Candidato a Cirugía

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica Y ANGINA

CANDIDATO A

REVASCULARIZACION

• Anestesista debe conocer la situación

• Si hay prolongación de los test de coagulación hay que reponer factores

(59)

SEVERE CEREBRAL AND CARDIAC DYSFUNCTION ASSOCIATED WITH THYROID DECOMPENSATION AFTER CARDIAC OPERATIONS

Jehangir J. Appoo , BSc, Jean Francois Morin , MD, FRCSC

Montreal, Quebec, Canada

J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:496

(60)

D. Zindrou, K. M. Taylor, and J. P. Bagger

Excess coronary artery bypass graft mortality among women with hypothyroidism

(61)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica Y ANGINA

NO CANDIDATO A REVASCULARIZACION

y SINTOMAS ESTABLES

• Iniciar tratamiento con T4 12.5 mg/día • Aumentar la dosis cada 6 a 8 semanas

• Medir TSH y T4 libre antes de aumentar la dosis

(62)

Angina Inestable

Cateterismo cardiaco

• Lesión (50%)de tronco de la coronaria izquierda

• Lesión de 3 vasos y FEVI menor a 50%

• Lesión de 2 vasos con lesión significativa proximal de DA y FEVI menor de 50%

1 • Función ventricular normal y lesión pasibles de angioplastia

(63)

Angina Inestable

Cateterismo cardiaco

• Isquemia recurrente bajo tratamiento médico • Insuficiencia cardiaca

• Arritmias ventriculares • FEVI menor de 35%

• Defecto en los estudios de perfusion anterior extenso • Defecto en los estudios de perfusion multiples

(64)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

con cardiopatía isquemica

• Pacientes menores de 50 años

• Pacientes con angina

• Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

1

2

(65)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes

en riesgo de tener cardiopatía isquemica

Iniciar tratamiento con T4 25.5 mg/día

Si desarrolla angina de pecho

• Pacientes con angina

(66)

Hipotiroidismo y

cardiopatía isquémica

1. Revascularización miocárdica previo

al tratamiento con T4

o

2. Administración de T4 evaluando la respuesta clínica

Cual es el dilema

(67)

Angina Inestable

Cateterismo cardiaco

ANGIOPLASTIA CIRUGIA CARDIACA

DOSIS PLENA DE HORMONA TIROIDEA

• Función ventricular • Nº de lesiones

(68)

C. J.R. March, and K. J. Tuman

Severe Myxedema After Cardiopulmonary Bypass

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :