Correspondencia: Teresa Roig-Rovira
Institut Universitari de Neurorrehabilitació Guttmann-UAB
Camí de Can Rutí, s/n 08916 Badalona (Barcelona)
Correo electrónico: troig@guttmann.com
Recibido el 26-6-06 Aceptado el 10-10-06
Introducción. Los pacientes con traumatismos craneo-encefálicos (TCE) moderados o graves pueden presentar al-teraciones en los procesos cognitivos involucrados en la toma de decisiones. La Iowa Gambling Task (IGT) es una de las he-rramientas neuropsicológicas más utilizadas en la investiga-ción de toma de decisiones, simulando situaciones reales en las que intervienen recompensas, castigos e incertidumbre.
Objetivo. Investigar la toma de decisiones en pacientes con TCE moderado o grave mediante la IGT y estudiar el co-nocimiento explícito que éstos poseen de las contingencias de refuerzo de la tarea.
Pacientes y métodos. En el estudio participaron 40 pa-cientes con TCE moderado y grave y 30 voluntarios sanos. A los participantes se les administró una versión computariza-da de la IGT. Tras completar la tarea se valoró el conoci-miento que los participantes tenían de la prueba.
Resultados. El grupo TCE exhibió un peor rendimiento en la IGT respecto al grupo control, eligiendo durante la prueba más cartas de las barajas desfavorables que de las favorables. Se observaron diferencias en las puntuaciones de los pacientes en función del conocimiento de la tarea. Los pacientes con conocimiento de las contingencias de re-fuerzo de la tarea mostraron mejor rendimiento, mientras que los pacientes con escaso conocimiento presentaron peor rendimiento.
Conclusiones. Estos resultados sugieren una relación directa entre el conocimiento que los pacientes con TCE moderado y grave poseen respecto a las contingencias de refuerzo de la IGT y su rendimiento en la tarea.
Palabras clave:
Traumatismo craneoencefálico. Toma de decisiones. Gambling task. Conducta. Conoci-miento.
Neurología 2006;22(4):206-212
Examination of decision-making processes
in patients with traumatic brain injury
Introduction. Patients with moderate or severe trau-matic brain injury (TBI) may show impairment in deci-sion-making processes. The Iowa Gambling Task (IGT) has become a widely used neuropsychological research tool to investigate decision-making by simulating real-life decision-making in terms of uncertainty, reward, and punishment.
Objective. Investigate decision-making in patients with moderate or severe TBI during performance of the IGT, and study patient’s conscious knowledge of the task’s reinforcement contingencies (reward/punishment sche-dule).
Patients and methods. Forty patients with moderate or severe TBI and 30 healthy volunteers participated in the study. Decision-making was evaluated using a com-puterized version of the IGT. After completing the task, the participants’ knowledge of the task was tested.
Results. The TBI group had worse performance on the IGT than the control group. They chose more unfa-vorable cards of the deck than the faunfa-vorable ones. IGT score differences were observed among TBI patients in relation to level of knowledge of the task. The patients with knowledge of the task’s reinforcement contingen-cies showed better performance, while the patients with scarce knowledge presented worse performance.
Conclusions. These results suggest that there is a di-rect relationship between the knowledge that patients with moderate and serious TBI have regarding the TBI reinforcement contingencies and their performance in the task.
Key words:
Traumatic brain injury. Decision-making. Gambling task. Behaviour. Knowledge.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados
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Neurología 2007;22(4):206-212
Exploración de los procesos de toma
de decisiones en pacientes con
traumatismo craneoencefálico
A. García-Molina1 T. Roig-Rovira1 A. Enseñat-Cantallops1 R. Sanchez-Carrión1 N. Pico-Azanza1 J. Peña-Casanova21Institut Universitari de Neurorrehabilitació Guttmann-UAB Badalona (Barcelona)
2Sección de Neurología de la Conducta y Demencias Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS) Hospital del Mar
entre los sujetos menores de 45 años, afectando con más frecuencia a hombres que a mujeres (2:1)1. En España se
es-tima que su incidencia anual es de 200 a 300 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. El TCE puede estar producido por diferentes causas. Entre las más frecuentes, los acciden-tes de tráfico, las caídas y las agresiones2.
En función de la puntuación obtenida en la Glasgow Co-ma Scale (GCS)3los TCE se clasifican en leves (GCS entre 13 y
15), moderados (GCS entre 9 y 12) y graves (GCS entre 3 y 8). En los TCE moderados y graves pueden observarse lesiones en diversas zonas de la corteza cerebral, aunque predominan las lesiones de localización frontal y temporal, afectación del sistema límbico y lesiones axonales difusas. Tras un TCE mo-derado o grave los déficit cognitivos que se observan con más frecuencia son los trastornos de atención, junto a las altera-ciones de memoria y la afectación de las funaltera-ciones eje-cutivas4. Estos déficit influyen en la vida del sujeto, afectando
considerablemente su calidad de vida personal, familiar, so-cial y laboral5,6.
Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades cog-nitivas que permiten el control y regulación de comporta-mientos dirigidos a un fin7,8. Clínicamente, las
manifestacio-nes cognitivo-conductuales resultantes de su afectación pueden exteriorizarse en forma de dificultades para la plani-ficación y ejecución de conductas, disfunción en la autorre-gulación del comportamiento o alteración de la capacidad de resolución de problemas. También pueden presentarse como una alteración en la capacidad de tomar decisiones9-11.
La toma de decisiones es un proceso dinámico que fa-vorece la elección, en situaciones de incertidumbre, de la al-ternativa más adecuada entre múltiples opciones de res-puesta, valorando su influencia en futuras acciones12,13. La
afectación de los procesos cognitivos involucrados en la to-ma de decisiones tiene una repercusión directa en la capaci-dad del paciente para desarrollar una vida independiente, autónoma y socialmente adaptada14. Los sujetos con
altera-ciones en la toma de decisiones presentan dificultades para aprender de errores previos y no estiman las consecuencias de sus propias decisiones; aun con el riesgo de perder su empleo, familia o posición social tienden a elegir la recom-pensa inmediata e ignorar las consecuencias a medio y largo plazo11,15.
En los últimos años se ha producido un importante cambio en la conceptualización de la toma de decisiones. Durante décadas la psicología ha considerado los procesos de toma de decisiones como habilidades mecánicas de ma-ximización de beneficios y minimización de costes, partien-do de una visión mecanicista del ser humano como un per-fecto generador de algoritmos matemáticos. Asimismo se consideraba que la emoción entorpecía estos procesos de cálculo, propiciando desajustes en los procesos cognitivos vinculados a la toma de decisiones16. Planteamientos actua-les conciben la toma de decisiones como un proceso influi-do por las emociones; éstas desarrollarían un papel
benefi-cioso y adaptativo, guiando al organismo en función de sus necesidades presentes y futuras hacia las opciones más apropiadas11.
Rolls et al.17-19sugieren que el aprendizaje
estímulo-re-compensa, así como la habilidad para invertir o extinguir respuestas previamente recompensadas, son mecanismos que están implicados en la capacidad de un sujeto para to-mar decisiones en situaciones en las que intervienen recom-pensas y castigos. Esta capacidad de aprendizaje y reapren-dizaje permitiría al sujeto adaptarse a los cambios del entorno. El fallo de estos mecanismos se traduciría en una incapacidad para adecuar la conducta en función de las cla-ves ambientales.
La hipótesis del marcador somático de Damasio11,20
describe la toma de decisiones como un proceso cognitivo en el cual interviene la razón asistida por mecanismos de naturaleza emocional. A nivel neurobiológico esta hipótesis sugiere que la corteza prefrontal ventromedial actúa como zona de convergencia asociando una conducta con la emo-ción primaria provocada por su consecuencia. De tal forma, una situación concreta quedaría «marcada somáticamente» como agradable o desagradable en función de las conse-cuencias (positivas o negativas). En una nueva situación, si-milar a otra vivida anteriormente, la corteza prefrontal ven-tromedial activa una emoción secundaria (parecida a la experimentada en una situación análoga), provocando una emoción positiva o negativa en función de las experiencias previas. Esta hipótesis plantea que tal proceso de asociación se desarrolla de forma inconsciente: el sujeto experimenta una sensación acerca de la conducta en forma de intuición, antes incluso de que él mismo pueda dar una explicación racional de porqué ha tomado una determinada decisión. Cuando este sistema falla, el sujeto no muestra ningún tipo de respuesta anticipatoria, y no es capaz de aprender de ex-periencias similares vividas con anterioridad. Con el objetivo de verificar esta hipótesis y evaluar posibles déficit en los procesos de toma de decisiones Bechara et al. han diseñado la Iowa Gambling Task21.
La Iowa Gambling Task (IGT) simula en el laboratorio si-tuaciones de toma de decisiones propias de la vida real en las cuales hay la posibilidad de obtener recompensas o cas-tigos en condiciones de incertidumbre y riesgo. En esta prueba se presentan al sujeto cuatro barajas de cartas; to-das las cartas dan dinero, si bien unas dan más que otras; al-gunas cartas tras entregar dinero también pueden sustraer cantidades determinadas del mismo. El objetivo es conseguir la mayor cantidad de dinero y para ello el sujeto debe des-cubrir qué barajas son más beneficiosas. Partiendo de la hi-pótesis del marcador somático, Bechara et al.22postulan que los sujetos normales antes de aprender cuáles son las bara-jas más favorables adquieren una sensación positiva (una intuición) hacia éstas y una sensación negativa hacia las ba-rajas más desfavorables. Los sujetos con alteración en la to-ma de decisiones fracasarían en la ejecución de este test al no sentir dicha intuición.
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El objetivo del estudio es valorar la presencia de altera-ciones en la toma de decisiones en pacientes con TCE mode-rado y grave mediante la IGT e investigar el conocimiento que éstos tienen de la mecánica de la prueba.
PACIENTES Y MÉTODOS
La muestra estaba compuesta por 40 sujetos (33 hom-bres) que habían sufrido un TCE moderado o grave. Éstos fueron seleccionados de forma no probabilística accidental entre pacientes con TCE atendidos en la unidad de daño ce-rebral del Institut Universitari de Neurorrehabilitació Gutt-mann-UAB (Badalona). La media de edad en el momento de la lesión era de 27,8±10,6 años. Respecto al nivel educativo de los pacientes, el 67,5% tenían estudios secundarios (11,9± 3,2 años de escolaridad). La gravedad del TCE se determinó mediante la GCS3en la fase aguda de la lesión. El 85 % de
los pacientes presentaban un TCE grave (GCS ≤8), mientras que el 15 % restante un TCE moderado (GCS entre 9 y 12). La principal causa del TCE fueron los accidentes de tráfico, con el 75 % (37,5 % accidentes de coche, 32,5 % accidentes de moto y 5 % atropellos), seguidos de las precipitaciones (17,5 %). El 7,5 % restante fueron el resultado de etiologías diversas. El tiempo transcurrido entre el TCE y la realización del estudio fue de 6 meses.
Los criterios de exclusión para el grupo de pacientes fueron los siguientes: a) antecedentes psiquiátricos o neu-rológicos; b) hallarse en amnesia postraumática (puntuación en el Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)23
infe-rior a 75, y c) presentar alteraciones de lenguaje y/o sensiti-vomotoras que pudieran comprometer la ejecución de la prueba.
El grupo control estaba formado por 30 sujetos sanos (22 hombres) con una media de edad de 31,33 ± 10,8 años. La mitad de los sujetos habían cursado estudios secundarios (13,1 ± 3,9 años de escolaridad). Ningún sujeto del grupo control presentaba antecedentes neurológicos o psiquiátricos. No se hallaron diferencias estadísticamente significati-vas entre los dos grupos para las variables edad, género y años de escolaridad (p>0,05).
Instrumentos: Iowa Gambling task
Se utilizó una versión computarizada de la IGT basada en la tarea original diseñada por Bechara et al.24. En la pan-talla del ordenador se muestran cuatro barajas de cartas bo-ca abajo identifibo-cadas mediante las letras A, B, C y D. El su-jeto puede escoger libremente, mediante el ratón, cartas de cada una de las barajas con el objetivo de ganar la mayor cantidad de dinero posible; la tarea concluye tras 100 ensa-yos. Cada vez que el sujeto selecciona una carta en la pan-talla aparece una cara sonriente acompañada de un mensa-je que indica la cantidad de dinero ganado. En algunos
ensayos, tras la cara sonriente, se muestra una cara triste junto a un mensaje que indica el dinero perdido. En la parte superior izquierda de la pantalla hay una barra verde, que aumenta o disminuye de tamaño en función de la cantidad de dinero ganado o perdido; debajo de ésta una barra roja indica el crédito «prestado» por el examinador al sujeto.
Las barajas A y B (barajas desfavorables) proporcionan grandes recompensas económicas, pero también grandes pérdidas. En la baraja A la frecuencia de castigo aumenta progresivamente, pero la magnitud del castigo se mantiene constante a lo largo de la tarea. En la baraja B la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su magnitud aumenta. Las otras dos barajas, C y D (barajas favorables), aportan ganancias más modestas, pero a su vez pérdidas más pequeñas. La baraja C incrementa la frecuencia de las penalizaciones, manteniendo cantidades constantes. En la baraja D la frecuencia de castigo es constante, pero la mag-nitud de los castigos se incrementa.
Las instrucciones facilitadas a los participantes fueron las mismas que las empleadas por Bechara et al.22. Éstas,
además de explicar la mecánica de la prueba, incluyen ins-trucciones que indican la existencia de barajas mejores que otras, instando a los participantes a que descubran cuáles son las menos favorables.
Los resultados de la IGT se estudiaron siguiendo el análi-sis utilizado por los autores de la prueba21. Las 100 cartas
se-leccionadas por cada uno de los participantes fueron subdivi-didas en cinco bloques de 20 cartas cada uno (B1 [1-20], B2 [21-40], B3 [41-60], B4 [61-80], B5 [81-100]). La puntuación en cada uno de los bloques se obtuvo restando el número de cartas elegidas de las barajas desfavorables al número de car-tas seleccionadas de las barajas favorables ([C + D] – [A + B]). Esta puntuación se calculó para cada bloque de 20 ensayos, últimos 50 ensayos y número total de ensayos. Según los cri-terios marcados por el autor de la prueba, la ejecución de un sujeto en la IGT se considera normal cuando éste elige más de 50 cartas de las barajas favorables (C+D)24.
Tras la administración de la prueba se realizaron, tanto a pacientes como a sujetos control, las siguientes preguntas: «¿Qué barajas eran más favorables a largo plazo?» y «¿Qué barajas eran más desfavorables a largo plazo?». Estas cues-tiones aportaron información al investigador sobre el cono-cimiento del sujeto respecto a la mecánica de la prueba.
Análisis estadístico
Se efectuó un análisis descriptivo de toda la muestra, tanto de las variables demográficas como de las variables neuropsicológicas. Se analizaron las diferencias de medias entre los grupos TCE y control en la IGT mediante la prueba T para muestras independientes en cada bloque de 20 ensa-yos, últimos 50 ensayos y número total de ensayos. Para comparar si existían diferencias significativas en la
ejecu-208 34
ción de la IGT entre pacientes con TCE respecto a las obteni-das por el grupo control en función del conocimiento (ade-cuado-inadecuado) de la mecánica de la prueba se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) de un factor. Las compara-ciones múltiples post hoc del procedimiento ANOVA de un factor se realizaron mediante la diferencia honestamente significativa (HSD) de Tukey. Para todas las pruebas se con-sideraron significativos los valores p<0,05 (bilateral).
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete es-tadístico SPSS, versión 11.0.1 para Windows.
RESULTADOS
Las puntuaciones obtenidas por el grupo TCE y el grupo control en la IGT se presentan en la tabla 1.
El 35% de los pacientes del grupo TCE eligieron más de 50 cartas de las barajas favorables frente al 76,7% del gru-po control. El grugru-po TCE presentó puntuaciones sensible-mente inferiores en la IGT que el grupo control, eligiendo durante la prueba más cartas de las barajas desfavorables (A y B) que de las favorables (C y D). Se hallaron diferencias es-tadísticamente significativas entre los dos grupos en la pun-tuación total (t = –3,29; p = 0,002) y últimos 50 ensayos (t=–2,92; p=0,005). Respecto a los cinco bloques de 20 en-sayos, se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones logradas por el grupo TCE y el grupo control para B2 (21-40) (t = –2,48; p = 0,016), B3 (41-60) (t = –3,67; p= 0,000) y B5 (81-100) (t=–2,74; p=0,008). No se obtuvie-ron diferencias en B1 (1-20) (t=–0,84; p=0,933) ni B4 (61-80) (t = –1,79; p = 0,077). En la figura 1 se muestra la ejecu-ción de ambos grupos en cada uno de los bloques.
Respecto al conocimiento que los sujetos tenían de la mecánica de la IGT, la tabla 2 recoge las respuestas a las
preguntas «¿Qué barajas eran más favorables a largo plazo?» y «¿Qué barajas eran más desfavorables a largo plazo?».
Comparando las puntuaciones del grupo control con las obtenidas por los pacientes del grupo TCE, en función del conocimiento de las barajas de estos últimos (conocimiento adecuado y conocimiento inadecuado) se hallaron diferen-cias estadísticamente significativas en la puntuación total (F [2, 67] = 5,62; p = 0,007) y últimos 50 ensayos (F ([2, 67] = 6,79; p = 0,003). Comparaciones múltiples post hoc realiza-das mediante la HSD de Tukey revelaron diferencias en la puntuación total entre pacientes del grupo TCE que mostra-ban un conocimiento inadecuado y el grupo control (p = 0,006). En cuanto a la puntuación obtenida en los últimos 50 ensayos, se observan diferencias entre las puntuaciones de los pacientes del grupo TCE que tenían un conocimiento
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Grupo TCE Grupo control Bloques Media ± DE Media ± DE p B1 (1-20) –2,30 ± 4,69 –2,20 ± 5,20 0,933 B2 (21-40) –1,85 ± 5,96 1,60 ± 5,46 0,016* B3 (41-60) –2,35 ± 8,33 4,53 ± 6,90 0,000* B4 (61-80) –1,40 ± 8,36 2,17 ± 8,06 0,077 B5 (81-100) –2,20 ± 7,48 3,40 ± 9,57 0,008* Puntuación total IGT –10,10 ± 25,69 9,50 ± 23,10 0,002* Puntuación últimas
50 cartas –4, 50 ± 17, 81 7,83 ± 16,90 0,005*
*Diferencias significativas (p < 0,05; bilateral); TCE: traumatismos craneoen-cefálicos; DE: desviación estándar.
Tabla 1 Resultados descriptivos en la Iowa Gambling Task (IGT)
Figura 1 Puntuación del grupo con traumatismo craneoencefálico (TCE) (n = 40) y grupo control (n = 30) para cada bloque (B1 a B5). La puntuación se obtuvo restando el número de cartas desfavorables (A + B) al número de cartas favorables seleccionadas (C + D).
Grupos Percepción Baraja Baraja Baraja Baraja
A B C D
Grupo TCE Perciben como
favorable 42,5% 45% 45% 65% Perciben como
desfavorable 57,5% 55% 55% 35% Grupo control Perciben como
favorable 20% 20% 76,7% 80% Perciben como
desfavorable 80% 80% 23,3% 20%
TCE: traumatismos craneoencefálicos.
Tabla 2 Conocimiento de la mecánica de la Iowa Gambling Task (IGT)
12 8 4 0 –4 –8 –12 B1 (1-20) B4 (61-80) B5 (81-100)
Grupo TCE Grupo control B2 (21-40) B3 (41-60)
adecuado y pacientes del grupo TCE con un conocimiento inadecuado (p=0,046) y entre estos últimos y el grupo con-trol (p=0,002).
En el análisis de las puntuaciones por bloques se obser-varon diferencias estadísticamente significativas en B3 (41-60) (F [2, 67] = 3,34; p = 0,046) y B5 (81-100) (F [2, 67] = 11,32; p = 0,000). No se obtuvieron diferencias en B1 (1-20) (F [2, 67]=0,347; p=0,709), B2 (21-40) (F [2, 67]=2,188; p= 0,126) y B4 (61-80) (F [2, 67]=1,64; p=0,206). Los pacientes del grupo TCE que tenían un conocimiento adecuado mos-traron puntuaciones diferentes en B5 (81-100) respecto a los pacientes del grupo TCE con un conocimiento inadecua-do (p = 0,018). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de los pacientes del grupo TCE, que mostraban un conocimiento inadecuado y las puntuaciones obtenidas por el grupo control en B3 (41-60) (p=0,038) y B5 (81-100) (p=0,000). Las puntuaciones de los pacientes del grupo TCE que tenían un conocimiento adecuado no diferían significativamente de las logradas por el grupo control (fig. 2).
DISCUSIÓN
El grupo TCE obtiene puntuaciones sensiblemente infe-riores a las logradas por el grupo control en la ejecución de la IGT. Analizando la ejecución por bloques se observan di-ferencias entre pacientes y sujetos control en el bloque B2, B3 y B5. La similitud entre ambos grupos en B1 puede ser debida a que tanto pacientes como sujetos control están «sondeando» las características de las cuatro barajas. Dunn
et al.25afirman que la selección de cartas de las barajas
des-favorables al inicio de la prueba puede interpretarse como el resultado lógico del proceso de exploración y no como un déficit en la toma de decisiones. Las diferencias observadas entre pacientes y sujetos control en B4 no son estadística-mente significativas. Las similitudes observadas en este blo-que podrían atribuirse al sesgo introducido por un subgrupo de sujetos control que tiendan a seleccionar más cartas de las barajas desfavorables que de las favorables. En la pobla-ción normal encontramos los denominados «buscadores de sensaciones», caracterizados por preferir el riesgo a la se-guridad26. En la IGT estos sujetos tenderían a elegir las
bara-jas que les generan mayor activación o interés que aquellas más seguras. El comportamiento de estos sujetos reduciría las discrepancias entre las puntuaciones de los sujetos con-trol y los pacientes, llegando a eliminarlas en B4.
Los resultados obtenidos en este estudio son consistentes con las puntuaciones obtenidas en la IGT por pacientes esqui-zofrénicos27,28, pacientes obsesivo-compulsivos29y jugadores
patológicos30,31, los cuales muestran una preferencia hacia las
barajas desfavorables (C y D) en detrimento de las favorables (A y B). Asimismo son similares a los hallazgos descritos por Bechara et al.15,16,21, Manes et al.32, Clark et al.12, Fellows et
al.33y Levine et al.34en pacientes neurológicos.
Según la hipótesis del marcador somático, las dificulta-des que presentan los pacientes en la ejecución de la IGT se deben a la incapacidad de éstos para utilizar señales emo-cionales en el momento de valorar diferentes opciones de respuesta. Sin embargo, han sido postuladas hipótesis alter-nativas al marcador somático para tratar de explicar qué procesos cognitivos subyacen a la toma de decisiones14,19,35.
Entre las hipótesis planteadas cabe destacar la formulada por Rolls. Según este autor los sujetos con lesiones frontales pueden mostrar problemas en la inversión de aprendizajes previos, es decir, presentan dificultades para modificar o extinguir respuestas a contingencias ambientales que pre-viamente eran recompensadas14,9. Para poder ejecutar con
éxito la IGT el sujeto debe alterar la tendencia inicial de se-leccionar las barajas desfavorables (inicialmente proporcio-nan recompensas, pero gradualmente se asocian con impor-tantes castigos) y elegir las barajas más favorables a fin de obtener la mayor puntuación posible. Es decir, una vez los sujetos han aprendido las contingencias propias de cada ba-raja éstos deben invertir el aprendizaje inicial e inhibir la propensión de seleccionar las barajas A y B en favor de las barajas C y D. Este proceso sería comparable con el mecanis-mo implicado en la mecanis-modificación de asociaciones entre estí-mulo-recompensa planteado por Rolls13,33.
Según Damasio et al.36, en la ejecución de la IGT el
suje-to discrimina entre las posibles opciones de respuesta de manera intuitiva. Estudios recientes demuestran que los participantes desarrollan un conocimiento parcial de las contingencias de refuerzo utilizadas en la tarea37,38. Los
re-sultados obtenidos en nuestro estudio indican que el cono-cimiento de las contingencias de refuerzo presentes en la
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Pacientes grupo TCE con percepción adecuada Pacientes grupo TCE con percepción inadecuada Grupo control
Figura 2 Puntuaciones de los pacientes con trau-matismo craneoencefálico (TCE) respecto al grupo control en función de la percepción de las barajas. Percepción adecua-da: pacientes que perciben las barajas A y B como desfavo-rables y las barajas C y D como favodesfavo-rables. Percepción in-adecuada: pacientes que perciben las barajas A y B como favorables y las barajas C y D como desfavorables.
IGT parece relacionarse con la ejecución en la tarea; tal si-tuación se observa tanto en sujetos control como en pa-cientes. La mayoría de sujetos control muestran un conoci-miento adecuado de la tarea, mientras que los pacientes con TCE presentan una distribución heterogénea respecto al conocimiento de las contingencias de refuerzo en la IGT. La mayoría de los sujetos del grupo control percibieron las ba-rajas C y D como favorables a largo plazo y las baba-rajas A y B como desfavorables a largo plazo. El grupo TCE no presentó tal patrón, observándose pacientes que manifestaban un conocimiento adecuado (interpretaron las barajas A y B co-mo desfavorables y las barajas C y D coco-mo favorables), mientras otros presentaban un conocimiento inadecuado (interpretaron las barajas A y B como favorables y las bara-jas C y D como desfavorables). Los pacientes que demues-tran un mejor conocimiento eligen con mayor frecuencia cartas de las barajas favorables (C y D), mientras que los pa-cientes que tienen un menor conocimiento de la tarea esco-gen más cartas de las barajas desfavorables (A y B). Estos hallazgos sugieren la existencia de una relación entre el co-nocimiento que los sujetos manifiestan sobre la mecánica de la IGT y su ejecución en esta tarea. No obstante, el proce-dimiento utilizado en nuestro estudio para valorar el cono-cimiento que el sujeto posee de la mecánica de la prueba no permite esclarecer la naturaleza exacta de tal relación: ¿ad-quiere el sujeto el conocimiento de la mecánica de la IGT después de realizar la tarea? o ¿es el conocimiento adquiri-do en los primeros bloques el que determina el rendimiento del sujeto en los bloques restantes? Esta limitación podría haberse resuelto recogiendo la información relativa al co-nocimiento de la prueba durante la ejecución de la IGT y no tras finalizar ésta.
En conclusión, la IGT se presenta como una prueba sen-sible para detectar alteraciones en la toma de decisiones en pacientes con TCE moderado y grave. Los resultados obteni-dos muestran que los pacientes con TCE moderado y grave presentan una disminución del rendimiento en la IGT que se relaciona directamente con el conocimiento que éstos tie-nen de la tarea. Son necesarios futuros estudios que determi-nen qué mecanismos condicionan la afectación de la toma de decisiones en pacientes con TCE moderado y grave, permi-tiendo contrastar los resultados obtenidos en este estudio.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento al doctor Antoine Bechara por fa-cilitarnos la versión computarizada de la Iowa Gambling Task.
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